EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON FÍSTULA PERIANAL INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE CON FICTULECTOMÍA

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS HOSPITAL “NUESTRA SEÑORA DE CHIQUINQUIRA”

POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL

EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON FÍSTULA PERIANAL INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE CON FICTULECTOMÍA

Trabajo especial de grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia,

Maracaibo, Venezuela, para optar al grado de especialista en Cirugía General

Autor:

Mirena Cubillan Medica Cirujana Tutor:

Dr. Leonardo Bustamante.

Dr. en Ciencias Médicas Asesor Metodológico:

Dra. Virginia Fernández Dra. en Ciencias Médicas

Maracaibo, Junio 2004

EVOLUCION DE PACIENTES CON FISTULA PERIANAL INTERVENIDOS

QUIRURGICAMENTE CON FISTIULECTOMIA

INDICE GENERAL

Pág.

ÍNDICE GENERAL... iv

INDICE DE GRAFICOS Y CUADROS... v

RESUMEN... vi

ABSTRAT... vii

INTRODUCCIÓN... 1

MATERIALES Y MÉTODOS... 4

ANÁLISIS DE LOS DATOS... 7

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS... 9

CONCLUSIONES... 20

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 22

ÍNDICE DE Y GRÁFICOS y CUADROS

Pág.

1. Distribución porcentual por sexo, tipo de fístula en pacientes sometidos a fistulectomía ... 12 2. Distribución Porcentual relacionado con la especificidad del

ultrasonido con peroxido de hidrogeno en el diagnostico preoperatorio de fístula Perianal en pacientes sometidos a fistulectomía... 13 3. Distribución porcentual relacionado con la utilidad de los

exploradores de fístula en el intraoperatorio para la determinación del tipo de fístula en Pacientes sometidos a fistulectomía………... 14 4. Distribución porcentual relacionada con cirugía previa de fístula y

antecedente de absceso en pacientes sometidos a fistulectomía... 15 5. Distribución porcentual relacionado con complicaciones

postoperatorias en pacientes sometidos a fistulectomía... 16 6. Distribución porcentual relacionado con incontinencia anal en

pacientes sometidos a fistulectomía... 17 7. Distribución porcentual relacionado con la evolución de la

cicatrización En pacientes sometidos a fistulectomía... 18 8. Distribución porcentual relacionado con complicaciones de la

fistulectomía... 19

RESUMEN

MC. Mirena B. Cubillan Meza. Evolución de Pacientes con Fístula Perianal Intervenidos Quirúrgicamente con Fistulectomía. Trabajo Especial de Grado.

Facultad de Medicina, División de Estudios para Graduados. La Universidad del Zulia, Maracaibo Venezuela…pp 31.

Se evaluaron durante un año 40 pacientes, sometidos a fistulectomía, 70% del sexo masculino, con edades comprendidas entre 17-60 años (promedio de 40 años), 20 pacientes (50%) con antecedente de absceso perianal, 3 pacientes (7.5%) cirugía previa por fístula perianal recidivada. A todos los pacientes estudiados se les realizo evaluación clinica, ultrasonido endoanal con peroxido de hidrogeno observandose que 23 pacientes (57.5%) presentan fístula perianal transesfinteriana, 12 pacientes (30%) interesfinteriana,, 5 pacientes (12.5%) extraesfinteriana, presentando el 70% fístulas con trayectos secundarios, 20% trayectos primarios y en 4 pacientes (10%) no se determino con exactitud el trayecto de la fístula; la localización del orificio interno se determino por ecografia en 25 pacientes (60%); durante el intraoperatorio, en el 95% de los pacientes se determino el trayecto de la fístula y en el 80% la localización del orificio interno con los exploradores de fístula.

La extirpación total del trayecto fistuloso se realizo en el 100% de los pacientes, así mismo se suturaron todas las estructuras musculares que se incidieron con reconstrucción del esfínter anal. Se observo, que 1 paciente (2.5%) presento hemorragia en el postoperatorio inmediato, se realizó exploración quirúrgica de la herida con evolución satisfactoria, 3 pacientes (7.5%) de los pacientes con antecedente de absceso perianal presentaron infección postoperatoria de la herida quirúrgica. El promedio de estancia intrahospitalaria fue de 2 dias en el 90% de los pacientes. El periodo de cicatrización fue de 15 dias en el 90% y 30 dias en el 10% de los pacientes, así mismo 3 pacientes (7.5%) presentaron incontinencia anal de los cuales un paciente que fue reintervenido evoluciono satisfactoriamente. No se observo recurrencia de la fístula en ningún paciente.

Palabras claves: fistulectomía, fístula, incontinencia anal

ABSTRACT

MC. Mirena Cubillan Evolution of patients with Perianal Fistula treated quirurgicaly with Fistulectomy. Special Inform of Grade. Medicine Faculty Division of Studies for Graduates. The University of the Zulia, Maracaibo, Venezuela. p.p. 31.

Forty patients were valued during a year. They were treated for fistulectomy.

70% were males their ages between 17-60 years (mean age 40 years). All of them were valued clinically and endoanal ultrasound enhanced with hydrogen peroxide. 20 patients (50%) had background for perianal abscess, 3 patients (7.5%) with previous perianal surgery treatment. This group 23 patients (57.5%) showed transphinteric perianal fistula, 12 patients (30%) with intrasphinteric perianal fistula and 5 patients (12.5%) with intersphinteric perianal fistula. 70%

of the cases displayed fistula with secondary tracks. 20% with primary tracks, 4 patients ( 10%) we did not exactly determine the fistula track. The internal opening was determined in 25 patients (60%). The fistula tracks was determined during the intraoperatively in 95% of all the patients, in 80% the internal opening was located with fistula explorer. The fistuloso track was eradicated in 100% of all the patients, the muscle structures cut were sutured, and the anal sphincter was rebuilt. We observed that a patients (2.5%) showed haemorrhage in the post surgery of the wound, we realize surgical exploration with satisfactory evolution. 3 patients (7.5%) with background of abscess perianal presented infection of the surgical wound. The average of stay intra hospitaly was of 2 days in 90% of all the patients, the healing was of 15 days in 90% of the cases and 30 days in 10%. Likewise 3 patients (7.5%) showed anal incontinence but only a patients was managed by reoperation and evolutioned satisfactory. We don’t observe recurrence of fistula in any patient.

Key words :fistulectomy, fistula, anal incontinence.

INTRODUCCIÓN

La fístula perianal clasificada por Parks y col. (1), basados en la relación entre .el trayecto fistuloso y el esfínter anal en: interesfinteriana, transesfinterianas, extraesfinterianas (transesfinterianas altas), combinada, fístula en herradura. Los principios del tratamiento de la fístula perianal son la erradicación del trayecto fistuloso, preservar la función del esfínter anal y prevenir la recurrencia (2).

La falla en la identificación del orificio interno durante el procedimiento quirúrgico, es uno de los principales factores que influyen en la recurrencia de la fístula perianal. La localización preoperatoria del orificio interno es de particular ayuda en la realización satisfactoria de la cirugía de la fístula (3).

Algunos autores, han reportado sus experiencias en la localización preoperatorio del orificio interno con endosonografía anal realizada con equipo de ultrasonido 10 MHZ rotación de 360º, es un método rápido y una técnica bien tolerada con un excelente porcentaje de especificidad en la localización preoperatorio del orificio interno. La definición preoperatorio del trayecto fistuloso y el orificio interno juega un rol primario en minimizar el daño iatrogénico del esfínter y recurrencia de la fístula (4, 5, 6, 7,8).

Varios métodos pueden ser empleados para localizar el orificio interno, puede ser tocado como un nódulo indurado o un trayecto indurado en el examen digital del ano, puede observarse pus cuando el trayecto o el absceso son suavemente masajeados. La regla de Goodsall puede ser empleada, pero su exactitud predictiva es considerada de un valor limitado (9,10).

El examen físico permanece como principal en la evaluación, de hecho

la visualización del orificio externo, la palpación de la induración subcutánea, y

exploración del canal anal y recto, pueden ofrecer algunos detalles e

información al cirujano; un cuidadoso sondeo de la fístula puede ser útil en la

evaluación de la anatomía de la fístula y su relación con el esfínter anal. Sin

embargo, el sondeo puede ser peligroso se puede crear nuevos trayectos

secundarios u orificios internos y causar discomfort al paciente (9).

Algunos estudios reportan que la ultrasonografía endoanal utilizando peroxido de hidrogeno mejora la definición de la anatomía de la fístula y su relación con el esfínter anal (8,11), con un porcentaje de especificidad significativo, 53.8% en la identificación del orificio interno (4), aproximadamente 75% para los trayectos primarios, 85% para los trayectos secundarios, 92.3%

para los trayectos en herraduras. Lo cual permite determinar la estrategia quirúrgica y en el postoperatorio la evaluación de los resultados y el desarrollo de recurrencias importantes (11).

Numerosas técnicas quirúrgicas han sido utilizadas para la reparación de las fístulas anales. Las principales formas de tratamiento son: fistulotomía (12,13), fistulectomía (14), flaps de avance (15,16), colocación del seton (17, 18, 19, 20) y el uso de tejidos autologos de fibrina (21).

Con el tratamiento quirúrgico los pacientes con fístula perianal pueden presentar alteraciones, entre ellas desordenes de la continencia anal. El grado de incontinencia esta directamente relacionado con el tono preoperatorio del esfínter. Los pacientes de edad avanzada, especialmente las mujeres pueden tener debilitamiento de los músculos del esfínter anal aunado a fístulas anteriores orificios internos altos, pacientes con episiotomías previas. Otra variable es la gran cantidad de tejido cicatrizal después de la fistulotomía, que ocurre como complicación de fístulas con extensiones múltiples, que pueden hacer al ano incapaz de cerrar adecuadamente, resultando en una fuga intermitente de gas o heces, generalmente las heridas de fístulas posteriores han sido asociadas a grado de incontinencia a causa de trayectos tortuoso de la fístula (22).

La fistulectomía como tratamiento de la fístula es controversial, con dicha técnica se realizan grandes heridas que toman tiempo para cicatrizar; así mismo el riesgo de daño de los músculos responsables de la continencia, algunos estudios han demostrado que la fistulectomía esta asociada con disturbios de la función anal (14, 23, 24,25).

La recurrencia de la fístula generalmente se presenta debido a la falta en

la detección del orificio interno, lo cual puede ser posible por la presencia de

inflamación aguda y la búsqueda del orificio interno puede resultar en la creación de falsas vías u orificios, con subsecuente persistencia de la infección.

Así mismo la recurrencia de la fístula usualmente resulta por la no identificación de otros trayectos fistulosos presentes en las fístulas complejas.

El propósito de esta investigación, es determinar en pacientes con fístula perianal sometidos a fistulectomía con extirpación de todo el trayecto fistuloso y sutura individualizada de toda las estructuras musculares que fueron incididos;

el tiempo en el cual ocurre la cicatrización, la frecuencia de la incontinencia

anal y recurrencia de la fístula perianal.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se evaluaron 40 pacientes con diagnóstico de fístula perianal con edades comprendidas entre 17-60 años, a quienes se les realizara un estudio integral, donde se investigan los antecedentes de patologías colorectal, anal y otras enfermedades intercurrentes; algunos refieren antecedente de dolor, aumento de volumen en región perianal por absceso anorectal, que drena espontáneamente o fue drenado quirúrgicamente, formándose la fístula en algunos pacientes, presentando secreción anal, prurito anal y pueden referir dolor perianal, se investigara el tiempo de evolución de dicha sintomatología, algunos tienen antecedente de intervención quirúrgica por fístula perianal.

Se realizó evaluación anorectal en la consulta de coloproctología con el paciente en posición de navaja servillana:

Inspección estática de la región anal y perianal para: visualizar si hay uno o varios orificios fistulosos, si existe o no salida de secreción a través del orificio fistuloso y se determinan las características de la secreción; existencia de otras patologías asociadas como fisura anal, prolapso hemorroidal, excoriaciones en la piel etc. Se determina la presencia de cicatriz por cirugía anterior.

Inspección dinámica se le indica al paciente que puje para observar si existe salida de secreción por los orificios fistuloso o a través del ano; observar si hay salida involuntaria de flatos o heces; prolapso hemorroidal, fisura anal etc.

Tacto anorectal para determinar el tono del esfínter anal, la existencia de dolor, se palpa el trayecto fistuloso, determinar si se palpa el orificio interno.

Anoscopia la cual se realiza con el especulo de Pratt previa lubricación para observar el orificio interno y otras lesiones anorectales.

A cada paciente se le realizó estudio de imágenes ultrasonido endoanal

con peroxido de hidrogeno para determinar el trayecto fistuloso y su relación

con esfínter anal; los pacientes con fístula recurrente se le solicita colonoscopia

para descartar enfermedad de Crohn y/o otra patología inflamatoria.

Una vez realizado el diagnostico de fístula se solicitaron los exámenes preoperatorios de rutina: hematológia completa, glicemia, creatinina, tiempos de coagulación, HIV, VDRL, proteínas, valoración cardiovascular. Los pacientes que presenten sintomatología aguda se les indican antibióticoterapia preoperatioria.

Esta investigación constituye un estudio de casos, en los cuales se evaluó la evolución de cada paciente por un período de un año después de la intervención quirúrgica. El seguimiento se realizó por evaluaciones clínicas Se llevaron a cabo evaluaciones preoperatorias y postoperatorias, que se realizaron a través de la evaluación anorectal que incluye la inspección estática de la región anorectal, inspección dinámica , tacto rectal, anoscopia, para evaluar los signos y síntomas de la enfermedad tales como: presencia o no de dolor , aumento de volumen en la región perianal, presencia o no de uno o varios orificios fistulosos externos en la región perianal, evaluación del orificio interno, el trayecto fistuloso; evaluar el tiempo de evolución de la fístula, antecedente de absceso anorectal , determinar el antecedente de intervención quirúrgica por fístula perianal. Las evaluaciones postoperatorias se realizaran periódicamente durante un año.

Los pacientes seleccionados de acuerdo a los criterios establecidos previamente, se sometieron a cirugía. Los pacientes fueron ingresados un día antes de la cirugía y se les indicó la preparación preoperatorio:

Dieta absoluta 12 horas antes de la cirugía, antibióticoterapia endovenosa, enema fleet rectal a las 9 de la noche del día previo a la cirugía y a las 6 de la mañana del día en que se realizó la cirugía.

Una vez el paciente en pabellón fue colocado en posición de navaja

sevillana, se realiza antisepsia del área perianal, se separan los glúteos con

cinta adhesiva para exponer el ano, se introduce a través del ano el especulo

de Pratt, se identifica el orificio u orificios fistulosos externo y se procede a

determinar el trayecto fistuloso con los exploradores de fístula, se determina la

relación del trayecto fistuloso con el esfínter anal para certificar el tipo de fístula

que presenta el paciente y tratar de visualizar el orificio interno; una vez

realizado lo antes expuesto se procede a realizar la incisión siguiendo el trayecto de la fístula y se procede a resecar todo el trayecto del tejido fistuloso existente con aproximadamente 1 cm. de margen de tejido sano alrededor de la fístula, se corrobora la hemostasia, se realiza lavado exhaustivo de la herida operatoria con solución jabonosa de Betadine . luego se procedió a suturar la mucosa anorectal y se suturan en forma individualizadas todas las estructuras musculares de la región anorectal que se hayan incidido con la extirpación del trayecto fistuloso. En algunos casos se realiza cierre parcial de la herida, dependiendo del tamaño de la fístula y si existe infección sobreagregada el tejido extirpado se envía a estudio histopatológico

Los pacientes permanecieron ingresados durante un promedio de 2 días, se les indicó dieta liquida el primer día, y fueron egresados al segundo día según los hallazgos en el intraoperatorio y su evolución postoperatorio inmediata. Posterior al egreso los pacientes fueron evaluados en la consulta de coloproctologia a la semana, luego a los 15 días, al mes, 3 meses, 6 meses, 1 año. En la consulta se evaluaron los resultados del estudio histopatológico del tejido extirpado.

Los resultados obtenidos serán presentados en porcentajes de éxitos o de

fallas.

ANÁLISIS DE LOS DATOS

De acuerdo a Pineda, Alvarado y Canales (32), el plan de análisis significa exponer el plan que se deberá seguir para el tratamiento estadístico de los datos; en general consiste en describir como será tratada la información.

En esta investigación, ese análisis se realizó según el porcentaje obtenido en las alternativas dadas en cada respuesta, para después confrontarla con las citas bibliográficas descritas y los objetivos de la investigación. La elaboración de la interpretación de los resultados y análisis de los mismos se realizó de la siguiente manera:

Se evaluaron 40 pacientes, sometidos a fistulectomía con sutura selectiva de los músculos esfinterianos. Se observa que la edad de los pacientes esta comprendida entre 17-60 años (promedio de edad de 40 años), de los cuales 28 pacientes (70%) del sexo masculino y 12 pacientes (30%) femenino ver (cuadro y grafico)

Se deduce que en 57.5% de los pacientes sometidos a fistulectomía, el diagnóstico preoperatorio fue fístula perianal transesfintérica, 30%

interesfinterica, 12.5% extraesfintérica, el 80% de las fístulas tienen trayectos secundarios, 20% trayectos primarios, el orificio interno fue determinado en 16 pacientes (40%), el diagnostico fue realizado por ultrasonido endoanal con peroxido de hidrogeno (ver cuadro y grafico).

Durante el intraoperatorio los exploradores de fístula determinaron el trayecto fistuloso en el 88% de los pacientes.

Igualmente, se observó que 3 (7.5%) de los pacientes sometidos a fistulectomía tenían antecedente de fistulostomia, 20 pacientes (50%) tenían antecedente de de absceso perianal.

Se pudo evidenciar que en 40 (100%) de los pacientes sometidos a

fistulectomía, se observó buen campo quirúrgico, en la cual con la utilización

del especulo de Pratt y los exploradores de fístula durante el intraoperatorio

facilito la determinación del trayecto fistuloso, su relación con el complejo

del trayecto fistuloso.

De igual manera, se observó en los resultados, que el tiempo quirúrgico en 30 pacientes (75%) sometidos a fistulectomía fue de 2 horas y en 10 pacientes (25%) fue de 1 hora (Ver cuadro y gráfico Nº 8).

Se evidenció además, que en 35 pacientes (87.5%) sometidos a fistulectomía el sangramiento durante el intraoperatorio fue escaso y en 5 pacientes (12.5%) fue moderado (ver cuadro y gráfico Nº 9).

Igualmente, se observó en los resultados, que en 36 pacientes (90%), sometidos a fistulectomía el dolor post-operatorio fue leve y moderado en 4 pacientes (10%).

Así mismo un paciente (2.5%) presento al 2do día postoperatorio hemorragia en el área quirúrgica lo cual amerito exploración de la herida.

Igualmente se observo en los resultados que 3 pacientes (7.5%) presentaron infección de la herida quirúrgica la cual fue tratatada satisfactoria con antibióticoterapia. En este grupo de pacientes se prolongo el periodo de cicatrización.

Se observó además que el promedio de estancia intrahospitalaria postoperatoria fue de 2 dias; el tiempo de cicatrización de la herida en 36 pacientes (90%) fue de 15 dias y en 4 pacientes (10%) fue de 30 dias.

Se observó además en los resultados, que de los 40 pacientes sometidos a fistulectomía, 3 pacientes (7.5%) presentaron como complicación postoperatoria incontinencia anal de los cuales 1 pacientes (33.3%) fue reintervenido, 1 paciente (33.3%) con incontinencia leve, fue sometido a observación indicándole ejercicios de fortalecimiento de los músculos esfinterianos, no ameritando intervención quirúrgica, y un tercer paciente con incontinencia no se le realizo el seguimiento ya que se ausento de la consulta.

De los 40 pacientes (100%) sometidos a fistulectomía no se evidencio

recurrencia de la fístula los pacientes fueron evaluados durante 1 año

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

De acuerdo a los resultados, se observó que los pacientes sometidos a fistulectomía tenían edad comprendida entre 17 a 60 años, con un promedio de 40 años, observándose que el 70% de estos pacientes son del sexo masculino y 30% del sexo femenino, lo cual se correlaciona con los estudios revisados.

Igualmente, se demostró que en el 57.5% de los pacientes sometidos a fistulectomía el diagnóstico pre-operatorio fue fístula perianal transesfintérica, 30% interesfinterica, 12.5% extraesfintérica; el 80% de las fistulas presentaban trayectos secundarios. En este orden de ideas estudio realizado por Tasci I, (26), Dong-Yoon Cho (4) expresan mayor porcentaje de pacientes del sexo masculino con diagnostico de fístula parianal transesfinteriana y interesfinteriana, manejadas satisfactoriamente por fistulectomía lo cual se correlaciono con los pacientes en este estudio. (10)

Para el diagnóstico de fístula perianal es importante el conocimiento de la anatomía ano rectal así como identificar el trayecto fistuloso, su relación con la musculatura esfinteriana y el orificio interno lo cual es importante en el planteamiento de la terapéutica quirúrgica (4).

Según Ratto C. y col. (12) El ultrasonido endoanal utilizando peroxido de hidrogeno mejora la exactitud del diagnostico de los trayectos primarios en el 76.9%, secundarios 88.5% y trayectos en herradura 92.3%. El 70% de los pacientes con fístulas perianal en nuestro estudio presentan trayectos secundarios diagnosticadas por ultrasonido, datos corroborados en el intraoperatorio con los exploradores de fístula lo cual se correlaciona con los resultados de los estudios revisados. Así mismo una exactitud significativamente alta en la detección del orificio interno 60%.

En estudio realizado por Parks AG. Y col. (28), reportan que la causa de

la fístula perianal es aun desconocida, no obstante de forma habitual se acepta

la teoría criptoglandular, en la cual para que aparezca una fístula anal debe

producirse la obstrucción de alguna glándula anal, hecho que origina la

infección ulterior de la misma por la flora entérica, este proceso da lugar a la

formación de un absceso que puede difundir a través de los diferentes espacios

del canal anal

Scoma JA y col. (29) refieren que en general el paciente con fístula perianal declara haber aquejado un absceso que se abrió espontáneamente y supura desde entonces de una manera intermitente o continua, aun cuando en ocasiones en casos de muy larga duración el episodio agudo inicial puede ser tan remoto que el paciente lo haya olvidado por completo. En muchos casos existirá también una historia de una o más operaciones para el absceso original o fístula subsiguiente. En nuestro estudio el 7.5% de los pacientes tienen antecedente quirúrgico de fístula perianal, deduciéndose que un porcentaje representativo de estos pacientes no tenían antecedente de cirugía y el 50%

de los pacientes tienen antecedente de absceso perianal lo cual se correlaciona con los estudios revisados.

Se pudo observar también, que en el 100% de los pacientes sometidos a fistulectomía se realizo extirpación del trayecto fistuloso teniendo como base el ultrasonido endoanal realizado en el preoperatorio el cual nos aporta información de la dirección de la fístula y su relación con la musculatura esfinteriana y los exploradores de fístula utilizados en el intraoperatorio confirmándose el trayecto de la fístula. El tiempo quirúrgico, en el 75% de los pacientes fue de 2 horas y una hora en el 25% de los pacientes demostrándose que esta técnica fue ejecutada en un tiempo adecuado tomando en cuenta las estructuras que se inciden y reconstrucción de las mismas.

El sangramiento fue escaso en el 87.5% y moderado en el 12.5% de los pacientes; el dolor postoperatorio fue leve en el 90% y moderado en el 10% de los pacientes. Evento que nos llamó la atención por la magnitud de la cirugía por las estructuras que se inciden, lo cual favorece la deambulación temprana del paciente en el postoperatorio.

De igual manera se pudo observar que 1 paciente (2.5%) presento

hemorragia postoperatorio inmediato en la herida quirúrgica lo cual amerito

exploración de la misma en pabellón realizándose drenaje del hematoma y

hemostasia del vaso causante del sangramiento, con posterior evolución

satisfactoria del paciente.

Así mismo el 7.5% de los pacientes presento infección de la herida quirúrgica tomando en cuenta el antecedente de absceso perianal que presentaban estos pacientes por lo cual presumimos que aun existía infección activa, los pacientes evolucionaron satisfactoriamente con cura de la herida y antibioticoterapia, sin embargo este proceso retardo el tiempo de cicatrización.

Según Toccaceli S y col. (23). La extirpación total del trayecto fistuloso y cierre primario del esfínter anal interno, externo y mucosa rectal el promedio de estancia intrahospitalaria postoperatoria fue en promedio 3.5 días, el periodo de cicatrización necesitó 13.5 días en promedio; en todos los pacientes el seguimiento postoperatorio se realizo durante un año, ninguno presento incontinencia de gas o heces. En nuestro estudio el promedio de estancia intrahospitalaria fue de 2 días en el 90% de los pacientes, el periodo de cicatrización fue de 15 días en el 90% y 30 días en el 10% de los pacientes

En este orden de ideas el 7.5% de los pacientes de nuestro estudio presentaron incontinencia anal, de los cuales un paciente (2.5%) fué reintervenido, 1 paciente (2.5%) con incontinencia leve se controlo con tratamiento medico presentando evolución satisfactoria y el tercer paciente con incontinencia anal fue evaluado durante 3 meses en el postoperatorio, posteriormente no acudió a los controles, sin embargo hasta el momento de su ultima evaluación, su evolución fue satisfactoria.

A la luz de los trabajos de Parks (1961) que demuestran que el epitelio

glandular anal forma a veces parte del revestimiento del extremo interno del

conducto fistuloso, este debe ser extirpado en lugar de dejarlo simplemente

abierto. Pero si este ideal no es alcanzado, el epitelio glandular podría quedar

enterrado y conducir posteriormente a la formación de una nueva fístula o

contribuir a la persistencia del proceso infeccioso; por lo tanto es sabia la

precaución de resecar todos los trayectos fistulosos y localizar el orificio

interno para extirpar esa zona involucrada en el proceso. En nuestro estudio los

pacientes a quienes se les realizo fistulectomía no presentaron recurrencia de

fístula perianal, por lo tanto esta técnica quirúrgica mejora la calidad de vida de

los pacientes.

GRÁFICO Y CUADRO N° 1

TIPO DE FÍSTULA EN PACIENTES SOMETIDOS A FISTULECTOMIA.

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL. HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE CHIQUINQUIRA DE MARACAIBO.

2001 – 2002.

Fuente: Cubillán - Bustamante 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

MASCULINO 39.5% 18.0% 12.5% 70.00%

FEMENINO 18.0% 12.0% 0.0% 30.00%

TOTAL 57.5% 30.0% 12.5% 100%

F.T.E. F.I.E. F.E.E. Totale s

Nota:

FTE: fístula transesfinteriana FIE: fístula interesfinteriana FEE: fístula extraesfinteriana

%

GRÁFICO Y CUADRO N° 2

ESPECIFICIDAD DEL ULTRASONIDO ENDOANAL CON PEROXIDO DE HIDROGENO EN EL DIAGNÓSTICO PRE-OPERATORIO

DE FÍSTULA PERIANAL EN PACIENTES SOMETIDOS A FISTULECTOMIA.

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL. HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE CHIQUINQUIRA DE MARACAIBO.

2001 – 2002.

Fuente: Cubillán - Bustamante

TS: trayectos secundarios TP: trayecto primario

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

TS TP

INDEFINIDO totale s

TS 70.0%

TP 20.00%

INDEFINIDO 10.00%

totale s 100.00%

ECOGRAMA

%

GRÁFICO Y CUADRO N° 3

UTILIDAD DE LOS EXPLORADORES DE FÍSTULA EN EL

INTRAOPERATORIO PARA LA DETERMINACIÓN DEL TIPO DE FISTULA EN PACIENTES SOMETIDOS FISTULECTOMIA. DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL.

HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE CHIQUINQUIRA DE MARACAIBO.

2001 – 2002.

Fuente: Cubillan- Bustamante 0%

20%

40%

60%

80%

100%

TS 70.0%

TP 26.0%

INDEFINIDO 4.0%

totales 100%

Expl. Fistula

%

GRÁFICO Y CUADRO N° 4

CIRUGÍA PREVIA DE FÍSTULA PERIANAL Y ANTECEDENTE DE ABSCESO PERIANAL EN PACIENTES SOMETIDOS A FISTULECTOMIA.

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL. HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE CHIQUINQUIRA DE MARACAIBO.

2001 – 2002.

Fuente: Cubillán - Bustamante 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Cirugìa previa Absceso Ninguna totales

pacientes 7.5% 50.0% 42.5% 100.00%

Cirugìa

pre via Absce so Ninguna totales

%

GRÁFICO Y CUADRO N° 5

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN PACIENTES SOMETIDOS FISTULECTOMIA. DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL. HOSPITAL NUESTRA

SEÑORA DE CHIQUINQUIRA DE MARACAIBO.

2001 – 2002.

Fuente: Cubillán – Bustamante 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

pacientes 2.50% 7.50% 7.50% 82.50% 100.00%

He morragia Infe cciòn de la he rida

Incontine nc ia anal

Sin

complicacio totale s

%

GRÁFICO Y CUADRO N° 6

INCONTINENCIA ANAL EN PACIENTES SOMETIDOS A FISTULECTOMIA.

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL. HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE CHIQUINQUIRA DE MARACAIBO.

2001 – 2002.

Fuente: Cubillán - Bustamante 0%

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paciente 2.5% 5.0% 7.5% 92.50% 100.00%

Ope rado de

incontine nci No operado Total de incontinenci

Sin

incontinienc Total

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GRÁFICO Y CUADRO Nº 7

EVOLUCIÓN DE LA CICATRIZACIÓN EN PACIENTES SOMETIDOS A FISTULECTOMIA. DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL. HOSPITAL NUESTRA

SEÑORA DE CHIQUINQUIRA DE MARACAIBO.

2001 – 2002.

Fuente: Cubillán – Bustamante 0%

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Pacie nte 90.00% 10.00% 100%

Cicatrizaciòn post- operatorio (15 dias)

Cicatrizaciòn post-

ope ratorio (30 dìas) Total

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GRÁFICO Y CUADRO N°8

COMPLICACIONES DE LA FISTULECTOMIA DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL. HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE

CHIQUINQUIRA DE MARACAIBO.

2001 – 2002.

Fuente: Cubillán - Bustamante 0%

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paciente 100% 7.5%

No re curre ncias de la Fìstula Incontine ncia anal

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CONCLUCIONES

Realizado el análisis y la discusión de los resultados del estudio, se concluye lo siguiente:

Varias opciones han sido propuestas para el manejo quirúrgico de la fístula perianal sin embargo no existen criterios estandarizados disponibles para facilitar la selección de la mejor técnica quirúrgica, esto es a causa de la diferencia en opinión entre los cirujanos, los diferentes abordajes son a menudo preferidos en similares condiciones clínicas. El éxito de la cirugía se basa en conocer la anatomía anorectal, determinando el trayecto de la fístula, su relación con el esfínter anal, localización del orificio interno. En nuestro estudio, con la realización del insustituible examen físico y con la utilización del ultrasonido endoanal con peroxido de hidrogeno el cual determino en el 90%

de los casos el trayectos fistulosos y su relación con el esfínter anal y en el 60% de los pacientes se logró establecer la localización del orificio interno.

Nuestro estudio muestra que los resultados de la fistulectomía son favorables para el tratamiento de la fístula perianal ya que demostramos que con esta técnica se pueden lograr las principales metas del tratamiento tales como la disminución de la incontinencia anal y recurrencia de la fístula, al conocer la anatomía anorectal posterior a la extirpación del trayecto fistuloso se realiza la reconstrucción individualizada de las estructuras musculares incididas con ello se disminuye el porcentaje de incontinencia anal, en nuestro estudio 3 de 40 pacientes (7.5%) presentaron incontinencia anal y solamente un paciente amerito corrección quirúrgica de la incontinencia.

Así mismo demostramos que con la extirpación total de todos los trayectos

fistulosos y orificio interno, se elimina el tejido enfermo responsable de la fístula

y activación del proceso infeccioso. En nuestro estudio, ningún paciente

presentó recurrencia de la fístula, y solamente 3 pacientes presentaron

infección de la herida quirúrgica lo cual se asocia a que este grupo de

pacientes se recoge el antecedente de absceso perianal que posiblemente al

momento de la cirugía presentaban proceso infeccioso activo, la estancia

hospitalaria en el mayor número de pacientes fue de dos dias, el periodo de

cicatrización en el 90% de los pacientes fue de 15 dias. Durante el periodo de

evaluación de un año, el 100% de los pacientes evoluciono satisfactoriamente

Por todo lo expuesto, se deduce que esta técnica, es una opción quirúrgica,

que contribuye en mejorar la calidad de vida de los pacientes.

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