A mis amores, mi mujer, Belén y mi hija, Cora

A mis amores,

mi mujer, Belén y mi hija, Cora

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Agradecimientos

- En primer lugar agradecer a mis pacientes. Ellos y ellas son, sin duda, la fuente y la motivación para seguir aprendiendo. En particular agradecer la colaboración de las pacientes del Hospital Universitario de Getafe sin la cual hubiera sido imposible este trabajo.

- Al profesor Miguel Marinas, mi director. Muchas gracias por siempre estar disponible cuando lo necesité, por su confianza en que este trabajo podía llevarse adelante. ¡Qué importante fue eso para mí!

- Al profesor Florentino Blanco, el tutor de esta tesis. Gracias por su disponibilidad y por su amabilidad.

- A la Dirección del Hospital Universitario de Getafe por el apoyo prestado. En particular al Dr. Moreno, de la Unidad de Mama, su participación fue fundamental.

- A mis profesores del doctorado, de todos aprendí algo valioso que intenté aplicar en este trabajo.

- Al profesor José Miguel Cardenas por la ayuda y supervisión en los cálculos estadísticos.

- A Cristina Rolla, mi profesora de psicosomática. Gracias por todas las enseñanzas, consejos, cariño y, los sándwich que nos proporcionaba y que nos daban la fuerza para seguir trabajando.

- A Manuel de Miguel y Silvia Pérez-Galdós. Estoy seguro que no saben lo importante que fue para mí la ayuda que me han dado en su momento.

- A mis compañeros de seminario por su compañía y su constante estimulo a pensar esta disciplina que tanto nos gusta.

- A Cora, Inês, Mario, Ana, Isabel, Alvaro, Nuno, Rita, Pedro, Cristina, Juan, Lucía, Maria Rita y Nina. Sois mi gente, en esto, como en todo, solo tiene sentido con vosotros.

- A mi Madre ya a mi hermana. Fuentes inagotables de apoyo, cariño y confianza. Gracias.

- A Belén, mi mujer, por todo su apoyo, paciencia, constante estimulo y todas las correcciones y sugerencias que me ha aportado.

- A la Fundação para a Ciência e a Tecnologia por el soporte económico que me han proporcionado.

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«Olá, guardador de rebanhos, Aí à beira da estrada, Que te diz o vento que passa ?»

«Que é, vento, e que passa, E que já passou antes, E que passará depois.

E a ti o que te diz ?»

«Muita cousa mais do que isso.

Fala-me de muitas outras cousas.

De memórias e de saudades E de cousas que nunca foram.»

en O guardador de Rebanhos (1911-1912) Alberto Caeiro (Fernando Pessoa)

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Índice General

Página

Introducción 11

Capítulo 1. Contextualización

1.1 Psicosomática, contextualización histórica de la disciplina 25

1.2 Psicosomática, contextualización teórica 30

1.2.1 Groddeck 30

1.2.2 Luis Chiozza 33

1.2.3 Escuela Psicosomática de Chicago 39

1.2.3.1 Alexander 39

1.2.3.2 Dunbar 42

1.2.4 Joyce McDougall 43

1.2.5 La psicosomática de sami-Ali: imaginario, impasse y proyección 51

1.2.5.1 Subjetividad e Imaginario 55

1.2.5.2 Terapéutica 59

1.2.5.3 Discusión 63

Capítulo 2. La Escuela de Psicosomática de París

2.1 Introducción 71

2.2 La Mentalización 85

2.3 Trauma 87

2.4 Regresión 89

2.5 Depresión esencial 90

2.6 Pensamiento operatorio 92

2.7 Nosología Psicosomática 93

2.7.1 Neurosis de comportamiento 93

2.7.2 Neurosis de carácter 95

2.8 La supresión 97

2.9 La vida onírica 100

2.9.1 La ausencia de sueños 100

2.9.2 Los sueños operatorios 101

2.9.3 Los sueños repetitivos 102

2.9.4 Los sueños crudos 102

2.10 La relación de objeto alérgica 104

Capítulo 3. António Damásio y la Hipótesis del Marcador Somático

3.1 Introducción 111

3.2 Emociones y sentimientos 113

3.2.1 Emociones primarias 114

8

3.2.2 Emociones secundarias 115

3.2.3 Sentimientos 117

3.2.4 Sentimientos de fondo 118

3.3 Hipótesis del marcador somático 120

3.4 Los marcadores sociales, una propuesta con base en los marcadores somáticos 123

Capítulo 4. Enfermedad y sociedad, la eterna ilusión del todo

4.1 Introducción 137

4.2 Subjetividad y narcisismo de comportamiento 138

4.3 Enfermedad, instancia moral y representantes sociales 142 4.4 Capitalismo y las mil posibilidades sin alternativa (exigencia) 148

4.5 Conclusión 156

Capítulo 5: Investigación psicosomática

5.1 Introducción 161

5.2 Desarrollo de los conceptos y propuestas 163

5.2.1 El yo de maduración precoz y la sobreadaptación 163

5.2.1.1 Madres que están en otra parte y autonomía precoz 164 5.2.1.2 La sobreadaptación y los caminos recorridos por la sugestión 169

5.2.2 Yo ideal 177

5.2.2.1 El lugar del yo 180

5.2.2.2 El lugar del objeto 184

5.2.2.3 La negación del contexto y de la temporalidad 187

5.2.3 Los procedimientos autocalmantes 191

5.2.4 La capacidad depresora 201

5.2.5 Narcisismo positivo, narcisismo negativo 211

5.2.6 Vergüenza y culpa 217

5.2.7 Continuidad Psicosomática 221

5.2.8 La temporalidad 233

5.2.8.1 Temporalidad cosmológica, temporalidad subjetiva 233 5.2.8.2 La temporalidad y la construcción del sujeto 236

5.2.8.3 Regresión y temporalidad 239

5.2.8.4 Función materna y temporalidad 247

5.2.8.5 Temporalidad operatoria 252

5.2.9 Categorías parentales 255

5.2.9.1 Tipos de madres 255

5.2.9.2 Tipos de Padres 258

5.2.10 Asociaciones con el síntoma 261

5.2.11 Asociaciones preconscientes 265

5.2.12 Vida onírica 265

9

5.2.13 Estudio sobre la alexitimia 267

5.2.13.1 Introducción al concepto 267

5.2.13.2 Las tres vías de elaboración emocional 271

5.2.13.3 Hipótesis etiológicas 274

5.2.13.3.1 Neuroanatómicas 274

5.2.13.3.2 Psicodinámicas 276

5.2.13.4 Trabajos de investigación 279

5.2.13.4.1 Trabajos con pacientes oncológicos 282

5.3 Metodología 287

5.3.1 Presentación del trabajo 287

5.3.2 Selección de los sujetos 288

5.3.2.1 Criterios de inclusión 288

5.3.2.2 Criterios de exclusión 288

5.3.3 Procedimiento 289

5.3.3.1 Selección e información a las pacientes 289

5.3.3.2 Caracterización de la muestra 292

5.3.3.3 Desarrollo de la investigación 293

5.3.4 Objetivos 294

5.3.5 Metodología para el análisis de los resultados 295

5.3.6 Los instrumentos 296

5.3.6.1 La Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20) 296

5.4 Resultados y discusión de los resultados 299

5.4.1 Condición diagnostico cáncer vs benigno 299

5.4.2 Condición Ganglios axilares positivos vs negativos 310

Conclusiones 321

 Desde la investigación psicosomática 321

 Desde la reflexión teórica 325

 Conclusiones finales 326

Anexos:

 Hoja de información a los pacientes 330

 Hoja de información a los médicos 331

 Consentimiento informado 332

 TAS – 20 333

 Hoja de análisis de las entrevistas 336

 Hoja de puntuaciones del análisis 337

Bibliografía 339

10

11 Introducción

Justificación del trabajo

Esta tesis pretende ser el resultado de los últimos 12 años de mi trabajo como psicólogo, en particular, dentro del marco de la clínica psicosomática. Primero como terapeuta, todavía en Portugal, en una Unidad de Intervención Precoz de una maternidad con embarazadas de riesgo y, en los últimos 5 años, como psicooncólogo en un centro de tratamiento oncológico.

Es una condensación personal de los aprendizajes que a lo largo de los años he tenido la suerte de ir recibiendo de profesores, colegas y, muy en especial, de mis pacientes.

Según la OMS el cáncer es, después de las enfermedades cardiovasculares, la segunda causa de muerte en los países occidentales. Solo este dato ya sería suficiente para justificar un trabajo sobre esta enfermedad, pero el contacto cercano y diario con estos pacientes en una consulta de psicooncología nos lleva a añadir otro más. El sufrimiento que conlleva esta enfermedad, en primer lugar para los pacientes, pero también para familiares, amigos y, porque no decirlo, para los profesionales, es también una importante justificación para las investigaciones en este campo. Es una enfermedad que aflige al sujeto en toda la extensión de su existencia. Afecta al cuerpo, no solo la parte enferma, amenaza a la totalidad; afecta a sus relaciones sociales y familiares; afecta a su actividad profesional; afecta al presente pero más importante aún, afecta al futuro; afecta a las creencias, transcendentales, personales, históricas y relacionales. De alguna forma podemos decir que es una enfermedad de una dureza extrema, porque nada queda al margen, y esto, mientras se hace uno de los tratamientos más severos de la medicina.

Precisamente porque lo vemos así, el marco teórico de este trabajo es la psicosomática psicoanalítica. La psicosomática es la búsqueda de la comprensión de la relación entre cuerpo

12 y mente que, conforman en una unidad a todo sujeto. Es un intento de mirar hacia ese mismo sujeto en su globalidad.

Los aspectos a nivel económico también son importantes, en el año 2009, en Europa el gasto solo con tratamientos oncológicos fue de cerca de 51.000 millones de euros. Si además contabilizamos también la pérdida de productividad por muertes prematuras, las bajas médicas y otros cuidados informales la cifra asciende a cerca 126.000 millones de euros. En España, y teniendo en cuenta todos los aspectos antes referidos, el gasto total con la enfermedad es de 8.735 millones de euros (Luengo-Fernández, Leal, Grey, y Sullivan, 2013).

Planteamiento del problema

Clásicamente se habla de tres vías de elaboración emocional o, en un lenguaje psicoanalítico, de elaboración pulsional. La primera y más desarrollada es a través del psiquismo, siendo la última adquisición evolutiva de la especie es la que más flexibilidad y variabilidad de mecanismos tiene. Un ejemplo de esto es la diversidad de funcionamientos psíquicos, desde el más saludable que podamos imaginar hasta el más desadaptativo y enfermo. Desde aquí ya se podrá inferir la concepción de síntoma psíquico que manejamos: una solución de compromiso que visa mantener la integridad del sujeto, aún cuando esa coherencia se consigue a base de síntomas más radicales como el clivaje o las alucinaciones.

La segunda vía es la motricidad. Cuando falla la vía mental el sistema que se hará cargo de la angustia son los sistemas motores. Todos en algún momento hemos podido experimentar como el deporte o el simple deambular por el salón puede llegar a tener un efecto calmante.

Como siempre, si esto no es la única manera que tenemos de tranquilizarnos esto no es un problema. Sí puede llegar a serlo si hay una cristalización de esta vía motora. Como ejemplo

13 de esto podemos pensar en individuos que tienen que ir obligatoriamente al gimnasio 6 veces a la semana, y cuando esto no es posible entran en un estado de angustia del cual tienen muchas dificultades para hacerse cargo.

Por fin la tercera vía de elaboración emocional es el propio cuerpo: origen de las emociones que, puede llegar también, a ser su destino final. Es la vía más arcaica en términos evolutivos y por eso también con menos capacidad de flexibilidad. El cuerpo poco más puede ofrecer que un desequilibrio de una función somática o una desorganización y lesión orgánica. Aquí es donde se ubica la psicosomática. Ahora, es importante no caer en explicaciones simplistas o de causalidad directa. El fracaso de las dos primeras vías no hace con que uno desarrolle una enfermedad, solo lo hace más probable.

Esta es la idea base de la principal influencia teórica y clínica de este trabajo. La Escuela Psicosomática de Paris plantea que la fragilidad o incapacidad de la función de representación psíquica de los sujetos conlleva un riesgo acrecido de que las situaciones traumáticas deriven en desorganizaciones progresivas o en regresiones dentro de la esfera somática. Con el riego de simplificar demasiado, podemos decir que la desorganización del sistema psíquico conlleva a la supresión de las representaciones palabra del sistema preconsciente coartando las posibilidades de mentalización (volver mental lo somático) del sujeto. La instauración del pensamiento operatorio y de la depresión esencial dejan al sujeto bajo lo que se llama la vida operatoria. Aquí todas las manifestaciones de la subjetividad están reprimidas y la relación sujeto – mundo está mediada por un lenguaje alexitímico.

Todos estos conceptos los desarrollamos en el capítulo 2, así como, la nosología psicosomática y la vida onírica del funcionamiento operatorio.

14 No estaremos lejos de la verdad si decimos que todas las enfermedades (al igual que la salud) son multifactoriales. Pero también es cierto que el estudio de ciertas enfermedades, como el cáncer o las auto-inmunes, nos parecen contar que es todavía más necesario la comunicación entre distintas áreas del saber para llegar a tener una comprensión mínima de ellas. La genética y las distintas especialidades de la medicina son fundamentales para ir desvelando los aspectos constitucionales de un cáncer. La epidemiologia, la nutrición o mismamente la geografía pueden llegar a explicar la prevalencia un número importante de cánceres por variables ambientales. Y la psicología, en particular la psicosomática, creemos que pueden también arrojar algo de luz sobre las variables psicológicas que pueden llegar a fragilizar, o fortalecer el cuerpo. Ahora, hay un aspecto importante sobre los factores psicológicos que pueden llegar a contribuir para el desarrollo de una enfermedad que hay que referir. Hoy por hoy la psicología no tiene ni los conocimientos ni las tecnologías teóricas o prácticas para hablar sobre lo que desde hace años se denomina “elección de órgano”. O sea, la genética es capaz de enseñar la relación de un gen específico con un cáncer particular (por ejemplo los genes BRCA1 y BRCA2 con el cáncer de mama). La epidemiologia puede afirmar que un fumador tiene una mayor probabilidad de padecer de un cáncer de pulmón. La psicosomática solo puede hablar de fragilidad, es incapaz de afirmar que, por ejemplo, un yo-ideal predominante aumenta la probabilidad de un cáncer de pulmón más que un cáncer gástrico, es más, tampoco puede afirmar con seguridad que determinado funcionamiento psíquico lleva a un cáncer y otro a una enfermedad auto-inmune. Por esto, y aunque muchos trabajos, como el nuestro, se centren en una sola enfermedad, esto no hace, a día de hoy, que los aspectos analizados sean específicos de esa enfermedad. Hemos querido aclarar esta cuestión porque tiene repercusiones metodológicas importantes a la hora de plantear el diseño de nuestra investigación.

15 Son cada vez más las investigaciones que prueban la relación entre el desarrollo de una enfermedad y determinadas características psicológicas. Específicamente sobre el cáncer podemos encontrar varios trabajos con distinta metodología que se han centrado en esta cuestión. Solo para citar algunos de los más importantes tenemos el de Nakaya y al (2003), un estudio observacional con una secuencia temporal transversal; el de Lemogne y al (2013), utilizando un método longitudinal con un seguimiento de 16 años; el de De Vries, Forni, Voellinger y Stiefel (2012), una meta-análisis retrospectivo de las publicaciones a lo largo de 38 años sobre alexitimia y cáncer; o el de Andersen y al (2008) sobre la mayor supervivencia de pacientes sometidas a terapia psicológica. Después tenemos las investigaciones prospectivas que se inscriben dentro de la línea de pensamiento de la psicosomática psicoanalítica como los clásicos de la Escuela de París (Marty, 1988 y Jasmin, Lê, Marty, Herzberg, y Psycho-Oncologic Group, 1989) o, ya aquí en España, los trabajos que salieron del Instituto Pierre Marty de Medicina Psicosomática de Bilbao como el de Gaztañaga (2002), Shellick (2002) y el de Ruiz (2007).

Es en estos trabajos, en especial los de la Escuela de París, que podemos encontrar el contexto y la base para la investigación que nos proponemos realizar en esta tesis. Y el objetivo general que guía todo el trabajo es el de llegar a poder contribuir un poco más hacia la comprensión del papel que juegan los factores psicológicos para el desarrollo de una enfermedad somática grave.

Desarrollo del trabajo

El primer capítulo está dedicado a la contextualización del campo de la psicosomática psicoanalítica.

16 La primera parte del capítulo hace una breve introducción sobre concepto y el surgimiento de la disciplina. Desde la doble visión planteada por las escuelas de Cnide y Cós de la antigua Grecia, hasta la propuesta sobre las neurosis actuales, la semilla desde donde partieron las ideas que hoy conforman la psicosomática moderna, pasando por los trabajos de Cannon y Selye.

La segunda parte es dedicada a las ideas de algunos de los autores más importantes para pensar el problema mente-cuerpo. Los dos primeros son representantes destacados de la línea teórica que amplía a todas las afecciones corporales el mecanismo de la conversión.

Groddeck y Chiozza no encuentran sentido en la separación entre un cuerpo erótico (simbólico) y cuerpo biológico. Sostienen que todos los órganos y funciones pueden ser alterados por representaciones inconscientes y, en este sentido, el cuerpo biológico está al servicio de la comunicación sintomática. Esta concepción del síntoma somático, en cuanto defensa, es discutida a lo largo de este trabajo en diversos momentos, contraponiéndola con la concepción del síntoma somático como consecuencia indirecta de un déficit de elaboración psíquica.

A continuación presentamos y discutimos los trabajos de Franz Alexander y de Helen Dunbar, los dos pertenecientes a La Escuela de Chicago. Esta escuela va a utilizar como metodología principal para el estudio de los fenómenos psicosomáticos la búsqueda de correlaciones entre características psicológicas (conflictos, inhibición de expresiones emocionales o, estructuras de personalidad) con enfermedades somáticas específicas.

Para seguir con la contextualización teórica las aportaciones de Joyce McDougall y Sami-Ali son fundamentales. Tanto la autora de Neo Zelandia como el autor egipcio, los dos radicados

17 en Francia, han desarrollado sus trabajos de forma independiente. Sin embargo, sus propuestas originales así como, sus relecturas de los conceptos de la Escuela Psicosomática de París, han contribuido enormemente al avance de la disciplina. Histeria arcaica e histeria de retención, simbolizaciones pre-verbales o, la matriz del psicosoma son algunos de los conceptos de McDougall que presentamos y utilizamos a lo largo de todo el trabajo. Sobre Sami-Ali intentamos poner de manifiesto el gran valor que tiene su pensamiento, en particular, por su concepción del fenómeno psicosomático como algo esencialmente intersubjetivo. Sus teorías alrededor de la función del imaginario, de la proyección y del impase relacional y temporal crean todo un cuerpo teórico coherente que ayuda enormemente a la hora de plantear las relaciones entre enfermedad somática y funcionamiento psíquico.

Creemos que estos dos autores son la prueba de cuán enriquecedor puede llegar a ser para el avance de una escuela de pensamiento, en este caso la Escuela de Paris, que otros autores, desde fuera, la puedan pensar, criticar y proponer alternativas.

El segundo capítulo, como hemos dicho anteriormente, está dedicado a la presentación y discusión de las principales propuestas de la Escuela Psicosomática de París. Son ya más de 60 años de una escuela que empezó como una innovadora técnica de entrevistar pacientes hospitalizados y que hoy cuenta con un instituto de psicosomática (IPSO) con sedes en varias ciudades europeas, un hospital con el nombre del principal impulsor de la escuela, Pierre Marty, y centenas de libros y artículos publicados. Intentamos a lo largo de este capítulo presentar y discutir las ideas de algunos de los principales autores de la IPSO: Pierre Marty, Michel De M’Uzan, Christian David, Michel Fain, François Moreau o Gerard Szwec. Pero si es verdad que en el segundo capítulo se intenta condensar lo que es el núcleo teórico de la Escuela de París, también hay que reconocer que éste es un proceso que se prolonga a lo largo de toda la tesis en un perpetuo movimiento de ida y vuelta, de lectura y relectura.

18 El tercer capítulo es una aproximación a la problemática psicosomática teniendo como punto de partida las neurociencias. En los últimos años la neurobiología se ha empezado a acercar al estudio de funciones mentales complejas que, hasta hace poco estaban reservadas a la psicología. Históricamente, el psicoanálisis y la neurobiología siempre han abordado el funcionamiento psíquico desde perspectivas muy diferentes. No compartían técnicas, lenguaje y, en muchos casos, ni siquiera el objeto de estudio. En los últimos 15 años ya no es extraño en las publicaciones de fundamento neurobiológico hablar de sentimientos, emociones, cognición, procesos inconscientes o, lo que podríamos decir que es la última gran frontera, el surgimiento de la consciencia en el del ser humano. En este tercero capítulo buscamos contribuir para el diálogo necesario (imperativo) entre el psicoanálisis y las neurociencias. Pensamos que demasiadas veces el psicoanálisis se ha cerrado a aportaciones de otras áreas de saber. Probablemente este habrá sido también un movimiento necesario para el desarrollo de un campo original pero, a día de hoy, la interdisciplinariedad es ya inevitable.

Nuestra principal fuente neurobiológica son los trabajos de António Damásio, sus planteamientos sobre las emociones y sus correlatos psíquicos, los sentimientos. Pero lo que verdaderamente inspira nuestra reflexión es su hipótesis sobre los marcadores somáticos. Una explicación sobre el papel del cuerpo y de la emociones en el pensamiento racional y en el sentimiento de Sí mismo. Las hipótesis de Damásio nos llevan a proponer el concepto de marcadores sociales como una subversión de los originales somáticos. Queremos con este nuevo concepto contribuir a la comprensión de la vida operatoria, más concretamente, las dimensiones de la sobreadaptación, la baja reactividad afectiva y la ausencia de subjetividad.

19 De las tomografías computarizadas de las neurociencia, en el capítulo cuarto, damos un salto partiendo del análisis social y el lugar que la sociedad puede llegar a ocupar en la estructuración del psiquismo. Freud, en Psicología de las masas y análisis del yo de 1921, propone pensar el comportamiento de los individuos integrado en una multitud desde el presupuesto de que esos mismos individuos han puesto en el lugar de su ideal del yo un mismo objeto, un líder, que permite que todos se identifiquen entre sí mismos.

Salvaguardando las diferencias, nosotros proponemos pensar las interdependencias de la vida operatoria con la sociedad occidental capitalista. Para esto empezaremos por poner de relieve dos aspectos centrales de lo operatorio: por un lado un funcionamiento psíquico volcado hacia la realidad exterior, en detrimento de los aspectos subjetivos del sujeto, y por otro, la predominancia del yo-ideal como instancia moral, dimensión reiteradamente señalada en las investigaciones psicosomáticas. El primer aspecto que acabamos de referir, así como un narcisismo de comportamiento, en términos de Michel Fain o, un narcisismo negativo, si tomamos la noción de André Green, hace con que el paciente operatorio esté mucho más fragilizado frente a las presiones y cambios de su contexto. Pensamos por esto que el análisis de nuestra sociedad es un paso necesario para poder llegar a profundizar un poco más sobre esta organización psicológica. Los cambios históricos, políticos y económicos del último siglo, las demandas, más o menos manifiestas, que recaen sobre los individuos, el concepto de familia en el siglo XXI, los representantes sociales actuales, así como, la vivencia del tiempo o las particularidades de una sociedad globalizada, son algunos de los caminos recorridos en este capítulo. En definitiva, lo que queremos aquí es buscar posibles respuestas a la pregunta ¿hay algo en las características de nuestra sociedad que contribuya o maximice aspectos patológicos de la vida operatoria?

20 Con el quinto capítulo empieza lo que podríamos considerar la segunda parte de esta tesis doctoral. Si bien que da continuidad al estudio y desarrollo teórico de las dimensiones del funcionamiento operatorio y de la problemática mente-cuerpo, ahora el objetivo es claramente la preparación de una investigación psicosomática.

Empezaremos por presentar los conceptos que vamos analizar en el trabajo e intentaremos desarrollarlo s teóricamente, con distintas lecturas de diferentes autores así como propuestas propias. Las variables que vamos a analizar en nuestro estudio serán las siguientes:

- El yo de maduración precoz: bajo determinadas presiones ambientales como, la ausencia de los progenitores, el yo del niño puede desarrollar precozmente su yo como forma de hacerse cargo de sus necesidades propias como las ajenas. Es una forma de autonomía precoz que termina teniendo como consecuencia la aniquilación de la afectividad.

- La sobreadaptación: un sobreinvestimento en la realidad externa en detrimento de la realidad interna.

- La estructura moral: superyó (fuente de prohibiciones); ideal del yo (fuente de obligaciones); o el yo-ideal (fuente de exigencias sin matices, el heredero la omnipotencia infantil no elaborada).

- Estilo de afrontamiento de las pérdidas al cual llamamos capacidad depresora. Los duelos y, en un extremo, la depresión clínica con síntomas protectores del cuerpo, y la depresión esencial y la ausencia de elaboración como factores de riesgo.

- El tipo de narcisismo de los pacientes: narcisismo positivo (capacidad de investir al yo, y al mundo, como objetos de amor y como medios de sublimación) o narcisismo negativo (marca de la función desobjetalizante donde el yo se empobrece y pierde su capacidad de investidura sobre Sí mismo y sobre el mundo).

21 - El afecto predominante: culpa (afecto de carácter más neurótico y edípico y con amplitud más restringida) o vergüenza (afecto de carácter más narcisista, que afecta a todo el yo y con menos posibilidades de reparación).

- La continuidad psicosomática, noción que proponemos como un continuo que mide el grado de presencia e interdependencia del psiquismo con el cuerpo (afectos, dolor, cansancio, sexualidad, etc.) en la vida del individuo. Su conceptualización tiene tres grandes fuentes de inspiración, la de realidad psíquica y verdad, la del marcador somático de Damásio y las nociones de creatividad, “estado de unidad”, y “continuidad del ser” de Winnicott.

- La temporalidad que se desprende de la narración del paciente (tiempo vivo o tiempo operatorio).

- Los procedimientos autocalmantes. Una sobreinvestidura en las vías perceptivas y motoras que visa la descarga de la afectividad sin la mediación del sistema psíquico y paralela a la función simbólica y de representación.

- El estilo materno y paterno de los progenitores de los pacientes (madre normal, débil, fría, atrapante destructiva, psiquiátrica y sobreadaptada; padre normal, autoritario, débil, psiquiátrico, ausente y simbiótico).

- La presencia, o no, de asociaciones con el síntoma. Una variable más que busca averiguar el reflejo que las manifestaciones del cuerpo tienen en el psiquismo del sujeto.

- El grado de asociaciones preconscientes como forma de evaluar la mentalización de los pacientes.

- La vida onírica de los pacientes. Queremos comprender la presencia, o no, de sueños y su calidad de representación (sueños simbólicos, crudos, operatorios o repetitivos) en la vida del sujeto.

22 - La puntuación total, que es un intento de traducir en un resultado cuantitativo las evaluaciones de las variables cualitativas del estudio. Para esto hemos atribuido valores ponderados a cada una de las variables cualitativas y al final hemos realizado el sumatorio de todas ellas.

- El nivel de alexitimia (ausencia de palabras para los afectos). Para esto utilizamos la Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20) un instrumento de auto-respuesta que nos permite saber sobre la presencia o no del rasgo alexitímico en los sujetos, así como: la indiscriminación entre sentimientos y sensaciones físicas (cluster 1); la dificultad de comunicar sentimientos (cluster 2) y la presencia de un pensamiento volcado hacia el exterior (cluster 3).

Para finalizar esta introducción al trabajo queremos destacar los aspectos metodológicos de la investigación. En primer lugar, porque fue una de las partes más trabajosas y largas. Fueron necesarios 11 meses de presencia diaria en las consultas de la Unidad de Mama del Hospital Universitario de Getafe para, a partir de la evaluación de 653 mujeres, conseguir 102 casos que cumplieran los criterios del estudio. En segundo lugar, porque creemos que es uno de los valores más importantes de la investigación y, por lo tanto de la tesis.

Es un estudio a doble ciego con método observacional donde se han entrevistado a pacientes que acudían por primera vez a la consulta de la Unidad de Mama y que cumplían los criterios propuestos. El principal de estos criterios era que ni la paciente, ni el médico, ni el investigador supieran el diagnóstico. Tampoco podían tener antecedentes genéticos de cáncer, otra enfermedad somática importante o, pruebas radiológicas o citológicas que indicaran el diagnóstico. Esto nos ha permitido hacer una evaluación psicosomática de pacientes en igualdad de circunstancias y, a posteriori con el diagnóstico, tener un grupo experimental

23 (cáncer de mama) comparable con el grupo de control (diagnóstico benigno). Además procuramos diferencias estadísticamente significativas entre dos subgrupos más, las pacientes con cáncer de mama pero sin afectación por metástasis en la cadena ganglionar axilar, y las pacientes con cáncer de mama y con afectación ganglionar.

Creemos que la posibilidad de comparar pacientes sanas con pacientes con cáncer es un valor añadido para la validez del trabajo, por un lado, por las razones expuestas arriba sobre la especificidad de la psicosomática, y por otro, porque, hasta donde conocemos, las investigaciones dentro de la psicosomática psicoanalítica realizadas en España siempre comparaban pacientes con cáncer con pacientes con otras enfermedades.

24

25 Capítulo 1: La Psicosomática, Contextualización Histórica

1.1 La psicosomática, contextualización histórica de la disciplina

La utilización por primera vez del concepto de “psicosomática” se encuadra dentro de la tendencia alemana del siglo XIX de la utilización de palabras combinadas y es atribuido al psiquiatra J.C. Heinroth. Este autor, que usaba la psicosomática para explicar la influencia de los impulsos sexuales en la tuberculosis, el cáncer, la epilepsia y el insomnio, introdujo además el concepto “somato-psíquico” para designar las situaciones en que las enfermedades somáticas influenciaban el estado de espíritu del enfermo (Alarcão, 1986). Sin embargo, la divulgación del concepto se debe más a M. Jacobi, otro psiquiatra alemán, y a F. Deutsch que en 1927 lo llevó para los Estados Unidos (Cardoso, 1995), generalizándose finalmente gracias a los trabajos de la Escuela Psicosomática de Chicago en la literatura médica y psicológica.

Sobre la utilización de este término, Pierre Marty (2003) considera que puede dar pie a alguna confusión. El hombre es un ser psicosomático por excelencia, por lo que denominar

“psicosomáticas” a algunas enfermedades somáticas sería una redundancia. El adjetivo

“psicosomático sólo cobra valor cuando se aplica a nociones generales para precisar el sector de las ciencias humanas considerado: la ciencia psicosomática, la medicina psicosomática, por ejemplo” (pp. 17-18). Como sustantivo tendría sentido utilizarlo se quisiéramos hablar de una “psicosomática del niño” o de una “psicosomática del adulto”.

En su revisión de la literatura, Alarcão (1986) llega a la conclusión de que existe una doble indexación al concepto “psicosomática”: por un lado es la medicina psicosomática la que se expresa, por otro es un “tipo particular de patología, funcional y patología con lesión la que

26 se atiende” (p. 15)¹. Extrae de las definiciones de psicosomática tres connotaciones: la psicosomática es identificada como el estudio de las relaciones soma-psiquismo; es habitualmente indicador de una naturaleza psicógena de las patologías; y es sinónimo de un tipo particular de actitud terapéutica que visa encarar al paciente como un todo.

También Barcia (1998) destaca esta visión global del enfermo a lo largo de la historia de la medicina, especialmente en cuatro periodos, aunque los considera como momentos fallidos por no haber prevalecido sobre otras ideas con las que entraban en conflicto.

El primero en la antigua Grecia, en la creación de la Medicina Fisiológica, en la cual dos escuelas, la de Cnide y la de Cós, se enfrentaban. La primera planteaba la enfermedad como resultado de un mal funcionamiento de los órganos; la segunda defendía que el organismo reaccionaba como un todo. Mientras que esta última sólo tuvo continuación en la medicina popular, la de Cnide, en gran parte por influencia de Galeno, prosperó en los medios médicos (Pereira, 1998).

El segundo momento del que nos habla Barcia llega con el cristianismo, cuando “la fe y la devoción hacia el cuerpo de Cristo contribuyen a elevar el cuerpo hasta un alto grado de dignidad, convirtiéndolo en sujeto de la historia” (Gélis, 2005, p.27). Sin embargo la tradición griega, muy enraizada en la enseñanza de la medicina, hizo que se mantuviese la cultura organicista. La llegada de la “Nueva Ciencia” en el siglo XVII marca sobre todo un cambio de actitud y de método. La ciencia busca ahora el porqué de los fenómenos, una teoría que pueda justificar la praxis. La medicina empieza de forma sistemática a buscar la causa de las enfermedades, a buscar todos los signos posibles. Para eso, a partir del siglo

1Traducción propia.

27 XVII, se va ampliando la historia clínica reservando un lugar para la biografía del individuo.

El inglés Thomas Sydenham es tal vez el representante más destacado de este cambio y un ejemplo paradigmático de lo que ocurrió. En un primer momento por la relevancia que reconocía a los caracteres de personalidad para la determinación de las enfermedades, y en un segundo por el poco peso que atribuía a los factores psicológicos a la hora de explicar esas enfermedades (Barcia, 1998; Gélis, 2005).

Finalmente el cuarto momento frustrado de la implantación de una terapéutica psicosomática

“pudo estar en los planteamientos antropológicos de autores inspirados en la Naturphilosophie, que tomando ideas especulativas, intentaron transformarlas en planteamientos científicos, movimiento que se conoció como Naturwiessenschaft”

(Rodríguez, 2004, p. 2).

En el camino de la psicosomática hacia el punto actual hay todavía algunos trabajos importantes que provienen mayoritariamente de la medicina y la fisiología, que según Kamieniecki (1990) influenciaron sobre todas las propuestas posteriores. Claude Bernard al tiempo que intentaba comprender las funciones gástricas, descubre en 1850 la capacidad del ser vivo para mantener y restablecer en caso de desequilibrio una constancia del medio interno. Deduce entonces que la enfermedad, en este caso la diabetes, pueden ser el resultado de una desviación en la cualidad o la cantidad del trabajo fisiológico normal.

El ruso Ivan Pavlov descubre en 1876 el reflejo condicionado, situando sus mecanismos en la corteza cerebral. La teoría del reflejo condicionado ha sido el punto de partida para múltiples experiencias y desarrollos posteriores como por ejemplo la base de la psicología conductual iniciada por Watson, que probablemente es la corriente psicológica que mayor expresión

28 tiene en el mundo. Algunos años después Cannon demuestra que los efectos fisiológicos de las emociones tienen expresión a todos los niveles del organismo utilizando las mismas vías que los procesos homeostáticos. Por último, y en esta la misma línea, Selye propone un concepto que se volvió extremamente popular: el síndrome general de adaptación o stress, en el que una respuesta desadaptada del individuo a un determinado estímulo podría originar enfermedades como la úlcera del duodeno y la hipertensión arterial.

A pesar de todas estas aproximaciones al problema mente-cuerpo, es a partir de los trabajos de Freud sobre la histeria y, más tarde, sobre las neurosis actuales, cuando podemos considerar que se empieza a construir un campo con la extensión y la coherencia necesaria para que se produzcan resultados significativos, con la posibilidad de que posteriormente sean continuados y desarrollados por otros investigadores.

Cuando Freud llegó al psicoanálisis ya había recorrido un largo trayecto en las ciencias neurológicas y había trabajado en algunos de los laboratorios más punteros de finales del siglo XIX. El estudio de las afasias en 1891, su contacto con Charcot y Breuer y el método hipnótico hacen que redireccione su atención para el estudio de la vida mental subjetiva, más concretamente de la realidad dinámica inconsciente. Como refiere Kamieniecki (1990) el psicoanálisis va a permitir establecer las bases económicas, dinámicas y genéticas que organizan y gobiernan la unidad psicosomática.

El espíritu de “gran descubridor”, como al propio Freud le gustaba considerarse, llevó a que sus escritos se encaminasen en varias direcciones, creándose y recreándose constantemente sus conceptos. Este incesante trabajo condujo a que todavía hoy, más de cien años después de

29 sus primeros escritos, se sigan estudiando y debatiendo las distintas lecturas posibles de sus textos como se hace con pocos autores.

Así como en psicoanálisis las distintas lecturas se fueran organizando por influencia y proximidades conceptuales en diferentes escuelas, también en la psicosomática podemos organizar los planteamientos frente a las enfermedades somáticas en algunas posiciones dispares. Podemos decir que son la continuación y, en el caso de algunos autores, la radicalización de las ideas que Freud resume en el siguiente párrafo:

Y si se considera el mecanismo de las dos neurosis, tal como hasta ahora hemos podido penetrarlo, se dilucidan unos puntos de vista que hacen aparecer a la neurosis de angustia directamente como el correspondiente somático de la histeria.

Aquí como allí, acumulación de excitación (en lo cual quizá tenga su fundamento la ya descrita semejanza entre los síntomas); aquí como allí, una insuficiencia psíquica, a consecuencia de la cual se producen unos procesos somáticos anormales. Aquí como allí, en vez de un procesamiento psíquico interviene una desviación de la excitación hacia lo somático; la diferencia reside meramente en que la excitación en cuyo desplazamiento {descentramiento} se exterioriza la neurosis es puramente somática en la neurosis de angustia (la excitación sexual somática), mientras que en la histeria es psíquica (provocada por un conflicto).

(Freud, 1895a; p. 114).

Las hipótesis que Freud levanta en estas líneas serán los pilares de las neurosis actuales y que años más tarde serán la influencia primera de lo que será el funcionamiento operatorio y todas las conceptualizaciones psicosomáticas modernas.

30 1.2 La Psicosomática: Contextualización Teórica

1.2.1 Groddeck.

De los autores que extienden a las enfermedades somáticas el modelo de la conversión histérica, o sea, que entienden el síntoma orgánico como formación de compromiso organizado dentro del sistema simbólico del sujeto, Groddeck merece una referencia especial.

Por un lado por haber sido de los primeros en defender que toda la afección somática es psíquica al mismo tiempo y principalmente determinada por mecanismos inconscientes. Por otro, porque sus trabajos, en especial su concepción sobre el inconsciente, tuvieron una gran influencia sobre Freud. Los cambios introducidos por Freud al pasaje de la primera a la segunda tópica repercuten de forma muy significativa en las teorías psicosomáticas, principalmente en las que tienen la histeria como paradigma y eso no es independiente de la adopción del concepto de “Ello”² de Groddeck como instancia psíquica.

Sin embargo, ni el inconsciente freudiano de la primera tópica, ni el ello de la segunda, se identifican en la totalidad con el Ello de Groddeck. Para Freud la vida inconsciente abarca casi toda la vida psíquica; para Groddeck el Ello es toda la vida (Ávila, 1999), y esto es una diferencia fundamental.

El punto sobre el cual giran todas las ideas de Groddeck es el “Ello”. No obstante su conceptualización no es fácil pues, como dice este autor, “no se puede hablar sobre el Ello, solo balbucear” (Groddeck, 1997, p. 40) así como tampoco se puede “pretender penetrar en las razones y objetivos de la vida inconsciente” pues “toda la observación es parcial y haremos bien limitándonos a veces a sabiendas a un solo aspecto, como he hecho al hablar de

2Al contrarío de Freud, el concepto de “Ello” de Groddeck siempre utiliza mayúscula, como tal mantendremos esa forma siempre que nos referirnos a los planteamientos de este autor.

31 la finalidad de las acciones del Ello” (p. 33). Es entonces a partir del análisis de las enfermedades físicas que va tirando sus ilaciones sobre el Ello.

Groddeck considera que todo hombre tiene la capacidad de enfermar con un propósito definido. La diferencia que encuentra en las personalidades histéricas es que fuerzan más a menudo que otras al observador externo a pensar que su enfermedad tiene relaciones con conflictos inconscientes.

La elección de una enfermedad se encuentra bajo una disposición temporal, una disposición personal y una disposición local, que responden siempre a los objetivos del Ello.

Disposición Temporal:

La angustia resultante de la emergencia de conflictos inconscientes depende de varios factores o disposiciones, entre las cuales están el momento de vida del sujeto y la concomitancia de fantasías angustiosas. Al ser reanimado un sentimiento de inferioridad que se encontraba reprimido en las capas más profundas del inconsciente puede liberar ambiciones de superar las capacidades deficientes pero si “se le asocia la duda, o incluso la desesperanza, entonces la plenitud vital declina” (Groddeck, 1997, p. 19). Es así que Groddeck hace la comprensión de las condiciones que pueden llevar a la depresión, una conjugación de conflictos que si hubieran emergido por separado o en otra fase de vida del sujeto, probablemente se hubieran manifestado con características distintas a la depresión.

Disposición Personal:

El inconsciente humano está dotado de una verdadera inteligencia, similar a la inteligencia consciente pero con capacidades muy superiores. Dirige los órganos sensoriales, el caminar,

32 el respirar, los latidos cardiacos y todas las demás posibles manifestaciones. No tiene en la salud un valor supremo, pues delante de cualquier riesgo que considere vital puede forzar al hombre a todo el tipo de actividades. Así le puede obligar a reposar a través de una tuberculosis, a cegarlo para que mire hacia dentro, a acortar los pasos al anciano para que el camino hacia la muerte sea más largo, o acortar el sueño para aumentar la duración de la vida. Es el Ello el que nos crea y el que nos construye.

Disposición Local:

Es en el estudio de los sucesos de vida, concretamente en las expresiones del Ello donde se puede comprender como el inconsciente elige una parte del cuerpo que servirá en el futuro como punto de ataque privilegiado de sus actividades patogénicas. Groddeck utiliza un ejemplo que considera frecuente en los adultos: la inflamación de la mucosa de las vías nasales, que por su “comodidad” puede tomar el papel de puesto de vigilancia de las impresiones psíquicas. El Ello utilizará cotidianamente esta disposición local para eliminar las emociones intolerables. No las distingue de los intrusos físicos, luego las trata de la misma manera escupiendo o tosiendo. Por eso, añade Groddeck, mucha gente empieza el día con catarro, expulsando de esta forma las impresiones del sueño, las pequeñas o grandes fantasías angustiosas y las dificultades del día que empieza.

La propuesta de Groddeck (1997) es la más radical en lo que respecta a la problemática de la psicogénesis de las enfermedades somáticas. Según este autor esta cuestión es un absurdo, pues cuerpo y alma son una misma cara del Ello luego no hay una que determine la otra. Sin embargo encuentra en todas las enfermedades un simbolismo irreduciblemente psíquico.

Afirmaciones como “La enfermedad no proviene de fuera, no es un enemigo, sino una creación del organismo, del Ello” (p. 65) son sólo un ejemplo de los poderes que atribuye a

33 esta entidad casi mística que es el Ello. No hay nada que él no pueda crear, destruir o modificar y aunque no lo diga, el Ello de Groddeck es omnipotente. Como “Yo soy vivido por Ello” (p. 39) también el individuo es por inherencia omnipotente Si es verdad que desde este punto de vista la esperanza y la acción terapéuticas son ilimitadas, también es verdad que la sistematización de esa acción es imposible o está rodeada por un áurea casi religiosa.

El cuerpo y la psique son lo mismo, son los dos el Ello sin distinción, son un uno. Este camino hacia el monismo es desde hace mucho recorrido por filósofos como Spinoza, Hume o Hegel y continuado hasta los días de hoy por investigadores de las más diversas áreas. Es también el campo ideal para que todo se vuelva incomprensible, es la negación del principio de Symploké. La ciencia y en especial los métodos de pensamiento científico no están habituados o preparados para estudiar realidades de infinitas relaciones, en que todo tiene relación con todo.

El planteamiento monista no tiene que ser necesariamente propuesto desde la lógica de la continuidad. La discontinuidad y la causalidad (aunque multideterminada) incluyen la posibilidad de la relación y de la retroacción abriendo el abanico de soluciones para pensar el hombre, en su cuerpo y en su psique, no perdiendo con esto la complejidad que le reconocemos. Talvez por eso y, pese a los riesgos, casi todos los autores en psicosomática, por una razón u otra, declaran sus teorías dentro de la corriente monista.

1.2.2 Luis Chiozza

Luis Chiozza contesta la idea de un paralelismo psicofísico que se encuentra subyacente en gran parte das teorías psicosomáticas. El postulado de que existen procesos somáticos y procesos psíquicos en paralelo y de que se influencian mutuamente es tan errada como la idea

34 de que el sueño es el resultado del funcionamiento desorganizado de las neuronas en tiempo de reposo, idea que Freud refutó en 1899 con el descubrimiento del sentido simbólico de las producciones oníricas (Dias, 2005). De esta forma pretende oponerse a la idea clásica de la existencia de dos realidades coexistentes en el ser humano, la psíquica y la física. Sostiene que un cuerpo dotado de vida se diferencia de cualquier cuerpo físico porque contrariamente a éstos, tiene la capacidad de representar, de simbolizar (Chiozza y Green, 1998).

¿De qué forma esta concepción del cuerpo biológico va a determinar la concepción psicosomática de este autor?

Una de las bases del pensamiento de Chiozza es el concepto de las “series psíquicas” que fue utilizado por Freud para explicar el sentido o no de un producto del psiquismo.

Pongámonos de acuerdo otra vez sobre lo que entendemos por el «sentido» de un proceso psíquico. No es otra cosa que el propósito a que sirve, y su ubicación dentro de una serie psíquica. Para la mayor parte de nuestras investigaciones podemos sustituir «sentido» también por «propósito», «tendencia» (Freud, 1916- 1917; p. 36)

El sentido de los actos sólo se puede determinar dentro de la serie psíquica a la que pertenece.

Los actos que asoman a la conciencia con un carácter absurdo (los actos fallidos, por ejemplo) tomarían esa cualidad en virtud de ser elementos de una serie psíquica que se mantiene inconsciente. Podemos comprender su significado si conocemos el vector de la serie psíquica en que ha sido creado, o sea, si volvemos consciente el conjunto de representaciones en que se insiere el acto absurdo, éste ganará coherencia.

35 En la síntesis que hace de su teoría en Esquema del psicoanálisis, Freud (1940) supone que la vida anímica es el resultado de un aparato psíquico concebido como extenso y compuesto por varias piezas. Con esta premisa, la cual considera como el primer supuesto fundamental del psicoanálisis, crea la idea de un espacio mental que le posibilita desarrollar sus ideas de metabolización pulsional por distintos mecanismos y diversos objetivos dependiendo del local (o pieza) donde se desarrolla.

Sobre la segunda hipótesis fundamental declara que “…esos procesos concomitantes presuntamente somáticos son lo psíquico genuino, y para hacerlo prescinde al comienzo de la cualidad de la conciencia.” (Freud, 1940, p.156). Lo que Freud nos dice en estas líneas es por un lado, que la conciencia es una cualidad derivada del inconsciente, más frecuentemente ausente que presente, y por otro que el psíquico genuino, el psíquico autentico, es inconsciente y además que corresponde a procesos somáticos.

Chiozza (1998, 2001) añade a estas conclusiones dos inferencias más: la primera es que el psíquico genuino tiene dos formas de presentarse a la conciencia, como psicológico consciente y como proceso somático. La segunda es que esta segunda forma de presentación sólo es designada como somática (y como tal asimbólica) porque llega al consciente dentro de una serie psíquica incompleta, encontrándose en realidad llena de significado en el inconsciente.

Recurriendo a la definición que Chiozza hace de “psíquico”, comprendemos la forma en que este autor plantea el problema mente-cuerpo: “el concepto de significado, irreductible a los términos de cualquiera de las ciencias que derivan de la física, es la propiedad esencial que

36 utilizamos para delimitar el territorio de lo que llamamos psíquico” (Chiozza, 1998, pa 18).

Considerando los presupuestos arriba descritos y la importancia de la significación para la delimitación del psíquico comprendemos que este concepto está inflado hasta el punto de abarcar el cuerpo y todas sus manifestaciones. No existe dualidad pues el cuerpo es la base y la esencia del psiquismo. Las funciones fisiológicas forman series completas que en el caso de mantenerse inconscientes, se presentan a la percepción sobre la forma de cuerpo.

Sin ser los planteamientos más consensuales ni con los que más se trabaja hoy en día, las ideas de los dos autores que estuvimos repasando hasta aquí tuvieron y siguen teniendo una gran influencia dentro de los psicomatólogos de todo el mundo. Dentro de las críticas de las que fueron objetivo, destacaremos en este momento las que provienen de los autores de la Escuela Psicosomática de París en sentido lato. Hablamos en sentido lato porque más tarde, en el capítulo que reservaremos para discutir las ideas de esta escuela, comprenderemos que, a pesar de próximas, no todos dentro de la tradición de esta escuela siguen la misma línea de pensamiento.

Michel Fain y Pierre Marty (1964) exponen sus críticas a estos planteamientos de las afecciones somáticas en un artículo sobre la función de las fantasías. Según estos autores la complejidad y la relación psicosomática se vuelve incomprensible por la extensión de un aparato mental a todo el cuerpo que se torna objeto de fantasías inconscientes. El paralelismo entre la energía de catexis de una representación que la empuja a volverse consciente con la energía de enervación de un órgano o de un integrante del sistema vegetativo no está explicado. O sea, las energías dinámicas de dos sistemas que conocemos por distintas epistemologías, metapsicológica y física, son equiparadas sin una reflexión sobre esta transformación.

37 Al principio del desarrollo psíquico las excitaciones internas como el hambre o la sed se deben presentar al bebe como un displacer relativamente inespecífico. No pudiendo huir de ellas impulsarán al niño a manifestar la angustia en el sentido de buscar en el exterior una respuesta calmante. La función materna conlleva no sólo una solución pragmática como es la alimentación o la protección, sino también la implantación de una explicación para la excitación (Kreisler; Fain; y Soulé, 1999). Estamos hablando de los principios de la representación, y en última instancia, de la implementación de la pulsión por parte del otro en el niño. Ahora estas primeras representaciones, según Spitz (1999), se deben organizar como un todo, una gestalt que condensará sensaciones bucales, impresiones sensorio-motoras, impresiones perceptivas (visuales, olfativas, etc) y sensaciones gastrointestinales. Lo que estas representaciones condensan es todo un mapeamiento del estado del cuerpo y del medio exterior sin procesos concomitantes de discriminación.

Planteado de esta forma el desarrollo, la represión de una representación pregenital con el desplazamiento del quantum de afecto a otra representación levanta un problema de base que es la indistinción entre las dos componentes de la pulsión. Como dice Fain y Marty (1964):

De hecho, sólo puede tratarse de fenómenos posteriores a esta época primitiva en que las primeras representaciones no estaban diferenciadas de un cierto dinamismo fisiológico. Estas condiciones se dan solamente en la histeria de conversión. (…) La indistinción consiguiente de esta organización es el resultado de una condensación y de un desplazamiento de estados que antes eran distintos, es decir, proviene de una actividad del proceso primario. La conversión histérica se califica por este hecho dentro de los mecanismos mentales (pp. 70-71).

38 Otra de las objeciones planteadas por estos autores a la actualización de vías de enervación somáticas consecuentes de una regresión al pregenital está basada en la integración que supuestamente se da en las funciones fisiológicas después de una maduración. A pesar de que una regresión pueda utilizar tendencias afectivas primitivas, esto no significaría que reprodujese de forma fiel el pasado. La función fisiológica evolucionó de manera que fue integrando las necesidades de la historia individual del sujeto y de sus presiones madurativas, siendo imposible volver a pautas de acción somáticas que solamente existieron en un principio. Los autores ilustran esta idea con el ejemplo de la adquisición de la termorregulación así como la regulación del metabolismo de la glucosa que después de adquiridas, aunque susceptible de desregulaciones temporarias, no se puede perder más.

Sami-Ali, a quien volveremos más tarde, procura proponer una alternativa a estas dos formas de pensar la enfermedad somática. La distinción entre psiconeurosis y neurosis actual desarrollada por los autores arriba referidos, le parece insuficiente exactamente por mantenerse presos a la psicopatología freudiana. La articulación genética que Freud hace entre estas dos organizaciones coloca la neurosis actual como núcleo y precursora de las psiconeurosis (Freud, 1916-17), algo que Sami-Ali considera que levanta un problema que pone en causa la coherencia del modelo.

Señala sobre esto que el “…genital en las neurosis actuales, la sexualidad, es pregenital en las psiconeurosis, de forma que situar las neurosis actuales antes de las psiconeurosis es colocar el genital antes del pregenital, el adulto antes del infantil!”³ (Sami-Ali, 1987, p.11). Esta

3 Traducción propia.

39 incoherencia, a pesar de identificada, no es, en su opinión, resuelta por ninguno de los trabajos que se hicieron sobre ella.

Para Sami-Ali, Groddeck propone un modelo unidimensional por la reducción del actual al neurótico con la sintomatología somática regida por las mismas leyes que la transformación del contenido latente en manifiesto de un sueño. Las propuestas de Marty a pesar de conservar la complejidad que es la enfermedad somática, no superan la contradicción referida por seguir inspiradas en la distinción entre psiconeurosis y neurosis actual.

El autor Egipcio formula así un modelo que considera multidimensional y que contempla un conjunto de doce categorías opuestas que intentan abarcar los aspectos fundamentales de la somatización y en el que el concepto de proyección (Sami-Ali, 2011) es el punto de partida para la suya comprensión.

1.2.3 Escuela Psicosomática de Chicago.

Dentro un marco teórico distinto al que estuvimos viendo hasta aquí encontramos la Escuela Psicosomática de Chicago, representada por Fenichel, Dunbar, Franz Alexander, Cobb y Weiss. Inicialmente muy influenciados por el fenómeno de la conversión, estos autores van rechazando progresivamente esta idea a favor de las propuestas de Dunbar y Alexander.

1.2.3.1 Alexander.

Este último distingue los síntomas conversivos de las neurosis vegetativas y de órgano. Para Alexander las primeras son la expresión simbólica de un estado psicológico que tiene como finalidad la descarga de tensión emocional, mientras que las segundas no son una expresión

40 psíquica sino una respuesta fisiológica de las vísceras a estados emocionales constantes y reiterativos que no cumplen función de descarga (Alexander, 1954).

Existe en Alexander (1954) una continuidad entre estas dos etiologías pues, considerando improbable que los órganos internos como el hígado o los riñones puedan expresar simbólicamente ideas, reconoce que pueden estar afectados (no sólo funcionalmente sino también morfológicamente) por estados de tensiones emocionales crónicas “a través de las vías córtico-talámicas y de las autónomas” (p. 25).

Sus propuestas están reunidas en la “teoría de la especificidad” que postula que las respuestas fisiológicas de los estímulos emocionales varía dependiendo del estímulo emocional precipitante y de su calidad. Justamente en el llanto y en las manifestaciones que lo suelen acompañar podemos confirmar el correspondiente vegetativo de la pena. El bloqueo de estas expresiones impide la liberación de la tensión específica de ese estado emocional alterando las funciones vegetativas usualmente utilizadas en la expresión de esa emoción.

Alexander (1954, 1958) pretende de esta forma estudiar la correlación entre la naturaleza de la tensión emocional y las secuelas físicas que puede provocar, resaltando sin embargo que la historia y la constitución del sistema orgánico involucrado, así como las distintas formas en que las fuerzas psicológicas se pueden expresar, son importantes factores a tener en cuenta.

Leyendo los trabajo de Alexander es fácil uno encontrar una estrecha relación e influencia de las propuestas de Walter Cannon sobre la biopsicología de las emociones. Alexander va a distinguir las afecciones que tienen por base la hiperactividad del sistema nervoso autónomo simpático y las que ocurren por hiperactividad del sistema nervioso autónomo parasimpático.

41 Al contrario de la histeria, que no altera el equilibrio entre estos dos sistemas de adaptación y manutención de la homeostasis, las afecciones psicosomáticas sí que alteran esta división de trabajo del sistema nervoso. Esta alteración se relaciona con dos grandes categorías de conflicto: la tendencia hostil y agresiva, que predispondría a las migrañas, hipertensión, hipertiroidismo, neurosis cardiaca y artritis; y la búsqueda de dependencia, que predispondría a la colitis, fatiga, asma, diarrea, úlcera gastroduodenal.

Figura 1 (Alexander, 1954)

Ilustración esquemática del concepto de la especificidad etiológica en los trastornos de las funciones vegetativas.

Este esquema nos ofrece las dos clases de respuestas vegetativas a los estados emocionales. A la derecha del esquema se muestran aquellas situaciones que pueden desarrollarse cuando la expresión de los impulsos agresivos (lucha o huida) son bloqueados y por tanto se encuentran ausentes de la conducta explícita; a la izquierda aquellas situaciones en las que las tendencias de necesidad y apoyo se encuentran bloqueadas.

Con gran notabilidad y difusión desde los años 50, la teoría de Alexander, ha ido perdiendo relevancia a partir de los años 70 bajo críticas de la extrema linealidad y sobrevaloración que

42 atribuye a los factores psicógenos (Alarcão, 1986) así como a la inadecuación para explicar el carácter mixto e intercambiable de los trastornos psicosomáticos. Pudiendo mantener su validez para casos particulares de un síndrome determinado, no lo hace para el síndrome en sí, visto que un sujeto puede adoptar canales de expresión distintos ante un conflicto parecido (Otero y Rodado, 2004).

1.2.3.2 Dunbar.

Mientras Alexander investigaba sobre los conflictos específicos, Flanders Dunbar, incide en sus trabajos en la conceptualización de organizaciones de personalidad relacionadas con las enfermedades orgánicas.

Según esta autora las diferencias en las somatizaciones de las emociones son encuentran explicación en 4 causas generales:

a) Diferencias individuales respecto a la gravedad de la situación causante de la ansiedad productora de síntomas somáticos molestos.

b) Diferencias en la duración de los síntomas originados en situaciones de ansiedad.

c) Diferencias en la facilidad con que se producen verdaderas lesiones orgánicas a consecuencia de disfunciones orgánicas…

d) Diferencias en los sistemas orgánicos a través de los cuales se expresan de manera preponderante los trastornos emocionales (Dunbar, 1950 p. 25-26).

Ante un estímulo externo sentido como agresivo los sujetos tendrían una probabilidad diferencial de somatizar. Esa posibilidad, así como los sistemas afectados, dependerían de la naturaleza del estimulo, pero principalmente de la estructura de su personalidad. Más tarde,