Con la colaboración de
Documento Consenso
Manejo Seguro del Dolor
DOCUMENTO CONSENSO
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Edición:
YOU & US, S.A. 2016
Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2.ª planta Tel.: 91 804 63 33 - www.youandussa.com Tres Cantos. 28760 Madrid
Diseño y diagramación: Equipo de Diseño YOU & US, S.A. ISBN: 978-84-608-3053-5 DL:
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Esta información es de carácter científico y técnico y está dirigida a los profesionales de la salud facultados para prescribir o dispensar medicamentos en España con finalidades formativas y educativas siendo, por tanto, necesaria una formación especializada para su correcta interpretación (en adelante Contenidos). Los Contenidos están compuestos por opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de los autores que figuran como tal en cada una de las partes del mismo, reproducidos de una manera fiel y honesta con respecto a la información profesionalmente analizada por los mismos en estricto cumplimiento de la normativa vigente y respetando los derechos de propiedad intelectual que pudieran existir sobre los mismos. Los Contenidos pueden no coincidir necesariamente con la documentación científica o ficha técnica correspondiente aprobada por las autoridades sanitarias competentes, recomendándose encarecidamente su contraste con la información científico-técnica disponible en cada momento y su consulta con el departamento científico correspondiente. MUNDIPHARMA únicamente recomienda el uso de sus productos de acuerdo con el contenido de sus respectivas fichas técnicas y en las indicaciones debidamente autorizadas.
MANEJO SEGURO DEL DOLOR
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Servicio de Anestesiología y Unidad del Dolor
• José María Carceller Malo. HUMV. Santander
• Sergio Maldonado Vega. HUMV. Santander
• Alba Palacios Blanco. HUMV. Santander
Atención Primaria
• Roberto Garrastazu López. SCS. SUAP Gama. Gama. Cantabria
• Manuel J. Otero Ketterer. SCS. Centro de Salud Besaya.
Los Corrales de Buelna. Cantabria
• Mario Ruiz Núñez. SCS. SUAP Liérganes. Liérganes. Cantabria
Servicio de Cardiología
• Natalia Royuela Martínez. HUMV. Santander
Servicio de Nefrología
• Gema Fernández Fresnedo. Servicio de Nefrología. HUMV. Santander
Servicio de Oncología Médica
• Almudena García Castaño. HUMV. Santander
Servicio de Rehabilitación
• María del Carmen Martín Moretón. HUMV. Santander
HUMV: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla / SCS: Servicio Cántabro de Salud / SUAP: Servicio de Urgencias de Atención Primaria
Servicio de Reumatología
• Cristina Martínez Dubois. HUMV. Santander
• Jaime Calvo Alén. Hospital de Sierrallana. Torrelavega
Servicio de Traumatología y Ortopedia
• Carlos Garcés Zarzalejo. HUMV. Santander
Unidad de Cuidados Paliativos
• Marta Cano Hoz. Hospital de Laredo
• Rosa Avelina Díez Cagigal. Hospital de Laredo
Autores
Todos los algoritmos y tablas
incluidas en este documento,
salvo que se indique lo contrario,
son de elaboración propia
realizadas a partir de datos
publicados y de la experiencia y
práctica clínica de los autores
del documento
Documento Consenso
Documento elaborado por especialistas de la Comunidad Autónoma de Cantabria
Manejo Seguro del Dolor
DOCUMENTO CONSENSO
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MANEJO SEGURO DEL DOLOR
MANEJO SEGURO DEL DOLOR
Presentación
DOCUMENTO CONSENSO
El dolor es un síntoma que acompaña al 75% de las patologías. Su presencia nos alerta de la existencia
de un problema en el paciente, y no es infrecuente que suponga una traba al enmascarar otro tipo de síntomas.
Con frecuencia nos encontramos con fármacos “hiperutilizados”, con riesgo para el paciente, y otros muchos
infrautilizados por miedos injustificados.
Se ha recopilado la opinión de diversos especialistas, primero buscando la aplicación de los diferentes fármacos
analgésicos y los riesgos sobre órganos diana, y posteriormente aportando un algoritmo de aplicación seguro y
adecuado de los mismos.
El tratamiento del dolor es un deber para cualquier médico, y cuanto más precozmente se instaure, menor es el
riesgo que hay de cronificación.
Este es un documento consensuado por múltiples especialistas, fruto de un trabajo multidisciplinar sin precedentes,
que esperamos sirva de orientación y consulta para cualquier médico en el ámbito de su especialidad.
Desde aquí manifestamos nuestra gratitud a todos los participantes en la elaboración de este proyecto, abogando
por el lema “El único dolor soportable es el dolor ajeno”.
Jose María Carceller Malo
Jefe de Servicio de Anestesiología, Reanimación y Unidad del Dolor. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Natalia Royuela Martínez
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Manejo Seguro del Dolor
MANEJO SEGURO DEL DOLOR
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≥60 años
FRCV
Cardiopatía
FG <60
<60 años
Sin FRCV
Sin riesgo GI
FG ≥60
ANTIEPILÉTICOS
Pregabalina
Gabapentina
Otros
ANTIDEPRESIVOS
Amitriptilina
Duloxetina
Venlafaxina
SIN INFLAMACIÓN
OPIOIDE MAYOR
CON INFLAMACIÓN
Intensidad (EVA)
NOCICEPTIVO
SOMÁTICO/VISCERAL
NEUROPÁTICO
NOCICEPTIVO
SOMÁTICO/VISCERAL
Paracetamol
Metamizol (FG 30-60)
ASCENSOR
ANALGÉSICO
AINE
+/-ADYUVANTES
* • En caso de riesgo GI asociar IBP
• Uso prolongado no recomendado en FG 45-30
GBF I-II
FG 30-60
GBF III-IV
FG <30
IRRUPTIVO
OPIOIDE transmucoso
OPIOIDE MENOR U
OPIOIDE MAYOR A
DOSIS BAJAS
AINE +/+
OPIOIDE MAYOR
+/- ADYUVANTES
LOCALIZADO
Parche lidocaína 5%
Capsaicina tópica
NO LOCALIZADO
2ª elección o
1ª elección si EVA >7
Opioide Mayor
Naproxeno*
Ibuprofeno*
Corticoide
Corticoide
1-3
4-10
DOLOR NO ONCOLÓGICO
DOLOR ONCOLÓGICO
DOLOR CRÓNICO
REEVALUAR EVA Y AJUSTE DE DOSIS
FRCV: Factor de riesgo cardiovascular; FG: Filtrado glomerular; GI: Gastrointestinal; IBP: Inhibidor de la bomba de protones; GBF: Grado basal funcional (New York Hearth Association); EVA: Escala visual analógica La indicación de los opioides mayores es para dolores intensos que sólo pueden ser controlados adecuadamente con analgésicos opioides
MANEJO SEGURO DEL DOLOR
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Equivalencia de dosis de opioides
Morfina LP
(mg/d)
Oxicodona LP
(mg/d)
Oxicodona/naloxona LP
(mg/d)
Tramadol LP
(mg/d)
Hidromorfona LP
(mg/d)
Fentanilo TDS
(mcg/h)
Buprenorfina TDS
(mcg/h)
Tapentadol LP
(mg/d)
LP: Liberación Prolongada
TDS: Transdérmico
Esto es sólo una guía orientativa para valorar la dosis.
La variabilidad entre pacientes requiere que cada uno sea tratado de forma individual hasta identificar la dosis correcta. Se recomienda consultar con las FT de cada fármaco para información más detallada
40
20
20/10
200
4
12
-100
80
40
40/20
400
8
25
35
200
120
60
60/30
-50
52,5
300
160
80
80/40
-16
75
70
400
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Abordaje escalonado del dolor musculoesquelético en pacientes con
enfermedad cardiovascular o factores de riesgo para cardiopatía isquémica
PARACETAMOL, AAS, OPIOIDES
AINES SELECTIVOS COX1
AINES NO SELECTIVOS
AINES COX2
Seleccionar pacientes
con bajo riesgo de
eventos trombóticos
Prescribir la menor
dosis eficaz para el control
de los síntomas
Añadir AAS e IBP en
pacientes con alto riesgo
de eventos trombóticos
Monitorizar regularmente:
HTA mantenida, empeoramiento de
las cifras de TA, aparición de edemas,
empeoramiento de la función renal
o sangrado GI
Si ocurriese alguno de los anteriores,
valorar reducción de dosis o
interrupción del tratamiento, cambio de
fármaco u otras alternativas terapéuticas
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Dolor neuropático
A diferencia del dolor nociceptivo (daño tisular), el Dolor Neuropático (DN) está determinado por el daño de
los propios nervios en el lugar del tejido circundante. Como consecuencia del daño nervioso, existe una
trasmisión aberrante del impulso nervioso, generado a través de marcapasos neuronales ectópicos a lo largo
de toda la vía nerviosa (DN Periférico: nervio periférico, plexos nerviosos o raíces nerviosas y DN central:
cerebro, médula); además de una respuesta dolorosa a un estímulo que en condiciones normales no sería
doloroso. El cerebro siente el DN como una sensación quemante, eléctrica y de hormigueo,
fundamentalmente.
Los cuadros clínicos más frecuentemente asociados al DN son los siguientes:
• DN postquirúrgico
• DN postraumático
• Túnel del carpo
• Neuropatía isquémica
• Neuralgia del Trigémino
• Neuropatía diabética
• Síndrome del Dolor Regional Complejo
• DN postamputación
La potencial cronificación de los cuadros asociados a dolores agudos, que no son bien tratados, junto con el
infradiagnóstico e infratratamiento de este tipo de cuadros, advierten de la importancia de la identificación de
éstos, a través de una correcta anamnesis y exploración física.
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Pacientes <60 años
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No FRCV
FG ≥60
Tipo
No Oncológico
Oncológico
Nociceptivo somático/visceral
Según EVA (teniendo en cuenta el riesgo GI para los AINE):
• Leve: AINE ± Adyuvante
• Moderado/Intenso: AINE + Opioide ± Adyuvante
• Ajustar dosis según EVA
• En dolor irruptivo: Opioide transmucoso
Neuropático
• Si dolor localizado: Parche de Lidocaína 5% o
Capsaicina tópica
• GABAPENTINOIDES (pregabalina, gabapentina)
• ANTIDEPRESIVOS (amitriptilina, duloxetina,
venlafaxina)
• OTROS Antiepilépticos
(carbamacepina: neuralgia del trigémino)
• OPIOIDES
∞(Son 2ª elección o 1ª si EVA >7):
oxicodona, oxicodona/naloxona, morfina o tapentadol*
• Dolor mixto (NEUROPÁTICO + Nociceptivo):
oxicodona, oxicodona/naloxona o tapentadol
• Dolor Neuropático Refractario TTO:
INTERVENCIONISMO-U. DOLOR
Igual que no oncológico
Disfuncional/Psicógeno
Ansiolíticos
Antidepresivos
Neurolépticos
Ansiolíticos de
acción corta
Inflamatorio
No Riesgo GI
Ascensor
analgésico
Riesgo GI
Corticoide
(oral, intramuscular
o infiltrado)
Cox-2
No Inflamatorio
Ascensor
analgésico
∞
Las Recomendaciones farmacológicas en dolor neuropático - Grupo de Dolor Neuropático (NeuPSIG) de la IASP afirman que “...oxicodona LP y morfina LP son los opioides más estudiados en
el tratamiento del dolor neuropático”. El NNT combinado de oxicodona o morfina es de 4,3 (95% CI: 3,4-5,8). Finnerup N et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73.
* Tapentadol LP: No aparece recomendado por NeuPSIG (IASP) para el tratamiento del dolor neuropático (Clasificación GRADE). Afirman en su publicación que “sus estudios no son concluyentes”,
“identificamos un estudio negativo y un estudio enriquecido positivo de tapentadol LP; el estudio de la formulación LP tiene un posible sesgo (probable desenmascaramiento de los pacientes en
el periodo doble ciego) y un alto NNT (10,2, 95% IC: 5,3-185,5) en el 67% de los pacientes que respondieron en la fase abierta”. Finnerup N et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73.
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Manejo de fármacos opioides según patología asociada
A) Patología NEFROLÓGICA: Fentanilo TDS, buprenorfina TDS, oxicodona/naloxona
B) Patología HEPÁTICA: Oxicodona, morfina, hidromorfona, fentanilo TDS
C) Patología PANCREÁTICA: Oxicodona, oxicodona/naloxona, fentanilo TDS
D) RESTO: Cualquier opioide posible, valorar el de mejor perfil según paciente
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MANEJO SEGURO DEL DOLOR
Pacientes ≥60 años o con FRCV o con FG <60
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Tipo
No Oncológico
Oncológico
Nociceptivo somático/visceral
Disfuncional/Psicógeno
Ansiolíticos
Antidepresivos
Neurolépticos
Ansiolíticos de
acción corta
Inflamatorio
~
Uso prolongado no recomendado en FG 45-30.
∞
Las Recomendaciones farmacológicas en dolor neuropático - Grupo de Dolor Neuropático (NeuPSIG) de la IASP afirman que “...oxicodona LP y morfina LP son los opioides más estudiados en
el tratamiento del dolor neuropático”. El NNT combinado de oxicodona o morfina es de 4,3 (95% CI: 3,4-5,8). Finnerup N et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73.
* Tapentadol LP: No aparece recomendado por NeuPSIG (IASP) para el tratamiento del dolor neuropático (Clasificación GRADE). Afirman en su publicación que “sus estudios no son concluyentes”,
“identificamos un estudio negativo y un estudio enriquecido positivo de tapentadol LP; el estudio de la formulación LP tiene un posible sesgo (probable desenmascaramiento de los pacientes en
el periodo doble ciego) y un alto NNT (10,2, 95% IC: 5,3-185,5) en el 67% de los pacientes que respondieron en la fase abierta”. Finnerup N et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73.
No Riesgo GI
(GBF I-II,
FG 30-60)
Naproxeno
~Ibuprofeno
~Corticoide
Riesgo GI
Corticoide (oral,
intramuscular
o infiltrado)
Cox-2
No Inflamatorio
Paracetamol
Metamizol
(FG 30-60)
Opioide
Neuropático
• Si dolor localizado: Parche de Lidocaína 5% o
Capsaicina tópica
• GABAPENTINOIDES (pregabalina, gabapentina)
• ANTIDEPRESIVOS (amitriptilina, duloxetina,
venlafaxina)
• OTROS Antiepilépticos
(carbamacepina: neuralgia del trigémino)
• OPIOIDES
∞(Son 2ª elección o 1ª si EVA >7):
oxicodona, oxicodona/naloxona, morfina o tapentadol*
• Dolor mixto (NEUROPÁTICO + Nociceptivo):
oxicodona, oxicodona/naloxona o tapentadol
• Dolor Neuropático Refractario TTO:
INTERVENCIONISMO-U. DOLOR
Igual que no oncológico
Según EVA (teniendo en cuenta el riesgo GI y FG para los AINE):
• Leve: AINE ± Adyuvante
• Moderado/Intenso: AINE + Opioide ± Adyuvante
• Ajustar dosis según EVA
• En dolor irruptivo: Opioide transmucoso
(GBF III-IV, FG <30)
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"Dolor crónico: el Ascensor terapéutico”
Torres LM. et al. De la escalera al ascensor.
Rev. Soc. Esp. Dolor 2002. 9:289-290.
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Tabla de comparativa de fármacos
FAMILIA GABAPENTINOIDES ANTIDEPRESIVOS FÁRMACO PREGABALINA GABAPENTINA AMITRIPTILINA DULOXETINA VENLAFAXINA DOSIS 75 mg/12 h 300 mg/12 h 10 mg/24 h (aumento progresivo 10-25-50 mg, si buena tolerancia) 30 mg/24 h 75 mg/24 h DOSIS MÁXIMA 600 mg/24 h 3.600 mg/24 h 75 mg/24 h 120 mg/24 h 375 mg/24 h RECOMENDACIONES VO VO VO Dosis nocturna VO Al desayuno VO Eficaz a partir de 150 mg/24 h Aumentar 75 mg en dos semanas PRECAUCIÓN Retirada progresiva. Ajustar en Insuf. Renal Desorienación ancianos. Vigilancia estado cardiológico. Vigilancia interacciones farmacológicas Retirada progresiva. Vigilancia hepática y psicomotriz Retirada progresiva. Glaucoma de ángulo estrecho Ajustar en insf. renal grave
CONTRAINDICACIONES
IAM reciente QT largo. IMAO Estados maníacos IMAO. Insf. renal grave Insuficiencia hepática En combinación con fluvoxamina, ciprofloxacino
Pacientes con HTA no controlada
IAM reciente IMAO
EFECTOS SECUNDARIOS
Cefalea, somnolencia, mareo, sequedad de boca,
astenia Mareos, somnolencia, leucopenia, confusión, ansiedad, ataxia Efectos anticolinérgicos Agranulocitosis Hipotensión ortostática Insomnio, náuseas, sequedad de boca, insomnio, astenia, cefalea Mareos, sequedad de boca, cefalea, nauseas, sudoración, hiponatremia, aumento colesterol
(continúa)
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Tabla de comparativa de fármacos (cont.)
DOCUMENTO CONSENSO
Se recomienda consultar con las FT de cada fármaco para información más detallada
Esta tabla se ha elaborado con los aspectos más relevantes en base a la experiencia de los autores
FAMILIA
OPIOIDES MENORES
OPIOIDES MAYORES (Inicio dosis mínima eficaz y retirada progresiva) AINES AINE COX-2 OTROS ANALGÉSICOS CORTICOIDES FÁRMACO TRAMADOL OXICODONA/ NALOXONA TAPENTADOL FENTANILO TDS BUPRENORFINA TDS NAPROXENO IBUPROFENO AAS DEXKETOPROFENO DICLOFENACO NABUMETONA INDOMETACINA MELOXICAM CELECOXIB ETORICOXIB METAMIZOL PARACETAMOL PREDNISONA (x 1) CORTISONA (x 5) BETAMETASONA (x 0,12) PARAMETASONA (x 0,4) DEXAMETASONA (x 0,15) PREDNISOLONA (x 1) METIL-PREDNISOLONA (x 0,8) DEFLAZACORT (x 1,2) TRIAMCINOLONA (x 0,8) DOSIS 50-100 mg/12 h 10/5 mg/12 h 50 mg/12 h 25 mcg/h cada 3 días 35 mcg/h cada 3 días 500 mg/12 h 400 mg/8 h 500 mg/6 h 25 mg/8 h 50 mg/8 h 1 g/24 h 25 mg/8 h 7,5 mg/24 h 200 mg/24 h 60 mg/24 h 575 mg/6 h 500 mg/6 h 10-15 mg/24 h 50-75 mg/24 h 1,2-1,8 mg/24 h 4-6 mg/24 h 1,5-2,25 mg/24 h 10-15 mg/24 h 8-12 mg/24 h 12-18 mg/24 h 8-12 mg/24 h DOSIS MÁXIMA 400 mg/ 24h 80/40 mg /12 h 500 mg/ 24h 100 mcg/h /72 h 70 mcg/h /72 h 1.500 mg/24 h 2.400 mg/24 h 4.000 mg/24 h 150 mg/24 h 150 mg/24 h 2 g/día 200 mg/24 h 15 mg/24 h 400 mg/24 h 120 mg/24 h 6.000 mg/24 h 4.000 mg/24 h 0,5 mg/kg/24 h 2,5 mg/kg/24 h 0,06 mg/kg/24 h 0,2 mg/kg/24 h 0,08 mg/kg/24 h 0,5 mg/kg/24 h 0,4 mg/kg/24 h 0,6 mg/kg/24 h 0,4 mg/kg/24 h RECOMENDACIONES VO VO VO TDS TDS Es recortable. Iniciar con ¼ ó ½ VO y rectal VO VO y EV VO, IM y EV VO, IM, SC y rectal
VO VO y rectal VO, IM y rectal VO VO VO, IM y EV VO, rectal y EV CONTRAINDICACIONES
IMAO, ISRS, ileo, insuf. hepática y renal graves, epilepsia,
insuf. respiratoria Depresión respiratoria grave EPOC grave. Cor pulmonale, Asma bronquial grave.
Íleo paralítico. Insuficiencia hepática
moderada a grave Depresión respiratoria grave,
asma bronquial agudo, íleo paralítico, IMAO. Insuficiencia hepática y
renal graves
Depresión respiratoria grave. Hipersensibilidad Depresión respiratoria Miastenia gravis, IMAO, delirium tremens
Hemorragia digestiva activa Sangrado activo Anticoagulación Hepatopatía crónica Insuf. renal crónica Asma bronquial Insuficiencia cardíaca Generales de AINE y EII Enfermedad CV, HTA
Insuf. hepática Enf. infl. intestinal Enfermedad CV, HTA Insuf. hepática Enf. infl. intestinal
Similar a AINE Enfermedad hepática severa
EFECTOS SECUNDARIOS
Estreñimiento, sequedad boca, mareo, cefalea, somnolencia, náuseas y
vómitos, hipoglucemia Estreñimiento (frecuentes: ≥1/100 y <1/10),
diarrea, sequedad boca. Sd. abstinencia. Elevación
enzimas hepáticas, hipotensión arterial, mareo, cefalea, inquietud (frecuentes: ≥1/100 y <1/10)
Estreñimiento (muy frecuentes: ≥1/10)
náuseas. Retención urinaria, rubor, disnea, prurito, ansiedad,
inquietud, disminución apetito Somnolencia, cefaléa, vértigo, confusión, náuseas,
estreñimiento prurito Somnolencia, vértigo, cefalea, naúseas, estreñimiento, prurito, diaforesis Ulcus, gastroduenitis Hemorragia digestivaI Insuf. renal aguda
HTA Fotosensibilidad Broncoespasmo Insuficiencia hepática Urticaria Cefalea, edemas, estreñimnto/diarrea, dolor abdominal Cefalea, edemas, estreñimiento/diarrea, dolor abdominal HipoTA, nauseas, agranulocitosis Insuficiencia hepática a dosis altas
DOSIS DE INICIO: Dependiendo de la patología a tratar se podrán utilizar dos tipos de dosis (se hace referencia siempre a dosis de prednisona): Dosis bajas: 10-15 mg/24 h (procesos inflamatorios crónicos, por ejemplo: artritis reumatoide). Dosis medias; 0,5 mg/kg/24 h (procesos inflamatorios agudos, por ejemplo: gota aguda).
DESCENSO DE DOSIS: No existen pautas fijas. En caso de dosis bajas generalmente el descenso es más lento (2,5 mg cada 2 a 4 semanas) y utilizando pautas alternantes. En los cuadros agudos en los que se utilizan dosis medias generalmente se pueden hacer descensos más rápidos (5 mg/3-5 días hasta suspensión).
PRECAUCIÓN
Insuf. renal y/o hepática moderada aumentar intervalos de admin. Posible SD serotoninérgico en asociación con medicamentos
serotoninérgicos Insuficiencia hepática o renal leve. Contiene lactosa Pancreatitis aguda, TCE, convulsiones. Contiene lactosa Posible SD serotoninérgico en asociación con medicamentos
serotoninérgicos En paciente naïve a opioide.
Depresión respirat. EPOC. Bradicardia. Hipotiroidismo. Insuf. hepática, fiebre Posible SD serotoninérgico en asociación con medicamentos
serotoninérgicos Insuficiencia hepática
Fiebre En pacientes
con FRCV utilizar las dosis más bajas eficaces
durante el menor tiempo posible
Vigilar siempre TA y en caso de HTA cambiar de fármaco o suspender AINE
FRCV FRCV
