Número
3 •Mayo-Junio de
1987Utilidad del examen microscópico para el diagnóstico
de gonorrea
RUBEN DE LA CRUZ GONZALEVI) CARLOS J. CONDE GONZALEZ!I) ERNESTO CALDERON JAIMEs!I) CRISTINA HIRATA VAQUERO!') LOURDES NARCIO REYEs! 1) ROSARIO SANCHEZ MENDOZA!))
De la Cruz González R, Conde González CJ, Calderon Jaimes E. Hlrata Vaquero e,Nardo Reyes L, Sánchez Mendoza R. Utilidlld del examen microscópico J'Ilra el diagnóstico de gonorrea. Salud- Pública Méx 1987;
19:
t90-t94.
Resumen:
se
realizó un estudio en 325 pacientes masculinos queacudieron con síntomas de uretritis al Centro de Salud "Dr. Manuel Domínguez" de la Secretaría de Salud entre mayo de
1985 ymarzo de 1986; se diagnosticó gonorrea en 123 de ellos (37.8% del total). Con las pruebas bioquímicas practicadas a los aislamientos se identificaron 122 cepas de Neisseria gonorrñoeae
y una de N. meníngítidis. En este-caso el cuadro clínico fue indistinguible del causado por los gonococos. Al examinar bajo el microscopio los frotis de secreción uretral teñidos por Gram, se encontró una sensibilidad de 96.7% y una especificidad de
L
as llamadas enfermedades infectocontagiosas
han alcanzado una baja prevalencia en las
naciones desarrolladas o industrializadas; sin
em-bargo, las adquiridas por transmisión sexual
repre-sentan en la actualidad un problema importante de
salud pública.
1.2En los países en vías de desarrollo,
las enfermedades venéreas, consideradas como
tro-picales o exóticas, han mostrado un aumento
soste-nido semejante al observado en las grandes urbes
rnundiales.t"
(1) División de Investigación Biomédica. Departamento de lnfectologia e Inmunología Perinatal, Instituto Nacional de Pe-rinatctogla. México.
(2) Centro de Salud "Dr. Manuel Domínguez", DGSPDF.
97.5%. comparadas con los resultados del cultivo. En conse-cuencia. la probabilidad de gonorrea en presencia de un frotis positivo es mayor de 0.95, mientras que la probabilidad con un frotis negativo es menor de 0.02. Asimismo, en este trabajo se analizan las principales variables que inf1uyen en una correcta observación microscópica. Los resultados obtenidos muestran la utilidad del frotis de la secreción uretral teñida por Gram para el diagnóstico de gonorrea en población masculina sintomática cuando se sigue una metodología que permite un examen acucio-so por parte de un observador experimentado. -,
Entre las infecciones transmitidas por contacto
sexual, la gonorrea es el prototipo de las
enfermeda-des venéreas clásicas; asimismo, es la infección que
ha sido estudiada con mayor atención en los
últi-mos veinte años en sus aspectos clínicos,'
metodo-logías diagnósticas' y diversos ángulos de la
rela-ción huésped-parásito.' Independientemente de los
esfuerzos realizados para controlar a este patógeno
y de la disponibilidad desde hace más de
40años de
una adecuada terapéutica antimicrobiana,
anual-mente se informa de aproximadaanual-mente un millón
de casos
deinfección gonocócica en los Estados
Unidos de
Norteamérica.?Una característica
adi-cional de indudable relevanciaes la presencia, en
diver-sas regiones del mundo, de cepas de
N.gonorrhoeaeDesde 1976 se demostró que esas cepas
bacte-rianas tienen la capacidad de sintetizar beta-Iacta-masas. En países que disponen de la infraestructura
para el seguimiento, vigilancia y control de los
ca-sos infectados con cepas resistentes a la penicilina,
se ha logrado que la frecuencia de ese problema se.
mantenga en niveles relativamente bajos."
El método de elección para comprobar el
diag-nóstico de gonorrea es
el
aislamiento en medios selectivos de cultivo de la Neisseria gonorrhoeae. Para tal efecto se requiere de una metodologíami-crobiológica no siempre disponible en los
laborato-rios estándar de nuestro medio. Por otra parte, una vez aislada una cepa con características coloniales semejantes a las de la Neisseria spp.. su identificación precisa requiere de pruebas metabólicas que son un requisito críticamente indispensable para diferen-ciarla de otras especies pertenecientes al género
Neisseria. Por lo general, estas pruebas no se
utili-zan en forma rutinaria para la identificación y ca-racterización del gonococo, y la prueba de oxida-ción de azúcares se sustituye con pruebas de
coaglu-tínación.v !" las cuales aportan resultados con
mayor rapidez y facilidad de operación.
En un programa conjunto entre el Departamento
de Infectología e Inmunología Perinatal del Institu-to Nacional de PerinaInstitu-tología y los servicios de Con-sulta Externa y Laboratorio del Centro Antivené-reo del Centro de Salud "Dr. Manuel Domínguez",
hemos atendido a pacientes residentes en diversos
puntos del área metropolitana de la Ciudad de
Mé-xico cuyos antecedentes de comportamiento sexual permiten clasificarlos como de alto riesgo para con-traer enfermedades diversas. entre ellas la
gono-rrea. En este tipo de población juzgamos adecuado conocer la utilidad del frotis con tinción de Gram
para el diagnóstico de gonorrea en población mas-culina con manifestaciones de uretritis aguda no
complicada.
MATERIAL Y METODOS
POBLACION ESTUDIADA
Se incluyeron 325 pacientes consecutivos del sexo masculino mayores de 16 años que acudieron a la consulta de enfermedades venéreas durante los
me-ses de mayo de 1985 a marzo de 1986. El criterio
para incluirse en el estudio fue no haber recibido antimicrobianos durante por lo menos tres semanas antes de su consulta; asimismo, presentar la signo-SALUD PUBLICA DE MEXICO
logía de uretritis aguda: secreción uretral y disuria. A cada paciente se le integró un expediente de
historia venero lógica. OBTENCION DE MUESTRAS
La secreción se obtuvo de la uretra anterior por
medio de un hisopo (Calgiswab type 1, Spectrum)
que se introdujo de 3a 4cm y se rotó suavemente sobre
la mucosa. El hisopo se descargó de inmediato en los medios de cultivo de Thayer-Martin y gel osa
chocolate. Otra parte de la secreción uretral se
utili-zó para practicar un extendido (frotis) sobre
por-taobjetos que se tiñó con la técnica de Gram. EXAMEN MICROSCOPICO
Se consideró como positivo a un frotis en donde estaban presentes diplococos gramnegativos intra o extracelulares con apariencia de gonococos. Los
frotis teñidos se observaron al microscopio de luz a I
,OOOX,
cuantificándose la presencia de bacterias y leucocitos polimorfonucleares en 20 camposdife-rentes de acuerdo al siguiente criterio:" (1+) un
elemento por campo; (2+) de 2 a 5 por campo; (3+) de 5 a 30 por campo y (4+) más de 30 por campo.
METODOS MICROBIOLOGICOS
a) Aislamiento de N. gonorrhoeae. La gel osa cho-colate se preparó con base de agar GC, hemo-globina y polienriquecimiento (Bioxon). Para el
medio de Thayer-Martin, a la combinación
an-terior se le agregó inhibidor VCN (vancomicina, colistina, nistatina, Bioxon). Después de inocular ambos medios, se incubaron durante 48-72
ho-ras a 37°C en una jarra con vela. A las colonias con morfología sugestiva se les practicó
frotis
con tinción de Gram para evidenciar la presen-cia de diplococos gramnegativos.b) Identificación bioquímica. La reacción de
oxi-dasa se realizó impregnando 3-5 colonias sobre
un disco de papel con tetr a me t il-parafenilendiamina (Bigaux Diagnóstica,
Méxi-co); la aparición de un color morado intenso se interpretó como reacción positiva.
e) Para la prueba de oxidación de azúcares se em-pleó el medio base CT A (Bioxon) adicionado de
dextrosa. maltosa, lactosa o sacarosa, a una
con-centración de 2%. El medio se sembró con una asada gruesa y se incubó durante 24-72 horas a
37°C. El cambio de color del indicador, de rojo al
amarillo, se consideró como reacción positiva.RESULTADOS
La
N. gonorrhoeaese aisló en 123 (37.8%) de los
325 pacientes con uretritis aguda.
Delas cepas
obte-nidas, 122 tuvieron un patrón bioquímico corres-pondiente a N. gonorrhoeae (oxidación únicamentede la glucosa) y una cepa, un patrón que
correspon-dió a Neisseria meningiüdis (oxidación de glucosa ymaltosa).
En el cuadro 1se muestraJ¡t correlación entre los
hallazgos del frotis de acuerdo al criterio
estableci-do y los hallazgos de las cepas aisladas en cultivo.
Con esos datos se compararon la sensibilidad y
especificidad del frotis con la sensibilidad
yespecifi-cidad del cultivo.
Sensibilidad
=
NOpacientes conc!lltivo (+) yeo" frotis (+) NI1pacientes con cultivo (+)
119
96.7%
123
Especificidad
=
N°pacientes con cultivo Hycon frotis H
NO pacientes con cultivo (-)
197 97.5% 202
Probabilidad de gonorrea si el frotis es positivo:
p Verdaderos positivos Verdaderos positivos +falsos positivos
119
119
+
5 95.9%Probabilidad de gonorrea si el frotis es negativo:
Falsos negativos 4
p Ift
Falsos negativos + verdaderos negativos 4+ 197
En el cuadro
1Ise relaciona la cantidad de
diplo-cocos gramnegativos en el frotis de 123 casos de
CUADRO I
HALLAZGOS DEL EXAMEN MICROSCOPICO Y DEL AISLAMIENTO DE Neissería
EN 325 PACIENTES
Resultado del Resultado del Número de
cultivo frotis casos
+ + 119
+ 4
+ 5
197
CUADRO IJ
CORRELACION ENTRE LA PRESENCIA DE POLIMORFONUCLEARES Y DE DIPLOCOCOS
GRAMNEGATIVOS EN FROTIS DE SECRECION URETRAL TEÑIDOS CON LA TECNICA DE GRAM'
Cuantificación de polimorfonucleares
~
o 1+ 2+ 3+ 4+ u.~
-e;;
e o/) -c u 1+ 5 3 4 3 ·ü e~
E u~
Se
-
o/) 2+ 2 7 9 9~
~
o~
u 3+ 4 12 21 U ou o Q. 4+ 5 15 24:;
• En el texto se indica el criterio de cuantificación,
•
.,gonorrea con la cantidad de polimorfonucIeares
encontrados al examen microscópico, Como puede observarse, existe una relación directa entre la pre-sencia de ambos elementos. También se encontró lamayor parte de las combinaciones posibles, excepto
aquellas con grandes cantidades de diplococos (4+
03+)
y escasos polimorfonucleares
(1+).En el
cuadro
IIIse puede observar que en 58.5% de los
frotis hubo abundancia tanto de
polimorfonuclea-res como de diplococos grarnnegativos.CUADRO 111 FRECUENCIA DE APARICION DE POLIMORFO NUCLEARES ASOCIADOS
A DIPLOCOCOS GRAMNEGATIVOS
Cantidad de Cantidad
polimorfonucleares de diplococos NQ casos %
gramnegativos
4+ 03+ 4+ o 3+ 72 58.5
4+ o3+ 2+ 01+ 25 20.3
2+ 01+ 2+ 01+ 17 13.9
DISCUSION
En una población como la estudiada, de alto riesgo para contraer enfermedades de transmisión sexual, era de esperarse una alta prevalencia de gonorrea. La frecuencia con la que se encontró esta enfermedad en población masculina (37.8%) fue muy superior a la registrada en la población del sexo femenino' (251282 = 8.9%) que acudió al mismo servicio en el periodo de estudio mencionado. Si bien los individuos examinados provcnian de diferentes áreas del Distrito Federal y zonas aleda-ñas, -eguramente las cifras serían diferentes si se trat ....ra de una investigación en población abierta. Nuestros estudios previos se llevaron a cabo con población femenina tanto del Servicio de Control Prenatal del Centro Materno Infantil "Maximino Avila Camacho". como de la Clínica 25 dellnstitu-to Mexicano del Seguro Social. En dichos estudios se encontraron cinco casos de gonorrea en 977 mu-jeres (0.5%).12. "
La utilidad del frotis teñido por Gram es máxima cuando se aplica en población masculina sintomáti-ca, ya que se obtiencn cifras muy altas tanto de sensibilidad como de especificidad. Nuestros valo-res concuerdan con los reportados en la literatu-ra.9•11 y resaltan la utilización potencial del examen
microscópico en laboratorios con recursos limita-dos. Sin embargo, es necesario tomar algunas pre-cauciones en la preparación del extendido, en espe-cial la descarga inmediata de la secreción sobre el portaobjetos, girando el hisopo al mismo tiempo que se desliza en una sola dirección. También deben evitarse los frotis con excesiva cantidad de descarga uretral. ya que impiden una decoloración adecuada durante la tinción de Gram e interfieren con la posterior observación microscópica.
Es importante mencionar que entre los elementos encontrados con mayor frecuencia durante el
exa-men microscópico se incluyen los polimorfonuclea-res, hecho relacionado directamente con la respues-ta inflamatoria desencadenada por la infección y
quizá originado, al menos parcialmente. por la libe-ración de sustancias gonocócicas con propiedades quimiotácticas para leucocitos.!" Esto implica la necesidad de estudiar minuciosamente los frotis de secreción uretral con abundantes polimorfonuclea-res (3+ a 4+), pues los diplococos gramnegativos se pueden encontrar en cantidades muy bajas (1+).
Con los datos expuestos se concluye que el frotis resultó una técnica sencilla, barata, rápida y repro-ducible para el diagnóstico de gonorrea en la pobla-ción sintomática. La situapobla-ción es diferente cuando se trata de pacientes portadores masculinos asinto-rnáticos, en los cuales se encuentra mucho menor cantidad de N. gonorrhoeae y no hay descarga ure-tral ni polimorfonucleares. Esto es todavía más importante cuando se trata de gonorrea en la mujer. ya que en ella el frotis es aún menos confiable. La limitación de este recurso metodológico en el mate-rial procedente del endocérvix radica en la posibili-dad de confundir con diplococos gramnegativos otros miembros de su abundante flora normal, co-mo los cocos grampositivos decolorados en exce-so y cocobacilos gramnegativos agrupados en pa-res. Además, existen variaciones muy grandes en la concentración de N. gonorrhoeae en la secreción cervicovaginal, desde 4 X lO' hasta 1.8 X lO?unida-des formadoras de
colonias."
En general, tanto el médico como el personal de laboratorio deben estar conscientes que el hallazgo de cocos gramne-gativos en pares no constituye necesariamente un diagnóstico de gonorrea. Las bacterias sospechosas deben tener, obligadamente, la apariencia típica del gonococo (tamaño de 0.6 micras, estoes,
más pe-queños que algunos cocos grampositivos, ycon los lados adyacentes totalmente aplanados, dando la apariencia de "cabeza de tornillo"). Aunado a estas características, hay que considerar la signología y sintomatología clínicas. Así pues, se requiere de entrenamiento y experiencia para interpretar co-rrectamente un frotis, de manera tal que constituya una base sólida para el diagnóstico rápido durante la consulta del paciente.De la Cruz González R. Conde González CJ, Calderón Jaimes E. Hirata Mendoza R. Usefulness of the microscopicalexamlnation for the diagnosis
01gonorrhea.Salud Pública Méx 1987; 29: 190-194 .
• Manuscrito enviado para su publicación en el Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana.
Summary: This study was undertaken with 325 male patients who had symptornaric urethritis. These individuals anended the Centro de Salud "Dr. Manuel Domínguez" ofthe Ministry of
Health in México City between May 1985 and March 1986. Gonorrhea was detected in 123 cases (37.8%). The biochemical tests applied-to the bacterial isolates succesCully ídentiñed 122 strains of N.gonorrnoeae and one strain of N. meníngitidis. For the latter instance theclinical picture was identical 10 that caused by gonococci. The microscopical examination oCurethral secre-tions prepared as Gram stained smears, revealed a sensitivity of
96.7% and a specificity of 97.5%, as compared lo the culture results. The former meant that the probability of gonorrhea in the case of a positive smear is higher than 0.95; on the other hand, the probability cf diagnosing the disease is less than 0.02 if the smear is negative. The results showed ln this paper support the usefulness of a rapid and simple technique. as is Gram staí-ning urethral secretions from males to aid in the early diagnosis of gonorrhea with very low chances to have a mistake if the observer has the required experlence to perform the technical procedure in a reliable way.
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