Denver Health Medicaid Choice

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Denver Health

Medicaid Choice

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Índice

Índice ...3

Sus tarjetas de identificación de DHMC y de Medicaid ...1

Si pierde sus tarjetas de identificación ...1

¡Bienvenido a DHMC! ...1

Dónde puede recibir atención médica ...3

Conozca a su Equipo de DHMC Health Plan ...4

Cómo obtener información acerca de los proveedores ...4

¿Qué es un PCP? ...4

¿Por qué es importante su PCP? ...4

Cómo elegir o cambiar su PCP de DHMC ...4

Cómo conseguir una aprobación o referencia para ver a un especialista ...4

Si cambian sus beneficios, su proveedor o sus servicios. ...4

Cómo funciona su plan ...4

Inscripción y cancelación de la inscripción ...5

Inscripción abierta ...5

¿Cuándo no puede ser miembro de DHMC? ...5

Otro seguro ...6

Facturas médicas ...6

Protéjase a usted mismo y a Medicaid contra los fraudes en la facturación ...6

¿Cuándo deberá pagar por la atención médica que reciba? ...6

¿Cuándo no tiene que pagar por los servicios? ...6

Planes de incentivos a los médicos ...6

Cómo funciona su plan ...6

Lesiones o enfermedades causadas por terceros ...7

¿Qué son las instrucciones médicas anticipadas? ...8

Representante para tomar decisiones ...8

Uso de un Representante de clientes designado (DCR) ...8

Privacidad ...9

Formar parte del Comité Asesor del Consumidor ...9

Boletín informativo para miembros de DHMC ...9

Sus derechos y responsabilidades ... 10

Sus derechos ... 10

Sus responsabilidades ... 10

Cómo recibir atención médica ... 11

Atención de emergencia ... 11

Atención de urgencia ... 11

Atención médica posterior a la estabilización ... 11

Atención médica preventiva y de rutina ... 12

Cómo programar una cita ... 12

Normas para citas de DHMC ... 12

Farmacia ... 12

Medicamentos con receta médica cuando está lejos de su hogar ... 14

Ver a un obstetra y ginecólogo (OB/GYN) ... 14

Planificación familiar ... 14

Examen de diagnóstico de cáncer de útero ... 14

Examen de diagnóstico de cáncer de seno ... 14

Atención médica durante el embarazo... 14

Programa de Alimentos para Mujeres, Infantes y Niños (WIC) ... 14

Alcohol, drogas y embarazo... 14

Cómo recibir atención médica cuando se encuentre fuera de su hogar ... 14

Atención médica para la mujer ... 14

Cómo inscribir a su recién nacido en DHMC ... 15

Inmunizaciones durante la niñez y la adolescencia ... 15

Atención médica para niños ... 15

Vacunas contra la gripe ... 16

Programas especiales de atención médica para miembros nuevos y miembros con necesidades de salud especiales ... 16

Asesoramiento en salud ... 16

Atención médica para niños ... 16

Programas especiales de atención médica ... 16

Administración de casos... 17

Administración de la Utilización de Servicios ... 17

Médicamente necesario ... 17

Directrices de práctica clínica ... 17

Sus beneficios de DHMC ... 18

Beneficios adicionales ofrecidos por Denver Health Medicaid Choice ... 20

Servicios de salud mental ... 22

Transporte ... 22

Línea de enfermería de Denver Health ... 22

Beneficios “integrales” ... 22

Servicios adicionales ... 22

Calidad ... 23

Quejas ... 23

¿Qué es una queja? ... 23

Qué hacer si tiene una queja ... 23

Después de presentar una queja ... 23

¿Qué es una carta de aviso de acción? ... 24

Aviso anticipado de acción ... 24

Apelaciones ... 24

¿Qué es una apelación? ... 24

Cómo presentar una apelación ... 24

Si necesita ayuda para presentar una queja ... 24

Si aún no queda satisfecho con el resultado de su queja ... 24

Cómo presentar una apelación acelerada (rápida) ... 25

Después de presentar una apelación ... 25

Cómo extender los plazos de las apelaciones ... 25

Cómo obtener ayuda para presentar una apelación ... 25

Audiencia imparcial estatal ... 25

Continuación de los beneficios durante una apelación o audiencia imparcial estatal... 26

Defensor del Pueblo, de Medicaid ... 26

Apelaciones ... 26

Formulario de queja para miembros ... 27

Formulario de apelación para miembros ... 29

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NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES

EMERGENCIAS: LLAME AL 9-1-1

Línea de asesoramiento de enfermería

303-739-1261

Para programar una cita:

Línea para programación de citas para miembros que hablan inglés

o español

303-436-4949

Línea para programación de citas para miembros que no hablan inglés

ni español

303-628-3232

Para hablar con un administrador de casos o con un asesor en salud:

Servicios de apoyo para la atención

303-602-2080

Para saber más sobre los beneficios, cómo presentar una queja o apelación, o si tiene alguna duda pero no sabe

a quién recurrir:

Servicios al miembro

303-602-2116

TTY/TDD

303-602-2129

Número gratuito

800-700-8140

TTY/TDD gratuito

866-538-5288

Fax

303-602-2138

Para verificar el estado de su solicitud de autorización de servicio:

Gestión médica

303-602-2140

Departamento de Farmacia (para autorizaciones de farmacia)

303-602-2070

Para obtener información sobre los proveedores de DHMC:

Oficina del personal médico

303-602-2715

Para renovar sus medicamentos con receta médica en una farmacia de Denver Health:

Línea de renovación de recetas

866-347-3345

Para aclarar dudas acerca de la inscripción/cancelación de la inscripción:

HealthColorado

303-839-2120

Fuera del área metropolitana de Denver

888-367-6557

Para obtener información sobre audiencias estatales imparciales:

Oficina de Tribunales Administrativos

303-866-2000

Para obtener ayuda sobre como presentar una queja:

Servicios al miembro de DHMC

Ver arriba

Defensor del Pueblo, de Medicaid

303-830-3560

Número gratuito

877-435-7123

TTY/TDD gratuito

888-876-8864

Para obtener información acerca de un proveedor:

Consejo Estatal de Examinadores Médicos de Colorado

303-894-7434

Para obtener información acerca de una enfermera:

Consejo Estatal de Enfermería de Colorado

303-894-7888

Otros números de teléfono:

Línea de atención para miembros de Medicaid del Estado de Colorado

800-221-3943

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Cómo funciona su plan

1

Bienvenido a Denver Health Medicaid Choice (DHMC). DHMC se enorgullece de tenerle como miembro. Este libro le ayudará a obtener los servicios que necesite. Es su guía hacia la atención médica.

Este libro le indicará: •Sus beneficios •Programas especiales

•Sus derechos y responsabilidades •Cómo obtener los servicios que necesita •Números de teléfono

•Y mucho más

Este manual para miembros no brinda información detallada acerca de los proveedores de DHMC. Utilice el Directorio de proveedores de DHMC para obtener una lista de proveedores de atención médica que trabajan para DHMC. El Directorio de proveedores muestra información tal como nombres, ubicaciones, el idioma en que habla el proveedor y los tipos de doctores y otros proveedores de salud en el plan de DHMC. Puede encontrar el Directorio de proveedores en internet en www.denverhealthmedicaid.org o puede pedir un Directorio de proveedores impreso, llamando a Servicios al miembro al 303-602-2116. DHMC proporcionará una copia del Directorio de proveedores y del Manual para miembros a cualquier miembro que solicite materiales por teléfono o por escrito, dentro de los 10 días hábiles siguientes a la solicitud.

DHMC está aquí para ayudarle. Si no puede encontrar las respuestas en este libro, o tiene dudas, comuníquese con Servicios al miembro. El horario de atención de Denver Health Managed Care es de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m.

Gracias por elegir ser miembro de DHMC.

Tiene derecho a tener un nuevo manual para miembros y a todos los datos que este contiene, en todo momento. Si necesita un nuevo manual comuníquese con Servicios al miembro.

Este manual, y toda la demás información para el miembro, se encuentra disponible en otros idiomas, en braille, en impresiones grandes y en cintas de audio. Comuníquese

Información en español

El DHMC ha traducido esta guía a español y está disponible en letra grande. Llame a la oficina de Servicios al miembro al 303-602-2116 para obtener una copia; el número de TTY/TDD es 303-602-2129.

¡Bienvenido a DHMC!

con Servicios al miembro si necesita este manual o cualquier otra información para miembros en otro idioma o en un formato distinto.

DHMC brinda servicios gratuitos de interpretación en varios idiomas para nuestros miembros. Si desea utilizar los servicios de un intérprete durante sus visitas clínicas, comuníqueselo al representante del Centro de programación de citas al programar su cita (el número de teléfono se encuentra en la página “Números de teléfono importantes” de este manual). Si desea utilizar los servicios de un intérprete para cualquier otra necesidad de atención médica, comuníquese con Servicios al miembro.

DHMC también ofrece servicios TTY/TDD para aquellas personas con problemas de audición. El número de teléfono TTY/TDD para Servicios al miembro figura en la página

“Números de teléfono importantes” al principio de este manual. Si usted necesita un intérprete de lenguaje de señas u otro tipo de asistencia durante sus visitas clínicas, comuníqueselo a Servicios al miembro antes de la fecha de su cita para poder hacer los arreglos pertinentes con un intérprete.

DHMC es un Plan de atención médica gestionado por Medicaid. El Department of Health Care Policy and Financing o HCPF (Departamento de Políticas y Financiamiento de la Atención Médica) de Colorado supervisa los programas Medicaid y Child Health Plan Plus. Comuníquese con Servicios al miembro si desea obtener más detalles acerca de la estructura y funcionamiento de DHMC.

Sus tarjetas de identificación de DHMC y de Medicaid Usted debe llevar consigo su tarjeta de identificación de DHMC y su tarjeta de identificación de Medicaid al visitar a su proveedor, para recoger un medicamento en la farmacia o para recibir cualquier otro servicio de salud. Si no lleva sus tarjetas tal vez no reciba atención médica. Su tarjeta DHMC posee el nombre y el número de teléfono de su PCP.

Si pierde sus tarjetas de identificación

Si pierde su tarjeta de Medicaid debe comunicarse con el Departamento de Servicios Sociales/Humanos de su condado para obtener una tarjeta de reemplazo. Si usted pierde su tarjeta de identificación de DHMC, llame al departamento de Servicios al miembro para obtener una tarjeta de reemplazo.

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Reverso

Frente

Tarjeta Medicaid del Estado de Colorado Tarjeta de DHMC

Debe mostrar ambas tarjetas para recibir atención médica.

Reverso Frente Card Issued: Member ID#: Member Name: Group # Medical Record #: DH Payer Plan: Z10 RxBIN 003585 RxPCN ASPROD1 RxGrp DHM02 Pharmacy #:

Prior authorization required for Surgery, Inpatient, DME, and SNF.

In case of emergency call 911 or go to the nearest hospital emergency room. This card does not prove membership or guarantee coverage.

Denver Health Medicaid Choice

Medical Home Clinic: Telephone: Language:

Paper claims: PO Box 24711 • Seattle, WA 98124-0711 • EDI Payor ID #84133

In Network $0 Out of Network

ER/UC $0

Central appt line: 303-436-4949 Pre-certification: 303-602-2140 NurseLine: 303-739-1261 www.DenverHealthMedicaid.org

Pharmacy Providers MedImpact Help Desk: 800-788-2949 Rx Auths: 303-602-2070 Member Services: 303-602-2116 1-800-700-8140 TTY/TDD Line: 303-602-2129 1-866-538-5288 Card Issued: Member ID#: Member Name: Group # Medical Record #: DH Payer Plan: Z10 RxBIN 003585 RxPCN ASPROD1 RxGrp DHM02 Pharmacy #:

Prior authorization required for Surgery, Inpatient, DME, and SNF.

In case of emergency call 911 or go to the nearest hospital emergency room. This card does not prove membership or guarantee coverage.

Denver Health Medicaid Choice

Medical Home Clinic: Telephone: Language:

Paper claims: PO Box 24711 • Seattle, WA 98124-0711 • EDI Payor ID #84133

In Network $0 Out of Network

ER/UC $0

Central appt line: 303-436-4949 Pre-certification: 303-602-2140 NurseLine: 303-739-1261 www.DenverHealthMedicaid.org

Pharmacy Providers MedImpact Help Desk: 800-788-2949 Rx Auths: 303-602-2070 Member Services:

303-602-2116

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Dónde puede recibir atención médica

A continuación hay una lista de las clínicas de Denver Health donde puede recibir atención médica. Estas clínicas forman parte de la red de DHMC. Usted puede ver a cualquier proveedor de la red de DHMC (algunos proveedores especialistas requieren una referencia primero; consulte la sección “Cómo conseguir una aprobación o referencia para ver a un especialista” para obtener más información). Para obtener información acerca del horario de atención médica de las clínicas o información general acerca de una clínica, comuníquese con la clínica al número que figura a continuación. Si necesita programar una cita para una visita clínica, comuníquese con el Centro de programación de citas llamando al 303-436-4949 (para miembros que hablan inglés o español) o al 303-628-3232 (para miembros que no hablan inglés ni español). En la mayoría de los casos, debe asistir a estas clínicas de Denver Health para satisfacer sus necesidades de atención médica.

CENTROS DE SALUD FAMILIAR 1 Webb Center for Primary Care

301 W. 6th Ave.

DHMP Clinic ...303-602-8270 Adult Medical Clinic

Burgundy ...303-602-8070 Green Team ... 303-602-8080 Kids Care Clinic ... 303-602-8340 2 Gipson Eastside 501 28th St. ... 303-436-4600 3 La Casa/Quigg Newton 4545 Navajo ... 303-602-6700 4 Lowry 1001 Yosemite St. Suite 100 ... 303-602-4545 5 Montbello 12600 E. Albrook Dr. ... 303-602-4000 6 Park Hill 4995 E. 33rd Ave. ...303-602-3720 7 Sandos Westside 1100 Federal Blvd. ... 303-436-4200 8 Westwood 4320 W. Alaska Ave. ... 303-602-4660 HOSPITALES

Denver Health Medical Center

777 Bannock St. ... 303-436-6000 Adult Urgent Care Walk-in Clinic

777 Bannock St. ... 303-602-2822 Pediatric Urgent Care Clinic

777 Bannock St. ... 303-602-3300 CENTROS DE SALUD CON BASE EN ESCUELAS

Los Centros de salud con base en escuelas son clínicas de DHMC ubicadas en algunas escuelas elementales, medias y secundarias en Denver. Cada una de las escuelas que figuran aquí posee un Centro de salud. Los miembros de DHMC inscritos en cualquiera de las escuelas que figuran a continuación pueden recibir atención médica en sus respectivos Centros de salud.

Abraham Lincoln High School

2285 S. Federal Blvd ... 720-423-5020 Bruce Randolph Middle School

3955 Steele St. ...720-424-1232 Evie Garrett Dennis Campus

4800 Telluride St. ...720-423-7610 John F. Kennedy High School

2855 S. Lamar ... 720-423-4355

Kepner Middle School

911 S. Hazel Ct ...720-424-0126 Kunsmiller Middle School

2250 S. Quitman Way ...720-424-0156 Lake Middle School

1820 Lowell Blvd. ...720-424-0281 Manual High School

1700 E. 28th Ave. ... 720-423-6435 Martin Luther King, Jr. Early College

19535 E. 46th Ave. ...720-424-0476 Montbello High School

5000 Crown Blvd. ... 720-423-5808 North High School

2960 N. Speer Blvd. ...720-423-2718 Place Bridge Academy Campus

7125 Cherry Creek

Drive North ... 303-602-8958 Rachel Noel Middle School

5290 Kittredge St. ...720-424-0909 South High School

1700 E. Louisiana Ave. .... 720-423-6260 West High School

951 Elati... 720-423-5456 MONTBELLO PARK HILL LOWRY LA CASA/QUIGG NEWTON SANDOS WESTSIDE WESTWOOD I-225 I-25 I-70 6TH AVE. WEBB CENTER FOR

PRIMARY CARE

GIPSON EASTSIDE

Level One Physicians Clinic Adult Medicine Kids Care Clinic

FAMILY HEALTH CENTERS

HOSPITAL

WELLINGTON WEBB CENTER FOR PRIMARY CARE PARK HILL SANDOS WESTSIDE

WESTWOOD

DENVER HEALTH MEDICAL CENTER ADULT URGENT CARE WALK-IN CLINIC

PEDIATRIC URGENT CARE CLINIC GIPSON EASTSIDE

LA CASA/QUIGG NEWTON

LOWRY MONTBELLO

LEVEL ONE PHYSICIANS CLINIC ADULT MEDICINE CLINIC

KIDS CARE CLINIC PHARMACY 303.602.8270 303.602.3720 303.436.4200 303.436.4200 303.602.4660 303.436.6000 303.602.2822 303.602.3300 303.602.8070 303.602.8080 303.602.8340 303.602.8500 303.436.4600 303.436.4600 303.602.6700 303.602.6700 303.602.4545 303.602.4000 303.602.4025 301 W. 6th Ave. Burgundy Green Team 501 28th St. Pharmacy 4545 Navajo Pharmacy 1001 Yosemite St. Suite 100 12600 E. Albrook Dr. Pharmacy 4995 E. 33rd Ave. 1100 Federal Blvd Pharmacy 4320 W Alaska Ave 777 Bannock St. 777 Bannock St. 777 Bannock St. 8 1 2 3 4 6 7 5

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Cómo funciona su plan

Conozca a su Equipo de DHMC Health Plan

Todos los meses, DHMC invita a todos sus miembros a asistir a la Reunión de nuevos miembros de DHMC (DHMC New Member Meeting). Esta es una reunión en donde los miembros de DHMC, nuevos y existentes, pueden conocer al equipo real de DHMC para aprender más acerca de los beneficios, servicios y otra información útil de DHMC.

¡Se les proveerá almuerzo a todos los que asistan y las preguntas son bienvenidas! Comuníquese con Servicios al miembro si tiene interés en asistir a la próxima Reunión de nuevos miembros de DHMC.

Cómo obtener información acerca de los proveedores Puede llamar al consultorio de su proveedor o a las siguientes

entidades:

• Servicios al miembro • HealthColorado

• Consejo Estatal de Examinadores Médicos de Colorado (Colorado State Board of Medical Examiners) al 303-894-7434 (si su proveedor de atención primaria es un médico)

• Consejo Estatal de Enfermería de Colorado (Colorado State Board of Nursing) al 303-894-7888 (si su proveedor es una enfermera)

¿Qué es un PCP?

Un proveedor de atención primaria o PCP (Primary Care Provider) es su proveedor habitual que lo atiende durante las visitas programadas habituales.

¿Por qué es importante su PCP?

Su PCP es el primer paso para recibir atención médica. Esto significa que su PCP es la persona a quien usted puede consultar primero acerca de toda su atención médica. Su PCP es la persona que:

• Le brinda atención médica, lo cual incluye controles, inyecciones y recetas.

• Le remite a un especialista o a otros servicios cuando es necesario.

• Le ingresa al hospital cuando es necesario. • Mantiene sus expedientes médicos.

Con un PCP, usted tendrá continuidad en la atención. Eso significa que usted no tendrá que explicar sus antecedentes médicos cada vez que necesite atención. Esto es importante, especialmente si usted tiene alergias o inquietudes de salud especiales, ya que su médico ya le conocerá a usted y sus necesidades.

Cómo elegir o cambiar su PCP de DHMC

Usted debe escoger un PCP o una clínica principal enseguida. Usted puede revisar su Directorio de proveedores de DHMC para obtener una lista de proveedores y clínicas de DHMC para elegir su PCP o clínica principal. Comuníquese con Servicios al miembro para obtener una copia del Directorio de proveedores de DHMC u obténgala en línea en

www.denverhhealthmedicaid.org.

Usted debe comunicarse con Servicios al miembro para conocer qué PCP o clínica principal desea ver para recibir su

atención médica. Si no elige un PCP o una clínica principal, DHMC le asignará la clínica familiar de DH más cercana. En la sección ‘Dónde obtener atención médica’ de este manual, hay una lista de todas las clínicas DH.

Puede cambiar su PCP o su clínica principal en cualquier momento. En Servicios al miembro pueden ayudarle. Llame a Servicios al miembro y dígales que necesita cambiar su PCP o su clínica principal.

Cómo conseguir una aprobación o referencia para ver a un especialista

Usted necesita una aprobación de su PCP para ver a algunos especialistas (proveedores expertos en una o más áreas de atención médica). Las aprobaciones también pueden llamarse referencias. Una aprobación o referencia es lo que su PCP utiliza para solicitar la aprobación de DHMC para visitar a ciertos especialistas. Necesitará una aprobación de su PCP antes de poder obtener algunos servicios de especialistas en Denver Health. Se necesita una aprobación de la Administración de la Utilización de Servicios antes de ver a un especialista de DHMC. Si no obtiene aprobación ya sea de su PCP o de la Administración de la Utilización de Servicios, antes de ver a estos especialistas o de recibir estos servicios, es posible que deba pagar por la atención médica que reciba.

No necesita una aprobación:

• Para un examen ocular de rutina con un oculista de DHMC • Para ver a un obstetra/ginecólogo (proveedor que trata

sólo a mujeres debido a razones reproductivas) para exámenes anuales

• Para servicios de planificación familiar o proveedores de planificación familiar (dentro o fuera de DHMC)

• Para atención médica de emergencia o urgencia (dentro o fuera de DHMC)

Llame a la Administración de la Utilización de Servicios para obtener más información sobre probaciones.

Si cambian sus beneficios, su proveedor o sus servicios. DHMC le comunicará por escrito siempre que haya un cambio significativo (grande e importante) en cualquiera de los siguientes puntos:

• Sus derechos de cancelar su inscripción • Información de proveedores

• Sus derechos y protecciones

• Procesos de queja, apelación o audiencia imparcial estatal • Beneficios disponibles para usted a través de DHMC • Beneficios disponibles para usted que no sean a través

de DHMC

• Cómo obtener sus beneficios, incluidos los requisitos de aprobación y beneficios de planificación familiar • Servicios de atención médica de emergencia, urgencia y

posterior a la estabilización

• Aprobaciones para atención médica especializada • Costos compartidos

• Objeciones morales y religiosas

DHMC le comunicará acerca de estos cambios con al menos treinta (30) días de anticipación a la fecha de vigencia prevista para estos cambios.

(9)

1

Cómo funciona su plan

Puede comunicarse con la Oficina del Personal Médico

llamando al 303-436-5720 si desea obtener más información acerca de los proveedores que lo atienden, como ser su título, formación y licencia(s) que posean.

Inscripción y cancelación de la inscripción

Ser miembro de DHMC es su opción. Usted puede cancelar su inscripción de DHMC por cualquier motivo cuando:

• Usted sea un miembro nuevo de DHMC y haya estado en DHMC durante 90 días o menos.

• Usted se encuentra en su período de inscripción abierta (consulte la sección “Inscripción abierta” para obtener más detalles).

• Usted pierde su período de inscripción abierta porque perdió su elegibilidad para recibir los beneficios de Medicaid durante un período corto.

Usted (o DHMC, en su nombre) puede solicitar que se cancele su membresía en cualquier momento por estas razones: • Usted se muda del área de cobertura de DHMC (Condados

de Adams, Arapahoe, Jefferson y Denver).

• DHMC no es capaz de brindarle servicios debido a cualquier objeción moral o religiosa.

• Usted necesita recibir dos (2) o más servicios a la vez, pero uno de los servicios no se encuentra cubierto en la red de DHMC, y su proveedor le informa a DHMC que debe recibir los servicios al mismo tiempo.

• Se ha inscrito en DHMC por error.

• Usted siente, y HCPF acepta, que recibe atención médica de calidad insuficiente, falta de acceso a los servicios de DHMC o falta de acceso a los tipos de proveedores que usted necesita.

• Su PCP abandona la red DHMC.

• Usted es un residente de atención médica institucional a largo plazo (como ser una residencia para enfermos terminales o un centro de enfermería especializada). • Su seguro primario es un plan Medicare que no es uno de

los planes de Medicare de Denver Health (y DHMC es su seguro secundario).

• Usted es un menor bajo la custodia del estado (foster care).

• Usted se encuentra con atención médica a largo plazo con base en la comunidad (atención médica que recibe en su hogar o en su comunidad).

• Otras razones aprobadas por el HCPF.

DHMC posiblemente le solicite que cancele su inscripción en el plan de DHMC. DHMC puede obtener el permiso del HCPF para cancelar su inscripción por cualquiera de las siguientes razones:

• Usted ya no es un residente permanente en el área de servicio de DHMC, o si ha estado viviendo fuera del área de servicio DHMC por noventa (90) o más días consecutivos.

• Le internan en una institución debido a una enfermedad mental, adicción a las drogas.

• Le alojan en una institución correccional (cárcel, prisión). • Usted posee cobertura de salud aparte de Medicaid.

• Usted se encuentra en un plan Medicaid u otro plan de salud que no pertenece a un plan de DHMC.

• Cumple con los requisitos para recibir los beneficios de bienestar del niño o recepción de beneficios de Medicare. • Usted brinda información incorrecta o incompleta a

DHMC intencionalmente acerca de usted mismo, y dicha información afecta su condición de inscripción.

• Cualquier otra razón dada por DHMC y con la que el HCPF esté de acuerdo.

DHMC posiblemente le solicite cancelar su inscripción en el plan de DHMC. Su proveedor puede solicitarle que cancele su inscripción por cualquiera de las siguientes razones: • Falta continuamente a las citas que programa con su

proveedor.

• No respeta el plan de tratamiento que acordaron usted y su proveedor.

• No respeta las reglas de DHMC (listadas como “Sus responsabilidades” como miembro, en este manual). • Es abusivo con sus proveedores, personal de DHMC u

otros miembros de DHMC.

DHMC debe darle una (1) advertencia verbal antes de que pueda solicitar la cancelación de su inscripción por estas razones. Si continúa con su comportamiento, DHMC le enviará una advertencia por escrito. La advertencia por escrito le notificará acerca de la razón de la advertencia. También le comunicará que se cancelará su inscripción en DHMC si continúa con su comportamiento.

Si usted es abusivo con su proveedor, personal de DHMC u otros miembros de DHMC, DHMC le dará una advertencia verbal y posiblemente cancelará su inscripción sin enviar una carta de advertencia.

Para inscribirse o cancelar su inscripción en DHMC debe comunicarse con HealthColorado. Su número de teléfono se encuentra en la sección “Números de teléfono importantes” de este manual. HealthColorado y el HCPF manejarán todas sus necesidades de inscripción y cancelación de la inscripción. Inscripción abierta

Tiene noventa (90) días calendario a partir del día en que se convierte en miembro de DHMC para cambiar a un plan de salud diferente por cualquier motivo. También tiene un plazo de dos (2) meses (los 2 meses anteriores a su mes de cumpleaños) para cambiarse de DHMC a un plan de salud diferente por cualquier motivo. Estos plazos se conocen como período de inscripción abierta.

DHMC le enviará una carta recordatorio cuando se encuentre en su período de inscripción abierta. Durante este tiempo usted puede optar por permanecer en DHMC o escoger un plan de salud diferente.

¿Cuándo no puede ser miembro de DHMC?

Usted no puede recibir servicios a través de DHMC cuando: • Usted pierde la elegibilidad para recibir los beneficios de

Medicaid.

• Se muda fuera de Colorado durante más de treinta (30) días. • Se une a otro plan de salud.

• Se muda a un condado fuera del área de cobertura de DHMC (condados de Denver, Arapahoe, Adams y Jefferson).

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Cómo funciona su plan

Otro seguro

Ser elegible para recibir los beneficios de DHMC depende de que el miembro no tenga ningún otro seguro de salud que no sea el programa de cuidado para personas de bajos recursos (Indigent Program) y el programa del cuidado de la salud de atención médica para niños con necesidades especiales (Health Care Program for Children with Special Needs, HCP). Si el miembro está cubierto por otro seguro válido, dejará de reunir los requisitos para recibir los beneficios de DHMC.

Si usted contrata cualquier otro seguro de salud, debe informarlo a DHMC para lo cual debe llamar a Servicios al miembro al 303-602-2116. Si se descubre que un miembro de DHMC tiene otro seguro de salud, su cobertura de DHMC será cancelada (finalizada). Las excepciones a tener cobertura doble son Medicare y seguro dental.

Facturas médicas

DHMC paga por todos sus servicios cubiertos. Nunca debe recibir una factura de un proveedor si el servicio se encuentra cubierto por los beneficios de DHMC. Posiblemente deba pagar por un servicio si DHMC no lo cubre o si usted obtiene el servicio un proveedor fuera de la red de DHMC sin obtener la aprobación primero (consulte la sección “Cómo conseguir una aprobación o referencia para ver a un especialista” para obtener más información). Comuníquese con Servicios al miembro si recibe una factura de un proveedor.

Protéjase a usted mismo y a Medicaid contra los fraudes en la facturación

La mayoría de los proveedores que trabajan con Medicaid son honestos. Por desgracia, es posible que algunos no lo sean. Medicaid trabaja para protegerle. El fraude a Medicaid sucede cuando se cobra a Medicaid por servicios o suministros que usted nunca recibió. Cada año Medicaid pierde mucho dinero debido a los fraudes. Esto hace que la atención médica sea más cara para todos.

Estos son ejemplos de posibles fraudes médicos: • Un proveedor de atención médica le cobra a Medicaid

servicios que usted nunca obtuvo.

• Un proveedor de suministros le cobra a DHMC por un equipo diferente al que usted recibió.

• Alguien utiliza la tarjeta de Medicaid de otra persona para obtener atención médica, suministros o equipos.

• Alguien le cobra a Medicaid por equipos médicos a domicilio después de que estos han sido devueltos. • Una empresa utiliza información falsa para engañarle para

que se una a un plan de Medicaid.

Si cree que un plan o proveedor de Medicaid le ha engañado, comuníquese con Servicios al miembro de DHMC llamando al 303-602-2116 o al 1-800-700-8140. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 303-602-2129.

Guarde los comprobantes de pago que le den los proveedores cuando reciba servicios de atención médica. Use sus comprobantes de pago para controlar si hay errores. Estos incluyen todos los registros en los que figuren los servicios que recibió o los pedidos de medicamentos que adquirió. Esto es lo que puede hacer si sospecha de fraude en la facturación: 1. Comuníquese con su proveedor de atención médica para

asegurarse de que el comprobante de pago sea correcto. 2. Llame a Servicios al miembro de DHMC al 303-602-2116

o al 1-800-700-8140; los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 303-602-2129.

3. Comuníquese con el Departamento de Políticas y

Financiamiento de Atención Médica de Colorado llamando al 303-866-2993 o al 1-800-221-3943. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-659-2656.

4. Comuníquese con la línea directa del Inspector General llamando al 1-800-HHS-TIPS (1+800-447-8477). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-377-4950. También puede enviar un correo electrónico a

HHSTips@oig.hhs.gov.

¿Cuándo deberá pagar por la atención médica que reciba? • Si recibe atención médica fuera de los Estados Unidos de

América.

• Si va a ciertos especialistas sin la aprobación de DHMC. • Si ve a ciertos proveedores fuera de DHMC sin la

aprobación de su PCP.

• Si recibe atención médica que no sea un beneficio cubierto.

• Si no respeta las reglas de la farmacia.

• Si hay un fraude o el servicio va en contra de la ley. Si necesita ayuda para decidir si un servicio o proveedor se encuentra cubierto por DHMC, comuníquese con Servicios al miembro.

¿Cuándo no tiene que pagar por los servicios? Si un proveedor no obtiene la aprobación de DHMC cuando usted recibe servicios, no puede solicitarle que pague por estos servicios. Los proveedores no pueden hacerle pagar porque no recibieron el pago por parte de DHMC por los servicios que usted recibió.

Planes de incentivos a los médicos

DHMC no utiliza un Plan de incentivos a los médicos. Esto significa que DHMC no les paga más dinero a los proveedores para que usted reciba menos servicios de atención médica ni les paga menos dinero a los proveedores que le brinden más servicios de atención médica. Si desea más información sobre esto, llame a Servicios al miembro.

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Cómo funciona su plan

Lesiones o enfermedades causadas por terceros

Un tercero puede causarle lesiones o enfermedades. El tercero que le causó una lesión o enfermedad (“parte responsable”) podría ser otro conductor, su empleador, una tienda, un restaurante u otra persona. Si un tercero le causa una lesión o enfermedad, usted acepta que:

• Denver Health Medicaid Choice (“DHMC”) puede cobrarle los beneficios directamente a la parte responsable o a la empresa de seguros de la parte responsable.

• Dentro de los 30 días de haberse lesionado o enfermado, usted le comunicará a DHMC lo siguiente:

• Si la lesión o enfermedad fue causada por un tercero. • Los nombres de la parte responsable y la compañía de

seguros de la parte responsable.

• El nombre del abogado que haya contratado para cobrarle a la parte responsable.

• Usted o su abogado notificarán a la compañía de seguros de la parte responsable que:

• DHMC ha pagado y/o está en el proceso de pagar sus facturas médicas.

• La compañía de seguros debe comunicarse con DHMC para discutir el pago a DHMC.

• La compañía de seguros debe pagarle a DHMC antes de pagarle a usted o a su abogado.

• Ni usted ni su abogado deben llegar a un acuerdo con la compañía de seguros para que no pague por completo a DHMC.

• Ni usted ni su abogado cobrarán dinero por parte de la compañía de seguros hasta que DHMC haya recibido la totalidad del pago. Esto se aplica incluso si la referencia al dinero del seguro que se abonará se realiza en concepto de daños por dolor y sufrimiento, sueldos perdidos o cualquier otro daño.

• Si la compañía de seguros le paga a usted o a su abogado y no a DHMC, usted o su abogado tendrán que pagarle a DHMC hasta haber saldado la deuda por los beneficios. DHMC no debe pagarle a su abogado ninguna cuota de abogado ni costos por el cobro del dinero del seguro. • DHMC tendrá una retención automática (el derecho

a cobrar) sobre cualquier dinero que la compañía de seguros le deba a usted o que haya sido pagado a su abogado. DHMC podrá notificar a las otras partes acerca de la retención.

• DHMC le dará a la compañía de seguros y a su abogado cualquier registro de DHMC necesario para el cobro. Si se le solicita, usted acepta firmar un permiso para proveer los registros de DHMC a la compañía de seguros y a su abogado. Si se le solicita, usted acepta firmar cualesquiera otros papeles que ayuden a DHMC a recibir su pago. • Usted y su abogado le proveerán a DHMC cualquier

información acerca de su reclamo contra la parte responsable. Usted y su abogado notificarán a DHMC acerca de cualquier acuerdo con, o demandas contra, la parte responsable y la compañía de seguros del tercero.

• Usted y su abogado no harán nada para dañar la

capacidad de DHMC para cobrar por parte de la compañía de seguro los beneficios pagados.

• Usted le deberá a DHMC cualquier dinero que DHMC sea incapaz de cobrar debido a la falta de ayuda o interferencia de su parte o de su abogado. Usted accede a pagar a DHMC cualquier cuota y costos de abogados que DHMC deba pagar para poder cobrarle este dinero a usted. Si usted o su abogado no colaboran o interfieren en el cobro de los beneficios pagados por DHMC, DHMC se comunicará con el Estado de Colorado y solicitará la cancelación de su inscripción en DHMC por esta causa y que se le inscriba en el plan de pago por servicio (fee-for-service) de Medicaid.

• DHMC no pagará ninguna factura médica que debiera haber sido pagada por un tercero o por la compañía de seguros.

• Usted debe respetar las reglas de la otra compañía de seguros para que paguen sus facturas médicas. DHMC no pagará ninguna factura médica que la otra compañía de seguros no haya pagado debido a que usted no respetó sus reglas.

En caso de preguntas, comuníquese con el Departamento de Servicios al miembro llamando al 303-602-2116.

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Cómo funciona su plan

¿Qué son las instrucciones médicas anticipadas?

Las instrucciones médicas anticipadas (o instrucciones, para abreviar) son instrucciones específicas, hechas de antemano, que se utilizan para su atención médica si usted es incapaz de hacerlo debido a una enfermedad, una lesión o una afección que pone en riesgo la vida. En estas instrucciones también se puede nombrar a alguien (permitirle) que tome las decisiones sobre su atención médica si usted no puede tomarlas (o decirle a alguien acerca de estas instrucciones).

Las instrucciones sólo se utilizan cuando no es posible para el paciente hacer conocer sus deseos. Usted no tiene obligación de crear unas instrucciones médicas anticipadas. No se le tratará a usted de manera diferente por parte de DHMC por tener o no tener instrucciones anticipadas en su expediente médico.

Completar unas instrucciones médicas anticipadas ayuda a proteger sus derechos de recibir la atención y los servicios que usted quiere. Les dice a sus proveedores de atención médica qué tipo de atención usted desea o no recibir. Los formularios pueden ser fáciles de completar, pero la información puede ser confusa y debe ser pensada con mucho cuidado. Es importante que hable con miembros de su familia y con profesionales legales, de la salud o de otro tipo antes de firmar cualquier documento.

Estos son algunos tipos de formularios de instrucciones médicas anticipadas:

• Testamento en vida: este formulario le dice a los proveedores médicos qué tipo de atención usted quiere o no recibir en situaciones en la que su vida está en riesgo. • Poder notarial permanente sobre la atención médica

(Medical Durable Power of Attorney, MDPOA): este formulario le permite nombrar a alguien (permitirle) que tome las decisiones médicas en su nombre si usted es incapaz de tomar decisiones por sí mismo.

• Cinco Deseos: este formulario le permite pensar en ‘cinco deseos’ o áreas de atención y tomar decisiones que sean las mejores para usted.

Una vez que haya pensado acerca de sus deseos, escríbalos en uno de los formularios y comuníquelo a los demás. Asegúrese de que se agregue el formulario completo a su expediente médico. Guarde copias en su casa y asegúrese de que aquellos que haya nombrado también tengan una copia. Revise sus deseos de vez en cuando para recordarles a todos y mantener el formulario al día.

Si existe un motivo por el cual su médico u otros proveedores no pueden llevar a cabo los deseos registrados en sus instrucciones anticipadas, se le informará por escrito. Denver Health también le ayudará a encontrar un nuevo proveedor, de ser necesario, quien le brindará la atención que usted desee tener. Usted puede presentar una queja con el Departamento de Salud Pública y Medioambiente (Department of Public Health and Environment) de Colorado, si usted siente que sus instrucciones médicas anticipadas no se siguen.

Colorado Department of Public Health and Environment

4300 Cherry Creek Drive South Denver, CO 80246-1530 (303) 692-2000

O bien 1-800-866-7689 (dentro del estado) Línea TTY/TDD para personas hipoacúsicas: (303) 691-7700

Si desea más información acerca de las instrucciones anticipadas, puede llamar a su proveedor de atención médica o al departamento de Servicios de apoyo para la atención médica, de Denver Health (consulte la sección “Números de teléfono importantes” en este manual). También puede obtener más información de su trabajador social, de las agencias de la comunidad o de profesionales del derecho.

Representante para tomar decisiones

Los adultos tienen el derecho de tomar sus propias decisiones médicas. Si usted tiene una enfermedad, una lesión o una lesión que pone en riesgo la vida y no puede tomar sus propias decisiones, los médicos y otros proveedores de atención médica se fijarán para ver si usted tiene una instrucción médica anticipada en su expediente médico. De ser así, ellos seguirán los deseos que usted expresó en la instrucción médica anticipada.

Si no completó una instrucción médica anticipada, la ley de Colorado permite que un representante tome las decisiones actuando en su nombre. Un “representante” es alguien que se designa para tomar decisiones sobre los servicios y la atención que usted recibe si no puede comunicarlas usted mismo a su médico. Un representante puede ser cualquier adulto competente que tenga una relación con usted, como su cónyuge (esposo/esposa), un padre, un hijo adulto, un hermano o, incluso, un amigo cercano. Un representante puede tomar decisiones médicas por usted, pero sólo cuando usted no pueda hacerlo por sí mismo. Una vez que usted pueda comunicar sus deseos a los proveedores de atención médica, ya no es necesario un representante.

Uso de un Representante de clientes designado (DCR) Usted puede designar a alguien para que esté a cargo de su atención médica. Este es un representante de clientes designado (Designated Client Representative, DCR). Usted puede designar a un amigo, un familiar, un proveedor o a quien quiera para que sea su DCR. Un DCR vela por sus intereses cuando usted no pueda tomar decisiones por usted mismo respecto a la atención médica. Usted debe informar a DHMC por escrito si designa a un DCR. En la carta se debe incluir el nombre, dirección y número de teléfono del DCR para que DHMC sepa a quién llamar cuando sea necesario. En la última parte de este manual hay una copia del formulario para designar DCR. También puede llamar a Servicios al miembro para obtener una copia.

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Cómo funciona su plan

Privacidad

Su privacidad es muy importante. Usted puede confiar en que sus registros médicos se mantengan en la confidencialidad. Esto incluye información del miembro como la edad, la raza/etnia, el idioma y demás información personal de contacto. DHMC respetará las instrucciones escritas, los procedimientos y las leyes acerca de la privacidad de sus registros. La información del miembro y sus registros médicos sólo se utilizarán para su tratamiento y la calidad de su atención médica. No brindaremos esta información a nadie sin su permiso.

Cuando usted reciba servicios en una clínica de Denver Health, se le proveerá una descripción completa de las Prácticas de Privacidad de DHMC. También puede llamar a Servicios al miembro para pedir una copia de las prácticas de privacidad, sin costo para usted.

Formar parte del Comité Asesor del Consumidor

El Comité Asesor del Consumidor de DHMC es un grupo de personal, miembros y otros trabajadores de la comunidad de la salud de DHMC que se reúnen regularmente para hablar sobre el Plan de DHMC. Cuando usted se une al Comité Asesor del Consumidor de DHMC, nos ayuda a mejorar nuestro plan. ¿Desea ayudar a mejorar su plan de salud? ¿Tiene ideas respecto de los cambios que debería implementar DHMC? ¿O desea simplemente compartir sus experiencias con el personal de DHMC? ¡Queremos oír todo lo que tenga que decir! Comuníquese con Servicios al miembro (el número se encuentra al final de esta página) para formar parte del Comité Asesor del Consumidor de DHMC.

Boletín informativo para miembros de DHMC

Como miembro de DHMC, usted recibirá los boletines informativos de DHMC durante el año. Todos los boletines contendrán información importante de DHMC. Los boletines le informarán acerca de cualquier cambio en el plan o de proveedores, próximos eventos, consejos de salud y más.

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Sus derechos y responsabilidades

• A unirse al Comité Asesor del Consumidor de DHMC. • A obtener información completa sobre beneficios de

DHMC. Esta información incluye servicios cubiertos, cómo recibir todo tipo de atención médica, como atención médica de emergencias, información detallada sobre los proveedores y sus derechos a cancelar su inscripción. • A hacer uso de sus derechos arriba mencionados, sin

miedo a ser maltratado por DHMC. Sus responsabilidades

DHMC desea brindarle a cada miembro una atención médica sobresaliente y una experiencia grata cada vez que acudan a Denver Health. Es por ello que esperamos que nuestros miembros, nuestro personal y nuestros proveedores se traten unos a otros con dignidad y respeto.

Como miembro de DHMC, usted es responsable de: • Seleccionar a un médico de atención primaria (Primary

Care Physician, PCP) o una clínica principal que se encuentre en la red de Denver Health.

• Respetar todas las reglas que se encuentran en este manual para miembros.

• Obtener una aprobación de su PCP antes de ver a un especialista (a menos que no se necesite una).

• Respetar las reglas del proceso de apelaciones y quejas de DHMC.

• Comunicarse con Servicios al miembro para cambiar de PCP.

• Pagar por cualquier atención médica que reciba sin la referencia de su PCP (a menos que los servicios sean servicios de atención médica de emergencia o urgencia, o si son beneficios “integrales”).

• Pagar por cualquier servicio no cubierto por DHMC o Medicaid.

• Comunicar a DHMC acerca de cualquier otro seguro que tenga además de Medicaid.

• Comunicarse con el Centro de programación de citas 24 horas antes de la fecha de la cita si debe cancelarla. Sus derechos

Denver Health Medicaid Choice (DHMC) brinda acceso a la atención médica para todos sus miembros. No discriminamos por motivos de religión, raza, nacionalidad, color, ancestros, discapacidad, género, orientación sexual ni edad.

Brindamos atención médica a través de una sociedad que incluye a su proveedor, a DHMC, a otros empleados de atención médica y a usted, nuestro miembro. DHMC se compromete a asociarse con usted y su proveedor. Como miembro de DHMC, tendrá todos los derechos que se citan a continuación: • A ser tratado con respeto y con consideración en lo que

respecta a su dignidad y su privacidad.

• A obtener información de su proveedor acerca de todas las alternativas y opciones de tratamientos y alternativas para su afección de salud de manera que tenga sentido para usted.

• A participar en todas las decisiones acerca de su atención médica.

• A decir “no” a cualquier tratamiento médico o quirúrgico que se le ofrezca.

• A recibir una segunda opinión (que otro proveedor analice su caso) sin costos para usted. DHMC le programará una cita para obtener una segunda opinión con un proveedor externo si un proveedor de DHMC no está disponible. • A establecer Instrucciones anticipadas.

• A que su proveedor le brinde información detallada acerca de las Instrucciones anticipadas y a ser informado desde el principio si su proveedor no puede respetar sus Instrucciones anticipadas debido a sus creencias. • A estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión

como una manera de coerción, disciplina, conveniencia o represalia. (Esto significa que los proveedores y el personal de DHMC no podrá retenerle en contra de su voluntad como castigo, ni hacer que usted haga algo que ellos quieran o vengarse por algo que usted haya hecho). • A recibir servicios de atención médica de proveedores

dentro de los plazos establecidos por las normas de citas de DHMC (en este manual).

• A ver proveedores que le hagan sentir cómodo y que entienden sus necesidades culturales.

• A utilizar cualquier hospital (fuera o dentro de la red de Denver Health) u otra instalación para servicios de atención médica de emergencia o urgencia. Los servicios de atención médica de emergencia o urgencia no requieren aprobación previa ni referencia.

• A recibir servicios de atención médica fuera de la red de Denver Health si usted no es capaz de recibirlos en la red de Denver Health (DHMC primero debe aprobar los casos que no sean de emergencia o urgencia).

• A recibir servicios de planificación familiar directamente de cualquier proveedor de planificación familiar, dentro o fuera de la red de DHMC, sin aprobación de DHMC o referencia.

• A solicitar y recibir una copia de sus registros médicos. • A solicitar que se modifiquen o corrijan sus registros

médicos.

• A presentar un reclamo, una apelación o solicitar una audiencia imparcial estatal.

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Atención de emergencia

Se considera que un problema de salud es una emergencia cuando puede causar la muerte, un daño grave o produce un dolor muy fuerte.

Un servicio de emergencia es cualquier servicio que reciba en una sala de emergencias que sea necesario para atender un problema de salud de emergencia. Si tiene una emergencia llame al 911 o diríjase al hospital más cercano. No hay costos para los servicios de atención médica cubiertos si acude al hospital por un problema de salud de emergencia. El proveedor que atienda la emergencia le hará un examen médico para decidir si su afección es una emergencia. Si su afección no es una emergencia, según el juicio de una persona inexperta prudente, entonces DHMC no pagará por ningún otro servicio de emergencia posterior al examen médico. Una persona inexperta prudente es aquella que tiene un conocimiento promedio de salud y medicina, y considera que si no se recibe atención médica de inmediato podría pasar lo siguiente: • Su salud o la salud de su niño por nacer estarían en riesgo • Su cuerpo podría no funcionar bien

• Un órgano o alguna parte de su cuerpo podrían no funcionar de forma correcta

DHMC pagará por servicios de emergencia aun cuando incluyan servicios de salud mental. Los servicios de salud mental solo se cubrirán si no son el diagnóstico inicial (el motivo de su visita) cuando reciba servicios médicos de emergencia.

DHMC no se negará a proporcionarle servicios de emergencia si el proveedor no se comunica con DHMC en un plazo determinado de días.

La atención médica de estabilización es la atención médica que usted recibe después de una emergencia, a fin de estabilizar su salud. DHMC cubrirá los costos de atención médica para estos tipos de servicios. Para la atención médica de emergencia, urgencia y estabilización no se necesita una aprobación previa por parte de DHMC. Usted puede ver a un proveedor que no pertenezca a Denver Health para casos que no sean de atención médica de emergencia, urgencia o estabilización. Cualquier atención médica que reciba que no sea atención médica de emergencia, urgencia, estabilización o planificación familiar debe ser proporcionada por un proveedor de Denver Health.

Comuníquese con la línea de enfermería de Denver Health (Denver Health NurseLine) llamando al (303) 739-1261 si necesita atención médica después de que haya cerrado el consultorio de su proveedor). Una enfermera puede ayudarle a decidir si necesita ver a un proveedor, acudir a una sala de emergencias o brindarle consejos de salud si no está seguro de qué hacer.

Atención de urgencia

A veces usted puede necesitar atención médica realmente rápido. No es una emergencia pero necesita que le revisen rápidamente. Usted necesita atención médica de urgencia cuando necesita que le revisen rápidamente. Si tiene una necesidad de atención médica de urgencia, puede acudir al centro de atención de urgencias más cercano o llamar a: • Su PCP.

• La Línea de Asesoramiento de enfermería de DHMC (consulte la página “Números de teléfono importantes”

de este manual). Esta línea puede comunicarle con una enfermera de DHMC durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Una enfermera de DHMC puede ayudarle a decidir si debe acudir a una sala de emergencias o a un centro de atención médica de urgencias.

No necesita la aprobación de DHMC para acudir al centro de atención médica de urgencias más cercano. Usted puede ver a un proveedor de atención médica de urgencias aun si su proveedor se encuentra fuera de la red de DHMC.

Denver Health cuenta con clínicas de atención médica de urgencias para adultos y pediátricas (para niños) en el campus principal del hospital Denver Health (777 Bannock Street). Estas clínicas se encuentran abiertas de lunes a viernes de 8:30 a. m. a 10:00 p. m. y los fines de semana de 10:00 a. m. a 9:00 p. m. Puede acudir a las clínicas de atención médica de urgencias de Denver Health, pero no tiene que hacerlo. Siempre acuda al centro de atención médica de urgencias más cercano cuando tenga una necesidad de atención médica de urgencia.

Atención médica posterior a la estabilización Los servicios de atención médica posterior a la estabilización son servicios cubiertos que recibe después de una afección médica de emergencia y una vez estabilizado. Un proveedor puede brindarle atención médica posterior a la estabilización para mantenerle estabilizado o para mejorar o resolver su problema de salud. DHMC pagará por su atención médica posterior a la estabilización si se encuentra en Denver Health. Si debido a una emergencia se encuentra en un hospital que no pertenece a Denver Health, su atención médica posterior a la estabilización debe ser aprobada previamente por DHMC.

Cuando un proveedor de un hospital que no sea Denver Health le brinde servicios de atención médica posterior a la estabilización y DHMC no los haya aprobado, aún así DHMC debe pagar por los servicios si:

• El proveedor en el hospital que no es de Denver Health pide a DHMC la aprobación de sus servicios de atención médica posteriores a la estabilización y DHMC no responde al proveedor del hospital que no es Denver Health dentro de una (1) hora.

• No se puede comunicar con DHMC.

• DHMC y el proveedor del hospital que no es Denver Health no pueden llegar a un acuerdo sobre cómo manejar su tratamiento.

Si usted recibe servicios de atención médica posterior a la estabilización en un hospital que no sea Denver Health y estos no fueron previamente aprobados por DHMC, pero de todas formas DHMC paga por ellos debido a las razones antes mencionadas, DHMC pagará por los servicios hasta que suceda una de estas cosas:

• Que un proveedor de DHMC que también trabaje en un hospital que no sea Denver Health se haga responsable de su atención médica.

• Que el proveedor del hospital que no sea Denver Health le comunique a DHMC que se encuentra lo suficientemente saludable como para ser derivado, por lo que lo deriva al hospital Denver Health y un proveedor de DHMC se haga cargo de usted.

• DHMC y el proveedor del hospital que no sea Denver Health no pueden llegar a un acuerdo sobre cómo manejar su tratamiento.

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Cómo recibir atención médica

• O bien, el proveedor que no pertenece a Denver Health

decide que se le puede dar el alta del hospital que no pertenece a Denver Health.

Cuando el proveedor del hospital que no es de Denver Health decide que usted se encuentra “estable” (lo que significa que usted se encuentra lo suficientemente saludable como para ser transferido a Denver Health para recibir el resto de su atención médica), DHMC trabajará para trasladarle de forma segura al hospital de Denver Health. DHMC seguirá cubriendo su atención médica cuando se le transfiera al hospital Denver Health. Si usted se niega (dice no) a esta transferencia, usted tendrá que pagar por el resto de la atención médica que reciba en el hospital que no sea Denver Health. No se le cobrará más de lo que DHMC cobraría por los servicios proporcionados por DHMC.

Atención médica preventiva y de rutina

Usted necesita inmunizaciones, vacunas, chequeos y visitas regulares a un proveedor para gozar de buena salud. Recibir atención de rutina es una buena manera de que su PCP haga un seguimiento de su salud. Usted debería recibir atención de rutina y preventiva para que su PCP le pueda ayudar a no enfermarse y también a tratar cualquier señal temprana de enfermedad antes de que esta empeore. Comuníquese con su PCP para recibir atención médica normal y preventiva, ellos pueden ayudarle a recibir este tipo de atención médica. Si hay otros servicios sobre los cuales tiene dudas, llame a Servicios al miembro y le podremos ayudar. Cómo programar una cita

Los miembros que hablan inglés o español deben comunicarse con la línea del Centro de programación de citas llamando al (303) 436-4949 para programar una cita para ver a un proveedor. Si usted necesita un intérprete o servicios TTY/TDD cuando visita a su proveedor, comuníqueselo al representante del Centro de programación de citas al programar la suya. Los miembros que no hablan inglés ni español deben comunicarse con el Centro de programación de citas llamando al (303) 628-3232. Los idiomas disponibles, además de inglés y español, son: nepalí, árabe, ruso, amárico, somalí, birmano, vietnamita, tigrigna y francés.

Obtendrá una cita lo más rápido posible, pero no más tarde que los tiempos que figuran en la tabla de normas para citas a continuación:

Normas para citas de DHMC Farmacia

Para que DHMC pague por sus medicamentos recetados, usted debe llevar su tarjeta de identificación de DHMC y una identificación fotográfica con usted cuando vaya a la farmacia. Si su proveedor de Denver Health le escribe una receta, puede obtener sus medicamentos en cualquiera de estas farmacias de Denver Health:

Línea para solicitud de renovación de medicamentos recetados de Denver Health

1-866-DH-REFIL (1-866-347-3345) Primary Care Pharmacy (Webb) 301 West 6th Avenue 303-602-8500 Eastside Pharmacy 501 28th Street 303-436-4600 #7 Westside Pharmacy 1100 Federal Blvd 303-436-4200

Infectious Disease (ID) Pharmacy 605 Bannock Street 303-602-8762 La Casa Pharmacy 4545 Navajo Street 303-602-6700 Lowry Pharmacy 1001 Yosemite Street 303-602-4630 Montbello Pharmacy 12600 Albrook Drive 303-602-4025

También puede llevar sus recetas a cualquier otra farmacia que acepte el seguro DHMC. Algunas farmacias fuera de Denver Health aceptan el seguro DHMC, como Albertsons, King Soopers, Safeway, Rite-Aid, Target y Walgreens. Puede visitar www.denverhealthmedicaid.org en Internet y hacer clic en “Pharmacy” (Farmacia) y luego en ‘Pharmacy Locator’ (Buscador de farmacias) para encontrar una farmacia cercana a usted.

Cuando usa las farmacias de Denver Health, puede ordenar sus medicamentos recetados usando la Línea para solicitud de renovación de medicamentos con receta médica de Denver Health (Denver Health Refill Request Line), que también es el número que figura en el frasco de su medicamento), o puede visitar www.denverhealthmedicaid.org. Siempre debe pedir sus renovaciones al menos cinco (5) días hábiles antes de que se acabe su medicamento. Si su proveedor le indica tomar sus medicamentos de manera diferente a la especificada en las instrucciones del envase del medicamento, comuníqueselo a su farmacia. La farmacia necesitará tiempo extra para hablar con su proveedor a fin de obtener una nueva receta o una autorización para surtir su receta en forma anticipada. Para obtener más información acerca de cómo renovar sus medicamentos recetados, visite el sitio web de DHMC.

Si tiene preguntas o necesita ayuda para obtener sus medicamentos recetados fuera del horario habitual de atención de la farmacia, llame a MedImpact Help Desk al 1-800-788-2949. Es buena idea obtener todos sus medicamentos recetados en la misma farmacia. Si obtiene sus medicamentos en Denver Health, sus proveedores podrán revisar sus registros médicos para obtener una lista de sus medicamentos. Si usted obtiene sus medicamentos fuera de Denver Health, debe comunicarle a sus proveedores porque las farmacias fuera de Denver Health no actualizan los registros médicos de DHMC.

Tipo de atención médica Normas para citas

Emergencias 24 horas/7 días a la semana

Urgente Dentro de las 48 horas de su

llamada Sin urgencia, sin síntomas,

exámenes de bienestar Dentro de los 30 días

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1

Cómo recibir atención médica

3

DHMC cuenta con una lista de medicamentos preferidos.

A esta lista se la conoce como formulario. Si su proveedor le da una receta para un medicamento que no se encuentra en el formulario, puede haber otro medicamento en el formulario de medicamentos que funcione de la misma manera. Su proveedor puede decidir si un medicamento del formulario es bueno para usted. Si su proveedor no quiere cambiar el medicamento, él o ella tendrá que llenar un formulario de autorización previa y explicarle a DHMC por qué se necesita ese medicamento. DHMC les informará a usted, su proveedor y su farmacia si pagará o no por el medicamento.

Si su proveedor le da muestras de medicamentos para comenzar el tratamiento, averigüe si el medicamento está en el formulario. Si toma las muestras de medicamentos antes de solicitarle a DHMC que pague el medicamento primero, no significa que DHMC pagará por ese medicamento que no está en el formulario.

Algunos medicamentos no están cubiertos en absoluto. Estos incluyen medicamentos para los siguientes fines: • Uso cosmético (productos antiarrugas, para la remoción

de vello y crecimiento del cabello)

• Suplementos alimentarios que no están en el formulario (vitaminas, productos a base de hierbas, etc.)

• Infertilidad (para asistir a mujeres para quedar embarazadas) • Pigmentación / Despigmentación (para cambiar el color

de la piel)

• Rendimiento/disfunción sexual (Viagra, Cialis, Levitra, etc.) • Aparatos o dispositivos terapéuticos que no están en el

formulario (máquinas que se utilizan para la salud) • Bajar de peso

• Tratamientos experimentales o en investigación (medicamentos no aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos)

• Transformación o cambio de sexo

Es posible que ciertos medicamentos no estén disponibles en todas las farmacias. Los medicamentos de venta libre del formulario sólo se pueden obtener en las farmacias de Denver Health.

Cuando obtiene sus medicamentos recetados en una farmacia de Denver Health, usted puede obtener un suministro para 90 días de la mayoría de los medicamentos de mantenimiento. Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que usted toma todos los días para lo siguiente: • Asma/EPOC • Salud mental • Presión arterial • Colesterol • Anticoncepción • Diabetes • Osteoporosis • Trastornos tiroideos • Epilepsia • Enfermedad de Parkinson

Usted NO puede obtener un suministro para 90 días de: • Medicamentos que no figuran en el formulario de

medicamentos

• Medicamentos contra VIH • Medicamentos de especialidad • Opiáceos

Para averiguar si puede obtener un suministro para 90 días de su medicamento, visite www.denverhealthmedicaid.org, haga clic en “Pharmacy” (Farmacia), luego en el enlace “Drug Formulary Search” (Búsqueda en formulario de medicamentos) o llame a Servicios al miembro. Necesitará pedirle a su proveedor que le escriba una receta para un suministro para 90 días. La farmacia no puede darle un suministro para 90 días sin el permiso de su proveedor. La farmacia siempre puede darle menos de lo que ha pedido el proveedor, pero nunca puede darle más. Si su proveedor escribió la receta para un suministro de 90 días, la farmacia puede darle un suministro de 30 días si usted así lo pide. Los suministros para 90 días solo pueden conseguirse en las farmacias de Denver Health. Si usted adquiere sus medicamentos con receta en una farmacia que no pertenece a Denver Health, traiga sus frascos de medicamentos a una farmacia de Denver Health y solicite que transfieran su receta.

Para obtener información acerca de sus beneficios de farmacia, visite www.denverhealthmedicaid.org y haga clic en el enlace “Pharmacy” (Farmacia). En este sitio web usted puede: • Hacer clic en el enlace Formulary/Drug List (Formulario/Lista

de medicamentos) para ver la lista de los medicamentos cubiertos (formulario). En este enlace también se explican las restricciones, límites o cuotas del formulario, cómo su proveedor puede pedir una autorización previa o solicitud de excepción, y el proceso de su plan para la sustitución por medicamentos genéricos, intercambio terapéutico y terapias escalonadas. Estos pasos en conjunto se denominan Procedimientos de administración farmacéutica.

◦ El enlace Formulary Search (Búsqueda en el formulario) también puede utilizarse para buscar un medicamento. ◦ El enlace Over the Counter (OTC) Formulary/Drug List

(Formulario/Lista de medicamentos de venta libre) le mostrará la lista de medicamentos de venta libre cubiertos. Estos medicamentos se cubren solamente cuando se obtienen en una farmacia de Denver Health. • Haga clic en el enlace Pharmacy Locator (Buscador de

farmacias) para encontrar una farmacia cerca de donde se encuentre usted.

• Haga clic en el enlace Drug Info Search/Login (Búsqueda de información del medicamento/Inicio de sesión) (se registra con su ID de miembro para iniciar sesión) para buscar interacciones entre medicamentos y efectos secundarios comunes.

• Haga clic en el enlace Prior Authorization Form (PAR)/ Exception Request Form (Formulario de autorización previa/formulario de solicitud de excepción) para comenzar a pedir una autorización previa. Esto también se llama pedir una excepción.

Si tiene alguna pregunta acerca de sus beneficios de farmacia, llame a nuestro Departamento de Servicios al miembro al 303-602-2116 o al 1-800-700-8140. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 303-602-2129 o al 1-866-538-5288.

Cuando obtiene sus medicamentos recetados en una farmacia de Denver Health, usted puede obtener un suministro para 90 días de la mayoría de los medicamentos de

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Atención médica para la mujer

Ver a un obstetra y ginecólogo (OB/GYN)

No necesita una aprobación o referencia para ver a un obstetra o ginecólogo de DHMC para recibir servicios durante el embarazo o para el bienestar de la mujer. Si usted ya lleva más de tres (3) meses de embarazo y es un miembro nuevo de DHMC, puede seguir viendo a su obstetra y ginecólogo actual incluso si se encuentran fuera de la red de DHMC. Comuníquese con Gestión Médica para obtener más información.

Planificación familiar

Puede acudir a un proveedor de DHMC o a cualquier proveedor que acepte Medicaid para planificación familiar. No tiene que obtener una aprobación de DHMC primero. Examen de diagnóstico de cáncer de útero

Las mujeres de entre 18 y 64 años de edad deben hacerse la prueba de Papanicolaou cada año. DHMC cubre esto. La prueba de Papanicolaou puede ayudar a detectar cáncer en su etapa temprana. Asegúrese de solicitarle esta prueba a su PCP u obstetra o ginecólogo.

Examen de diagnóstico de cáncer de seno

Una mamografía es un examen que utilizan los doctores para diagnosticar (encontrar) cáncer de seno. DHMC cubre las mamografías. La mayoría de las mujeres comienzan a hacerse mamografías alrededor de los 40 años de edad y continúan con esta práctica hasta los 69 años de edad. Las mujeres que se encuentran en riesgo de contraer cáncer de seno pueden comenzar a hacerse mamografías antes o con más frecuencia las demás. Es importante que le comunique a su proveedor acerca de sus antecedentes familiares respecto al cáncer de seno y cualquier duda que tenga. Consúltele a su proveedor acerca de cuándo debe someterse a su próximo examen general para detectar cáncer de seno.

Atención médica durante el embarazo

Si cree que está embarazada, programe una cita con su proveedor inmediatamente. La atención médica temprana es crucial cuando está embarazada. Su proveedor la ayudará a recibir toda la atención médica necesaria antes, durante y después de dar a luz a su bebé.

Programa de Alimentos para Mujeres, Infantes y Niños (WIC) El Programa de Alimentos para Mujeres, Infantes y Niños (Women, Infants and Children, WIC) es un programa para mujeres embarazadas o en período de amamantamiento con niños de hasta 5 años de edad. La atención médica incluye educación nutricional, alimentos gratuitos y referencias a agencias de servicios sociales y de salud. Comuníquese con Servicios al miembro llamando al 303-602-7400 para encontrar la clínica WIC más cercana.

Alcohol, drogas y embarazo

Conexiones Especiales (Special Connections) es un programa que aborda la drogadicción y el alcoholismo de Colorado. Ayuda a mujeres embarazadas involucradas con el consumo de alcohol y drogas. Si cree que este programa puede ayudarla, comuníquese con el Department of Human Services’ Behavioral Health Division (División de Servicios de Salud Conductual del Departamento de Servicios Humanos) llamando al 303-866-7400. Este servicio es un beneficio “integral”. (consulte la sección “Beneficios integrales” de este manual para saber más).

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Usted podrá ser responsable del pago de los servicios de atención médica recibidos si no son servicios de atención médica de emergencia o urgencia. Usted debe obtener una aprobación con anticipación para recibir otros servicios médicos cuando se encuentre fuera del área de Denver.

Usted no posee beneficios de atención médica fuera de los EE. UU. Esto incluye Puerto Rico, Guam, Islas Vírgenes de EE. UU. o Samoa Americana.

Medicamentos con receta médica cuando está lejos de su hogar Solicite una renovación temprana antes de viajar. Usted puede obtener medicamentos con receta médica en las principales cadenas de farmacias en todo Colorado que acepten el seguro DHMC. Deberá tener su tarjeta de identificación DHMC consigo para mostrársela al farmacéutico. Cuando se encuentre fuera del área de Denver, recibirá

cobertura sólo para los servicios de atención médica de emergencia y de urgencia.

Si se encuentra fuera del área de Denver y necesita atención médica de emergencia o urgencia, acuda a la sala de emergencias o al centro de atención médica de urgencias más cercano.

Si la sala de emergencias o el centro de atención médica de urgencias deciden que deben internarle por una noche en un hospital, comuníquese con la línea de Hospitalización fuera de la red de DHMC llamando al (303) 602-2162 tan pronto como sea posible e infórmenos sobre su hospitalización. DHMC se pondrá en contacto con los proveedores del hospital para garantizar que reciba la atención médica que necesite. Cuando su salud sea lo suficientemente buena, los proveedores del otro hospital permitirán que DHMC le transfiera a Denver Health. Si usted se niega ser transferido a Denver Health, tal vez deba pagar por el resto de los servicios que reciba en el otro hospital

Cómo recibir atención médica cuando se encuentre fuera de su hogar

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