Facultad de Ciencias de la Salud

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mili

Facultad de Ci

encias de

la Salud

UNIVERSIDAD DE JAÉN

Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

F

isioterapia en la disfagia tras el

accidente cerebro vascular. Una

revisión bibliográfica.

Alumno: Mercedes Moreno Almagro

Tutor:

Prof. Dra. María José Martínez Ramírez

Dpto:

Ciencias de la Salud

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RESUMEN

Introducción. La disfagia es una sensación subjetiva de dificultad para que el alimento pase desde la boca hasta el estómago. Se estima que aproximadamente el 50% de los supervivientes al accidente cerebro vascular (ACV) experimenta dificultad al tragar o disfagia. Objetivo. Analizar las técnicas y tratamiento de fisioterapia utilizados en la rehabilitación de la disfagia tras un ACV y la evidencia clínica que las soportan valorando la eficacia de las distintas terapias y tratamientos usados en la actualidad.

Métodos. Se realiza una revisión bibliográfica en la que se investiga el tratamiento de la disfagia tras el ACV en los artículos publicados desde 2009 a la actualidad.

Resultados. Tras la búsqueda en las bases de datos se realiza el estudio con 15 artículos sobre

disfagia tras el ACV que tratan sobre: estimulación con corriente directa transcraneal,

estimulación eléctrica transcutánea (TENS), estimulación eléctrica neuromuscular, terapia “Vitalstim”, tos forzada, maniobra Mendelsohn, acupuntura, masaje con hielo y estimulación eléctrica faríngea.

Conclusión. Las técnicas empleadas en los distintos estudios han mostrado su eficacia en los pacientes con disfagia tras el ACV, con resultados significativos principalmente en el caso de TENS junto al tratamiento tradicional de la disfagia.

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I. INTRODUCCIÓN

1. DEFINICIÓN Y CONCEPTO DE DISFAGIA. TIPOS DE DISFAGIA

La deglución es una acción motora automática en la que actúan estructuras del aparato respiratorio y del aparato gastrointestinal (Montoya et al 2010) y tiene dos funciones vitales:

- Impulsa los alimentos desde la cavidad oral hasta el estómago a través de

faringe y esófago

- Protege las vías respiratorias superiores, limpiando el tracto naso y orofaríngeo

y el cierre de la nasofaringe y laringe para evitar la aspiración pulmonar de partículas de alimentos. (Gallas et al 2010)

La deglución requiere de una serie de contracciones musculares interdependientes y coordinadas que ponen en juego a seis pares craneales, cuatro nervios cervicales y más de treinta pares de músculos a nivel bucofonador. La integridad de todos estos elementos garantizará la creación de las presiones diferenciales a nivel del tracto digestivo desde la boca hasta el esófago, responsable de la progresión del bolo alimenticio. Los estudios realizados han indicado que el ciclo de la deglución se produce 590 veces durante un periodo de 24 horas: 146 ciclos durante las comidas, 394 ciclos entre las comidas estando despierto y 50 ciclos durante el sueño para la deglución de la saliva. (Souto y González 2003)

Los nervios aferentes implicados en la iniciación de la deglución incluye la rama maxilar del nervio trigémino, el nervio glosofaríngeo y sobre todo el nervio laríngeo superior, por lo que la estimulación eléctrica de estos nervios puede desencadenar la deglución. (Furuta et al 2012) Al tragar, el hueso hioides y el cartílago tiroides comienzan a subir, entonces el hueso hioides comienza a moverse en sentido superior y anterior en un movimiento rápido, aunque el desplazamiento puede ser ligeramente triangular pudiendo ser hacia superior, anterior y posterior. (McCullough et al 2012)

La disfagia es una sensación subjetiva de dificultad para que el alimento pase desde la boca hasta el estómago. Desde el punto de vista espacial se clasifica en dos tipos:

- Disfagia orofaríngea: engloba las alteraciones de la deglución de origen oral,

faríngeo, laríngeo y esfínter esofágico superior (EES) y supone casi el 80% de las disfagias diagnosticadas. (Velasco et al 2007)

- Disfagia esofágica: cuando la alteración se sitúa en el esófago superior, cuerpo

del esófago, esfínter esofágico inferior y cardias, suponiendo el 20% de las disfagias. (Velasco et al 2007)

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O también se puede clasificar según su origen en:

- Disfagia neurógena es la producida por la alteración de las estructuras neurales

(accidente cerebro vascular (ACV), Parkinson, parálisis cerebral infantil, esclerosis múltiple…) que controlan los complejos mecanismos de la deglución y supone una alteración en la secuencia coordinada de eventos que permiten una deglución segura y eficaz. (Velasco et al 2007)

- Disfagia orgánica que viene producida por aquellas enfermedades que

ocasionan alteraciones en la anatomía de los órganos que intervienen como pueden ser tumores de cabeza y cuello, malformaciones congénitas, traumatismos craneoencefálicos… (Guía nutrición disfagia IMSERSO 2012).

Las complicaciones médicas asociadas a la disfagia incluyen la deshidratación, la desnutrición y la neumonía por aspiración, y todas ellas pueden tener graves consecuencias clínicas. (Steele

et al 2013).

En los pacientes, tras sufrir un ACV, el déficit de la función del hemisferio cerebral lesionado se compensa con el área responsable de la deglución del área contralesional, (Shigematsu et al 2013) y de hecho se ha demostrado que la recuperación de la deglución se asocia con la ampliación de la representación cortical de la faringe en la región del hemisferio sin daño. (Jayasekeran et al 2010).

Los pacientes que reciben atención hospitalaria organizada en la unidad de ACV tienen más probabilidad de sobrevivir, recuperar la independencia y volver a casa después del ACV. El modelo de equipo más importante en una unidad es el enfoque interdisciplinar (cuando todos los miembros del equipo comparten objetivos hacia los mismos resultados) y el enfoque multidisciplinar (en el que cada profesional evalúa y trata al paciente de manera individual pero informa al resto de profesionales cuando lo ve necesario). (Byrne y Pettigrew 2010).

2. EPIDEMIOLOGIA: DATOS DE PREVALENCIA E INCIDENCIA

La disfagia es una secuela frecuente tras el ACV, considerándose aguda durante el primer mes del ACV en un 50% de los casos y crónica cuando persiste un mes después con una prevalencia del 10%. (Shigematsu et al 2013). Se estima que aproximadamente el 50% de los supervivientes al ACV experimenta dificultad al tragar o disfagia. (Steele et al 2013).

La disfagia impide la normal alimentación tras el ictus lo que ocasiona una reducción de la calidad de vida, prolonga la hospitalización y ocasiona impactos negativos tanto económicos

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como emocionales, siendo necesario en el 30% de los pacientes instaurar nutrición enteral ya sea a través de sonda nasoenteral o gastrostomía (Kang et al 2012).

Las complicaciones de la disfagia aumentan el riesgo de neumonía por aspiración, desnutrición y/o deshidratación, depresión y muerte prematura. Estas complicaciones ponen en peligro la recuperación y llevan a una prolongada hospitalización, reingresos hospitalarios, necesidad de asistencia respiratoria, traqueostomía, alimentación por sonda, suplementos nutricionales y equipos relacionados, lo que resulta en un aumento de los costes sanitarios. (Kushner et al 2013)

3. DIAGNÓSTICO DE DISFAGIA

La sospecha de disfagia debe plantearse ante síntomas muy diversos y ante los cuales se platean los métodos diagnósticos. Los síntomas más frecuentes son:

- Tos o atragantamiento al comer, o inmediatamente después con todas o con

alguna consistencia de alimento

- Cambios en la voz o disfonía

- Dificultad para el control de la saliva

- Deglución fraccionada

- Residuos en la boca tras la deglución

- Pérdida de peso progresiva o con signos de desnutrición y deshidratación

- Picos febriles de etiología no filiada

- Infecciones respiratorias de repetición (Guía nutrición disfagia IMSERSO 2012)

Los tres métodos diagnósticos más frecuentes son:

- Método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V). Es un método

clínico que permite identificar precozmente a los pacientes con disfagia orofaríngea. El test se basa en el hecho de que en los pacientes con disfagia neurógena la disminución del volumen del bolo y el aumento de la viscosidad mejoran la seguridad de la deglución. Se utilizan bolos de tres viscosidades (líquido, néctar y pudding) y tres volúmenes (5, 10 y 20 cc) y si durante la prueba se presenta algún signo de alteración de la eficacia se considera positivo, por lo que el paciente no será capaz de alimentarse

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adecuadamente con ese volumen y viscosidad, siendo necesario una disminución del volumen o aumento de la viscosidad. (Velasco et al 2007)

- Videofluoroscopia (VFS). Se considera la prueba de referencia para el

diagnóstico de la disfagia orofaríngea. Es una técnica radiológica dinámica que consiste en la obtención de una secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la deglución con diferentes volúmenes y viscosidades al igual que en MECV-V. Los objetivos son evaluar la seguridad y la eficacia de la deglución así como caracterizar las alteraciones y evaluar la eficacia del tratamiento. (Velasco et al 2007)

- La herramienta Eating-Assessment Tool-10 (EAT- 10) es un instrumento

analógico verbal, unidimensional, autoadministrado y de puntuación directa para la evaluación de síntomas específicos de disfagia, que ha mostrado una consistencia interna y reproductibilidad excelentes, y cuya validez y fiabilidad han sido probadas en una amplia cohorte de pacientes con trastornos de la deglución debidos a diversas causas, tanto para el establecimiento inicial de la gravedad del síntoma como para la valoración del tratamiento de la disfagia en una gran variedad de situaciones clínicas. La versión original de la escala en inglés se puede administrar en menos de 2 minutos y la puntuación total se obtiene con facilidad, sin que sea necesario referirse a subescalas ni utilizar fórmulas complejas para su cálculo.

Se trata de un cuestionario de 10 preguntas diseñado por un grupo multidisciplinar de expertos en el que intervinieron digestólogos, otorrinolaringólogos, especialistas en patologías del habla y nutricionistas. El paciente debe responder a cada pregunta de forma subjetiva en una escala de cinco puntos (0-4 puntos), en la que cero (0) indica la ausencia del problema y cuatro (4) indica que considera que se trata de un problema serio. (Burgos et al 2012)

4. TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA

El objetivo del control de la disfagia tras el ACV es lograr la recuperación natural de la función de la deglución para prevenir la deshidratación, la desnutrición o la neumonía por aspiración que dificulta la evolución del paciente. (Shigematsu et al 2013)

La intervención en la disfagia pretende aumentar la seguridad en la ingesta oral de alimentos y líquidos, ya que la modificación de la dieta y las posturas compensatorias se centran sólo en la protección de las vías respiratorias y no tienen como objetivo mejorar el mecanismo de la deglución. (Crary et al 2012)

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En la actualidad, la terapia para la disfagia consiste en una combinación de modificaciones en la dieta, ajuste de la posición cervical, maniobras compensatorias y el entrenamiento para el uso de gestos que mejoran la protección de las vías respiratorias durante la deglución. (Tan et

al 2013)

- REHABILITACIÓN Y FISIOTERAPIA EN LA DISFAGIA

La rehabilitación se dirige a corregir los déficits en la fisiología de la deglución, no a proporcionar un cambio inmediato, sino que es un programa a largo plazo para que tenga un efecto duradero. (McCullough et al 2012).

La recuperación del trastorno de la deglución se puede lograr por la recuperación de un nervio lesionado, por la recuperación de la fuerza muscular o por la cooperación de los músculos implicados en la deglución (Kang et al 2012)

- TÉCNICAS UTILIZADAS ACTUALMENTE

Las terapias tradicionales para los trastornos de la deglución incluyen técnicas posturales, maniobras de deglución y modificación de la dieta. Recientemente, la “estimulación eléctrica de superficie” ha recibido más atención como una nueva modalidad para el tratamiento de la disfagia. (Furuta et al 2012)

- La estimulación eléctrica transcutánea (TENS) es un tratamiento para la

disfagia mediante la aplicación de corriente eléctrica a través de la piel para excitar los nervios o el tejido muscular durante una función. TENS pueden aumentar el tamaño del músculo y mejorar la amplitud del movimiento, la circulación y la resistencia del músculo por aumento de la capacidad anaeróbica del músculo. Está probada como un tratamiento que mejora la fuerza muscular, en el que pulsos continuos durante 60 minutos al día a 80 herzios (Hz) y 300 ms con intensidad variable entre 2,5 y 25 mA según la tolerancia del paciente, muestra mejoría en el 98% de los pacientes. (Freed et

al 2001, Tan et al 2013).

- La biorretroalimentación que se define como “la técnica de usar un equipo,

generalmente electrónico para revelar eventos fisiológicos internos, patológicos o no patológicos en forma de señales visuales o auditiva, para enseñar a los pacientes a manipular estas respuestas de manera voluntaria”, muestra buena evidencia de calidad en la aplicación para el tratamiento de la disfagia tras el ACV (Scottish Intercollegiate Guidelines 2010, Boogardt et al 2009 )

- Estimulación táctil y térmica: consiste en proporcionar alimentos calientes o

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presión en zonas específicas como la base lingual, los pilares palatinos, o presionando la lengua con la cuchara al introducir el alimento. (Velasco et al 2007)

- Técnicas posturales: que facilitan una deglución segura y eficaz de manera

rápida y sin complicaciones. Las estrategias posturales pueden eliminar la aspiración en el 75-80 % de los pacientes con disfagia. (Velasco et al 2007, Souto y González 2003)

o Flexión anterior del cuello: el paciente debe colocar la barbilla hacia abajo con la espalda recta, esto permite cerrar la vía aérea protegiéndola de penetraciones y aspiraciones. (Velasco et al 2007)

o Rotación de la cabeza e inclinación del cuello hacia el lado dañado y bajando la barbilla para que no haya opresiones en el lado sano. Su objetivo es dirigir el bolo hacia el lado sano reduciendo la presencia de residuos en la base de la lengua y en la hipofaringe facilitando la apertura del EES. (Velasco et al 2007) o Deglución en decúbito lateral: impide la caída del bolo por gravedad hacia la

faringe y evita la aspiración de residuos faríngeos. (Velasco et al 2007)

- Praxias: consisten en el entrenamiento de la movilidad, el tono y de la

sensibilidad de los órganos que participan en la deglución. Las praxias son consideradas como terapia tradicional de la disfagia. Se utilizan ejercicios analíticos para los labios, las mejillas, la lengua, el velo del paladar, los músculos masticatorios y el suelo de la boca, en sus diferentes modalidades: pasiva, activa-asistida, libre y resistida, considerando que por las características anatómicas y topográficas de esta musculatura no siempre es posible oponer resistencia a los mismos (Velasco et al 2007, Kushner et al 2013, Souto y González 2003)

o Ejercicios de fortalecimiento muscular: se ha mostrado la eficacia de un programa de ejercicios de fortalecimiento de la musculatura suprahioidea demostrando mejoras significativas. (Scottish Intercollegiate Guidelines 2010) o Ejercicios linguales mostraron también su eficacia en todos los pacientes con

disfagia tras el ACV. (Scottish Intercollegiate Guidelines 2010)

- Maniobras compensatorias: son maniobras voluntarias que ayudan a

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ser colaborador. Todas parten de una buena posición, sentado y con la espalda recto y sin distracciones. (Scottish Intercollegiate Guidelines 2010, Velasco et al 2007)

o Maniobra supraglótica y super supraglótica tienen como objetivo cerrar la vía aérea para evitar aspiraciones y penetraciones.

 Maniobra supraglótica: cierra la vía aérea cerrando las cuerdas vocales antes y después de la deglución. El paciente debe hacer una apnea voluntaria antes de la deglución y mantenerla durante la misma, y al acabar se debe toser para movilizar los residuos faríngeos. (Velasco et al 2007)

 Maniobra super supraglótica: además de lo anterior, el paciente durante la deglución cierra las bandas ventriculares. (Velasco et al 2007)

o La deglución forzada, la doble deglución y la maniobra de Masako ayudan a facilitar el paso del bolo evitando los residuos faríngeos.

 Maniobra de deglución forzada o deglución de esfuerzo: su objetivo es el aumento del movimiento posterior de la base de la lengua para mejorar la propulsión del bolo. Se realiza una deglución enviando el bolo desde la boca hacia la faringe ejerciendo fuerza en toda la musculatura y se puede acompañar de un movimiento de extensión del cuello. (Velasco et al 2007)

 Maniobra doble deglución: toma como base la deglución forzada pero se complementa con una segunda deglución sin bolo para así aumentar la propulsión lingual y el movimiento de la base de la lengua. (Velasco et al 2007)

 Maniobra de Masako: ayuda al cierre de la nasofaringe, estimula los constrictores faríngeos y fortalece la base de la lengua. Para realizarla el paciente debe tener la punta de la lengua en la parte anterior de la boca y hacer la deglución sin mover la lengua de su posición. (Velasco

et al 2007)

 Maniobra de Mendelsohn: facilita el paso del bolo a la vez que prolonga el tiempo de apertura del EES. Consiste en sujetarse la

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laringe manualmente y mantenerla elevada durante la deglución y después de la misma, para lo que el paciente debe estar consciente. (Velasco et al 2007)

o Ejercicio de Shaker: que facilita la apertura del EES, favorece el cierre glótico y fortalece los elevadores laríngeos: se realiza sin alimento y sin deglución, el paciente debe colocarse en decúbito supino y elevar la cabeza sin despegar los hombros hasta verse los pies y aguantar 15 segundos y repetir esta actividad. (Velasco et al 2007)

JUSTIFICACIÓN

Se decidió realizar esta revisión debido a la importancia de la disfagia, tanto por su elevada prevalencia como por las graves consecuencias que acarrea sobre la salud, con aumento importante de la morbimortalidad, impacto negativo en la calidad de vida y sobre los costes sanitarios en los pacientes con ictus.

La disfagia es una secuela que en la mayoría de las situaciones no se trata realmente, bien por no conocer un tratamiento efectivo o bien por no valorar las consecuencias que puede tener la disfagia, por lo que se ha decidido buscar un tratamiento eficaz y favorecer el conocimiento de las técnicas más actuales y con mejores resultados.

II. OBJETIVOS

Los objetivos planteados al realizar este trabajo son: - Objetivo general:

Analizar las técnicas y tratamiento de fisioterapia utilizados en la rehabilitación de la disfagia tras un ACV y la evidencia clínica que las soportan valorando la eficacia de las distintas terapias y tratamientos usados en la actualidad.

- Objetivos específicos:

- Comparar los resultados obtenidos en las distintas publicaciones consultadas - Investigar qué tipo de técnicas pueden ser usadas en nuestro medio y con nuestros recursos para tratar este tipo de pacientes.

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III. MATERIAL Y MÉTODOS

Para la búsqueda bibliográfica se han utilizado las siguientes bases de datos: Pubmed, PEDro y Cochrane, y a través de las plataformas de acceso Scopus y Proquest. Las palabras clave utilizadas fueron inicialmente: “dysphagia” y “physiotherapy”, unidos por el operador booleano “AND”, usando además los límites de los últimos 5 años, desde 2009 hasta la actualidad, y como tipos de artículos los ensayos clínicos aleatorizados, las guías de práctica clínica y las revisiones sistemáticas.

Ante el gran número de publicaciones se realizó una nueva búsqueda añadiendo como palabra clave “stroke” junto con los anteriores límites tras lo cual, esta fue concretada.

Para citar la bibliografía se ha utilizado las normas de Vancouver. Se han aplicado los siguientes criterios de inclusión:

- Pacientes con ACV con diagnóstico de disfagia

- Terapias para la rehabilitación de la disfagia

Considerándose como criterios de exclusión:

- Pacientes menores de 18 años

- Producción de lesiones virtuales para valorar la rehabilitación

- Terapias alternativas

- Artículos no concluidos de los cuales se publicarán los resultados en años

posteriores

- Disfagia como tema principal pero no sobre rehabilitación (trabajo en equipo,

tratamiento farmacológico, atención al paciente según la edad)

- Otros temas diferentes a la disfagia (disartria, dolor de hombro tras ACV,

miastenia gravis…)

IV. RESULTADOS

Al realizar la búsqueda en las distintas bases de datos y plataformas de acceso se han encontrado un total de 38 artículos distintos con los criterios de búsqueda especificados. De estos no se ha podido acceder a 5 artículos de PubMed y Scopus tras realizar la búsqueda en las citadas bases de datos y en las revistas de publicación de los distintos artículos a través del acceso de la Universidad de Jaén al no estar disponible el acceso a estas revistas.

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- Yang EJ, Baek SR, Shin J, Lim JY, Jang HJ, Kim YK, Paik NJ. Effects of transcranial direct current stimulation (TDCS) on post-stroke dysphagia. Restor Neurol Neurosci 2012; 30:303-311.

- Akanatsu C, Ebihara T, Ishizuka S, Fujii M. Sekj K, Arai H, Handa Y, Seki T.

Improvement of swallowing reflex after electrical simulation to leg acupoints in patients after stroke. J Am Geriatr Soc 2009; 57:1959-1960.

- Hundozi-Hysenaj H, Murtezani A, Hysenaj Q, Hundozi Z, Baftju N.

Rehabilitation of patients after cerebrovascular accident. Acta medica bulgarica 2009; 36:43-49.

- Quinn TJ, Paolucci S, Sunnerhagen KS, Sivenius J, Walker MF, Toni D, Lees KR.

Evidence-based stroke rehabilitation: An expanded guidance document from the Eropean Stroke Organisation (ESO) guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. J Rehabil Med 2009; 41:99-111.

- Ostwald SK, Godwin KM, Cheong H, Cron SG. Predictors of resuming therapy

within four weeks after discharge from inpatient rehabilitation. Top Stroke Rehabil 2009; 16:80-91.

Tras aplicar los anteriores criterios de inclusión y exclusión se han comparado finalmente las terapias estudiadas en 15 estudios, de los cuales:

- dos tratan sobre la estimulación con corriente directa transcraneal (TDCS)

combinada con el tratamiento tradicional de la disfagia (TTD)

- cinco tienen como tratamiento principal el TENS

- dos evalúan el tratamiento con estimulación eléctrica neuromuscular (NMES)

- uno estudia la eficacia del masaje con hielo

- uno evalúa los resultados de tratamiento basado en la maniobra de

Mendelsohn

- uno basa su estudio en la comparación de la acupuntura frente a TTD

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- uno trata a través de la terapia “Vitalstim” comparado con TTD

- uno valora la estimulación eléctrica faríngea (PES)

En la tabla 1 se expone un resumen de los artículos encontrados en los que se especifica: los participantes, el tipo de intervención, el diseño del estudio, las medidas de evaluación, los resultados y si estos son estadísticamente significativos.

El número de la muestra en cada estudio es muy variable, desde un paciente en el estudio de casos, a 291 en un metaanálisis, aunque en este caso se analizaban tres patologías distintas entre las que se incluía el ACV. La edad de los participantes varía entre 19 y 92 años.

En cuanto al tipo de estudio hay metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados, ensayos no aleatorizados, estudios pilotos, una revisión sistemática y un estudio de casos. En cada uno de estos se evalúa la eficacia de los distintos tratamientos anteriormente citados comparados con un grupo placebo, con ese mismo tratamiento junto con TTD o simplemente se compara con las puntuaciones de las distintas evaluaciones antes y después del tratamiento. En el diseño de los estudios incluidos se encuentran estudios con doble ciego, ciego simple y sin ciego.

Para la evaluación de los resultados del tratamiento se ha utilizado principalmente la VFS, la endoscopia, escala de severidad en la disfagia (DOOS) y escala funcional de ingesta oral (FOIS) entre otros.

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ACV: Accidente cerebro vascular, TDCS: corriente directa transcraneal, TTD: tratamiento tradicional en disfagia, VFS: videofluoroscopia, DOOS: escala de severidad en la disfagia, TENS: electroestimulación transcutánea neuromuscular, FOIS: escala funcional de ingesta oral , ASHA NOMS: “American Speech-Language-Hearing Association

National Outcome Measurement System”, MDADI:“M.D. Anderson Dysphagia Inventory” , NMES: estimulación eléctrica neuromuscular, FEES: evaluación endoscópica con

fibra óptica, PAS: escala de penetración-aspiración, EES: esfínter esofágico superior, SWAL-QOL: “swallow quality of life”, EMG: electromiografía, EEF: estimulación eléctrica faríngea, ANOVA: análisis de la varianza.

Tabla 1. Resumen de los artículos incluidos en la revisión bibliográfica.

ESTUDIO PARTICIPANTES DISEÑO DEL ESTUDIO

TIPO DE INTERVENCIÓN MEDIDAS RESULTADOS Y SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA CONCLUSIONES

Shigematsu T, 2013

20 pacientes tras al menos cuatro semanas del ACV y con diagnóstico de disfagia Edad media de 65.8 años Ensayo aleatorizado con ciego doble. TDCS + TTD Vs estimulación placebo + TTD

Grupo experimental: 10 pacientes estimulación con TDCS anódico Grupo control: 10 pacientes estimulación placebo

Tratamiento: durante 20 minutos con intensidad 1 mA durante 10 días, junto con TTD (trago con esfuerzo, soplado, masaje con hielo, deglución supraglótica)

VFS, endoscopia y DOOS

Estadísticos usados: media y desviación típica.

P< 0,05 por lo que los resultados obtenidos son estadísticamente significativos a favor del tratamiento.

Los pacientes sometidos a TDCS anódico junto con TTD presenta una mejora significativamente mayor frente al grupo control, por lo que se muestra una mejor evolución ante la terapia combinada. Tan C, 2013 291 pacientes con ACV, Parkinson y cáncer Edades comprendidas entre 52 y 75 años. Metanálisis TENS Vs TTD

7 estudios después de aplicar criterios de exclusión. Comparar la eficacia de TENS frente al TTD (en este caso, motricidad oral, maniobras protectoras, corrección postural y estimulación táctil y sensorial) en los distintos estudios publicados. Tratamiento durante 60 o 30 minutos de TENS junto con TTD

FOIS, escala ASHA NOMS y escala MDADI

Estadísticos usados: media, desviación típica y chi-cuadrado.

Si se observa el total de la población estudiada, p<0,05 por lo que los resultados obtenidos son estadísticamente significativos a favor del tratamiento con TENS. Si limitamos la observación a la población con ACV p>0,05 en el tratamiento con TENS, por lo que los resultados no serían estadísticamente significativos a favor del tratamiento.

Es más eficaz el tratamiento en el grupo TENS que en el grupo TTD, aunque tiene mejor resultados en cáncer y Parkinson, siendo prácticamente similar en los casos de ACV. Kushner DS, 2013 92 pacientes con disfagia de profunda a severa tras ACV y con tubo de alimentación de gastrostomía percutánea. Inicio del tratamiento 15 días después del ACV. Edades comprendidas entre 19 y 91 años. Casos y controles. No aleatorizado y sin ciego. TENS + TTD vs TTD

Grupo 1: con 65 pacientes recibieron TENS junto con TTD (ejercicios linguales de fortalecimiento, ejercicios de elevación de la laringe, deglución forzada, maniobra de Mendelsohn, maniobra de Masako y ejercicio de Shaker) Grupo 2: con 27 pacientes que tenían contraindicaciones de TENS, por lo que solo recibieron TTD.

El TTD fue aplicado 5-6 días a la semana con 1 hora por sesión y durante una media de 18 días.

El TENS se aplicó durante 1 hora con frecuencia media de 80 Hz, pulso de 100 µs y máximo de 50 v.

FOIS Estadísticos usados: media, desviación típica,

chi-cuadrado y Prueba U de Mann-Whitney. En ambos grupos p<0,05, por lo que los resultados son estadísticamente significativos a favor de estos tratamientos. Aunque en el grupo TENS+TTD el valor de “p” es menor que en el grupo TTD.

Los resultados sugieren la eficacia de TENS cuando se añade TTD en comparación con la aplicación únicamente de TTD. Sun SF, 2013 29 pacientes con ACV y disfagia durante más de 3 semanas. Edades comprendidas entre 20 y 85 años. No aleatorizado y ciego simple. NMES combinado con TTD valorada por comparación de los resultados obtenidos con la evaluación inicial.

NMES con valores de 80 Hz de frecuencia y pulso de 700.

Todos los pacientes recibieron 12 sesiones con una duración de una hora y durante 5 días consecutivos en 2-3 semanas.

El TTD se inició un día después del fin del tratamiento con NMES y consistió en ejercicios orales y motores de labios, lengua, mandibulares, maniobra de Masako, ejercicio de Shaker, estimulación táctil y térmica, con una duración de 50 minutos y durante 3 días a la semana.

FEES y FOIS Estadísticos usados: media, desviación típica,

rango intercuartílico y prueba de los rangos con signo de Wilcoxon.

P< 0,05 tras los distintos periodos de evaluación, por lo que los resultados obtenidos son estadísticamente significativos a favor del tratamiento combinado de NMES y TTD.

Se demuestra que la combinación de NMES con TTD mejora los resultados de FOIS, el grado de disfagia y la autopercepción del paciente, manteniéndose los resultados tras 6 meses y 2 años de finalizar el tratamiento. Nakamura, 2013 24 pacientes con disfagia tras ACV o enfermedades cerebrovascular es. Edad media 71.5 años Estudio aleatorizado sin ciego. Masaje con hielo vs masaje sin hielo.

Masaje con hielo aplicado durante 10 segundos en la parte posterior y base de la lengua, velo del paladar y parte posterior de la faringe. Se realizaron 4 ensayos alternando Grupo 1: deglución seca con masaje con hielo seguido de la deglución seca sin masaje con hielo

Grupo 2: en sentido inverso.

VFS. Control con el tiempo de latencia entre el comando tragar en seco y el desencadena-miento del reflejo de deglución.

Estadísticos usados: media, desviación típica y prueba de los rangos con signo de Wilcoxon.

En ambos grupos p<0,05, por lo que los resultados son estadísticamente significativos a favor de estos tratamientos. Aunque en el grupo masaje con hielo el valor de “p” es menor que en el grupo masaje sin hielo.

El masaje con hielo reduce el tiempo de latencia entre el trago y el inicio del reflejo de deglución, teniendo un efecto inmediato. Kumar S, 2012 14 pacientes con ACV isquémico con disfagia secundaria sufrido entre 24 y 168 horas. Edades comprendidas entre 50 y 92 años. Estudio aleatorizado con doble ciego. TDCS + tragar saliva vs estimulación simulada+ tragar saliva

Grupo experimental: 7 pacientes recibieron TDCS anódico en el hemisferio no afecto

Grupo control: 7 pacientes recibieron estimulación simulada en el hemisferio no afecto.

Tratamiento: durante 30 minutos (tragando saliva cada 30 segundos) con intensidad 2 mA y 5 días consecutivos.

DOOS Estadísticos usados: media y desviación

típica.

El grupo TDCS muestra un valor de p<0,05 por lo que los resultados obtenidos son estadísticamente significativos a favor del tratamiento.

Los pacientes que se sometieron a TDCS mejoraron más de 2 puntos en DOOS en un 86%, mientras que el grupo control mejoró más de 2 puntos en un 43%, por lo que se concluye que TDCS junto con la deglución es más eficaz que la maniobra de deglución únicamente.

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Tabla 1 (Cont)

ACV: Accidente cerebro vascular, TDCS: corriente directa transcraneal, TTD: tratamiento tradicional en disfagia, VFS: videofluoroscopia, DOOS: escala de severidad en la disfagia, TENS: electroestimulación transcutánea neuromuscular, FOIS: escala funcional de ingesta oral , ASHA NOMS: “American Speech-Language-Hearing Association

National Outcome Measurement System”, MDADI:“M.D. Anderson Dysphagia Inventory” , NMES: estimulación eléctrica neuromuscular, FEES: evaluación endoscópica con

fibra óptica, PAS: escala de penetración-aspiración, EES: esfínter esofágico superior, SWAL-QOL: “swallow quality of life”, EMG: electromiografía, EEF: estimulación eléctrica faríngea, ANOVA: análisis de la varianza.

ESTUDIO PARTICIPANTES DISEÑO DEL ESTUDIO

TIPO DE INTERVENCIÓN MEDIDAS RESULTADOS Y SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA CONCLUSIONES Terré R, 2012 9 pacientes con disfagia orofaríngea tras ACV y con aspiraciones traqueobron-quiales. Tras 5-7 meses de evolución. Edad media 56 años. Estudio piloto. No aleatorizado y no ciego. NMES + TTD, en función de las valoraciones iniciales y finales.

NMES se aplicó con frecuencia de 80Hz y 300 µs con intensidad inicial de 2,5 mA que fue aumentando progresivamente hasta 25 mA como máximo, junto con TTD.

Se aplicó durante 20 sesiones a lo largo de 4 semanas con una duración de 45 minutos.

VFS y FOIS. Estadísticos usados: chi cuadrado, t de

Student y ANOVA.

P< 0,05 por lo que los resultados obtenidos son estadísticamente significativos a favor del tratamiento

En la evaluación final 7 de los 9 pacientes habían mejorado su puntuación en FOIS y según la VFS disminuyeron a 6 los pacientes con aspiraciones traqueobronquiales. McCullough GH, 2012 18 pacientes con ACV entre 6 y 22 meses de evolución y disfagia con alimentación externa. Mayores de 21 años. Aleatorizado , ciego simple. Maniobra de Mendelsohn comparada con los dos grupos de tratamiento y con los resultados de las evaluaciones

Entrenamiento exclusivamente mediante la maniobra de Mendelsohn. Grupo 1: alterna 2 semanas de tratamiento seguido de 2 semanas sin tratamiento

Grupo 2: alterna 2 semanas sin tratamiento seguido de 2 semanas con tratamiento.

Tratamiento durante dos veces al día con una duración de 45-60 minutos y con descanso entre ambas de 2-3 horas.

VFS y DOOS. Estadísticos usados: coeficiente de

correlación y test de Bonferroni. En las evaluaciones tras las semanas de tratamiento se obtienen resultados de p<0,05 por lo que se muestra que los resultados son estadísticamente significativos.

Se muestra un aumento de la elevación y de la excursión hacia anterior del hioides tras las semanas de tratamiento, no habiendo mejorado tras las semanas sin tratamiento. Por lo que se concluye que facilita el mecanismo de deglución.

Wong 2012 96 pacientes de media con edades entre 40 y 82 años Diagnosticados de ACV y disfagia. Revisión sistemática. Acupuntura vs TTD

9 ensayos clínicos aleatorizados. Efecto de la acupuntura y TTD (modificación de la dieta, posturas de alimentación compensatorias, estimulación táctil y térmica, ejercicios de fortalecimiento de la musculatura orofacial y TENS)

Duración entre 24 y 30 días variando la frecuencia entre 2 veces a la semana y una vez al día.

VFS o endoscopia

Estadístico usado: media.

En ambos grupos p<0,05, por lo que los resultados son estadísticamente significativos a favor de estos tratamientos. Aunque en el grupo acupuntura muestra un valor de “p” menor que en el grupo TTD.

Todos los estudios mostraron resultados positivos para el uso de la acupuntura en la mejora de la disfagia tras el ACV siendo esta mayor en el grupo experimental que en los grupos de TTD. Los resultados sugieren que una combinación de acupuntura y TTD tras el ACV es mejor que la TTD únicamente.

Park JW, 2011

18 pacientes tras al menos un mes tras ACV con disfagia Edad media 65.3 años Aleatorizado y controlado con doble ciego. TENS motor + deglución forzada vs TENS sensitivo + deglución forzada.

Grupo experimental: 9 pacientes estimulación motora con TENS Grupo control: 9 pacientes estimulación sensitiva con TENS

Tratamiento: en la región submentoniana con frecuencia de 80 Hz con duración 700 µs e intensidad hasta sentir hormigueo. 20 minutos durante 3 veces a la semana y 4 semanas. Al mismo tiempo se solicitaba al paciente la deglución con esfuerzo.

VFS y PAS Estadísticos usados: media, desviación típica

y prueba de los rangos con signo de Wilcoxon.

El grupo TENS motor junto con deglución forzada muestra un valor p<0,05 por lo que los resultados son estadísticamente significativos para este tratamiento, mientras que para el grupo TENS sensitivo junto con deglución forzada p>0,05 por lo que resultados no son significativos a favor del tratamiento.

El grupo experimental mostró aumento del movimiento en vertical de la laringe, hioides y apertura del EES, mientras que el grupo control no mostró incremento significativo en ninguna medida biomecánica, por lo que se facilita la deglución.

Verin E, 2011

13 pacientes con disfagia leve tras ACV, Parkinson, Esclerosis múltiple y parálisis supranuclear progresiva. Edades comprendidas entre 59 y 84 años. Estudio piloto. No aleatorizado TENS con comparació n de resultados en función de las pruebas de evaluación.

TENS en la región submentoniana con frecuencia de 80 Hz, intensidad al 120% del umbral sensorial medio durante 30 minutos como máximo y aplicado durante las comidas en 6 semanas.

VFS, SWAL-QOL y Barhtel.

Estadísticos usados: media, desviación típica y prueba de los rangos con signo de Wilcoxon.

P< 0,05 por lo que los resultados obtenidos son estadísticamente significativos a favor del tratamiento.

Se obtiene una mejora en la coordinación de la deglución mejorando la escala de fatiga la escala de síntomas de la faringe para todos los pacientes.

Xia W, 2011 120 pacientes con disfagia tras ACV Edad media de 65.85 años Aleatorizado , ciego simple. TTD vs “vitalstim” Vs TTD +”vitalstim”.

Pacientes divididos en 3 grupos. Grupo 1: TTD, la ingesta de alimentos, postura del cuerpo y eliminación de residuos de la faringe

Grupo 2: terapia “Vitalstim”, son dos ondas cuadradas con un ancho de onda de 700 ms, frecuencia de 80 Hz y amplitud de 0 a 25 mA.

Grupo 3: terapia “Vitalstim” junto con TTD

El tratamiento se aplicó dos veces al día con una duración de 30 minutos cada una durante cinco días a la semana y en cuatro semanas consecutivas.

Escala estandarizada de deglución, EMG, VFS y SWAL-QOL.

Estadísticos usados: media, desviación típica, coeficiente de correlación de Pearson y prueba T de Student.

“Vitalstim” frente formación convencional: P> 0,05 por lo que los resultados obtenidos no son estadísticamente significativos. “Vitalstim” frente a “Vitalstim” junto a formación convencional: P< 0,05 por lo que

los resultados obtenidos son

estadísticamente significativos a favor del tratamiento combinado.

Formación convencional frente “Vitalstim” junto con formación convencional: P< 0,05 por lo que los resultados obtenidos son estadísticamente significativos a favor del tratamiento combinado.

Si se comprara cada grupo de tratamiento con los resultados en la evaluación inicial, todos muestran un valor p<0,01 siendo estadísticamente significativos a favor del tratamiento.

Los resultados muestran cambios en la amplitud de los músculos hioideos en la EMG antes y después del

tratamiento. El grupo

“Vitalstim” junto con la formación convencional de deglución obtuvo mejores resultados en cada una de las pruebas de evaluación que los dos grupos por

separado. Tampoco se

aprecia diferencia

significativa entre los

resultados de formación y de “Vitalstim”.

(16)

Tabla 1 (Cont)

ACV: Accidente cerebro vascular, TDCS: corriente directa transcraneal, TTD: tratamiento tradicional en disfagia, VFS: videofluoroscopia, DOOS: escala de severidad en la disfagia, TENS: electroestimulación transcutánea neuromuscular, FOIS: escala funcional de ingesta oral , ASHA NOMS: “American Speech-Language-Hearing Association

National Outcome Measurement System”, MDADI:“M.D. Anderson Dysphagia Inventory” , NMES: estimulación eléctrica neuromuscular, FEES: evaluación endoscópica con

fibra óptica, PAS: escala de penetración-aspiración, EES: esfínter esofágico superior, SWAL-QOL: “swallow quality of life”, EMG: electromiografía, EEF: estimulación eléctrica faríngea, ANOVA: análisis de la varianza.

ESTUDIO PARTICIPANTES DISEÑO DEL ESTUDIO

TIPO DE INTERVENCIÓN MEDIDAS RESULTADOS Y SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA CONCLUSIONES Gallas S, 2010 11 pacientes con disfagia tras el ACV con evolución entre 6 y 360 meses Edades comprendidas entre 46 y 79 años. No aleatorizado TENS junto con deglución forzada en comparación de resultados en pruebas diagnósticas antes y después del tratamiento.

Los 11 pacientes recibieron el tratamiento durante 1 hora todos los días durante 1 semana.

En la región submentoniana con frecuencia de 80 Hz y tren de longitud de 5s con intensidad del 120% del umbral medio.

Se solicitó al paciente la deglución forzada en el momento que sintieran el impulso eléctrico.

VFS y Deglution Handicap Index

Estadísticos usados: media, desviación típica y test de Bonferroni.

P< 0,05 por lo que los resultados obtenidos son estadísticamente significativos a favor del tratamiento.

Los cuestionarios mostraron que hubo disminución del deterior de la deglución y también de las consecuencias nutricionales y respiratorias. Jayaseke-ran V, 2010 30 pacientes con disfagia aguda tras un ACV. Edad media 74 años. Ensayo clínico aleatorizado, ciego simple. EES grupo experimental vs estimulación simulada

Grupo experimental : EEF

Grupo control con estimulación simulada. Mediante un catéter en la faringe y con pulsos de 0,2 ms y 280 V con frecuencia de 5 Hz e intensidad 75% de la máxima intensidad tolerada por el paciente durante 10 minutos.

Varios grupos con duración y número de sesiones.

DOOS y VFS Estadísticos usados: media, desviación típica

y Prueba U de Mann-Whitney. P< 0,05 por lo que los resultados obtenidos son estadísticamente significativos a favor del tratamiento EEF.

Los grupos estimulados una vez al día muestran la mayor reducción en la aspiración. La capacidad de PES para reducir el número de aspiraciones es independiente de la dosis mostrando sus efectos a corto plazo. Kanai 2009 1 paciente de 54 años con ACV hemorragia subaracnoidea. Sin controles Estudio de caso. Toser de forma forzada

Toser de forma forzada en 2 ocasiones con 3 repeticiones tras la deglución avanzando progresivamente en el tipo de ingesta con la textura y la cantidad de bolo.

Gammagrafía. Evolución del paciente.

No existe p-valor Se ha demostrado la eficacia

de la tos voluntaria tras la deglución consiguiéndose la ingesta oral completa, aunque no se puede concretar que esta sea la clave para la mejora de la deglución.

(17)

V. DISCUSIÓN

La disfagia es la alteración o dificultad en el proceso de la deglución y, por lo tanto, la capacidad para alimentarse e hidratarse de manera óptima, pudiendo aparecer cuadros de desnutrición y deshidratación, con los riesgos de que se produzcan complicaciones respiratorias graves.

Para mejorar la disfagia en los pacientes tras un ACV, evitar estas complicaciones y conocer el tratamiento más eficaz se ha realizado una revisión bibliográfica sobre el tratamiento en la disfagia desde el año 2009 a la actualidad en la que se han incluido 15 estudios.

Estos artículos son: metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados, ensayos no aleatorizados, estudios pilotos, una revisión sistemática y un estudio de casos, en los que han participado un número variable entre 1 y 291 pacientes de edades comprendidas entre los 19 y los 91 años. En el diseño de los estudios incluidos se encuentran estudios con doble ciego, ciego simple y sin ciego, pero hay que resaltar la dificultad en el ámbito de la fisioterapia para cegar a la población, los terapeutas o los investigadores ya que, sobre todo los terapeutas, deben conocer la técnica empleada para poder realizarla correctamente.

A continuación se desarrollan los estudios analizados.

Kumar y colaboradores estudiaron los efectos de TDCS que es un ejemplo de estimulación cerebral no invasiva que utiliza una débil corriente continua para producir cambios en la excitabilidad neuronal combinada con ejercicios de deglución.

Para ello se incluyeron 14 pacientes con edades comprendidas entre los 50 y 92 años, que habían sufrido un ACV en un periodo entre 24 y 164 horas encontrándose éstos en la etapa aguda y subaguda y que presentaban disfagia secundaria a un infarto hemisférico unilateral. Estos se distribuyeron de forma aleatoria en dos grupos uno de los cuales recibiría TDCS en el hemisferio no afecto mientras que el otro recibiría una estimulación simulada.

Tanto la TDCS como la corriente simulada fueron aplicadas durante 30 minutos con una intensidad de 2 mA durante 5 días consecutivos. Durante este periodo se solicitó al paciente maniobras estandarizadas para proporcionar la actividad sensorial y motora adecuada de la corteza motora, que en este caso consistió en tragar saliva cada 30 segundos lo que genera 60 tragos durante la sesión. La aparición de una respuesta de trago se evaluó mediante la observación del movimiento del cartílago tiroides o mediante la palpación de su excursión en pacientes con cuellos más gruesos.

La evaluación se realizó mediante la escala DOSS, la cual puntúa del 1 al 7 entendiéndose el 1 como la disfagia severa y el 7 como la deglución normal. Además la puntuación obtenida en esta escala recomienda un nivel de dietas, un nivel de independencia y el tipo de nutrición. Una puntación de 5 o menos puntos se considera como disfagia de leve a grave.

(18)

La mejoría en la deglución se consideró como al menos 2 puntos más en DOSS. Los pacientes del grupo experimental mejoraron al menos 2 puntos en un 86% de los casos (6 de 7 pacientes) mientras que en el grupo control se observó una mejoría del 43% (3 de 7 casos). Además para la media y la desviación típica se obtiene un valor de p<0,05 con lo que se puede concluir que se han obtenido resultados estadísticamente significativos a favor del tratamiento. Tras estos resultados, se concluye que la estimulación con TDCS junto con el trago forzado es más eficaz que el trago forzado únicamente en los pacientes con ACV de fase aguda y subaguda.

El estudio realizado por Kumar tuvo una sola fuente de evaluación a través de la escala DOSS aunque ésta tenga un alto grado de fiabilidad puede sesgar los resultados. Un inconveniente es el reducido número de la muestra aunque cabe resaltar que la selección de los pacientes fue muy concreta respecto al tiempo de evolución del ACV. Los mismos investigadores concluyen que si el tiempo de exposición a las TDCS fuera mayor o el tratamiento se hubiera aplicado durante más sesiones los resultados pudieran haber sido más favorables. Puede considerarse un buen estudio pues es un ensayo clínico aleatorizado con doble ciego, en el cual se establecen dos grupos de tratamiento para comparar la eficacia de TDCS frente a una estimulación simulada o placebo y que muestra resultados estadísticamente significativos. Shigematsu y colaboradores se plantearon si el uso de TDCS podía mejorar la función de deglución en pacientes con disfagia. Para ello participaron 20 pacientes con una edad media de 65,8 años que habían sufrido un ACV en un periodo mayor a 4 semanas en el momento de comenzar el estudio, realizándose una medición con DOSS en el momento del inicio del tratamiento, al fin de este y al mes del término.

La deglución se examinó mediante VFS ingiriendo los participantes alimentos con bario de distintas texturas para evaluar la presencia o no de residuos faríngeos o penetración, y mediante endoscopia para evaluar la presencia de alguna anomalía anatómica en laringe, cuerdas vocales o en la movilidad de la musculatura faríngea.

Se distribuyeron los pacientes en dos grupos de manera aleatoria en la que uno de ellos fue sometido a 20 minutos de TDCS ( impulso de 1 mA y lentamente disminuido durante 40 segundos para percibir una sensación de hormigueo) mientras que el otro recibió una corriente placebo durante el mismo tiempo, ambos grupos acompañados de una terapia indirecta compuesta por los siguientes ejercicios: soplado, masaje con hielo, ejercicios de presión, deglución supraglótica, ejercicios de Shaker, deglución con esfuerzo o la estimulación del punto K, que es el punto de inicio de apertura de la boca y la facilita el reflejo de tragar en pacientes con parálisis pseudobulbares, con el ánodo en el hemisferio lesionado y cátodo en hemisferio sano.

(19)

En el grupo que recibe la TDCS inicialmente se encontraban 3 sujetos con nutrición por sonda mientras que en el grupo de estimulación placebo había 2.

Tras 10 días de tratamiento, divididos en dos bloques de 5 días y una vez al día, los 3 sujetos portadores de sonda del grupo que recibía la TDCS podían alimentarse sin sonda, mientras que los 2 sujetos del grupo placebo continuaban con ella. Una evaluación un mes posterior a la realización del estudio mostró que los resultados fueron mantenidos. Además los resultados para la media y la desviación típica, muestran un valor de p<0,05 por lo que los resultados son estadísticamente significativos a favor del tratamiento combinado.

Finalmente, se concluye que la TDCS combinada con la terapia indirecta para facilitar la deglución tradicional, mejora la disfagia post ictus de manera más eficaz que la terapia indirecta únicamente.

Shigematsu y colaboradores se plantea que la disfagia post ictus pueda ser transitoria (su muestra es pacientes con ACV de un periodo mayor a 4 semanas) por lo que podría ser que la TDCS mejorara la conciencia de la deglución y que la disfagia se mejore espontáneamente. Tiene a favor que es un ensayo clínico aleatorizado con doble ciego y está formado por dos grupos de tratamiento en el que se combina una terapia indirecta junto con TDCS o la corriente simulada por lo que existe una buena comparación entre grupos y permite valorar de manera más concreta la eficacia de un tratamiento frente al otro, además en este estudio se añade una evaluación realizada un mes posterior al fin del tratamiento que nos muestra si los resultados se mantienen a medio plazo. Sin embargo volvemos a destacar la limitada muestra de pacientes participantes en este ensayo.

Estos dos estudios que evalúan la eficacia de TDCS (Kumar et al 2012, Shigematsu et al 2013) son ensayos clínicos aleatorizados pero las muestras son pequeñas de 14 y 20 pacientes respectivamente, lo que se puede considerar como un inconveniente inicialmente, sin embargo en el estudio de Kumar este grupo está limitado por el tiempo de diagnóstico del ACV por lo que se limita la variabilidad de casos en cuanto a la evolución (entre 24 y 164 horas tras el ACV). Ambos utilizan la escala DOOS para la evaluación de los pacientes, y además en el estudio de Shigematsu se incorpora la evaluación por VFS, por lo que este tendría una evaluación más completa. En cuanto al diseño de los artículos, los dos estudios son aleatorizados en el reparto de pacientes para los grupos de tratamiento, son comparados con un grupo placebo y ambos exponen a los pacientes a TDCS junto con la estimulación a la deglución de saliva en el caso de Kumar y a algunos ejercicios de terapia indirecta de la disfagia en el de Shigematsu. Y como resultados, los dos han obtenido resultados favorables del uso de TDCS junto con la terapia ordinaria por lo que se podría concluir que este tratamiento es eficaz en el tratamiento de la disfagia tras el ACV.

(20)

En 2013, Tan y colaboradores realizaron un meta-análisis sobre TENS. Las mediciones se realizaron a partir de tres escalas para valorar la disfagia que fueron la escala funcional de FOIS, la escala “American Speech-Language-Hearing Association National Outcome

Measurement System” (ASHA NOMS) y la escala “M.D. Anderson Dysphagia Inventory”

(MDADI). Los cambios en las puntuaciones de estas escalas son los que se utilizaron para marcar la mejoría en la función de deglución.

Tras la búsqueda bibliográfica sobre TENS y el TTD, y aplicar los criterios de exclusión se estudiaron 7 estudios, en los que se incluían 291 pacientes con disfagia por ACV, enfermedad de Parkinson o cáncer con edades comprendidas entre 52 y 75 años.

Los grupos que recibieron TENS usaron los electrodos en las regiones submentoniana y garganta y la duración del tratamiento fue entre 30 y 60 minutos durante 5 sesiones a la semana durante 3 semanas. El TTD consistió en ejercicios para la mejora de la motricidad oral, maniobras protectoras de las vías respiratorias, corrección postural para facilitar la transición del bolo y estimulación táctil y térmica, también con la misma duración.

Se observó una mejora en las puntuaciones del grupo TENS frente al grupo TTD. Además no hubo diferencia significativa en los resultados en función de la etiología, aunque parece tener mejores resultados en Parkinson. En ACV son similares los resultados comparando los grupos TENS y TTD.

Si se observan los casos de ACV, Parkinson y cáncer, en cuanto la media, la desviación típica y chi-cuadrado, p<0,05 por lo que los resultados obtenidos son estadísticamente significativos a favor del tratamiento con TENS o lo que es lo mismo con una seguridad del 95%. Si limitamos la observación a la población con ACV, se muestra un valor de p>0,05 en el tratamiento con TENS, por lo que los resultados no serían estadísticamente significativos a favor del tratamiento.

En el metaanálisis realizado por Tan se hizo una búsqueda inicial en la que obtuvieron un elevado número de artículos aunque al aplicar los criterios de inclusión se quedara más reducido con tan solo siete artículos, quedando un grupo de población muy específico. El número de pacientes incluidos es muy amplio pero no es proporcional el número de casos que se incluyen de cada patología siendo menor el número de personas con ACV que es lo que realmente nos interesa en este caso. Según los resultados de este metaanálisis (en el caso del ACV no existen diferencias significativas entre los dos tratamientos estudiados) es similar la respuesta entre el grupo de tratamiento con TENS y el grupo TTD en los casos de ACV.

Park y colaboradores se plantean la hipótesis de si el entrenamiento combinado de la deglución con esfuerzo junto con TENS aumentaría con más eficacia la elevación del hioides.

(21)

Para ello, realizaron un estudio en 18 pacientes, con edad media 65,3 años y con disfagia tras ACV confirmada por VFS y con un mes de evolución.

Antes de la estimulación se obtuvieron datos del desplazamiento máximo del hioides y de la laringe hacia anterior y hacia superior, de la Escala de Penetración y Aspiración y de la apertura máxima del esfínter esofágico superior (EES).

Se distribuyeron en 2 grupos aleatorios en los que uno de ellos sería sometido al entrenamiento de tragar con esfuerzo con TENS motor infrahioidea (grupo experimental) y el otro con entrenamiento de tragar con esfuerzo con TENS sensitivo infrahioidea (grupo control).

Se colocaron dos conjuntos de electrodos en el área infrahioidea dirigidos hacia el músculo esternohioideo, con una frecuencia de 80 Hz con un pulso de duración 700 µs. En el grupo control la intensidad se ajustó hasta que el paciente sintiera un hormigueo en la zona del cuello mientras que en el grupo experimental se ajustó en el momento en el que la contracción muscular fue visible.

El tratamiento se mantuvo durante 3 días a la semana durante 4 semanas con una duración de 20 minutos, divididos en dos periodos de 10 minutos con descanso de dos minutos entre los periodos para evitar la fatiga muscular. Se pidió a los pacientes que tragaran con esfuerzo la saliva o una pequeña cantidad de agua líquida o espesada en los casos en los que supusiera algún riesgo con la instrucción “a medida que traga, empuje muy duro con la lengua”.

El grupo TENS motor junto con deglución forzada muestra para media, desviación típica y

chi-cuadrado, un valor p<0,05 por lo que los resultados son estadísticamente significativos para

este tratamiento, mientras que para el grupo TENS sensitivo junto con deglución forzada p>0,05 por lo que resultados no son significativos a favor del tratamiento.

Los resultados concluyen que el grupo experimental demostró un aumento del movimiento vertical de la laringe, aumento vertical del hioides y de la apertura del EES, y no hubo diferencia significativa en los movimientos de laringe e hioides hacia anterior y en la PAS. En el grupo control no se mostró incremento significativo en ninguna de las medidas biomecánicas realizadas.

Este estudio es aleatorizado y controlado a través de una comparación con el grupo control en el que se aplica la deglución forzada con TENS o corriente placebo por lo que es un buen método para mostrar la eficacia de este método de tratamiento. Según Park, el TENS junto con la deglución forzada es eficaz en la fase aguda y subaguda del ACV en los casos de disfagia, pero no se ha evaluado tras un periodo al fin del tratamiento por lo que los resultados son favorables a término del tratamiento efectuado pero no se puede confirmar si es eficaz a largo plazo. Este estudio ejecutado por Park se realizó tras otro estudio en el que encontraron

(22)

como principal limitación el tiempo de tratamiento por lo que se muestra como un avance al haber encontrado este elemento como un inconveniente del estudio anterior.

En 2010 se publica el artículo de Gallas y colaboradores en el que se plantea como hipótesis si TENS aplicado en la zona submentoniana podía mejorar la disfagia crónica tras el ACV y modificar la representación cortical de tragar.

Para ello participaron un grupo de 11 pacientes, con edades entre 46 y 79 años, que habían sufrido un ACV y presentaban disfagia. Se realizó una evaluación previa una semana antes de comenzar el tratamiento en el que se evaluó la función de deglución por VFS, un cuestionario de dificultad en la disfagia y potenciales motores evocados faríngeos y una semana después del tratamiento.

La estimulación submental durante el trago se ejecutó pidiendo a los sujetos que tragaran justo en el momento que sintieran el estímulo eléctrico. Los electrodos fueron colocados en la región submentoniana sobre los músculos milohioideos. Se estudió en cada caso la sensibilidad del umbral mediante tres medidas consecutivas y se valoró la media. La intensidad aplicada se fijó en un 120% del valor umbral medio, con un tren de longitud de 5 segundos a 80 Hz y se repite cada minuto durante una hora al día durante 5 días consecutivos.

Los resultados obtenidos en la semana antes del tratamiento y comparados con la semana después de este, concluyen que existe una disminución del deterioro de la deglución y también de las consecuencias nutricionales y respiratorias. Además también hubo una disminución del tiempo de cierre de la laringe aunque no lo hubiera del tiempo de tránsito oral, tiempo de respuesta al tragar ni del tiempo de tránsito faríngeo. Se obtiene para media, desviación típica y test de Bonferroni un valor de P< 0,05 por lo que los resultados obtenidos son estadísticamente significativos a favor del tratamiento.

Por lo que se concluye que el uso de TENS durante la deglución mejora la función de esta en cuanto a los cuestionarios realizados y el tiempo de cierre de la laringe. En cuanto a la activación del área de la corteza motora faríngea no se apreció cambio reseñable.

La principal limitación del estudio realizado por Gallas fue que no ha usado un grupo control para comparar la exposición sino que esta se ha realizado únicamente mediante test y pruebas de imagen. Además se trata de un grupo muy reducido de sujetos y con un tiempo tras el ACV muy variable entre 6 y 360 meses pudiendo esto influir en los resultados obtenidos.

En 2011 Verin y colaboradores publican un estudio piloto sobre la eficacia de TENS en la región submentoniana aplicados en el domicilio del paciente. Para ello participan 13 pacientes de edades entre 59 y 84 años, con disfagia crónica estable con alimentación adaptada como consecuencia de ACV, Parkinson, esclerosis múltiple y parálisis supranuclear progresiva.

(23)

La evaluación de la deglución se realizó por VFS en la que se midió el tiempo en el que se ejecutan las distintas etapas de la deglución. Además se realizó un cuestionario validado francés Swallow Quality Of Life (SWAL-QOL), con cuestiones relacionadas con la función de deglución.

A los pacientes se les da instrucciones sobre el funcionamiento del electroestimulador y la colocación de los electrodos. La intensidad se reguló a partir de tres mediciones en función del umbral de cada paciente y se realizó la media de esos umbrales, regulándose la intensidad en el 120% del umbral, con una frecuencia de 80 Hz y durante 30 minutos.

Después de la evaluación inicial, las instrucciones recibidas y seis semanas usando el electroestimulador en domicilio durante las comidas y con una duración máxima de 30 minutos se realizó de nuevo una valoración completa.

Los resultados muestran que los tiempos para tragar bolos de líquidos y pastas eran similares con el electroestimulador encendido o apagado, y también se mostró una mejoría en la coordinación de la deglución con el electroestimulador encendido. Respecto al cuestionario SWAL-QOL se observó una mejora en la escala de fatiga para todos los pacientes excepto dos, y mejora en la escala de síntomas de la faringe para todos. El valor para media, desviación típica y prueba de los rangos con signo de Wilcoxon de P< 0,05 por lo que los resultados obtenidos son estadísticamente significativos a favor del tratamiento.

Tras estos resultados se puede concluir que el uso de TENS en la zona submentoniana en domicilio mejora la coordinación de la deglución en pacientes con disfagia orofaríngea leve. Verin en su estudio piloto vuelve a tomar una muestra pequeña de población de 13 personas además con distintas patologías por lo que los resultados obtenidos no podemos generalizarlos a la población con ACV en general, y además no se evalúa la eficacia con un grupo control o placebo, sino que se valora la puntuación antes y después del tratamiento en una serie de escalas. Así mismo esta población está diagnosticada con disfagia leve por lo que se debería ampliar el estudio con otros grados de disfagia para poder valorar realmente la eficacia de este programa.

Kushner y colaboradores en 2013 se plantean la hipótesis sobre la efectividad de TENS para fortalecer la musculatura orofaríngea en la atrofia por desuso tras el ACV.

Para este estudio participaron 92 pacientes que sufrieron un ACV y puntuaron en la FOIS con 3 o menos y poseían tubo de alimentación de gastrotomía percutánea con disfagia orofaríngea de profunda a severa, siendo ésta definida como un alto riesgo para la aspiración de sólidos y/o líquidos de todas las consistencias incluyendo la saliva en la evaluación inicial.

De los 92 pacientes con edades entre 19 y 92 años que se distribuyeron en dos grupos, 65 pertenecieron al grupo TENS junto con TTD mientras que los 27 restantes recibieron

(24)

únicamente la TDT siendo el criterio de inclusión en cada grupo el tener alguna contraindicación para recibir TENS. La principal medida fue la comparación entre la puntuación inicial y final en FOIS variando todas entre 1 y 3 puntos.

El inicio del tratamiento tuvo lugar 15 días después del ACV. El tratamiento TENS fue aplicado durante 1 hora con un doble canal de corriente pulsada a una frecuencia del pulso fijo de 5 y 120 Hz y con una duración de pulso de 100µs y 50 V. Los electrodos fueron colocados en la parte anterior del cuello y se buscó una contracción submáxima hallada cuando el paciente informa de una sensación de agarrado o cuando el investigador la identifica mediante palpación.

El TTD se administró durante 5 y 6 días a la semana durante una media de 18 días con un máximo de 5 horas a la semana. Consistió en ejercicios de fuerza, resistencia, musculatura facial, lingual, oral y laringe, maniobra de Masako, ejercicio de Mendelsohn y trago con esfuerzo.

Los resultados obtenidos mostraron mejoría en los dos grupos, siendo la mejora en la puntuación del grupo TENS junto con TTD de 4,4 puntos de media, mientras que en el grupo TTD fue de 2,4 puntos de media. Cabe destacar que el 46% de los pacientes del grupo TENS no ha presentado restricciones o han sido mínimas en la deglución después del tratamiento, mientras que sólo el 26% del grupo TDT mejoraron la puntuación en FOIS. En ambos grupos p<0,05 para media, desviación típica, chi-cuadrado y Prueba U de Mann-Whitney, por lo que los resultados son estadísticamente significativos a favor de estos tratamientos. Aunque en el grupo TENS junto con TTD el valor de “p” es menor que en el grupo TTD.

Se puede concluir que los resultados de este estudio sugieren la eficacia de TENS cuando se añade al TTD en comparación con sólo el TTD durante la rehabilitación hospitalaria en la disfagia severa y profunda tras el ACV.

En el estudio de Kushner es un estudio de casos y controles en el que se distribuyen los dos grupos ante la presencia de algún inconveniente de recibir TENS, siendo los grupos estadísticamente similares en cuanto a sus características. Cabe destacar además el número de sujetos participantes ya que es mayor que en otros estudios, aunque de igual manera está evaluado únicamente a través de FOIS y no realizando una evaluación tras el fin del tratamiento.

Al comparar los 5 estudios encontrados sobre la terapia con TENS, todos muestran que este es efectivo ya sea comparándolo con grupo placebo, o en función de la puntuación obtenida en las distintas escalas para la evaluación de la disfagia, aunque los resultados no fueran estadísticamente significativos en el metaanálisis de Tan y colaboradores para la población con ACV.

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