CONCEPTOS
La Fibrilación Atrial (FA) es la arritmia sostenida más frecuente de la práctica clínica y su prevalencia se incrementa con la edad, teniendo una prevalencia en la población general de 1 a 2%.
De acuerdo a la presentación clínica y a la decisión de manejo, la fibrilación atrial puede ser cardiovertida de manera eléctrica o farmacológica.
Cardioversión Eléctrica
La cardioversión eléctrica como es conocido resulta ser mas efectiva que la farmacológica para revertir la FA a ritmo sinusal.
Técnica: previo a una cardioversión electiva, el paciente
debe ser evaluado cuidadosamente acerca de su estado hidroelectrolítico, metabólico y un electrocardiograma de 12 derivaciones debería ser tomado antes y después del procedimiento así como un trazado de ritmo durante el choque eléctrico. La suspensión de digital por varios días previo a la cardioversión no es necesaria en los pacientes sin evidencia clínica de toxicidad y ante la sospecha de la misma la cardioversión debería ser diferida.
Para una conversión exitosa, una densidad adecuada
CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA Y ELÉCTRICA
DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR: CONCEPTOS,
METODOLOGÍA Y ASPECTOS CLÍNICOS
Ricardo Zegarra Carhuaz*
(*): Unidad de Arritmias – Instituto Nacional Cardiovascular. Lima-Perú
de corriente debe ser entregada a través de la cámara fibrilante y las mismas consideraciones en cuanto al tamaño del electrodo como de la impedancia transtorácica son aplicables tanto para la cardioversión como la desfibrilación.
Sin embrago, la posición de los electrodos debería ser significativamente diferente para la cardioversión atrial que para la desfibrilación ventricular desde que el objetivo es el pasaje de la corriente a través del atrio en vez de los ventrículos.
Lown reportó que la posición antero-posterior de los electrodos fue más efectiva para la conversión de FA que la posición antero-lateral (1,2). Lown describió que
la pala anterior debe ser colocada con presión sobre la parte superior del esternón a nivel del tercer espacio intercostal. Esta posición antero-posterior, comparada con la posición antero-lateral, acorta el camino entre los electrodos y aumenta la densidad del campo eléctrico que atraviesa el corazón y en consecuencia disminuye en cerca del 50% la energía requerida para conversión. En nuestra opinión una posición como descrita por Lown (Anterior-Posterior) o una posición anterior sobre el esternón o derecha paraesternal - posterior izquierda para vertebral (escápula izquierda), genera un vector de corriente que atraviesa una masa critica del músculo atrial y debería ser la posición de elección en la cardioversión de FA y Flutter Atrial (FL AT).
Figura 1.- Muestra de manera esquemática una aproximación antero-posterior con un diseño de electrodos metálicos. Note el vector de flujo de la corriente despolarizando los atrios. Esta aproximación se asocia a un mayor porcentaje de éxito en la cardioversión eléctrica de FA o FL AT.
Figura 4.- Muestra la posición de un electrodo adhesivo para una aproximación de cardioversión eléctrica antero-posterior. El electrodo posterior debe ser colocado en la región subescapular izquierda para de esta manera despolarizar una mayor cantidad de miocardio atrial.
Figura 2.- Muestra un modelo de palas metálicas para una aproximación antero-posterior. En el estudio de Kirchhof y colaboradores se mostró que el uso de un choque bifásico con una posición antero-posterior y con el uso de estos electrodos metálicos, fue superior a una aproximación usando electrodos con parches adhesivos, con un éxito del 100% en la cardioversión de pacientes con FA.
Figura 5.- Muestra un paciente durante cardioversión eléctrica mediante parches electrodos, lo que nos permite utilizar una técnica tipo manos libre (hands free) antero-posterior. Note que debe mantenerse presión sobre el botón de descarga ya que el choque puede retardarse el pequeño lapso de tiempo que dura la búsqueda de la sincronización con la onda R.
Figura 6.- Muestra la aproximación antero-lateral mediante electrodos metálicos. Nótese que debe mantenerse una presión adecuada hasta después de la salida del choque ya que de otra manera la impedancia transtoracica puede incrementarse y disminuir el flujo de corriente transmiocárdica.
Intensidad del choque de cardioversión: Si la
unidad de desfibrilación es de tipo bifásica la dosis inicial debería ser en la gran mayoría de pacientes de 150 joules y si es de tipo monofásico, el choque inicial debería ser de 200 joules (J). Con un choque de tipo monofásico, una energía inicial de 100 J solo es efectiva en 50% de pacientes(3). Es recomendable
esperar 3 minutos entre choques, ya que esto permite
una disminución de la impedancia transtoracica del choque previo
De otro lado casi un 4% de pacientes pueden no convertir inmediatamente y solo hacerlo unos segundos o minutos post choque (4). Este fenómeno parece estar en
relación a una despolarización de una gran proporción del atrio pero no de todo la cavidad, de manera que el ritmo de FA post cardioversión convierte en los próximos segundos o minutos al no encontrar suficiente masa muscular para continuar el fenómeno reentrante y por lo tanto convierte a ritmo sinusal.
Sorprendentemente, es solo una pequeña proporción de la energía de la descarga que atraviesa el corazón. Lerman y Deale (5) establecieron que solo el 4% del
flujo de corriente fue transmiocárdico, el resto siguió vías extracardiacas a través del tórax.
Tipo y tamaño de electrodos para cardioversión:
un reciente estudio de Kirchhof y colaboradores, confirmó que el uso de electrodos metálicos diseñado con uno de ellos para uso manual en la región anterior y el otro diseñado para una posición posterior, comparado a electrodos tipo parches, fue mejor en el éxito de cardioversión de pacientes con FA. La combinación de choque bifásico y el uso de electrodos metálicos en una posición antero-posterior fue exitosa en un 100% de pacientes (6).
El tamaño de los electrodos modifica la impedancia y flujo de la corriente eléctrica. La Association for the
Figura 7.- Muestra cardioversión eléctrica sincronizada con un desfibrilador externo monofásico. Un primer intento con 300 J no fue efectivo en la conversión de la FA. Es recomendable esperar unos 3 minutos antes de un choque subsiguiente para dar tiempo a una disminución de la impedancia transtorácica del choque previo y de otro lado considerar que algunos pacientes podrían convertir en los segundos o minutos post choque. Un segundo choque de 360 J fue efectivo en la conversión a ritmo sinusal.
advancement of medical instrumentation, recomienda una superficie mínima de contacto de 50 centímetros cuadrados para cada electrodo y una superficie total de ambos electrodos de al menos 150 centímetros cuadrados (7). Aunque se han fabricado palas pediátricas
mas pequeñas para niños, se deberían utilizar palas de adultos en los niños de mas de 10 kilogramos (aproximadamente un año de edad) para minimizar la impedancia transtorácica (8).
En nuestra opinión la posición antero-posterior con el uso de electrodos tipo parche colocados en la región derecha paraesternal a la altura del tercer espacio intercostal y otro colocado en la región escapular izquierda con un choque bifásico con una energía inicial de acuerdo al biotipo del paciente (pacientes con gran peso y talla, deberían tener un choque inicial de 200 J); nos permite un éxito inicial de casi el 100% de pacientes con FA o FL AT. Así mismo resulta interesante contar con un diseño metálico para una cardioversión antero-posterior en este tipo de taquiarritmias.
Figura 8.- Muestra la posición del parche electrodo pediátrico en la región escapular izquierda en una paciente de 3 meses post operado de cardiopatía congénita compleja. En el post operatorio presento taquiarritmia atrial de difícil control farmacológico por lo que se realizó cardioversión eléctrica.
Figura 9.- Muestra el trazado electrocardiográfico del paciente de la figura 8. En su parte más superior (trazado continuo) muestra flutter atrial, seguido de un choque sincronizado de 7 J (segundo trazado), pasando a un ritmo atrial bajo por lo que recibió estimulación atrial (tercera trazado) y luego seguido (trazado mas inferior) de recurrencia de la taquiarritmia atrial. Luego de dos semanas adicionales de tratamiento con amiodarona tuvo una cardioversión exitosa a ritmo sinusal, siendo dada de alta en buenas condiciones.
Anticoagulación previo a la Cardioversión electiva: en el estudio de Bejerkelund y Orning(9) la
incidencia de embolia post cardioversión fue de 5.3% en el grupo no anticoagulado y de 0.8% en el grupo anticoagulado. Basado en este estudio es recomendada la anticoagulación previo a la cardioversión eléctrica o farmacológica y el riesgo es similar tanto para la Fibrilación persistente o la paroxística así como también para el Flutter atrial. Existen dos estrategias las mismas que pueden ser utilizadas dependiendo de cada caso y de la infraestructura con la que se cuente. Estas son la de anticoagulación por tres semanas previo a la
Figura 10 .- Muestra el algoritmo de manejo de anticoagulación en cardioversión de FA propuesto por la Sociedad Europea de Cardiología y adaptado por la Sociedad Española de Cardiología. En los pacientes con FA < de 48 horas y sin factores de riesgo de Accidente Tromboembolico (ATE) no requieren anticoagulación post cardioversión. En cambio en todo paciente con FA > de 48 horas y sin factores de riesgo de ATE, la anticoagulación debe mantenerse por lo menos 4 semanas, lo mismo que aquel con FA < de 48 horas y factores de riesgo de ATE. Todo paciente con factores de riesgo de ATE o riesgo de recurrencia o presencia de trombo, debe recibir anticoagulación a largo plazo. ( www.revespcardiol.org )
cardioversión y la otra es guiada por ecocardiografía transesofágica (ETE) en la que de no existir trombos en atrio izquierdo se procede a la cardioversión. En nuestra experiencia (10) la técnica guiada por ETE es la preferida
ya que acorta el tiempo para la cardioversión.
De otro lado es necesario resaltar que si se opta por la estrategia de anticoagulación por tres o mas semanas previas, no se requiere realizar ETE previo a la cardioversión siempre y cuando el paciente este en un rango adecuado de anticoagulación.
Rol de la terapia antiarrítmica previo a la cardioversión: desde los estudios de Lown se ha usado
drogas antiarrítmicas para incrementar el éxito de la cardioversión y disminuir la posibilidad de recurrencia de la taquiarritmia. Lown mostró usando quinidina uno o mas días previo a la cardioversión: 1) incremento de la posibilidad que el paciente permanezca en ritmo sinusal, 2) disminuyó en cerca del 40% la energía requerida, 3) disminuyó la incidencia de arritmias pos cardioversión y 4) disminuyó en un 10% la necesidad de cardioversión repetida. En la actualidad las drogas mas usadas son Amiodarona, Flecainide o Propafenona. En nuestra experiencia la droga más efectiva es Amiodarona, administrada unas semanas previa a la cardioversión. Sin embargo, en los pacientes sin cardiopatía estructural, la Propafenona es una buena opción ya que acorta el tiempo para la cardioversión dado al menor lapso de tiempo que toma para alcanzar su nivel terapéutico. En los pacientes con hemodinámica estable y que no tengan una cardiopatía estructural importante, se puede realizar una cardioversión eléctrica ambulatoria con una monitorización electrocardiográfica y hemodinámica durante al menos 3 horas post procedimiento antes del alta hospitalaria.
Cardioversión eléctrica en pacientes portadores de marcapasos y cardiodesfibriladores: se
recomienda que el electrodo anterior debe de estar por
lo menos 8 centímetros del generador y se recomienda así mismo una aproximación antero-posterior. Es posible un incremento del umbral de estimulación post choque por lo que es necesario una evaluación telemétrica del dispositivo post cardioversión. Las descargas bifásicas son preferibles porque requieren menor nivel de energía.
Recurrencias post cardioversión: estas pueden
dividirse en tres fases: 1) recurrencias inmediatas, las cuales tienen lugar los primeros minutos después de la cardioversión, 2) recurrencias tempranas, que ocurren durante los primeros 5 días y 3) recurrencias tardías, que ocurren más tardíamente.
Los factores que predisponen a las recurrencias de FA son: la edad, la duración de la FA pre cardioversión, el número de recurrencias previas, el tamaño de la aurícula izquierda, la presencia de enfermedad coronaria o valvulopatía mitral o enfermedad pulmonar y la función ventricular izquierda comprometida.
Cardioversión Farmacológica
Es necesario mencionar que muchos episodios de FA terminan espontáneamente en las primeras horas o días. En las primeras 24 horas y en un paciente sin cardiopatía estructural y con una FA menor de 24 horas, la frecuencia de conversión es alta de alrededor de 60 a 70%.
En aquellos casos en los cuales está indicada indicado el procedimiento, se puede realizar una conversión
Figura 11.- Muestra los fármacos de uso endovenoso para cardioversión farmacológica de FA. Vernakalant recientemente aprobado e incorporado a la guía de la Sociedad Europea de Cardiología, ha mostrado en los estudios clínicos una efectividad de conversión de alrededor del 50% con casi un 70% de conversión con la infusión de un primer bolo de 3 mg/Kg durante 10 minutos. ( www.revespcardiol.org )
farmacológica generalmente con un antiarrítmico endovenoso y sobre todo en pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de un control adecuado de la frecuencia cardiaca. La tasa de conversión es menor que la eléctrica, pero fundamentalmente no requieren de sedación o anestesia. Es importante resaltar que los pacientes deben ser monitorizados electrocardiográficamente durante la infusión y post administración de la misma, debido a su asociación con fenómenos proarrítmicos ventriculares o bradiarritmia sinusal o disturbios de conducción atrioventricular. En algunos pacientes con episodios poco frecuentes y tolerados y en los cuales se conoce su respuesta farmacológica, es posible utilizar antiarrítmicos orales como Propafenona o Flecainide para la cardioversión de FA. En nuestro medio solo contamos con Propafenona vía oral y su conversión se estima después de 2 a 6 horas de administrada oralmente en una dosis de 450 mg, en pacientes con un peso menor de 70 Kg; y de 600 mg en aquellos con un peso mayor. La cardioversión con Amiodarona tiene lugar varias horas después que la que se logra con Flecainide o Propafenona. La tasa aproximada de cardioversión a las 24 horas en estudios controlados con placebo fue de un 40 a 60%.
El Vernakalant(11) es un fármaco antiarrítmico con
selectividad por algunos canales iónicos que se encuentran preferentemente en el atrio, ha sido aprobado para su uso en la cardioversión farmacológica de FA de reciente inicio con una tasa de conversión de alrededor del 50% comparado contra placebo y con un gran perfil de seguridad.
SUMARIO
Una aproximación optima para la cardioversión eléctrica o farmacológica de un paciente con FA incluye: una apropiada selección del paciente, anticoagulación, un ambiente y personal apropiado, una cuidadosa selección y monitoreo de la terapia farmacológica y una apropiada técnica de cardioversión eléctrica. Esto pasa por el uso preferentemente de electrodos de tipo metálico, una aproximación antero-posterior con un electrodo de al menos 8 centímetros colocado sobre la región derecha paraesternal o el esternón y el otro de por lo menos 12 a 13 centímetros colocado en la parte inferior de la escápula izquierda. Debe mantenerse una presión firme sobre el electrodo en caso de una aproximación manual y coincidiendo con una fase espiratoria de la ventilación, para de esta manera, disminuir el diámetro torácico antero-posterior y tener menor cantidad de aire entre los electrodos
Frecuentemente son usados electrodos auto-adhesivos, los cuales son útiles, pero en pacientes adultos con gran talla y peso algunas consideraciones deben tenerse en cuanta como el de aplicar presión sobre el electrodo anterior con una toalla o algo similar que nos permita disminuir el diámetro torácico antero-posterior y así disminuir el aire entre los electrodos. En cuanto a la energía inicial esta debe ser adecuadamente seleccionada y sincronizada con el QRS del trazado de la mejor derivación electrocardiográfica y el nivel de energía debe de considerar el biotipo del paciente de manera que en pacientes con gran masa corporal la energía inicial sea de por lo menos 200 joules como choque inicial.
Finalmente, es deseable contar con fármacos antiarrítmicos endovenoso con aceptable nivel de conversión, aceptable perfil de seguridad y de fácil manejo ya que en el momento solo contamos en nuestro medio con Amiodarona la misma que tiene un efecto de conversión retardado después de las 24 horas y con un nivel de conversión moderado.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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