Clinnutrivet
Revista clínica de nutrición
veterinaria
Ácidos grasos omega-3 en perros y gatos Evaluación del control glucémico
en perros diabéticos mediante sistema de medición de glucosa constante
Evaluación nutricional en perros y gatos
3
SPECIFIC ®
muy PRONTO
INICIAMOS un nuevo camino
Ácidos grasos omega-3 2 en perros y gatos;
¿Cuándo y cómo?
Marta Hervera Abad
Evaluación del control glucémico 10 en perros diabéticos mediante sistema
de medición de glucosa constante
Teixeira, F.A., Pedrosa, D.M., Jeremias, J.T., Pontieri, C.F.F., Queiroz, M.A., Brunetto, M.A.
Evaluación nutricional en perros 20 y gatos: la historia
Cecilia Villaverde
Comité científico: Cecilia Villaverde y Marta Hervera
índice
3
Clinnutrivet n
Revista clínica de nutrición veterinaria
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SPECIFIC ®
muy PRONTO
INICIAMOS un nuevo camino
Ácidos grasos omega-3 en perros y gatos;
¿Cuándo y cómo?
Marta Hervera Abad
REsumEn
Los beneficios para la salud de los ácidos grasos de cadena larga ω-3 son bien co- nocidos en medicina humana, dónde se han utilizado en enfermedades inflama- torias, como problemas reumatoides y más recientemente como prevención de problemas cardiovasculares. Las funcio- nes fisiológicas de los ácidos grasos ω-3 incluyen efectos atenuantes de procesos inflamatorios y también influyen en la expresión génica de ciertas vías metabóli- cas. En perros y gatos, también se ha visto este efecto positivo del aporte dietético de ácidos grasos ω-3 (principalmente EPA y DHA). Algunos de efectos positivos en el organismo son la mejora de la salud de la piel y el pelo, el tracto gastrointestinal, los riñones, el sistema nervioso, el sistema cardiovascular y los huesos, además parece favorecer la función cognitiva, la función inmune y la respuesta inflamatoria. Tam- bién parecen influir en el metabolismo nutricional que puede resultar en diabetes mellitus e incluso algunas neoplasias.
En este artículo se pretende presentar qué son y cómo funcionan estos produc- tos, además de cuál es la evidencia cien- tífica del efecto del su uso en la salud de perros y gatos.
IntRoduCCIón
Las grasas son un componente importante de la alimentación de perros y gatos. Son una fuente concentrada de energía (cerca del doble que proteínas o carbohidratos), vehiculan las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y aportan ácidos grasos esenciales (AGE). Estos ácidos grasos no pueden ser sintetizados en el organismo y deben ser aportados por el alimento.
¿A qué nos referimos cuando hablamos de ácidos grasos omega?; estructura de los ácidos grasos.
Todos los ácidos grasos tienen en co- mún ser una molécula de naturaleza li- pídica formada por una larga cadena hi- drocarbonada, de diferente longitud o número de átomos de carbono, en cuyo extremo hay un grupo carboxilo (ácido).
Cada átomo de carbono se une al siguien- te y al precedente por medio de un enla- ce covalente sencillo o doble. Los átomos de carbono enlazados tienen libre un o dos enlaces libres que son ocupados por átomos de hidrogeno. Al átomo del ex- tremo opuesto al grupo carboxilo le que- dan libres tres enlaces que son ocupados igualmente por hidrógenos, este extremo (hidroxilo) tiene carácter básico o alcali- no (Figura 1). Existen múltiples tipos de ácidos grasos en la naturaleza. Los ácidos grasos de los mamíferos tienen estructuras relativamente sencillas, pero los de otros
Expert Pet Nutrition. Nantes (Francia).
organismos pueden ser muy complejos, con anillos o abundantes ramificaciones.
En el organismo, frecuentemente podemos encontrar estos ácidos grasos en forma de ésteres (formando parte de fosfolípidos o mono, di y triglicéridos). Los ácidos gra- sos pueden ser saturados si no contienen dobles enlaces o monoinsaturados, si con- tienen un doble enlace y polinsaturados si contienen más de uno.
La insaturación confiere a la molécula de ácido graso unas características y pro- piedades diferentes a las cadenas saturadas.
Así, por ejemplo, los ácidos grasos satura- dos tienden a formar cadenas extendidas y a ser sólidos a temperatura ambiente, excepto los de cadena corta. Mientras los ácidos grasos insaturados suelen ser lí- quidos (aceites) a temperatura ambiente.
Los ácidos grasos insaturados se encuen- tran en general en la configuración cis, o sea, los átomos de carbono contiguos están orientados hacia el mismo lado y generan con ello un doblez en la cadena carbona- da. Estas dobleces son la causa por la que las moléculas no se empaqueten estrecha- mente entre sí para formar un sólido.
nomenclatura de los ácidos grasos insaturados
Para dar un nombre a cada uno de los áci- dos grasos, existen dos tipos de nomencla- turas, en medicina la nomenclatura omega es la más frecuentemente mencionada.
Los átomos de carbono de los ácidos gra- sos se numeran empezando por el carbono carboxílico (Figura 1), que recibe el núme-
FIguRA 1. Estructura de un ácido graso.
FIguRA 2. Esquema de la nomenclatura omega de los ácidos grasos insaturados.
F.1
F.2 H
H
H
H
H
H
H
H
H H H H H
H
H H
H H
H H
H H H
H
H H C2
C1
C1
C2
C2
C2 C3 C4 C5 C6
C
C C C3 C4
C7
C C
O
O
O O O
O
O O Cn
Cn
Cn Cn H
H
H
H
H
H H H H
H
H H
Extremo hidroxilo Extremo carboxilo
Ácido graso omega 3
Ácido graso omega 6 hidrógeno
carbono oxigeno enlace simple enlace doble
ro 1; el carbono 2 es el que queda inme- diatamente tras el 1 y así sucesivamente.
El modo oficial de denominar los ácidos grasos consiste en el número de átomos de carbono seguido por dos puntos y el número de dobles enlaces. La posición que ocupan los dobles enlaces se indica con respecto al (extremo hidroxilo), también denominado carbono ω (o n para facilitar la escritura); de ahí derivan las denomina- ciones de ω-3, ω-6, etc. Un ácido graso ω-3 será el que tenga su primer doble en- lace entre los carbonos 3 y 4, y un ácido graso ω-6 tendrá el primer doble enlace entre los carbonos 6 y 7, siempre a contar desde el extremo hidroxilo (Figura 2).
Esencialidad de los ácidos grasos polinsaturados
Los mamíferos no poseemos los comple- jos enzimáticos necesarios para introducir dobles enlaces en la cadena carbonada de los ácidos grasos en las posiciones ω3 y ω6, sin embargo, estos ácidos grasos son necesarios para la síntesis de mediado- res celulares, entre otras funciones. Con lo que su ingestión mediante el alimen- to es imprescindible. A partir del ácido α-linolénico (18:2 ω3, ALA) y el ácido linoleico (18:3 ω6, AL) tenemos los en- zimas necesarios para alargar en número de carbonos e introducir nuevos dobles enlaces en las moléculas de ácidos gra- sos para sintetizar otros ácidos grasos ω3 y ω6. Van a ser esenciales enton-
ces, los precursores AL y ALA (Tabla 1).
Sin embargo, la transformación de estos precursores es limitada. En el caso de los ω3, el paso de ALA a EPA (20:5 ω3) o DHA (22:6 ω3) a los que se les atribu- ye la mayor parte de efectos beneficiosos para la salud, es limitada en perros y gatos, en humanos la transformación es de al- rededor del 10%. EPA y DHA vana a ser condicionalmente esenciales, dado que en determinadas circunstancias (reproducción y crecimiento) el requerimiento puede su- perar la capcidad de síntesis (Figura 3). Los gatos no son capaces de transformar el AL en ácido araquidónico (20:4 ω6, AA) pre- cursor de múltiples mediadores celulares, con lo que en el gato el AA, es esencial y debe ser aportado con el alimento (es una forma de adaptación a una estrate- gia trófica de carnívoro estricto, ya que el tejido animal es muy rico en AA). Las principales fuentes de ácidos grasos ω3 y ω6 son plantas terrestres y marinas. Mu- chos vegetales contienen ácidos grasos ω3 y ω6 de cadena más corta (18 carbonos) y las algas contienen ácidos grasos ω3 y ω6 de cadena más larga (hasta 22 carbonos).
uso terapéutico de los ácidos grasos polinsaturados
Los primeros estudios que describieron beneficios sobre la salud de la ingesta de ácidos grasos polinsaturados ω3 fueron de los investigadores Krogh y Krogh a princi- pios del siglo XX y Heinbecker más tarde, F.3
tabla 1. Requerimientos en ácidos grasos esenciales en perros y gatos adultos según el national Research Council (2006).
Gato g / kg 0,67 Perro g / kg 0,75
Crecimiento Adulto Crecimiento Adulto
Ácido α-linolénico
(18:2 ω3, ala) 0,010 - 0,05 0,014
Ácido linoleico (18:3 ω6, al)
0,29 0,14 0,8 0,36
Ácido araquidónico (20:4 ω6, aa)
0,001 0,0015 0,022 -
Epa (20:5 ω3) + dha (22:6 ω3)
0,005 0,0025 0,036 0,03
al estudiar la alimentación de las pobla- ciones esquimales de Groenlandia. Estas poblaciones se alimentaban básicamente de productos animales, principalmente de origen marino, con lo que su ingestión de EPA y DHA era muy elevada comparada con otras comunidades occidentales. Esta mayor ingestión se relacionó con una me- nor incidencia de aterosclerosis y acciden- tes cardiovasculares debidos a hiperlipide- mia en estas poblaciones.
Estas observaciones junto con el au- mento de la ingestión de ácidos grasos ω6 en la alimentación actual ha favorecido el estudio de múltiples potenciales beneficios en diferentes patologías de la suplementa- ción con ácidos grasos polinsaturados ω3.
Efecto de los ácidos grasos ω3 y ω6 en la inflamación
Las prostaglandinas y leucotrienos, entre otros, son mediadores celulares (eicosa- noides) derivados de los ácidos grasos ω3 y ω6. Estos mediadores tienen funciones sobre la modulación de la inflamación.
Cuando es necesario sintetizar eicosanoi- des la fosfolipasa A2 ‘libera’ los ácidos gra- sos que forman parte de la fracción lipofí- lica de la bicapa liopídica de la membrana celular (Figura 4). El AA (ω6) es el precur- sor de prostaglandinas y tromboxanos de la serie 2 y leucotrienos de la serie 4 me- diante la cicloxigenasa 2 y la lipoxigenasa 5. Estos mediadores tienen una actividad proinflamatoria. En cambio, EPA y DHA
OMEGA 6
Ácido linoleico 18:2 n-6
inflamación angiogénesis
inflamación angiogénesis proliferación celular
Tromboxanos – serie 3 Prostaglandinas – serie 3 Ácido dihomo gamma-linoléico
20:3 n-6
Ácido araquidónico 20:4 n-6
OMEGA 3
Fosfolipasa A2 Bicapa lipídica
de la membrana celular
Leucotrienos – serie 4
Leucotrienos – serie 5 Tromboxanos – serie 2
Prostaglandinas – serie 2
COX-2 LOX-5
LOX-5 COX-2
Araquidónico n-6
EPA n-3
Ácido linolénico 18:3 n-3
Ácido eicosatetraenóico 20:4 n-3
Ácido eicosapentaenóico (EPA) 20:5 n-3
Ácido docosahexaenóico (DHA) 22:6 n-3
∆6-desaturasa
elongasa
∆5-desaturasa
F.3
F.4
FIguRA 3. Síntesis de los ácidos grasos polinsaturados
ω3 y ω6.
FIguRA 4. Síntesis de eicosanoides a partir de los ácidos grasos polinsaturados
ω3 y ω6.
son precursores de prostaglandinas y trom- boxanos de la serie 3 y leucotrienos de la serie 5 (ver Figura 4). Estos últimos tienen una actividad menos pro inflamatoria que los derivados del AA, lo que ha hecho que EPA y DHA se les asigne propiedades an- tinflamatorias.
Estas mismas vías de síntesis de eicosa- noides son diana de fármacos antinflama- torios como los antinflamatorios esteroi- deos (que actúan a nivel de la fosfolipasa A2) y algunos no esteroideos que actúan a nivel de las cicloxigenasas.
suplementación de ácidos grasos ω3.
Suplementar con ácidos grasos ω3 tiene un efecto modulador de la inflamación, al fa- vorecer la síntesis de eicosanoides derivados del EPA y reduciendo por competencia los derivados del AA (ω6) (ver Figura 4).
La suplementación de ácidos grasos ω3 se ha expresado en los diferentes estudios realizados como valores absolutos de cada tipo de ácido graso, y también, como ra- tio ω3: ω6. Dado a que la ratio no nos aporta información sobre el tipo de ácido graso suplementado ni sobre el valor total de ω3, hoy en día se prefiere expresar las recomendaciones en cantidades de, por ejemplo, EPA y DHA.
Alteraciones dermatológicas Los ácidos grasos polinsaturados ω3 y ω6 son esenciales para la función y funciona- lidad de la piel y el pelo. Tienen una fun- ción estructural en la membrana celular.
Además, el AL es esencial para la síntesis de ceramidas y el AA para la síntesis de prostaglandinas que promuevan la prolife- ración celular, garantizando ambas acciones la integridad de la berrera cutánea. La in- corporación de ácidos grasos polinsatura- dos que tienen una disposición molecular tridimensional confieren a la bicapa lipí- dica de las membranas celulares fluidez y mayor integridad. Una deficiencia de AA y ALA, hace que los ácidos grasos de los fosfolípidos de membrana y las ceramidas se sustituyan por monoinsaturados, sin esta disposición tridimensional de la molécula, lo que puede causar pérdida de integridad de la barrera cutánea, incapacidad de reten- ción de la humedad cutánea y disminución
de la proliferación celular dérmica (por disminución de la síntesis de prostaglan- dina E2). Esto se traduce en una pérdida del grosor de la piel, una mayor opacidad y pérdida de brillo del pelo, descamación y un exceso de secreción grasa (Figura 5).
En estudios en perros y gatos la suple- mentación dietética de ácidos grasos polin- saturados demostró tener un efecto sobre el control del prurito en pacientes con der- matitis atópica (entre un 17 y un 56% de los casos mejoraron siendo más eficaz en atopias tempranas que crónicas) y granulo- ma eosinofílico felino. La mejora fue mayor cuando se usaron EPA y DHA que usan- do ALA, aunque ambos mostraron efectos comparados con el placebo. Su beneficio es probablemente debido a su efecto modu- lador de la inflamación y a la mejora de la estructura de los fosfolípidos de membrana.
Las dosis recomendadas a suplementar en perros y gatos con alteraciones dérmicas son de 125 mg / kg0,75 diarios de EPA + DHA (Tabla 2). También se ha observado mejora del prurito con suplementaciones de 570 mg / 5kg de ALA.
Enfermedad Cardíaca
La suplementación con EPA + DHA de los pacientes con alteraciones cardíacas se ha demostrado eficaz en pacientes con miocardiopatía dilatada en la disminución de la IL-1 de estos pacientes (marcador de supervivencia), la reducción del marcador inflamatorio PGE2 y una mejora en el de- sarrollo de la caquexia cardíaca asociada a estas condiciones clínicas y se ha suge- rido su igual beneficio en pacientes con enfermedad valvular. Algunos estudios en arritmias experimentales en perros sanos muestran también propiedades antiarrít- micas al disminuir la susceptibilidad a la fibrilación ventricular. Las dosis recomen- dadas se especifican en la Tabla 2. En gatos tenemos pocos estudios, pero las dosis que se recomiendan en pacientes con enfer- medad cardíaca son de 0,1 a 0,4 g EPA + DHA / Mcal de alimento.
Enfermedad renal crónica.
Estudios en perros con enfermedad renal crónica demostraron que la suplementa- ción con EPA + DHA permite reducir la proteinuria y enlentecer la progresión,
aumentando la supervivencia de estos pa- cientes. En dos estudios en perros con fallo renal experimental, la suplementación con aceite de pescado a muy alta dosis (15%
de inclusión) durante 20 meses permitió un mayor tiempo de supervivencia de los pacientes que mantenían niveles de creati- nina sanguínea significativamente menores que los animales no suplementados. En la histología renal se observó un estado sig- nificativamente mejor a nivel de diferentes lesiones observadas en el grupo de perros suplementados. En estudios posteriores, también se describió una reducción de la hipertensión glomerular en los pacientes suplementados con dosis menores (2,5%
de inclusión de ácidos grasos polinsatu- rados del pescado). Este hecho es proba- blemente debido a la reducción de la hi- pertensión glomerular y la reducción de eicosanoides inflamatorios a nivel renal.
En un estudio retrospectivo se sugería que en el caso de gatos con enfermedad renal crónica estos beneficios también se daban.
La dosis recomendada en estos pacientes es de 140 mg / kg0,75 pudiéndose incremen- tar hasta el máximo recomendado según la severidad del proceso. Los efectos bene- ficiosos en los casos de enfermedad renal no se han visto si se utilizan ácidos grasos polinsaturados de origen vegetal (ALA).
osteoartritis y enfermedad articular
Las principales estrategias terapéuticas en la enfermedad articular son a nivel nutri- cional la pérdida de peso y a nivel tera- péutico el tratamiento antinflamatorio.
En un estudio en 2009 se identificaron en el tejido dañado de perros con enfer- medad articular una mayor actividad de la cicloxigenasa 2 y altos niveles de leu- cotrienos de la serie 4, lo que sugirió el potencial beneficio de la suplementación con EPA y DHA para intentar actuar a nivel de estas vías metabólicas (ver Figura 3). En posteriores estudios, en perros con osteoartritis la suplementación con EPA + DHA ha demostrado mejoras subjetivas de los signos clínicos, mejoras objetivas en la fuerza de apoyo de los pacientes y per- mitió reducir la dosis de antinflamatorios y analgésicos requerida en el manejo te- rapéutico de estos pacientes. Estos efectos se atribuyen al efecto antinflamatorio del EPA y DHA. De forma similar, en gatos con enfermedad articular , la suplementa- ción, favorece la actividad asociándose a un menor dolor. La dosis recomendada en estos casos se especifica en la Tabla 2, pue- de aumentarse según la severidad del cua- dro sin superar el máximo recomendado.
Hiperlipidemia
Los efectos de los ácidos grasos polinsatu- rados omega 3 sobre las lipoproteínas se describieron a principios de siglo y más tarde en los años 70s durante el estudio de F.5
tabla 2. dosis de EPA + dHA recomendadas para la suplementación en diferentes alteraciones clínicas.
Alteración clínica Dosis (mg / kg0,75) Alteraciones dermatológicas
y gastrointestinales 125
Enfermedad cardiovascular 115
Enfermedad renal crónica 140
Enfermedad articular 310
Hiperlipidémia 120
Máximo recomendado (perro, NRC, 2006)
370
Adaptado de Bauer, 2011.
FIguRA 5. Presencia de descamación y opacidad en la capa de un gato.
la alimentación de poblaciones esquimales, como se ha comentado. Estas poblaciones, aún y alimentándose casi exclusivamente de tejido animal, presentaban niveles san- guíneos bajos de apolipoproteinas (VLDL) y triglicéridos, lo que se asoció al consumo de niveles altos de ácidos grasos de ω3 de cadena larga, presentes en altas dosis en los animales marinos.
En perros con hiperlipidemia la suple- mentación con EPA y DHA ha demos- trado cierta eficacia en reducir los lípidos sanguíneos en pacientes en los que una dieta baja en grasa y el control de la condi- ción corporal excesiva no son suficientes.
El mecanismo de acción está ligado a la regulación de la expresión por parte de los ácidos grasos polinsaturados ω3 de enzi- mas implicados en la regulación de vías del metabolismo lipídico. La suplementación es más eficaz en casos de hipercolestero- lemia que hipertrigliceridémia, aunque se recomienda su administración antes de plantearse la medicación o el uso de niacina en pacientes resistentes. La dosis recomendada se especifica en la Tabla 2.
otras situaciones clínicas en las que la suplementación con ácidos grasos ω3 puede ser beneficiosa.
En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal se ha sugerido el beneficio de la suplementación de EPA + DHA por su potencial antinflamatorio a nivel de la mu- cosa gastrointestinal. La dosis recomendada es de 120 mg/ kg0,75.
En medicina humana se han visto be- neficios de la suplementación con EPA + DHA en el tratamiento de neoplasias de colon, seno o próstata entre otras. Se ha sugerido su efectividad igualmente en procesos neoplásicos en perros y gatos por compartir algunas señales y vías celulares tumorales. En un estudio con perros con linfoma estadio III-IV, la suplementación con 2 mg de EPA y 4 mg de DHA / 100 kcal de alimento, aumentó el tiempo de los pacientes sin recaídas y el tiempo de supervivencia.
Algunos estudios preliminares apuntan beneficios y abren un campo de estudio en el uso de la suplementación con EPA y DHA en otras patologías. En gatos obesos, un estudio mostró una mejora en la resis-
tencia a la insulina en los animales suple- mentados, aunque en menor medida que el efecto de la pérdida de peso. En perros con disfunción cognitiva la suplementa- ción mostró mejoras en el comportamien- to. En perros agresivos se ha detectado menores niveles de DHA sistémica lo que podría sugerir potenciales beneficios de su suplementación, aunque como en los ca- sos anteriores, faltan aún datos para poder concluir de forma sólida los beneficios de la suplementación con EPA y DHA.
Potencial toxicidad de los ácidos grasos polinsaturados ω3.
Se han descrito algunos riesgos de la su- plementación en dosis excesivas de los ácidos grasos polinsaturados como una disminución de la actividad plaquetar y la coagulación (en gatos con dosis de 1800-2000 mg/día) y alteraciones gas- trointestinales (en perros con dosis altas).
Se ha sugerido un enlentecimiento de la cicatrización como ocurre en animales de laboratorio por lo que se recomienda la discontinuación de la suplementación con dosis altas en caso de cirugía o trauma.
Los ácidos grasos polinsaturados por su naturaleza son muy susceptibles a la pe- roxidación lipídica (los dobles enlaces, por su disposición espacial quedan expuestos al efecto de los radicales libres), provocan- do el enranciamiento de estas grasas. Esto ocurre en el alimento o producto enri- quecido y se sugiere que también en el organismo, requiriendo una mayor activi- dad antioxidante. Por ello se recomienda siempre acompañar la suplementación de estos ácidos grasos con compuestos antio- xidantes. Además, por su potencial presen- cia en las fuentes habituales de estas grasas (aceites de pescado), se recomienda asegu- rarse que es una fuente con bajos niveles de metales pesados y no van acompañados de otros productos a niveles que podrían ser tóxicos (como vitaminas liposolubles).
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Evaluación del control glucémico
en perros diabéticos mediante sistema de medición de glucosa constante
Teixeira, F.A.1, Pedrosa, D.M.1, Jeremias, J.T.2, Pontieri, C.F.F.2 Queiroz, M.A.1, Brunetto, M.A.1
REsumEn
Alcanzar un control glucémico adecuado en perros diabéticos depende de la moni- torización intensiva. La curva de gluce- mia obtenida en el hospital puede tener poca significancia y los valores obtenidos en casa por los propietarios tienen ciertos inconvenientes. Se han desarrollado senso- res que miden constantemente la glucemia para obtener mediciones fiables de gluco- sa, y por ende, un mejor control glucémi- co. El objetivo de este estudio fue el de observar las fluctuaciones glucémicas de los perros diabéticos estables que recibían insulina NPH y una dieta especial para perros diabéticos a través de un sistema de medición constante de glucosa. Este es un estudio clínico transversal. Los diez perros diabéticos estables sin otra enfermedad, con condición corporal de 4 o 5 de 9, recibiendo insulina NPH y una dieta dia- bética, fueron conectados a un sistema de medición continua de glucemia (CGMS) durante 48 horas. Las mediciones fueron registradas cada 5 minutos. Glucemia en ayuno, media, máxima y mínima; diferen- cia entre glucemia máxima y mínima; se utilizaron el tiempo en hipoglucemia (<90 mg/dL) y en hiperglucemia (>300 mg/
dL) para evaluar si los perros eran real- mente estables. Clínicamente, los perros diabéticos utilizados en este estudio eran estables y no mostraron síntomas como poliuria, polidipsia y pérdida de peso. La diferencia entre los valores mínimos y máximos de glucemia variaron desde 172
a 314 mg/dL, el 60% de los animales mos- traron episodios de hipoglucemia, el 50%
episodios de hiperglucemia y un animal tuvo concentraciones de glucosa en to- dos los tiempos de medición entre 90 y 300 mg/dL. La dieta utilizada fue capaz de sostener durante la mayoría del tiempo una provisión de glucosa constante, pero con algunos episodios de hipoglucemia e hiperglucemia. El uso de CGMS para evaluar el control glucémico fue eficiente.
IntRoduCCIón
La diabetes mellitus (DM) en perros es una alteración crónica que resulta en hi- perglucemia, principalmente debida a una producción deficiente de isnulina. Puede generar complicaciones como cataratas, cetoacidosis diabética, coma, y muerte (Nelson, 1989; Zicker et al., 2010; Fascet- ti & Delaney, 2012). El principal objetivo del tratamiento es disminuir las manifes- taciones clínicas de poliuria, polidipsia, y pérdida de peso manteniendo los valores de glucemia cerca de los valores norma- les sin grandes fluctuaciones (Nelson &
Lewis, 1990; Briggs et al., 2000). Su éxito depende de la administración exógena de insulina y un manejo nutricional adecua- do (Graham et al., 1994).
El primer factor nutricional para los perros diabéticos es la fibra alimentaria.
Los estudios muestran que este nutrien- te tiene potencial para disminuir la res- puesta glucémica postpandrial (Nelson et
1. School of Veterinary Medicine and Animal Science, University of São Paulo, São Paulo/Pirassununga, São Paulo, Brasil.
2. Grandfood Industria e Comercio LTDA, Dourado, São Paulo, Brasil.
al., 1991;Graham et al., 1994; Nelson et al.,1998; Fleeman et al., 2009). Este efecto está asignado a un vaciado gástrico retrasa- do, un ritmo de fermentación e hidrólisis reducido y absorción de glucosa, aumento del tiempo de tránsito intestinal, y aumen- to de la sensitividad a la insulina (Mas- simino et al., 1998; Graham et al., 2002;
Respondek et al., 2008).
Otro factor importante relaciona- do con la comida a considerarse para un control glucémico adecuado es la ingesta de energía y como afecta a la condición corporal (BCS). Se ha demostrado que los perros obesos tienen una elevada concen- tración de insulina después de la prueba de tolerancia a la glucosa (Mattheeuws et al., 1984). Estudios más recientes mues- tran que la obesidad puede ser un factor importante que explica la variación en las respuestas al tratamiento con insulina, por la relación positiva entre un exceso de tejido adiposo y la resistencia a la insuli- na (Richard & Nelson, 1989; Kim et al., 2003; Ellmerer et al., 2006; German et al., 2009; Brunetto et al., 2011).
Alcanzar un control glucémico adecua- do depende de la monitorización intensiva de las fluctuaciones de la concentración de glucosa en sangre a lo largo del día. Esto normalmente se realiza a través de una cur- va glucémica. La recomendación es registrar un mínimo de 8 horas (Briggs et al., 2000) y se realiza midiendo la concentración de glucosa en sangre en muestras tomadas cada 1 a 2 horas, durante 12 a 24 horas al día para evaluar la efectividad y duración de la acción de la insulina, así como los valores máximos y mínimos de glucosa en sangre (De Clue et al., 2004).
Esta monitorización puede hacerse en el hospital o en casa por los propietarios. La curva glucémica que obtiene en el hospital puede tener un significado escaso debido a las diferencias en las rutinas de alimenta- ción y de actividad física y del nivel estrés del perro. Así pues, es preferible obtener los valores glucémicos en casa, por los propie- tarios, con un glucómetro portátil.
No obstante, este método muestra ciertos inconvenientes: las punciones re- petidas pueden ser estresantes y doloras, existe el riesgo de perder algunos valores glucémicos importantes, y las mediciones restringidas pueden aportar información limitada acerca de la fluctuación glucé-
mica, especialmente durante la noche. Así pues, los métodos mínimamente invasivos para monitorizar continuamente los ni- veles de glucosa en sangre de pacientes diabéticos en casa ayudarían en el manejo de la enfermedad (Davison et al., 2003;
Affenzeller et al., 2011).
Se han desarrollado sensores que mi- den continuamente la glucemia (Rebrin et al., 1999). Ya se han usado en perros (Da- vison et al., 2003; Wiedmeyer et al., 2005;
Thalhammer & Willmann, 2010; Bilicki et al., 2010; Reineke et al., 2010; Reinoldes, 2010; Affenzeller et al., 2011; Mori et al., 2013) pero nunca par evaluar los efectos de la dieta en el control glucémico.
El objetivo de este estudio fue obser- var las fluctuaciones glucémicas de perros diabéticos estables tratados con insulina NPH y una dieta específica, formulada para perros diabéticos, a través de un sis- tema de medición continua de glucosa.
mAtERIAl y métodos
Este fue un estudio clínico transversal. To- dos los procedimientos fueron aprobados y de acuerdo a los Principios éticos en investigación en animales adoptados por el Comité de ética de uso de animales de la Facultad de Veterinaria de la Universidad de São Paulo (Brasil).
Los animales fueron seleccionados en el Hospital Veterinario de la Facultad de Veterinaria de la Universidad de São Paulo (Brasil). Los criterios de aceptación fueron:
perros diabéticos, hembras esterilizadas y machos intactos o castrados, adultos (más de un año de edad), sin otras enfermedades, y con un BCS normal de 4 o 5 sobre 9 (Laflamme, 1997). Todos los pacientes fue- ron sometidos a examen físico (incluyen- do peso corporal y determinación de BCS, análisis laboratoriales (recuento sanguíneo celular completo y parámetros bioquímicos séricos: creatinina, urea, proteínas totales, al- búmina, alanino aminotransferasa (ALT), y fosfatasa alcalina (ALP).
Los perros diabéticos recibieron insu- lina NPH y la dosis inicial fue de 0,25 U/
kg de peso corporal. También recibieron una dieta seca extrusionada completa con alto contenido en fibra y proteína, gra- sa y almidón moderados (ver Tabla 1), en
la cantidad determinada mediante una
fórmula de requerimiento energético de mantenimiento canino: 110 3 (peso cor- poral)0.75 (NRC, 2006). Se instruyó a los propietarios a alimentar a los animales dos veces al día en cantidades iguales y aadmi- nistrar la insulina después de cada comida.
Después de la selección e inicio de la dieta experimental, los perros fueron ree- valuados en el hospital cada 21 días. La cantidad de alimento fue incrementada o disminuida un 10% cuando los perros mostraban pérdida o ganancia de peso, respectivamente. La dosis de insulina fue ajustada en el hospital para obtener un control glucémico adecuado: fluctuación a lo largo del día entre 90 y 300 mg/dL.
Para evaluar esto, se hizo una medición en la mañana, antes de que el perro fuera ali- mentado y medicado o seis horas después de recibir la comida y dosis de insulina de la mañana, en cada reevaluación.
Los perros fueron considerados estables cuando se observaron tres visitas consecuti- vas sin poliuria, polidipsia, pérdida o ganan- cia de peso, señales de hipoglucemia, y va- lores de glucemia entre 100 y 300 mg/dL.
Después de estabilizar la DM, se man- tuvo la administración de esta dieta para diabéticos durante dos meses y después, se implantó en el tejido subcutáneo de los perros el sistema de medición continua de glucosa (CGMS, iPro2 - Medtronic®; Fi- gura 1). El sistema registró los valores de concentración de glucosa intersticial cada 5 minutos. Se mantuvo en el perro duran- te 48 horas, en casa. Así pues se obtuvieron 2880 minutos por perro, equivalente a 577 valores de glucemia intersticial.
El CGMS se implantó subcutánea- mente en el tórax lateral. El área se lim- pió con alcohol 70% y después se colocó en el espacio subcutáneo el Sof-SensorTM (Medtronic®). Para una lubricación co- rrecta del sensor con el líquido intersticial, esperamos 15 minutos antes de conectar el iPro2 (Medtronic®) a un software de registro de concentración de glucosa. Con el fin de evitar una desconexión tempra- na del dispositivo, el área fue envuelta por una serie de vendajes protectores.
El CGMS mide la concentración de glucosa intersticial y debe calibrarse con la glucosa en sangre. Para ello, se realizaron dos mediciones de glucemia en sangre con un glucómetro portátil, con un interva- lo máximo de 12 horas entre ambas. Los propietarios recibieron una tabla en la que registrar la hora de las comidas y la admi- nistración de insulina (Figura 1).
Usando la curva glucémica de 48 ho- ras, se obtuvieron otros parámetros: glu- cemia en ayuno, media, máxima y míni- ma; diferencia entre la glucemia máxima y mínima; periodo de hipoglucemia y de hiperglucemia.
La glucemia en ayuno se conside- ró el valor obtenido en el momento t0, considerado unos 20 minutos antes de la comida de la mañana. La glucemia media se definió como los valores medios obte- nidos durante las 48 horas. La glucemia mínima y máxima fue respectivamente el valor más bajo y más alto alcanzado du- rante la curva de 48 horas. La frecuencia de tiempo en hipoglucemia e hipergluce- mia se calculó dividiendo el número de mediciones en hipoglucemia o hiperglu-
tabla 1. Composición nutricional de la dieta usada en el estudio
Nutrientes % DM
Proteína cruda 39,5
Extracto de éter 9,0
Fibra alimentaria total 19,7
Almidón 17,6
Energía metabolizable estimada* (kJ/g) 1351
DM = materia seca
*La energía metabolizable se estimó usando la fórmula de las pruebas de digestibilidad de la AAFCO (2009).
cemia por el número total de mediciones.
En este estudio los valores por debajo de 90 mg/dL se consideraron hipoglucémicos y los valores por encima de 300 mg/dL se consideraron hiperglucémicos.
REsultAdos
Se incluyeron 10 perros diabéticos en el estudio, la mitad de ellos mestizos y los otros siendo Cocker Spaniel (1), Labrador retriever (3), y Caniche (1). La edad media fue de 8,1 años (5,0-12,0); el peso corporal medio fue de 11,0 kg (5,4-45,5), y la dosis media de insulina fue de 0,98 U/kg día (0,34-1,76), dividida en dos administraciones.
El sensor fue implantado y manteni- do en posición sin problemas en todos los perros. Se observó algún eritema en el punto de colocación en el momento de la extracción del CGMS, pero se resolvió en menos de 24 horas tras la extracción.
Se obtuvieron mediciones completas en todos los perros excepto en una curva, en la que el CGMS no registró los valores de glucosa entre los minutos t2360 y t2700 y t2850 a t2880. La Figura 2 muestra la curva glucémica continua obtenida por el CGMS de cada animal y la curva glucémi- ca media. La Tabla 2 muestra los parámetros medidos: glucemia en ayuno, media, máxi- ma y mínima; diferencia entre la glucemia mínima y máxima; tiempo en hipogluce- mia; tiempo en hiperglucemia (Figura 2).
F.1 F.2
tabla 2. Parámetros de glucemia obtenidos a través de la curva glucémica continua de 48 horas.
Animal Concentración de glucosa (mg/dL) Tiempo (%)
Media Ayuno Mínima Máxima Δ Hipo Hiper
1 162 103 83 264 181 1,4 0,0
2 245 275 116 313 197 0,0 6,1
3 325 260 202 400 198 0,0 61,0
4 269 263 199 375 176 0,0 19,2
5 230 165 86 400 314 0,5 24,8
6 138 104 71 251 180 14,7 0,0
7 181 97 72 296 224 6,8 0,0
8 169 93 40 351 311 8,1 7,8
9 144 115 40 297 257 18,4 0,0
10 164 153 92 264 172 0,0 0,0
Δ = diferencia entre glucemia mínima y máxima; Hipo = hipoglucemia (<90 mg/dL); Hiper = hiperglucemia (>300 mg/dL).
Tiempo (horas)
Concentración de glucosa (mg/dL)
FIguRA 1. Sistema de medición continua de glucosa colocado en un perro diabético.
FIguRA 2. Curva glucémica continua obtenida en un Sistema de medición continua de glucemia para cada animal (línea gris) y curva glucémica media (línea discontínua negra).
dIsCusIón
Existieron fluctuaciones bajas en los valo- res de glucemia del grupo durante las 48 horas de curva glucémica obtenida por el CGMS, aunque no fue así en todos los perros. Esto se refleja en la diferencia entre los valores de glucemia mínimos y máxi- mos, que fueron desde 172 a 314 mg/dL, esto indica que, en algunos animales, la variación fue mayor que el rango consi- derado adecuado en perros diabéticos.
Individualmente se vieron variaciones importantes en los valores glucémicos: el 60% de los animales mostraron episodios hipoglucémicos, el 50% de los animales stuvieron episodios hiperglucémicos, y tan solo un animal presentó todos los puntos de medición entre 90 y 300 mg/dL. Estos hallazgos son compatibles con los de un estudio previo (Affenzeller et al., 2011) que evaluó la monitorización continua de glucosa en perros diabéticos conside- rados estables. No obstante, aquéllos que fueron considerados inestables después del análisis de las curvas glucémicas ob- tenidos por el CGMS, en casa, también se les detectó episodios de hipoglucemia e hiperglucemia.
Los perros de este estudio estaban clí- nicamente estables, no mostraron signos de poliuria, polidipsia, o pérdida de peso, y tan solo cuatro animales (3, 5, 8 y 9) presenta- ron valores de glucosa en sangre mínimos (8 y 9) y máximos (3 y 5) extremos. Una limitación importante del sistema evaluado es que el iPro2 tiene un rango de medición de concentración de glucosa y no puede medir valores por encima de los 400 mg/
dL o por debajo de 40 mg/dL.
La mayoría de episodios hipoglucé- micos e hiperglucémicos ocurrieron en momentos en los que la curva glucémica convencional de 10 horas no sería capaz de detectarlos, como en el amanecer o durante la noche. Esta es una ventaja del CGMS, además de la posibilidad de eva- luar los valores glucémicos durante largos periodos de tiempo (días consecutivos) y la medición en casa sin estrés y alteración de la rutina (Surman & Fleeman, 2013).
El uso de CGMS puede ayudar a me- jorar el control diabético a través de cam- bios en el tipo y dosis de insulina así como del manejo dietético.
ConClusIonEs
Aunque este estudio tan solo evaluó una dieta (sin un control), este es el primer estu- dio que evalúa el uso de CGMS en perros con tratamiento estandarizado con insuli- na y dieta. La dieta experimental usada en combinación con la dosis de insulina fue capaz de mantener una glucemia adecuada la mayoría del tiempo, pero se detectaron algunos episodios hipoglucémicos e hiper- glucémicos. Estos momentos no habrían sido detectados con el uso de una curva glucémica convencional, por ello, el CGMS es una herramienta prometedora en el ma- nejo general de la DM canina.
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Kansas.
Evaluación nutricional en perros y gatos: la historia
Cecilia Villaverde Haro
REsumEn
La evaluación nutricional debe realizarse en cada paciente, en cada visita para poder recomendar un plan nutricional adecuado para éste. Esta evaluación se considera el quinto signo vital a evaluar (tras tempe- ratura, pulso, respiración y evaluación del dolor), según la World Small Animal Vete- rinary Association. Dentro de la evaluación nutricional existen tres partes diferencia- das: las correspondientes al examen físico, a la historia (incluyendo la historia die- tética), y a la reseña. En este artículo se detallan los aspectos de la historia relevan- tes a la evaluación nutricional. La historia médica nos indica si existen enfermedades que puedan ser causadas por una mala ali- mentación o si el paciente tiene enferme- dades que pueden ser manejadas con una dieta específica. La historia médica tam- bién debe identificar medicaciones que puedan afectar las necesidades energéticas y nutricionales. La historia también debe identificar aspectos del ambiente relacio- nados con la alimentación, como el nivel de actividad e interacción con otras mas- cotas. Finalmente, una historia dietética completa, que identifique el método de alimentación, todos los alimentos aporta- dos y sus cantidades (además del uso de suplementos) es crítica para estimar de forma precisa las necesidades nutricionales y energéticas del paciente.
IntRoduCCIón
En dos artículos anteriores (Villaverde, Clinnutrivet 1 y Clinnutrivet 2) se ha revisado la información aportada por la reseña y el examen físico para la evalua- ción nutricional, el proceso que los ve- terinarios deben realizar en cada visita y en cada paciente para recomendar un plan de alimentación individualizado ajustado al paciente. El plan de alimentación in- cluye el tipo de alimento (más extras, si se usan), las cantidades a dar y la pauta de alimentación. La World Small Animal As- sociation (WSAVA) describe la evaluación nutricional y nos da herramientas en su toolkit para realizar este proceso (www.ws- ava.org/nutrition-toolkit). A continuación se presenta la información importante a recabar en la historia médica y dietética.
Historia médica: enfermedades presentes y pasadas
Las enfermedades del paciente pueden afectar sus necesidades energéticas y nu- tricionales o pueden beneficiarse de una dieta especial. Por ejemplo, pacientes con obesidad tienen necesidades energéticas reducidas y pacientes con enfermedad articular degenerativa, que tienen movili- dad limitada, también tienen necesidades energéticas reducidas. Además, existen die- tas específicas para ayudar a una pérdida de peso segura y para reducir los signos clínicos asociados a la osteoartritis.
Referente al manejo nutricional de ciertas enfermedades, la dieta puede ayu-
Departament de Ciència Animal i dels Aliments, Facultat de Veterinaria, Edifici V, Campus UAB. Barcelona.
Expert Pet Nutrition (www.expertpetnutrition.com), Nantes, Francia
dar al manejo de signos clínicos y pue- de abordar particularidades nutricionales específicas. En el Cuadro 1 se describe brevemente la utilidad de dietas espe- cíficas en algunas de estas enfermeda- des (para más detalle consultar http://
www.multimedica.es/libros-veterinaria/
manuales-practicos/62-manual-practico- de-nutricion-clinica-en-el-perro-y-el- gato-9788496344549.html).
En resumen, muchas enfermedades (presentes o pasadas) pueden beneficiarse de una dieta o manejo nutricional especí- fico, y el conocerlas nos ayudará a decidir el mejor plan nutricional.
Por otro lado, pacientes consumiendo dietas incompletas o desequilibradas pue- den desarrollar enfermedades como resul- tado, por ejemplo hipercalcemia (exceso vitamina D), hiperparatiroidismo nutri- cional secundario (deficiencia de calcio) o raquitismo/osteomalacia (deficiencia de vitamina D). En estos casos la historia mé- dica y dietética se deben usar para incluir este tipo de patologías de la nutrición en el diagnóstico diferencial y para dar una recomendación adecuada al paciente. Exis- ten diplomados en nutrición (www.esvcn.
eu o www.acvn.org) que pueden ayudar a evaluar dietas caseras y si es necesario re-formularlas.
Historia médica: medicaciones Ciertas medicaciones pueden afectar al es- tado nutricional de perros y gatos, como por ejemplo los corticosteroides. Estas medicaciones promueven la obesidad y la atrofia muscular, con lo que es muy im- portante ajustar la cantidad de alimento ofrecida y asegurar que la dieta es adecua- da en proteína en estos casos. El bromuro potásico, utilizado en pacientes con con- vulsiones, es otra medicación a conside- rar, ya que cambios en el contenido de sal en la dieta pueden causar que el cloruro desplace al bromuro y reduzca la eficacia del medicamento. En estos casos hay que asegurar que la dieta es consistente (sin cambios bruscos) y que se evitan premios altos en sal (como queso o embutidos).
Finalmente, el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en pacientes renales puede resultar en eleva- ciones sanguíneas de potasio y el control del potasio dietético puede ser de ayuda.
Cuadro 1.
Ejemplos de enfermedades sensibles al manejo nutricional en perros y gatos Alergias e intolerancias
alimentarias
Pacientes con reacciones adversas al alimento se beneficiarán de alimentos de ingredientes poco comunes (noveles para el paciente) o en base a proteína hidrolizada. Estos pacientes no deben recibir extras (o los extras deben seguir la misma estrategia que la dieta). Para identificar los ingredientes noveles es muy importante obtener una lista de todos los alimentos ofrecidos a los pacientes (tanto comerciales como caseros) durante la historia dietética.
Enfermedad renal crónica Las dietas renales tienen modificaciones para manejar los signos clínicos asociados a azotemia y a alteraciones electrolíticas y ácido base. Estudios clínicos han mostrado que el uso de estas dietas resulta en mejor calidad de vida y mayor supervivencia en perros y gatos con esta enfermedad.
Pancreatitis canina Perros con historia de pancreatitis aguda o pancreatitis crónica pueden beneficiarse de una dieta baja en grasa. Cuán baja ha de ser la dieta en grasa depende de la dieta consumida en el momento del diagnóstico, con lo que una historia dietética completa y detallada en el tiempo es esencial.
Urolitiasis Diferentes dietas urinarias pueden ayudar a disolver ciertos cálculos y reducir la recurrencia de otros mediante la modificación de las concentraciones de precursores e inhibidores, la promoción del con- sumo de agua y diuresis y el manejo del pH urinario.
Enfermedades intestinales Por ejemplo: alergias e intolerancias, enfermedad inflamatoria intestinal, linfangiectasia y colitis pu- eden beneficiarse de un tratamiento dietético de soporte con dietas altamente digestibles, o de pro- teína hidrolizada, bajas en grasa o suplementadas en fibra.
Historia: ambiente
Es importante obtener información del ambiente para decidir el mejor plan nu- tricional: presencia de otras mascotas, nivel de actividad, vida interior o exterior, etc.
Pacientes con vida exterior suelen tener necesidades energéticas más elevadas que pacientes exclusivamente de vida interior, tanto por su mayor actividad como por su mayor inversión en termorregulación.
La gran mayoría de las mascotas se consi- deran poco activas, con lo que debemos ser conservadores a la hora de estimar las necesidades energéticas de estos pacientes.
En hogares con múltiples mascotas hay que aconsejar el mejor plan de alimenta- ción para favorecer que todos los animales reciben un alimento completo en las can- tidades adecuadas. El uso de alimentación a voluntad en estos casos, aunque mucho más cómodo, puede resultar en pacientes con sobrepeso.
Historia dietética
La historia dietética se debe tomar en cada visita y debe ser completa, exhaus- tiva y sistemática. La historia dietética se puede rellenar por el cliente mientras está en la sala de espera, con la asistencia del equipo veterinario. Se pueden encontrar ejemplos de historias dietéticas en va- rios lugares, como en la WSAVA nutri- tion toolkit (http://www.wsava.org/sites/
default/files/07%20Short%20Diet%20 History%20Form_esp.pdf) o en otras pu- blicaciones (http://www.multimedica.es/
libros-veterinaria/manuales-practicos/62- manual-practico-de-nutricion-clinica-en- el-perro-y-el-gato-9788496344549.html).
Con esta información hay que decidir si:
• La dieta es adecuada para la especie y estado fisiológico del animal. En ali- mentos comerciales, hay que consultar la etiqueta y/o contactar con la com- pañía que los fabrica. En dietas caseras, hay que evaluarlas con software de for- mulación o contactar con un especia- lista en nutrición veterinaria para que las evalúe.
• Los extras son adecuados: existen ali- mentos tóxicos para perros y gatos, como ajo, cebolla, nueces de maca- damia, aguacate, uvas y pasas de uva, entre otros (http://www.aspca.org/
pet-care/animal-poison-control/peo- ple-foods-avoid-feeding-your-pets).
Ciertos premios/extras adecuados en perros y gatos sanos pueden no ser- lo en pacientes con enfermedad. Por ejemplo, pacientes con enfermedad renal no deberían recibir queso o em- butidos.
• Los extras no aportan más del 10% de las calorías diarias totales. Las calorías de alimentos comerciales se pueden obtener de la web del fabricante (o lla- mándolos) y las de alimentos humanos pueden encontrarse aquí: http://www.
bedca.net/bdpub/index.php.
• Los suplementos (si se dan) están indi- cados en ese paciente. Los suplemen- tos deben evaluarse según su eficacia y seguridad contactando a la empresa fabricante, y obteniendo estudios que lo confirmen, publicados en revistas científicas y llevados a cabo en la es- pecie de interés. En ausencia de esta información, la recomendación es des- continuarlos.
• La dieta es segura. Pacientes alimen- tados con dietas crudas pueden tener riesgos como contaminación micro- biológica (riesgo para el paciente y los humanos que conviven con éste) o asociados a huesos (rotura de dientes, obstrucción esofágica o intestinal y es- treñimiento); y los propietarios deben estar informados.
Recomendación
Finalmente, una vez evaluado el paciente, la dieta y el ambiente con la información obtenida en el examen físico, la reseña y
La historia dietética debe incluir:
• Todos los alimentos proporcionados en la actualidad (y en el pasado)
• Cantidades de cada alimento
• Forma física de cada alimento (comercial seco o húmedo, casero crudo o cocinado…)
• Método de alimentación
• Uso de suplementos
• Uso de alimentos para dar medicaciones
• Uso de medicaciones con saborizantes
