Wenatchee School District Kindergarten Reg
istration
!
April
18th - 22nd, 2016
Office Hours: 9:00 am - 12:00 pm & 1:00 pm - 3:00 pm
Registration
Kin
de
rgar
te
n
!
When you return the registration packet, you will also need to bring in:
Your child’s immunization record
Your child’s birth certificate
Proof of residence
For example: Utility or rent bill - showing your name & address
Emergency Contacts
2 names, addresses & phone numbers
!
PACKETS ARE NOT AVAILABLE UNTIL WEEK OF REGISTRATION
Office Hours: 9:00 am - 12:00 pm & 1:00 pm - 3:00 pm
Please Pick Up A Registration Packet At Your Child’s Boundary School,
Complete & Return Packet To The School
Distrito Escolar de Wenatchee
!
Abril 18 a 22, 2016
Horario de Oficina: 9:00 am - 12:00 pm y 1:00 pm - 3:00 pm
!
!
Inscripción
Kin
de
r
Cuando regrese el paquete de inscipción, también tendrá que traer:
La cartilla de vacunas de su hijo
Acta de nacimiento de su hijo
Comprobante de domicilio
Por ejemplo: Factura de luz o renta - que muestre su nombre y domicilio
Contactos de emergencia
2 nombres, domicilio & número de teléfono
!
PAQUETES NO SER
Á
N DISPONIBLES HASTA LA SEMANA DE INSCRIPCI
Ó
N
Horario de Oficina: 9:00 am - 12:00 pm y 1:00 pm - 3:00 pm
Por Favor De Recoger Un Paquete De Inscripción En La Escuela Que Le
Corresponde A Su Hijo, Complete Y Regrese A La Escuela
NEW STUDENT REGISTRATION FORM
DO NOT WRITE IN SHADED AREA – FOR OFFICE USE ONLY
SCHOOL ENTRY DATE STUDENT SCHOOL NUMBER STUDENT DISTRICT NUMBER HEALTH ALERT FTE TEACHER
STUDENT NAME: Legal Last Name Legal First Name Legal Middle Name Also known as: BIRTHDATE
(Month/Day/Year) GENDER (M/F) BIRTHPLACE
: City State Country GRADE LEVEL
Number of months attended school outside of the U.S.? _______ Initial date of U.S. enrollment _______________ NATIVE LANGUAGE ! English ! Spanish ! Other __________________ PRIMARY LANGUAGE SPOKEN AT HOME ___________________________ PRIMARY HOUSEHOLD (parent/guardian where student resides)
Last Name First Name M.I. STUDENT LIVES WITH ! Both parents ! Father only ! Mother only ! Grandparents ! Father/Stepmother ! Mother/Stepfather ! Stepfather/Stepmother ! Guardian ! Agency ! Self ! Other _________ PRIMARY HOUSEHOLD Home Phone #1 (include area code) Please check if unlisted !
PHONE #2 (include area code) Work
PHONE #3 (include area code) Cell
PRIMARY HOUSEHOLD (2nd Adult where student resides)
Last Name First Name M.I. parent/guardian email address: PHONE #2 (2
nd Adult) Work
PHONE #3 (2nd Adult) Cell
RESIDENT ADDRESS Street Apt # City State ZIP MAILING ADDRESS
(If different from above)
Street Apt # P O Box City State ZIP
SECOND HOUSEHOLD ( parent not residing with student)
Last Name First Name M.I. RELATIONSHIP ! Both parents ! Father only ! Mother only ! Grandparents ! Father/Stepmother ! Mother/Stepfather ! Stepfather/Stepmother ! Guardian ! Agency ! Self ! Other _________ SECOND HOUSEHOLD Home Phone #1 (include area code) Please check if unlisted !
PHONE #2 (include area code) Work
PHONE #3 (include area code) Cell
SECOND HOUSEHOLD (2nd Adult)
Last Name First Name M.I. parent/guardian email address: PHONE #2 (2
nd Adult) Work
PHONE #3 (2nd Adult) Cell
SECOND HOUSEHOLD MAILING ADDRESS (Street/PO Box, City, State, ZIP) ADDITIONAL MAILINGS REQUESTED ! Yes ! No
Is your child of Hispanic or Latino origin? (Check all that apply.)
! NOT HISPANIC/LATINO ! DOMINICAN ! PUERTO RICAN ! CENTRAL AMERICAN ! SOUTH AMERICAN
! CUBAN ! SPANIARD ! LATIN AMERICAN ! OTHER HISPANIC/LATINO ! MEXICAN / MEXICAN AMERICAN/ CHICANO What race(s) do you consider your child? (Check all that apply.)
! AFRICAN AMERICAN/ BLACK ! WHITE ! ALASKA NATIVE ! NISQUALLY ! SPOKANE ! CHEHALIS ! NOOKSACK ! SQUAXIN ISLAND ! ASIAN INDIAN ! LAOTIAN ! NATIVE HAWAIIAN ! COLVILLE ! PORT GAMBLE KLALLAM ! STILLAGUAMISH ! CAMBODIAN ! MALAYSIAN ! FIJIAN ! COWLITZ ! PUYALLUP ! SUQUAMISH ! CHINESE ! PAKISTANI ! GUAMANIAN or CHAMORRO ! HOH ! OUILEUTE ! SWINOMISH ! FILIPINO ! SINGAPOREAN ! MARIANA ISLANDER ! JAMESTOWN ! OUINAULT ! TULALIP ! HMONG ! TAIWANESE ! MELANESIAN ! KALISPEL ! SAMISH ! UPPER SKAGIT ! INDONESIAN ! THAI ! MICRONESIAN ! LOWER ELWHA ! SAUK-SUIATTLE ! YAKIMA
! JAPANESE ! VIETNAMESE ! SAMOAN ! LUMMI ! SHOALWATER ! OTHER WASHINGTON INDIAN
! KOREAN ! OTHER ASIAN ! TONGAN ! MAKAH ! SKOKOMISH ! OTHER AMERICAN INDIAN/ALASKA NATIVE ! OTHER PACIFIC ISLANDER ! MUCKLESHOOT ! SNOQUALMIE
! Yes ! No Did guardian move to area to work or seek work in Agriculture, Fishing, or related Food Processing? HAS STUDENT EVER BEEN SUSPENDED?! Yes ! No Date: Reason/School:
IS THERE A JOINT-CUSTODY OR PARENTING PLAN IN EFFECT? ! Yes ! No (If yes, plan must be on file with the school for enforcement) IS THERE A RESTRAINING ORDER IN EFFECT? ! Yes ! No (If yes, legal papers must be on file with the school for enforcement) Restraining order is against: ! Mother ! Father ! Other
HAS YOUR CHILD EVER QUALIFIED FOR OR BEEN ENROLLED IN A SPECIAL ED PROGRAM? ! Yes ! No HAS YOUR CHILD EVER QUALIFIED FOR OR HAD A 504 PLAN? ! Yes ! No HAS YOUR CHILD EVER PARTICPATED IN: ! Title ! LAP ! Gifted ! ESL ! Other _______________________
HAS YOUR CHILD EVER BEEN RETAINED? ! Yes ! No
If yes, at what grade level(s)____________________
VERIFICATION OF INFORMATION: The information on this form is true and accurate as of this date. I understand that
falsification of information to achieve enrollment or assignment may be cause for revocation of the student’s enrollment or assignment
to a school in the Wenatchee School District.
Legal Parent/Guardian Signature __________________________________________________ Date _____________________
Additional registration information on back…
08/20/2014
SAMPLE
DOES STUDENT ATTEND CHILD CARE?
! Before school ! After school ! Before and after school
CHILD CARE PROVIDER Name Address Phone Number
ADDITIONAL CHILD CARE ARRANGEMENTS (Please provide information to school in writing)
PLEASE LIST OTHER SIBLINGS ATTENDING WENATCHEE SCHOOL DISTRICT
Last Name First Name School Grade
EMERGENCY MEDICAL AUTHORIZATION: I understand that in the event of accident or illness, every effort will be made to
contact parent/guardian immediately. If parent/guardian cannot be reached, I authorize school authorities to obtain emergency care for
my child.
Legal Parent/Guardian Signature ___________________________________________________ Date _____________________
When injury, illness or other non-emergency situations occur involving your child, we want to be able to quickly reach families or other
responsible adults. In the event we cannot reach a parent/guardian, please list persons you trust who are available during the day to
provide care for your child.
1ST EMERGENCY CONTACT (other than parent/guardian)
Last Name First Name M.I. RELATIONSHIP TO CHILD HOME PHONE (include area code) PHONE #2 (include area code) Work PHONE #3 (include area code) Cell
1ST EMERGENCY RESIDENT ADDRESS Street City, State ZIP 2ND EMERGENCY CONTACT (other than parent/guardian)
Last Name First Name M.I. RELATIONSHIP TO CHILD HOME PHONE (include area code) PHONE #2 (include area code) Work PHONE #3 (include area code) Cell
2ND EMERGENCY RESIDENT ADDRESS Street City, State ZIP
STUDENT RELEASE AUTHORIZATION: In the event that the school is unable to contact the parent/guardian, I authorize that my
child may be released to the person(s) listed above.
Legal Parent/Guardian Signature ________________________________________________
Date _____________________
SCHOOL PREVIOUSLY ATTENDED SCHOOL DISTRICT PREVIOUSLY ATTENDED PREVIOUS SCHOOL LOCATION (City and State)HAS STUDENT EVER ATTENDED WENATCHEE SCHOOL DISTRICT? ! Yes ! No IF YES, NAME OF SCHOOL ATTENDED DATE ATTENDED (Month/Year)
DO NOT WRITE IN SHADED AREA – FOR OFFICE USE ONLY BUS ROUTE
AM PM
DATE RECORDS REQUESTED SHARED STUDENT OTHER SCHOOL IMMUN ON FILE RES AREA BIRTH VER ROOM
The Wenatchee School District complies with all federal and state rules and regulations and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, creed, sex, sexual orientation, including gender identity, disability, familial status, marital status or age. This holds true for all staff and for students who are interested in participating in educational programs and/or extracurricular school activities. Inquiries regarding compliance and/or grievance procedures may be directed to RCW Officer and ADA Coordinator Chet Harum. Issues related to 504 should be directed to the Administrator for Student and Support Services. Rev.0828/09
08/20/2014
SAMPLE
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE NUEVO ALUMNO
NO ESCRIBA EN EL ÁREA SOMBREADA – PARA USO DE LAS OFICINAS EXCLUSIVAMENTE
STUDENT SCHOOL NUMBER STUDENT DISTRICT NUMBER HEALTH ALERT FTE
NOMBRE DEL ESTUDIANTE: Apellido legal Primer nombre legal Segundo nombre legal Alias:
F. NACIMIENTO (mes/día/año) SEXO (M/F) LUGAR DE NACIMIENTO: Ciudad Estado País NIVEL ESCOLAR ¿Número de meses que asistió a la escuela fuera de los EE.UU.? ____ ¿ Fecha inicial de inscripción en los EE.UU.? LENGUA NATIVA
! Inglés ! Español !°Otro _______________________________________________________ PRIMER IDIOMA QUE SE HABLA EN EL HOGAR
_______________________________________________________________________________ HOGAR PRIMARIO (padre/tutor con quien vive el alumno)
Apellido Primer nombre, M. ALUMNO VIVE CON ! Ambos padres ! Sólo el padre ! Sólo la madre ! Abuelos ! Padre/madrastra ! Madre/padrastro ! Padrastro/madrastra ! Tutor ! Agencia ! Solo ! Otro ____________ HOGAR PRIMARIO Primer Nº telefónico del hogar (incluya el código de área) Sírvase marcar si no está en la guía telefónica !
Segundo Nº telefónico (incluya el código de área) Trabajo
Tercer Nº telefónico (incluya el código de área) Celular
CÓNYUGE (padre/tutor con quien vive el alumno)
Apellido Primer nombre , M. dirección de correo electrónico del padre/guardián:
TELÉFONO Nº 2 (CÓNYUGE) Trabajo TELÉFONO Nº 3 (CÓNYUGE) Celular DIRECCIÓN DE RESIDENTE
Calle Apto. Nº Ciudad Estado Cód. postal
DIRECCIÓN POSTAL (Si es diferente de la anterior)
Calle Apto. Nº Casilla de
correo
Ciudad Estado Cód. postal
HOGAR SECUNDARIO (padre que no tiene la custodia o que no vive con el alumno)
Apellido Primer nombre, M. RELACIÓN ! Ambos padres ! Sólo el padre ! Sólo la madre ! Abuelos ! Padre/madrastra ! Madre/padrastro ! Padrastro/madrastra ! Tutor ! Agencia ! Solo ! Otro ____________ HOGAR SECUNDARIO Primer Nº telefónico del hogar (incluya el código de área) Sírvase marcar si no está en la guía telefónica !
Segundo Nº telefónico (incluya el código de área) Trabajo
Tercer Nº telefónico (incluya el código de área) Celular
CÓNYUGE (padre que no tiene la custodia o que no vive con el alumno)
Apellido Primer nombre, M. dirección de correo electrónico del padre/guardián:
SEGUNDO Nº TELEFÓNICO (CÓNYUGE) Trabajo
TERCER Nº TELEFÓNICO (CÓNYUGE) Celular
DIRECCIÓN POSTAL DEL HOGAR SECUNDARIO (Calle/ casilla de correo, ciudad, estado, cód. postal) DIRECCIONES ADICIONALES SOLICITADAS ! Sí ! No
Es su hijo/a de origen hispano o latino? (Marque todos los que se aplican)
! NOT HISPANIC/LATINO ! DOMINICAN ! PUERTO RICAN ! CENTRAL AMERICAN ! SOUTH AMERICAN
! CUBAN ! SPANIARD ! LATIN AMERICAN ! OTHER HISPANIC/LATINO ! MEXICAN / MEXICAN AMERICAN/ CHICANO ¿Qué razas considera usted a su hijo/a? (Marque todos los que se aplican)
! AFRICAN AMERICAN/ BLACK ! WHITE ! ALASKA NATIVE ! NISQUALLY ! SPOKANE ! CHEHALIS ! NOOKSACK ! SQUAXIN ISLAND ! ASIAN INDIAN ! LAOTIAN ! NATIVE HAWAIIAN ! COLVILLE ! PORT GAMBLE KLALLAM ! STILLAGUAMISH ! CAMBODIAN ! MALAYSIAN ! FIJIAN ! COWLITZ ! PUYALLUP ! SUQUAMISH ! CHINESE ! PAKISTANI ! GUAMANIAN or CHAMORRO ! HOH ! OUILEUTE ! SWINOMISH ! FILIPINO ! SINGAPOREAN ! MARIANA ISLANDER ! JAMESTOWN ! OUINAULT ! TULALIP ! HMONG ! TAIWANESE ! MELANESIAN ! KALISPEL ! SAMISH ! UPPER SKAGIT ! INDONESIAN ! THAI ! MICRONESIAN ! LOWER ELWHA ! SAUK-SUIATTLE ! YAKIMA
! JAPANESE ! VIETNAMESE ! SAMOAN ! LUMMI ! SHOALWATER ! OTHER WASHINGTON INDIAN
! KOREAN ! OTHER ASIAN ! TONGAN ! MAKAH ! SKOKOMISH ! OTHER AMERICAN INDIAN/ALASKA NATIVE ! OTHER PACIFIC ISLANDER ! MUCKLESHOOT ! SNOQUALMIE
! Sí ! No ¿El tutor se mudó a esta área para buscar empleo en el área de agricultura, pesca o relacionada con el procesamiento de alimentos? ¿EL ALUMNO FUE SUSPENDIDO ALGUNA VEZ?! Sí ! No Fecha: Motivo/Escuela:
¿EXISTE UNA CUSTODIA CONJUNTA O PLAN DE PATERNIDAD VIGENTE? ! Sí ! No (Si respondió sí, debe haber una copia del plan en el archivo de la escuela para cumplirlo) ¿HAY UNA ORDEN DE RESTRICCIÓN VIGENTE? ! Sí ! No (Si respondió sí, debe haber una copia de los documentos legales en el archivo de la escuela para cumplirlos) La orden de restricción es contra: ! Madre ! Padre ! Otro
¿SU HIJO HA CALIFICADO O HA ESTADO INSCRITO EN ALGÚN MOMENTO EN ALGÚN PLAN DE EDUCACIÓN ESPECIAL? ! Sí ! No ¿EN ALGÚN MOMENTO SU HIJO CALIFICÓ O TUVO UN PLAN 504? Sí ! No
SU HIJO PARTICIPÓ ALGUNA VEZ EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES:
! Título ! LAP ! Talentos excepcionales ! ESL ! Otro ________________________________________________________________________
¿ALGUNA VEZ DETUVIERON A SU HIJO? ! Sí ! No Si respondió sí, en qué nivel(es) escolar(es)_______________
VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN: La información contenida en este formulario es cierta y precisa a la fecha. Entiendo que la
falsificación de información para lograr la inscripción o la asignación pueden causar la revocación de la inscripción del alumno o la
asignación a una escuela en el Distrito Escolar de Wenatchee.
Legal Parent/Guardian Signature __________________________________________________ Date _____________________
Additional registration information on back…
08/21/14
SAMPLE
¿EL ALUMNO ASISTE A CUIDADOS INFANTILES?
! Antes de la escuela ! Después de la escuela ! Antes y después de la escuela
PROVEEDOR DE CUIDADOS INFANTILES Nombre Domicilio Nº telefónico
ARREGLOS ADICIONALES PARA CUIDADOS INFANTILES (Por favor proporcione la información por escrito a la escuela )
POR FAVOR, DETALLE OTROS HERMANOS QUE ASISTAN AL DISTRITO ESCOLAR DE WENATCHEE
Apellido Primer nombre Escuela Grado
AUTORIZACIÓN EN CASO DE EMERGENCIA MÉDICA: Comprendo que en caso de accidente o enfermedad, se harán todos
los esfuerzos por contactar al padre/tutor de inmediato. Si no se puede contactar al padre/tutor, autorizo a las autoridades escolares a
obtener atención de emergencia para mi hijo.
Firma del padre/tutor legal ____________________________________________________
Fecha ___________________
En caso de lesión, enfermedad u otra situación que no sea de emergencia y que involucren a su hijo, queremos poder ponernos en
contacto rápidamente con las familias u otros adultos responsables. En caso de que no podamos ponernos en contacto con un
padre/tutor, por favor detalle las personas en las que usted confíe y que estén disponibles durante el día para cuidar a su hijo.
1er
CONTACTO DE EMERGENCIA (sin ser padre/tutor)
Apellido Primer nombre, M. RELACIÓN CON EL NIÑO TELÉFONO DEL HOGAR (incluya el código de área) Segundo Nº telefónico (incluya el código de área) Trabajo
Tercer Nº telefónico (incluya el código de área)
Celular
1a DIRECCIÓN DE RESIDENCIA DE EMERGENCIA Calle Ciudad Estado Cód. postal
2º CONTACTO DE EMERGENCIA (sin ser padre/tutor)
Apellido Primer nombre, M. RELACIÓN CON EL NIÑO TELÉFONO DEL HOGAR (incluya el código de área) Segundo Nº telefónico (incluya el código de área) Trabajo
Tercer Nº telefónico (incluya el código de área)
Celular
2a DIRECCIÓN DE RESIDENCIA DE EMERGENCIA Calle Ciudad Estado Cód. postal
AUTORIZACIÓN DE LIBERACIÓN DEL ALUMNO: En caso de que la escuela no logre ponerse en contacto con el padre/tutor,
autorizo que se permita a mi hijo retirarse con la(s) personas indicada(s) más arriba.
Firma del padre/tutor legal ____________________________________________________
Fecha ___________________
ESCUELA A LA QUE ASISTIÓ ANTES DISTRITO ESCOLAR AL QUE ASISTIÓ ANTES UBICACIÓN DE LA ESCUELA ANTERIOR (ciudad y estado)¿EL ALUMNO HA ASISTIDO AL DISTRITO ESCOLAR DE WENATCHEE ALGUNA VEZ? ! Sí ! No SI RESPONDIÓ SÍ, DETALLE A QUÉ ESCUELA FECHA DE ASISTENCIA (mes/año)
08/21/14 NO ESCRIBA EN EL ÁREA SOMBREADA – PARA USO DE LAS OFICINAS EXCLUSIVAMENTE
BUS ROUTE
AM PM
DATE RECORDS REQUESTED SHARED STUDENT OTHER SCHOOL IMMUN ON FILE RES AREA BIRTH VER ROOM
El Distrito Escolar de Wenatchee cumple con todas las reglas y regulaciones federales y estatales y no discrimina basado en la raza, religión, nacionalidad, género, orientación sexual, inclusio género identidad, edad o incapacidad. Esto se aplicará a todo el personal y para todos los alumnos que estén interesados en participar en programas educativos y/o actividades escolares extracurriculares. Las consultas relacionadas al cumplimiento y/o los procedimientos de reclamo deberán dirigirse a la Dra. Joan B. Wright, Funcionaria de RCW y Coordinadora de ADA. Los asuntos relacionados con la Sección 504 deberán dirigirse a la Administradora de Servicios para Alumnos y de Apoyo.
SAMPLE
Certificate of Immunization Status (CIS)
DOH 348-013 January 2015
Please print. See back for instructions on how to fill out this form or get it printed from the Immunization Information System.
Child’s Last Name:
First Name:
Middle Initial: Birthdate
(mm/dd/yyyy)
:
Sex:
I give permission to my child’s school to share
immunization information with the Immunization
Information System to help the school maintain my
child’s school record.
Parent/Guardian Signature Required
Date
Symbols below: Required for School and Child Care/Preschool
Required for Child Care/Preschool Only
■
Recommended, but not required
I certify that the information provided on this
form is correct and verifiable.
Parent/Guardian Signature Required Date
Vaccine Dose
Month
Date
Day
Year
Hepatitis B (Hep B)
1
2
3
or Hep B - 2 dose
alternate schedule for teens
1
2
■
Rotavirus (RV1, RV5)
1
2
3
Diphtheria, Tetanus, Pertussis (DTaP, DTP, DT)
1
2
3
4
5
Tetanus, Diphtheria, Pertussis (Tdap)
1
■
Tetanus, Diphtheria (Td)
1
2
Haemophilus influenzae
type b (Hib)
1
2
3
4
■
Influenza (flu, most recent)
Vaccine Dose
Month
Day
Date
Year
Pneumococcal (PCV, PPSV)
1
2
3
4
5
Polio (IPV, OPV)
1
2
3
4
Measles, Mumps, Rubella (MMR)
1
2
Varicella (chickenpox)
1
2
■
Hepatitis A (Hep A)
1
2
■
Human Papillomavirus (HPV) – does not
print from the IIS; write dates in by hand
1
2
3
■
Meningococcal (MCV, MPSV)
1
2
If the child named on this CIS had chickenpox
disease (and not the vaccine), disease history
must be verified.
Mark option 1, 2, OR 3 below (see # 5 on back)
1)
Chickenpox disease verified by printout from
the Immunization Information System (IIS)
Must be marked by printout (not by hand) to be valid.
2)
Chickenpox disease verified by healthcare
provider (HCP)
If you choose this box, mark 2A
OR 2B below.
2A) Signed note from HCP attached OR
2B) HCP sign here and print name below:
Licensed healthcare provider signature
Date
(MD, DO, ND, PA, ARNP)
Printed Name:
3)
Chickenpox disease verified by school staff
from the Immunization Information System
If the child can show immunity by blood test
(titer) and hasn’t had the vaccine, ask your HCP
to fill in this box.
Documentation of Disease Immunity
I certify that the child named on this CIS has
laboratory evidence of immunity (titer) to the
diseases marked.
Signed lab report(s) MUST also be attached.
Diphtheria
Hepatitis A
Hepatitis B
Hib
Measles
Mumps
Polio
Rubella
Tetanus
Varicella
Other:
_______________
_______________
Licensed healthcare provider signature
Date
(MD, DO, ND, PA, ARNP)
Printed Name:
Office Use Only:
Reviewed by:
Date:
Signed Cert. of Exemption on file? Yes No
EXAMPLE
Instructions for completing the Certificate of Immunization Status (CIS): printing it from the Immunization
Information System (IIS) or filling it in by hand.
#1
To print with information filled in:
First, ask if your healthcare provider’s office puts vaccination history into the WA Immunization
Information System (Washington’s statewide database). If they do, ask them to print the CIS from the IIS and your child’s information will fill in automatically.
Be sure to review all the information, sign and date the CIS, and return it to school or child care. If your provider’s office does not use the IIS, ask for a
copy of your child’s vaccine record so you can fill it in by hand using steps #2-7 (below):
#2
To fill in by hand:
Print your child’s name, birthdate, sex, and your own name in the top box.
#3
Write each vaccine your child received under the correct disease. Write the vaccine type under the
“Vaccine” column and the date each dose was received in the “Month,” “Day,” and “Year” columns (as
mm/dd/yyyy). For example, if DTaP was received Jan 12, March 20, June 1, ’11, fill in as shown here
#4
If your child receives a combination vaccine (one shot that protects against several diseases), use the
Reference Guide below to record each vaccine correctly. For example, record Pediarix under Diphtheria,
Tetanus, Pertussis as
DTaP, Hepatitis B as Hep B, and Polio as IPV.
#5
If your child had chickenpox (varicella) disease and not the vaccine,
use only one of these three options to record this on the CIS:
1)
If your child’s CIS is printed directly from the IIS (by your healthcare provider or school), and disease verification is found, box 1 is automatically
marked. To be valid, this box must be marked by the IIS printout (not by hand).
2)
If your healthcare provider can verify that your child had chickenpox, mark box 2. Then mark either 2A to attach a signed note from your provider, or
2B if your provider signs and dates in the space provided. Be sure your provider’s full name is also printed.
3)
If school staff access the IIS and see verification that your child had chickenpox, they will mark box 3.
#6
Documentation of Disease Immunity: If your child can show immunity by blood test (titer) and has not had the vaccine, have your healthcare provider fill in
this box. Ask your provider to mark the disease(s), sign, date, print his or her name in the space provided, and
attach signed lab reports.
#7
Be sure to
sign and date the CIS, and return to the school or child care.
Vaccine Trade Names in alphabetical order
(For updated lists, visit https://fortress.wa.gov/doh/cpir/iweb/homepage/completelistofvaccinenames.pdf)
Trade Name
Vaccine
Trade
Name
Vaccine
Trade Name
Vaccine
Trade Name
Vaccine
Trade Name
Vaccine
ActHIB
Hib
FluLaval
Flu
Ipol
IPV
PedvaxHIB
Hib
Twinrix (Twnrx)
Hep A + Hep B
Adacel
Tdap
FluMist
Flu
Infanrix
DTaP
Pentacel (Pntcl)
DTaP + Hib + IPV
Vaqta
Hep A
Afluria
Flu
Fluvirin
Flu
Kinrix (Knrx)
DTaP + IPV
Pneumovax
PPSV or PPV23
Varivax
Varicella
Boostrix
Tdap
Fluzone
Flu
Menactra
MCV or MCV4
Prevnar
PCV or PCV7 or PCV13
Cervarix
HPV2
Gardasil
HPV4
MenHibrix
(Mnhbrx)
Meningococcal C/Y-
HIB-PRP
ProQuad (PrQd)
MMR + Varicella
Daptacel
DTaP
Havrix
Hep A
Menomune
MPSV or MPSV4
Recombivax HB
Hep B
Engerix-B
Hep B
Hiberix
Hib
Menveo
Meningococcal
Rotarix
Rotavirus (RV1)
Fluarix
Flu
HibTITER
Hib
Pediarix (Pdrx)
DTaP + Hep B + IPV
RotaTeq
Rotavirus (RV5)
Vaccine Abbreviations in alphabetical order
(For updated lists, visit https://fortress.wa.gov/doh/cpir/iweb/homepage/completelistofvaccinenames.pdf)
Abbreviations
Full Vaccine Name
Abbreviations
Full Vaccine Name
Abbreviations
Full Vaccine Name
Abbreviations
Full Vaccine Name
DT
Diphtheria, Tetanus
Hep A (HAV)
Hep B (HBV)
Hepatitis A
Hepatitis B
MPSV or MPSV4
Meningococcal
Polysaccharide Vaccine
Rota
(RV1 or RV5)
Rotavirus
DTaP
Diphtheria, Tetanus,
acellular Pertussis
Hib
Haemophilus influenzae
type b
MMR / MMRV
Measles, Mumps, Rubella /
with Varicella
Td
Tetanus, Diphtheria
DTP
Diphtheria, Tetanus,
Pertussis
HPV
Human Papillomavirus
OPV
Oral Poliovirus Vccine
Tdap
Tetanus, Diphtheria, acellular
Pertussis
Flu
(IIV or LAIV)
Influenza
IPV
Inactivated Poliovirus
Vaccine
PCV or PCV7 or
PCV13
Pneumococcal Conjugate
Vaccine
TIG
Tetanus immune globulin
HBIG
Hepatitis B Immune
Globulin
MCV or MCV4
Meningococcal
Conjugate Vaccine
PPSV or PPV23
Pneumococcal Polysaccharide
Vaccine
VAR or VZV
Varicella
If you have a disability and need this document in another format, please call 1-800-525-0127 (TDD/TTY call 711).
DOH 348-013 January 2015
Vaccine Dose
Month
Day
Date
Year
Diphtheria, Tetanus, Pertussis
(DTaP, DTP, DT)
DTaP
1
01
12
2011
DTaP
2
03
20
2011
DTaP
3
06
01
2011
Certificado del estado de vacunación (CIS)
DOH 348-013 January 2015 Spanish
Escriba con letra de molde. Al reverso encontrará instrucciones sobre cómo llenar este formulario u obtener un impreso del registro de vacunación (IIS).
Apellido del niño(a):
Nombre:
Inicial del 2º nombre: Fecha de nacimiento
(mm/dd/aaaa)
: Sexo:
Autorizo la escuela de mi niño compartir información
con el Immunization Information System (Registro de
vacunación) para mantener el registro escolar de mi
niño.
Firma obligatoria del padre, madre o tutor
Fecha
Símbolos abajo: Obligatoria para escuela y guardería/preescolar
Obligatoria sólo para guardería/preescolar
■
Recomendada pero no obligatoria
Certifico que la información presentada en este
formulario es correcta y verificable.
Firma obligatoria del padre, madre o tutor Fecha
Vacuna Dosis
Mes
Fecha
Día
Año
Hepatitis B (Hep B)
1
2
3
Hep B - calendario alterno de 2 dosis para
adolescentes
1
2
■
Rotavirus (RV1, RV5)
1
2
3
Difteria, tétanos, tos ferina
(DTaP, DTP, DT)
1
2
3
4
5
Tétanos, difteria, tos ferina
(Tdap)
1
2
■
Tétanos, difteria (Td)
Haemophilus influenzae
tipo b (Hib)
1
2
3
4
■
Gripe / influenza (la vacuna más reciente)
Vacuna
Dosis
Mes
Fecha
Día
Año
Infección neumocócica (PCV, PPSV)
1
2
3
4
5
Polio / poliomielitis (IPV, OPV)
1
2
3
4
Sarampión, paperas, rubéola (MMR)
1
2
Varicela
1
2
■
Hepatitis A (Hep A)
1
2
■
Virus del papiloma humano (HPV), no
puede imprimirse del registro de vacunación
(IIS), llénelo a mano
1
2
3
■
Infección meningocócica (MCV, MPSV)
1
2
Si el niño nombrado en este CIS tuvo varicela, pero no
la vacuna, deberán verificarse los antecedentes de la
enfermedad.
Marque la opción 1, 2, o 3 a
continuación (vea el enlistado #5 al reverso de esta
página).
1) Varicela verificada por un impreso del
registro de vacunación (IIS)
Para ser válido deberá estar marcado como impreso
(no a mano).
2) Varicela verificada por un proveedor médico
(PM)
Si elige esta casilla, marque el 2A
o el 2B abajo y
dígale a su proveedor médico que firme en la sección
de abajo.
2A) Nota firmada del PM adjunta, o
2B) PM firmó aquí y escribió su nombre abajo:
Firma del proveedor medico (PM) con licencia (MD,
DO, ND, PA, ARNP): Date:
Nombre del PM:
3) Varicela verificada por el personal escolar con el
registro de vacunación
Si se puede demostrar mediante análisis de sangre
que el niño es inmune y no ha recibido la vacuna,
pídale a su proveedor médico que termine de llenar
este recuadro:
Documentación de inmunidad a la enfermedad
Certifico que se ha demostrado con prueba de laboratorio
que el niño nombrado en este CIS tiene inmunidad contra las
siguientes enfermedades marcadas.
Todo informe de
laboratorio firmado también deberá ir adjunto.
Difteria
Hepatitis A
Hepatitis B
Hib
Sarampión
Paperas
Polio
Rubéola
Tétanos
Varicela
Otra:
_______________
_______________
Firma del proveedor medico (PM) con licencia
(MD, DO, ND, PA, ARNP):Date:
Nombre del PM:
Office Use Only:
Reviewed by:
Date:
Signed Cert. of Exemption on file? Yes No
EJEMPLO
Instrucciones para llenar el Certificado del estado de vacunación (CIS): Imprímalo del Registro de vacunación (IIS) o
llénelo a mano
#1 Para imprimirlo con la información ya llenada:
primero, pregunte en la oficina de su proveedor médico si ingresan los antecedentes de vacunación en el Registro de
vacunación (base de datos de todo el estado de Washington). Si le dicen que sí, pídales imprimir el certificado CIS del Registro de vacunación y así se llenará
automáticamente la información de su hijo(a).
Asegúrese de revisar toda la información, firmar y fechar el certificado CIS en el recuadro superior derecho, y de devolverlo a
la escuela o guardería. Si en la oficina de su proveedor médico no usan el Registro de vacunación, pídales una copia del registro de vacunación de su hijo(a)
para que pueda llenarlo a mano usando los pasos #2 a 7 (a continuación):
#2 Para llenarlo a mano
: escriba el nombre de su hijo(a), fecha de nacimiento, sexo y el nombre de usted en el
recuadro superior.
#3
Escriba cada vacuna que su hijo recibió bajo la enfermedad correcta. Escriba el tipo de vacuna bajo la columna
“Vacuna” y la fecha en que cada dosis se recibió en las columnas de “Mes”, “Día” y “Año” (como mm/dd/aaaa).
Por ejemplo, si la vacuna DTaP se recibió el 12 de enero, el 20 de marzo y el 1 de junio de 2011, escríbalo como se
indica en el ejemplo en esta página a su derecha.
#4
Si su hijo recibe una vacuna múltiple (inyección que lo protege contra varias enfermedades), consulte la Guía de
referencia abajo para anotar cada vacuna correctamente. Por ejemplo, anote Pediarix bajo Difteria, tétanos, tos ferina como
DTaP, Hepatitis B como Hep B, y Polio como IPV.
#5
Si su hijo ha tenido varicela y no ha recibido la vacuna,
use sólo una de estas tres opciones para anotar esto en el certificado CIS:
1) Si el certificado CIS de su hijo se imprime directamente del Registro de vacunación (con el sistema escolar o en la oficina de su proveedor médico), y se verifica la
enfermedad, la casilla 1 se marca automáticamente. Para que sea válida, esta casilla deberá ser marcada mediante el impreso del Registro de vacunación (no a mano).
2) Si su proveedor médico (PM) puede verificar que su hijo ha tenido varicela, marque la casilla 2. Luego, marque ya sea el 2A para adjuntar una nota firmada de su PM, o
el 2B si su PM firma y fecha en el espacio proporcionado. Asegúrese también de que se escriba el nombre completo de su PM.
3) Si el personal escolar accede al Registro de vacunación y puede verificar que su hijo ha tenido varicela, el personal marcará la casilla 3.
#6
Documentación de inmunidad a la enfermedad: si se puede demostrar mediante análisis de sangre que su hijo tiene inmunidad (valor cuantitativo) y no ha recibido la vacuna,
pídale a su proveedor médico (PM) llenar este recuadro. Pídale a su PM que marque las enfermedades correspondientes, que firme, feche y escriba su nombre en el espacio
proporcionado, y que
adjunte los informes firmados del laboratorio.
#7
Asegúrese de
firmar y fechar el certificado CIS en el recuadro superior derecho, y de devolverlo a la escuela o guardería.
Nombres comerciales de las vacunas en orden alfabético
(Consulte listas actualizadas en https://fortress.wa.gov/doh/cpir/iweb/homepage/completelistofvaccinenames.pdf)
Nombre
comercial
Vacuna
Nombre
comercial
Vacuna
Nombre
comercial
Vacuna
Nombre
comercial
Vacuna
Nombre
comercial
Vacuna
ActHIB
Hib
FluLaval
Flu
Ipol
IPV
PedvaxHIB
Hib
Twinrix (Twnrx)
Hep A + Hep B
Adacel
Tdap
FluMist
Flu
Infanrix
DTaP
Pentacel (Pntcl)
DTaP + Hib + IPV
Vaqta
Hep A
Afluria
Flu
Fluvirin
Flu
Kinrix (Knrx)
DTaP + IPV
Pneumovax
PPSV o PPV23
Varivax
Varicela
Boostrix
Tdap
Fluzone
Flu
Menactra
MCV o MCV4
Prevnar
PCV o PCV7 o PCV13
Cervarix
HPV2
Gardasil
HPV4
MenHibrix (Mnhbrx)
Meningococcal C/Y-HIB-PRP
ProQuad (PrQd)
MMR + Varicela
Daptacel
DTaP
Havrix
Hep A
Menomune
MPSV o MPSV4
Recombivax HB
Hep B
Engerix-B
Hep B
Hiberix
Hib
Menveo
Meningococcal
Rotarix
Rotavirus (RV1)
Fluarix
Flu
HibTITER
Hib
Pediarix (Pdrx)
DTaP + Hep B + IPV
RotaTeq
Rotavirus (RV5)
Abreviaciones de las vacunas en orden alfabético
(Consulte listas actualizadas en https://fortress.wa.gov/doh/cpir/iweb/homepage/completelistofvaccinenames.pdf)
Abreviaciones
Nombre de la vacuna
Abreviaciones
Nombre de la vacuna
Abreviaciones
Nombre de la vacuna
Abreviaciones
Nombre de la vacuna
DT
Difteria, tétanos
Hep A (HAV)
Hep B (HBV)
Hepatitis A
Hepatitis B
MPSV o
MPSV4
Antimeningocócica polisacárida
Rota
(RV1 o RV5)
Rotavirus
DTaP
Difteria, tétanos, tos ferina
acelular
Hib
Haemophilus influenzae
tipo b
MMR / MMRV
Triple vírica contra sarampión,
paperas y rubéola / más varicela
Td
Tétanos, difteria
DTP
Difteria, tétanos, tos ferina
HPV
Virus del papiloma
humano
OPV
Antipoliomielítica oral
Tdap
Tétanos, difteria, tos ferina
acelular
Gripe / flu
(IIV o LAIV)
Antigripal / contra la
influenza
IPV
Antipoliomielítica
inactivada
PCV o PCV7 o
PCV13
Antineumocócica conjugada
TIG
Concentrado de
inmunoglobulinas antitetánicas
HBIG
Concentrado de
inmunoglobulinas
antihepatíticas B
MCV o MCV4
Antimeningocócica
conjugada
PPSV o PPV23
Antineumocócica polisacárida
VAR o VZV
Varicela
Si tiene alguna discapacidad y necesita este documento en otro formato, no dude en llamar al 1-800-525-0127 (TDD/TTY 711).
Spanish
DOH 348-013 January 2015
Vacuna
Dosis
Mes
Día
Fecha
Año
Difteria, tétanos, tos ferina (DTaP, DTP, DT)
DTaP
1
01
12
2011
DTaP
2
03
20
2011
DTaP
3
06
01
2011
SN-11-13
Wenatchee School District #246 Student Health Information Form
Entered____
Section 1
Health Conditions
Section 2
Life-Threatening Information
Section 3
Medication Information
Male
Female
Legal Last Name of Student
Legal First Name
(Please circle)Grade Date of Birth
Please complete sections 1, 2, and 3, date and sign this form, and return to the school office. Please keep the school
informed of changes in your child’s health or medication during the school year.
Please place an
!
on all health conditions which apply to your student.
"
My child has no known health problems
Please indicate below ALL CURRENT ACTIVE health conditions which
MAY IMPACT YOUR STUDENT AT SCHOOL:
Are any of the above checked conditions life-threatening?
" Yes " No
As parent/guardian, I agree to contact the school nurse to create an individualized health care plan for my child with a life
threatening condition.
State law requires all students with life threatening conditions to have both medical authorization and necessary medication at school before that student will be allowed to attend school. Medications that may be required under this law include, but are not limited to: meter-dose inhalers, Epi-pens, Insulin, and medication for seizures (per RCW 28A.210 Sec.1).For school staff to administer or store any prescription or over-the-counter medication, an
Authorization for Medication Administration #SN-02 form (AMA) must be signed by a
parent/guardian and the physician, and must be on file in the school office. A new AMA form is required at the beginning of each school year, or whenever there has been a change in medication or dose. For students who carry and self-administer emergency rescue medications we strongly encourage parents to provide a backup rescue medication to store at the school office. A completed AMA form is required to store medications at school. The Authorization for Medication
Administration #SN-02 form is available at your child’s school, and the district’s Student Health Services webpage
Parents and guardians may wish to share information about medications their child may take while at home, which may influence how their child learns at school.
If you would like to share this information, please list any medications your child takes while at home:
Consent: I authorize and give my consent to the authorities of Wenatchee School District to obtain emergency medical treatment. I also authorize medical
authorities to perform upon or administer necessary emergency medical or surgical treatment to the above named student. District authorities are not excused from attempting to contact me before relying upon this authorization. I also authorize that the information listed above may be shared with school personnel on a need-to-know basis to facilitate the school district in providing a safe environment for my child. If there are any health changes to the above listedinformation, it will be the parent/guardian’s responsibility to inform the school on the yearly update student information form.
Signature of Parent/Guardian
Relationship to Student
__
Date__
_____
Allergies:
" Bee / Insect sting: Please describe
reaction:
(AB)
" Foods: Please list foods and type of
allergic reaction:
(AF)
" Other significant allergies likely to
affect student at school: Please list
allergy and type of reaction:
(AO)
" Epi Pen needed for allergy above
(AEP)
" Asthma
(R)
" Heart Condition
(HC)
Activity Restrictions " Yes " No
(HCR)
" Seizures:
(S)
" Known hearing loss
(H)
" Wears glasses
" Distance " Reading
(Vg)
" Diabetes
(D)
" Physical or birth defect
(PBD)
" ADD/ADHD
Medication " Yes " No
(ADH)
" Other (Mental Health, Cancer, Autism, etc)
(O)
SN-11-13-S Wenatchee School District #246 Student Health Information Form Entered____
Sección 1 Condiciones de Salud
Sección 2 Información que Amenaza la
Vida
Sección 3 Información del Tratamiento
Masculino
Femenino
Apellido Legal del Estudiante
Nombre Legal
(Por favor circule uno)Grado
Fecha de
Nacimiento
Por favor complete las secciones 1, 2, y 3, firme la forma y ponga la fecha, y regrésela a la oficina de la escuela. Por favor
mantenga a la escuela infomada de cualquier cambio en la salud o tratamiento de su niño(a) durante el año escolar.
Por favor marque con una
!
todos los problemas de salud que aplican a su
estudiante.
"
Mi hijo(a) no tiene problemas conocidos de salud
Por favor indicar abajo todas las condiciones actuales activos de salud que
pueden afectar a su estudiante en la escuela:
Alguno de los problemas antes marcados amenaza la vida?
" Si " No
Como padre/guardián, Estoy de acuerdo en contactar a la enfermera de la escuela para crear un plan de salud individualizado para mi hijo(a) que tiene un problema de salud que amenaza su vida. La ley estatal require que todos los estudiantes que tengan un problema de salud que amenaza su vida tengan ambos una autorización médica y el medicamento necesario en la escuela antes que se le permita al estudiante asistir a la escuela. Los medicamentos que pueden ser requeridos bajo ésta ley incluyen, pero no se limitan a: inhaladores de dosis medida, Epi-pens, Insulina, y medicamentos para los ataques o crisis (por RCW 28A.210 Sec.1).
Para que el personal administre u almacene cualquer medicamento recetado o adquirido sin receta, el padre/guardián debe firmar una forma de Autorización para la Administración de Medicamentos
(AMA) #SN-02 y la información del doctor debe estar en el archivo en la oficina de la escuela. Se require
una nueva forma AMA al inicio de cada año escolar, o cuando ha habido cambios en la dosis del medicamento. A los estudiantes que llevan consigo medicamentos y ellos mismos se administrant los medicamentos de emergencia les recomendamos a los padres que provean los medicamantos para ser almacenados en la oficina de la escuela y ser usados en caso de emergencia. Se require completar una forma AMA para almacenar los medicamentos en la escuela. La forma de Autorización para
la Admisnistración de Madicamentos #SN-02 está disponible en la escuela de su hijo(a), y en la página del internet del distrito bajo los Servicios de Salud del
Estudiante.
Los padres y guardianes que deseen informar de medicamentos que su hijo(a) toma en casa, y que pueden interferir en el aprendizaje de su hijo(a) en la escuela. Si les gustaría dar ésta información, por favor enliste cualquier medicamento que su hijo(a) toma en su casa:
Consentimiento:
Yo autorizo y doy mi consentimiento a las autoridades del Distrito Escolar de Wenatchee para obtener tratamiento de emergencia. Yo también autorizo a las autoridades médicas que actuen o administren el tratamiento de emergencia o el tratamiento quirúrgico necesario al estudiante arriba mencionado. Las autoridades del Distrito no tienen excusa y deben intentar contactarme antes que dependan de ésta autorización. Yo también autorizo para que la información antes mencionada se comparta si es necesarios con el personal de la escuela para facilitar al distrito escolar proveer un ambiente seguro para mi niño(a). Si hay algún cambio en la información de salud antes mencionada, es la responsabilidad del padre/guardián de informar a la escuela en la forma de información anual actualizada del estudiante.Firma del Padre/Guardián
Relación con el Estudiante
__ Fecha________
Alergias:
" Piquete de abeja/ Insecto: Por favor
describa la reacción:
(AB)
" Comidas: Por favor enliste las comidas y
y el tipo de reacción alérgica:
(AF)
" Otras alergias significativas que
puedan afectar a los estudiantes en la
escuela: Por favor enliste las alergias y
el tipo de reacción:
(AO)
" Epi Pen es necesario para la reacción
antes mencionada
(AEP)
" Asma
(R)
" Condiciones Cardiacas:
(HC)
Actividad Restringida
" Si " No
(HCR)
" Ataques o Crisis:
(S)
" Pérdida de la audición conocida
(H)
" Tiene lentes
" Distancia " Lectura
(Vg)
" Diabetes
(D)
" Defectos Físicos o de Nacimiento
(PBD)
" TDAH
Medicamento " Si " No
(ADH)
" Otros : (Salud Mental, Cancer, Autismo,
etc.)
(O)
8/10/15-BL
Student Residency Questionnaire / McKinney-Vento Program
u All students must complete this form and return it to your school u
Legal Name of Student
First Middle Last
School
Grade
Birth Date
Age
Month/Day/Year
Siblings
Legal Name
School
Grade
Birth Date
Age
Legal Name
School
Grade
Birth Date
Age
Legal Name
School
Grade
Birth Date
Age
Legal Name
School
Grade
Birth Date
Age
Disclaimer: This questionnaire is intended to address the McKinney-Vento Act. Student may be eligible for additional educational services
through Title X, Part C, Federal McKinney-Vento Assistance Act 42, U.S.C. 11435.
It is illegal to knowingly make false statements on this form
1. Is this student’s home address a temporary living arrangement?
Yes
No
2. Is this a temporary living arrangement due to a loss of housing or economic hardship?
Yes
No
3. Is this student awaiting foster care (Dependency petition has not been completed)?
Yes
No
4. As a student, are you living with someone other than your parent or legal guardian?
Yes
No
If you answered NO to all of the above questions, you may STOP here.
Print name of parent/legal guardian
(Or unaccompanied youth)
Signature of parent/legal guardian
Date:
(Or unaccompanied youth)
If you answered YES to ANY of the above questions, please complete the remainder of this form.
Where is this student currently living? (check box)
☐ Motel/Hotel Name
☐ Emergency/transitional shelter - Bruce Hotel, Haven of Hope, SAGE (DSV) Shelter, Grace House, etc.
☐ Living with more than your own family in a house/apartment, but your signature is not on the lease
☐ Moving from place to place in search of affordable and adequate housing due to an eviction notice or other
reason
☐ Tenant/Based Rent Assistance (T-BRA-Community Action Council, Women’s Resource Center)
☐ In a location not designated for sleeping accommodations such as a car, park or campsite
☐ Substandard housing
(problems with heat, electrical and/or plumbing, or lack of bathroom and/or kitchen facilities)
☐ Other (please explain):
Address of current residence:
Primary phone/message #:
Name of message contact:
School Staff: If the lower portion of this form is completed, the student is not required to submit proof of residency
and other required documents that are part of the normal registration process and this form must be sent to:
Suzanne M. Stanton, Liaison
McKinney-Vento Education Program
Phone: (509) 663-8161ext.33330
8/10/15-BL
Cuestionario de la Residencia del Estudiante / Programa McKinney-Vento
u Todos los estudiantes deben completar ésta forma y regresarla a su escuela u
Nombre Legal del Estudiante
Nombre Segundo Nombre Apellido
Escuela
Grado
Fecha de Nacimiento
Edad
Mes/Día/Año
Hermanos
Nombre Legal
Escuela
Grado
Fecha de Nacimiento
Edad
Nombre Legal
Escuela
Grado
Fecha de Nacimiento
Edad
Nombre Legal
Escuela
Grado
Fecha de Nacimiento
Edad
Nombre Legal
Escuela
Grado
Fecha de Nacimiento
Edad
Declaración: Se intenta con éste cuestionario tomar en cuenta el Acta McKinney-Vento. Los estudiantes pueden ser elegibles para
servicios educativos adicionales a través del Título IX, Parte C, Acta 42 de Asistencia Federal McKinney-Vento, U.S.C. 11435.
Es ilegal hacer declaraciones falsas conscientemente en ésta forma
1.
Es el domicilio del hogar de éste estudiante un arreglo de vivienda temporal?
Si
No
2. Es éste arreglo de vivienda temporal debido a la pérdida de la casa o por dificultades económicas?
Si
No
3. Está éste estudiante esperando un hogar de crianza (La petición de la Dependencia no ha sido completada)?
Si
No
4. Como estudiante, esta viviendo con alguien mas que no sea sus padres o tutor legal?
Si
No
Si contestó NO a todas las preguntas anteriores, usted puede PARAR aquí.
Nombre impreso del padre/tutor legal
(o joven no acompañado)
Firma del Padre/tutor legal
Fecha
:
(o joven no acompañado)
