MIOTOMIA ENDOSCOPICA PARA TRATAR ACALASIA. UNA REVISION

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MIOTOMIA ENDOSCOPICA PARA TRATAR ACALASIA. UNA REVISION

Dr. Manuel Robles

Máster de Técnicas Quirúrgicas Endoscópicas Facultad de Medicina

Universidad Autónoma de Barcelona

RESUMEN

Hace dos años, en el contexto del Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) Inoue y co-autores, de Japón, publicaron la primera experiencia en humanos de la técnica conocida como Peroral Endoscopic Myotomy (POEM) para tratar la acalasia esofágica. Esta experiencia mostró excelentes resultados para aliviar la disfagia, con un abordaje menos invasivo que la miotomía laparoscópica, por lo tanto, sin cicatriz externa y sin requerir procedimiento antireflujo, ventajas que en conjunto han despertado un gran interés de otros grupos especializados tanto en Asia como en Occidente.

El presente estudio pretende, precisamente, dar a conocer el estado de desarrollo de esta técnica basado en la evidencia disponible, con el agregado de algunos posibles interrogantes sobre la miotomía endoscópica para tratar la acalasia.

Palabras claves: acalasia, miotomía endoscópica, disfagia

ABSTRACT

Two years ago, in the Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) context, Inoue and coauthors from Japan published the first human experience with the technique called Peroral Endoscopic Myotomy (POEM) to treat esophagus achalasia. This experience showed excellent results to alleviate disphagia, with an approach less invasive than the laparoscopic myotomy and without external scar or an antireflux procedure. These advantages overall have raised a lot of interest among specialized teams from Asia as well as the West. In fact, the present study aims to show the development of this technique based on the available medical literature. It has also added several possible questions about the endoscopic miotomy to treat achalasia.

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Key words: achalasia, endoscopic myotomy, disphagia

INTRODUCCIÓN

La palabra “Acalasia” proviene de dos raíces latinas: a = ausencia y chalus = relajación. En efecto, la acalasia es una enfermedad del esófago descrita por primera vez en 1674 por Sir Thomas Willis (1) y se caracteriza clínicamente por presentar disfagia, inicialmente a sólidos y luego incluso a líquidos, debido a una falta de relajación del llamado Esfínter Esofágico Inferior (EEI) hipertensivo, en respuesta a la deglución, con aperistalsis del esófago torácico.

Como trastorno motor primario de la musculatura lisa esofágica, está asociada a una degeneración de los plexos nerviosos de Awerbach (2) con destrucción de sus células ganglionares, cuya causa o etiología se desconoce.

Para el diagnóstico se considera a la manometría esofágica como “gold standard”, (3) debiendo contarse además con un estudio radiológico contrastado de tránsito esófago-gástrico y endoscopía esófago-gastro-duodenal.

Los puntos cardinales que confirman con la manometría el diagnóstico de acalasia son tres: 1- Aperistalsis de la porción de musculatura lisa del esófago, 2- Relajación incompleta del esfínter esofágico inferior, y 3- Presión de reposo elevada del esfínter esofágico inferior (4).

Cuando corresponda, puede requerirse realizar para el correspondiente diagnóstico, serología de la enfermedad de Chagas.

El tratamiento resulta paliativo y está dirigido a disminuir la presión del EEI, así como aliviar los síntomas de esta enfermedad. (5), para alcanzar lo cual se propone cumplir tres principios quirúrgicos: 1- Miotomía esofágica de 5 a 6 cmts., 2- Prolongación caudal de la miotomía de 10 mm sobre el estómago y no más de 20 mm por el riesgo de reflujo severo y 3- Realizar fundoplicatura de Dor (6).

Existe numerosa literatura médica que refiere que el mejor tratamiento para la acalasia con resultados favorables a largo plazo, entre opciones farmacológicas y la dilatación

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neumática del EEI, es la técnica quirúrgica conocida como Cardiomiotomía de Heller, modificada por Zaaijer (7) que se realiza en la actualidad, siendo de elección la vía laparoscópica con la adición de la fundoplicatura de Dor, para evitar el reflujo gastroesofágico (1,4,5,6,7,8,9,10,11,12).

Desglosemos ciertos aspectos del tratamiento quirúrgico especialmente, que fueron polémicos, haciendo referencia a los estudios más representativos en cada ítem analizado.

a- Tratamiento quirúrgico laparoscópico frente a la dilatación neumática endoscópica:

Kostic (13) en estudio randomizado evaluado a doce meses, encontró que como estrategia de tratamiento de la acalasia la cardiomiotomía laparoscópica con fundoplicatura posterior fue mejor que la dilatación endoscópica con balón.

b- Heller-Nissen vs. Heller-Dor como técnica quirúrgica laparoscópica para tratar acalasia:

Rebecchi (8) reportando su trabajo aleatorizado, después de 125 meses de seguimiento, encontró que las dos técnicas no se diferenciaban estadísticamente en el control postoperatorio del reflujo gastro-esofágico, pero la disfagia posoperatoria, que se presentó en un 15% de pacientes con operaciones de Heller- floppy Nissen, si fue estadísticamente significativa, frente al 2.8% de disfagia postoperatoria que ocurrió en los pacientes operados con la técnica de Heller-Dor. Este control se efectuó con el Score de Síntomas Modificado de DeMeester.

c- Cardiomiotomía posterior con fundoplicatura parcial posterior para tratar acalasia vs. Cardiomiotomía anterior con fundoplicatura de Dor, en follow up de largo plazo (>10 años)

Ortíz(14) después de 15 años de seguimiento a pacientes operados con la técnica abierta de cardiomiotomía posterior con fundoplicatura parcial posterior para tratar

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acalasia encontró esofagitis o reflujo gastroesofágico patológico en >40% de sus casos.

Estas cifras, son llamativas si las comparamos con el seguimiento que realiza Csendes et al. (15) a sus pacientes en estudio prospectivo que les tomó 30 años llevarlo a cabo, en el que analizan los resultados de las correspondientes operaciones efectuadas con la técnica abierta de cardiomiotomía anterior con fundoplicatura de Dor, encontrando en los controles 22,4% de resultados clínicamente pobres.

d- En este año 2012 Csendes et al. (16) revisan la experiencia en 328 pacientes con acalasia operados en un período de 40 años y dividen para su estudio los resultados del abordaje laparotómico en 165 pacientes vs el abordaje laparoscópico en 163 pacientes con el mismo protocolo quirúrgico en ambos grupos, y concluyen que el abordaje laparoscópico es la técnica de elección en la actualidad en pacientes con acalasia, con una muy baja morbilidad.

Sin embargo, en la corriente contemporánea de las terapias de mínimo acceso y buscando minimizar la ya baja morbilidad operatoria y mejorar los resultados terapéuticos, hace poco tiempo, y subsecuente a la publicación en el 2007 de un trabajo de miotomía esofágica endoscópica en cerdos intervenidos experimentalmente por el Dr. Pankaj Pasricha (17), autores japoneses y chinos principalmente, han reportado un nuevo procedimiento menos invasivo que el quirúrgico laparoscópico, realizado por vía endoscópica para tratar la acalasia. El objetivo de este estudio precisamente, es realizar una revisión de la literatura disponible sobre esta técnica en humanos.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda de la literatura médica de estudios controlados y no controlados sobre el tema “miotomía endoscópica para tratar la acalasia”, tanto en Medline vía Pubmed, en la Biblioteca Cochrane a través del buscador trip database, así como en el Registro de “Clinial Trials” del gobierno de los Estados Unidos de Norteamérica. Se encontraron inicialmente tres ensayos debidamente registrados en el 2011 cuyos cursos

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se espera concluyan en el 2013. En el Registro del año 2012 ya constan numerosos estudios de diferentes países.

ANTECEDENTES

Inspirado en el concepto de la Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificios Naturales (NOTES) Inoue (18) publica la primera experiencia en humanos de una novedosa alternativa de terapia endoscópica, la miotomía endoscópica para tratar la acalasia (POEM), aunque como científico, reconoce que ya hubo una serie publicada en 1980 de la miotomía endoscópica para el tratamiento de acalasia (19), con la circunstancia señalada por Inoue, que los autores de este estudio, procedieron a seccionar la capa muscular directamente a través de la mucosa, lo que impedía el control visual del accionar con la aguja –bisturí utilizada para este efecto, con lo que resultaba imposible evitar perforaciones o daño a las estructuras vecinas. Adicionalmente, los autores del citado trabajo, se limitaron a seccionar la capa de músculo-circular del “rodete” esofágico evitando la zona distal (gástrica) del cardias, por lo que no prosperó el desarrollo de la técnica, probablemente por no ser fácilmente reproducible.

Pasadas 3 décadas de la referida experiencia, Inoue retoma el tema, (su técnica no es un NOTES puro pues no divide todas las capas del esófago) y hace innovaciones que le llevan al éxito en esta primera serie de POEM aplicada en los 17 casos de su informe, cuyos detalles vamos a pormenorizarlos por su importancia (Tabla 1).

TABLA 1

Equipo utilizado por Inoue en POEM (PerOral Endoscopic Myotomy)

1- Endoscopio CIF H260 de Olimpus de 9.8mm de diámetro con una capa distal transparente MH-508 de Olimpus (Tokio, Japón).

2- Bisturí endoscópico de punta triangular KD 6401 de Olimpus.

3- Pinzas de coagulación endoscópica Coagrasper FD 411 QR de Olimpus.

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5- Clips hemostáticos EZ-CLIP, HX11QR de Olimpus.

6- Electrogenerador para electrocirugía VIO 300D (ERBE, Tubingen, Alemania).

Procedimiento descrito por Inoue en POEM, (18)

1- Paciente bajo anestesia general con ventilación con presión positiva más alta que la insuflación endoscópica de CO2 mantenida a un rango constante de insuflación de 1,2 litro/minuto.

2- Introducción oral del endoscopio con fin exploratorio previo a la creación del túnel submucoso.

3- Inyección a nivel del esófago medio, a 13 cm de la unión gastro-esofágica (UGE) de 10 cm3 de solución salina con 0.3% de índigo carmín.

4- Incisión longitudinal de aprox.2 cm para entrar al espacio submucoso (modo de corte seco 50 W, efecto 3).

5- Disección submucosa hasta pasar la UEG y con el límite distal de 3cm en el estómago proximal.

6- El ancho del túnel submucoso comprendió la mitad de la circunferencia tubular del esófago.

7- Utilización de coagulación en spray (50W, efecto 2) para la disección submucosa, pero los vasos de mayor calibre encontrados en el trayecto se coagulan con pinzas de coagulación (80 W, efecto 5).

8- Sección del músculo esfinteriano iniciando aprox. A 7 cm de la UEG con el bisturí de punta triangular cortando las fibras con corriente de coagulación en spray (50 W, efecto2).

9- Continúa con este procedimiento rebasando el segmento estrecho del Esfínter Esofágico Inferior (EEI) hasta 2 cm bajo la UEG.

10- Después de seccionar completamente las fibras de la capa circular, identifica la capa muscular de fibras longitudinales, estableciendo a este nivel el límite de la disección.

11- Confirmación endoscópica endoluminal convencional del libre paso del esófago al estómago o con mínima resistencia a nivel de su unión anatómica.

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12- Cierre endoscópico de la incisión longitudinal inicial de 2cm en mucosa del esófago con 5 clips hemostáticos y confirmación de su cierre efectivo por su apariencia a la visión endoscópica.

13- Paso final del endoscopio hacia estómago para reconfirmar su paso suave a través del lúmen de la UGE.

Mediante similar técnica, un grupo quirúrgico de la Fudan University, Shangai, China informan de 42 casos de acalasia, con buenos resultados, en pacientes de hasta 70 años y casos con sintomatología de hasta 50 años de evolución (20).

El objetivo que se pretende con este procedimiento es disminuir la hipertensión del llamado Esfínter Esofágico Inferior (EEI) para aliviar la disfagia, lo cual, en efecto, en los estudios referidos se consigue en el postoperatorio inmediato, el mismo que cursa con menor dolor y menos molestias que en la intervención laparoscópica, y sin ninguna cicatriz exterior (18,20).

Así, esta novedosa técnica, vía endoscópica para tratar la acalasia, ha despertado gran entusiasmo entre los cirujanos y endoscopistas, especialmente de Europa y de América. Recientemente, se reportó los primeros 5 casos operados exitosamente en Estados Unidos (USA) en una clínica de Portland, Oregon, (21) mediante la técnica descrita por Inoue.

En Mayo del 2011 en el Encuentro 52 (52nd Meeting) de la Society for Surgery of the Alimentary Tract de los Estados Unidos de Norteamérica, un grupo de prestigiosas universidades de este país comunicaron en Chicago, Illinois, un estudio multicéntrico (22) que lo denominaron “Transesophageal Endoscopic Myotomy (TEEM) The United States Human Experience” con gran éxito en 4 pacientes, alcanzando a registrar hasta el momento del evento los datos del “follow up” de 6 meses de dos pacientes operados.

A fines del 2011 se comunicó el primer “Prospective Trial” de POEM en Europa con 94% de éxito en 16 pacientes operados por el equipo alemán del autor Von Renteln, (23) con la participación de Inoue H.

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Actualmente están en curso en California, Oregón y Nueva York (Estados Unidos), sendos estudios prospectivos y de intervención y observación de resultados del uso de la Miotomía Esofágica Endoscópica para tratar la Acalasia, que se estima concluirán en el año 2013, con el objetivo de establecer la seguridad y eficacia del procedimiento, así como la calidad de vida, dolor y complicaciones asociadas con el procedimiento endoscópico (24).

A partir del 2012 se han registrado en Clinical Trials del US National Institute of Health del gobierno estadounidense, varios y nuevos trabajos, en la lista de estudios no randomizados para evaluación de eficacia y seguridad del procedimiento endoscópico, de grupos de estudio de instituciones de los Estados Unidos de Norteamérica, China, Francia, Alemania e Israel, como evidencia del interés mundial por la implementación y desarrollo de la técnica (Tabla 2).

TABLA 2

Estudios no randomizados que constan en el Registro de Clinical Trials del US National Institute of Health del gobierno de los Estados Unidos de Norteamérica (*)

Estudio País Identificación

Endoscopic myotomy of the lower esophageal sphinter for achalasia (POEM**)

USA(***) NCTO1399476

Peroral endoscopic myotomy for primary

esophageal achalasia Francia NCTO1560559

The rol that Peroral endoscopic myotomy

could play in the treatment of achalasia USA NCTO1584635

Personalized peroral endoscopic myotomy

for achalasia China NCTO1570621

Peroral endoscpic myotomy (POEM) for

primary esophageal motility disorders China NCTO1525732

Peroral endoscopic myotomy (POEM) for primary esophageal motility disorders China NCTO1524471

POEM- A novel endoscopic myotomy for

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Endoscopic Peroral Myotomy for Treatment

of Achalasia Alemania NCTO1405417

*Fuente de consulta, (24) **Peroral Endoscopic Myotomy *** Estados Unidos de Norteamérica

En la contraparte, se adelanta una primera publicación con complicaciones de la técnica POEM (Tabla 3) (25).

TABLA 3

Complicaciones postoperatorias de POEM (33)

Complicación Porcentaje Número de pacientes

Enfisema subcutáneo 55,5% 66/119

Inflamación menor o atelectasia de pulmón 49,6% 59/119

Derrame pleural 48,7% 58/119 Neumoperitoneo 39,5% 47/119 Empiema mediastinal 29,4% 35/119 Neumotorax 25,2% 30/119 Hemorragia tardía 0,8% 1/119 Disfagia 0,8% 1/119

Dehicencia y retención de alimentos 0,8% 1/119

DISCUSIÓN

La gran prueba que el POEM probablemente debe superar para su instalación generalizada, es mantener los inmediatos buenos resultados alcanzados, pero, a largo plazo, ya que, se recomienda mínimo 10 años de seguimiento para su concluyente evaluación, (26) y, en opinión del autor del presente estudio, para entonces, POEM , con “mayoría de edad” es de esperar compita, por ejemplo, con los excelentes resultados de Csendes, que, con la miotomía laparoscópica especialmente, en un período de trabajo de 40 años de haber operado, seguido y estudiado a 328 pacientes con acalasia, reporta

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mortalidad peroperatoria de cero, morbilidad mínima, recurrencia por miotomía incompleta de 1,5% y disfagia resuelta en un 95% (16).

Por ahora, incluso en las siglas que identifican al procedimiento parece que aún no hay acuerdo universal; así, la mayoría de autores, especialmente orientales y europeos, utilizan las siglas POEM que significa: PerOral Endoscopic Myotomy, pero en los Estados Unidos hay autores como los del grupo de la Universidad de California, San Diego (USA) que se refieren al procedimiento con las siglas TEEM que significa Trans Endoscopic Esophageal Myotomy (24); pero más allá de la falta de consenso de las siglas, está, como ya señalamos, el hecho de no conocer cuánto persistirán los beneficios del POEM reportados por los autores pioneros, como el propio Inoue (18) que señala que este procedimiento, entre varias ventajas sobre el procedimiento quirúrgico, está el preservar el mecanismo antireflujo sin afectar la anatomía del ángulo de His, esto, a pesar de que uno de los pacientes del grupo estudiado por él, presentó síntomas de reflujo con esofagitis, por lo que el autor admite que una miotomía completa (refiriéndose sólo al plano de las fibras circulares) conlleva un riesgo de reflujo gastro-esofágico post-terapia, o sea, que este tópico- es un tema de discusión- concluye el propio autor japonés.

Sin duda, la premisa básica para obtener buenos resultados potoperatorios inmediatos al menos en la miotomía abierta y laparoscópica, justamente, está en realizar una miotomía esófago-gástrica completa, y en el POEM se deja sin seccionar toda la capa muscular longitudinal, o sea, en rigor conceptual, podría decirse que POEM consecuentemente es una miotomía parcial; aunque es de anotar que a largo plazo los casos fracasos post- técnica laparotómica y laparoscópica, se han visto en pacientes que han ido presentando incremento del reflujo ácido (15) antes que por miotomía incompleta.

Cabe entonces la pregunta ¿dependerá únicamente de la preservación de las fibras musculares longitudinales la mecánica antireflujo después de haberse seccionado la subyacente capa de fibras circulares? Porque, si a largo plazo no lo preserva, quizá sea necesario entonces, añadir un procedimiento antireflujo, que podría ser incluso endoscópico, (27,28) pero que a la postre reduciría las ventajas a corto plazo de la miotomía endoscópica, que parece, hasta la actualidad, no requerir ninguna medida terapéutica adicional.

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En POEM se abre la capa mucosa y se diseca ampliamente la submucosa, que en los procedimientos abierto y laparoscópico convencionales se muestran como las capas de cuya indemnidad depende evitar la filtración. El POEM, en cierta manera, podría exponer la pared esofágica a esta eventualidad.

La evaluación clínica después de la miotomía endoscópica tiende a ser subjetiva, como en el caso del síntoma disfagia, (29), y en general, la metodología investigativa del beneficio alcanzado por el paciente intervenido con POEM u otra técnica similar no es uniforme, al menos entre los trabajos registrados en Clínical Trials de Estados Unidos. Sería deseable que todos los estudios relacionados con la ejecución de miotomía endoscópica para acalasia en humanos dispongan en el pre y postoperatorio inmediato y a diferentes plazos, de estudios endoscópicos, manométricos, de Ph, histológicos, etc, como ya se ha realizado en trabajos minuciosos evaluando miotomía por laparotomía (15).

Otro importante cuestionamiento es el desconocimiento de si al implementar POEM en casos de acalasias sigmoideas severas (5) ¿se obtendrán resultados igualmente satisfactorios? ¿se beneficiarán éstos casos severos de la miotomía endoscópica a corto y largo plazo? Esta preocupación es válida, primero, porque hasta ahora, solo Inoue ha reportado 9 acalasias sigmoideas intervenidas con POEM obteniendo éxito hasta su seguimiento de corto plazo (30) y segundo, porque los estudios de intervención de varios autores revisados y citados, se refieren a pacientes con acalasia, si bien sintomática, pero no en extremo severa; incluso, en un estudio piloto de California San Diego del 2011 (USA) se limita la edad de los pacientes hasta un máximo de 65 años y ASA clase 2 o menor (24) y otro estudio de la misma Universidad de California San Diego del 2012 (24) limita la edad del grupo estudiado a 50 años y ASA clase 2 o menor, por lo que surge la interrogante, ya que, y desde luego, no es lo mismo in extremis, operar acalasia a pacientes más comprometidos y de mayor edad, con un esófago sigmoideo, que a pacientes con clínica y riesgo operatorio moderado.

En lo que a la obtención de buenos resultados iniciales se refiere, es de destacar de acuerdo al “paper” de Inoue que en su experiencia exitosa, pudo ser un factor a favor, el hecho de disponer de toda una tecnología de punta diseñada por la poderosa Olimpus de Japón para este particular fin, pero además considero que por esta misma característica del sofisticado instrumental, su manejo en el POEM requiere de un endoscopista no solo

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con gran experiencia diagnóstica de patología digestiva alta , sino con experiencia acumulada en endoscopía intervencionista, y que disponga de gran respaldo logístico; o sea que se trata de un procedimiento para ser ejecutado por una suerte de “élite” de endoscopistas. Además de requerirse todo un equipo humano de especialistas, como un experto anestesiólogo que pueda mantener el juego favorable de presiones de gases antes mencionado, instrumentación expedita, otro endoscopista entrenado para la evaluación transmiotomía, y posiblemente un cirujano digestivo para un eventual manejo laparotómico o laparoscópico de una hipotética seria complicación. Estas consideraciones ¿podrían limitar su reproducibilidad? Es la interrogante, aunque es de admitir que toda innovación tecnológica implica una gran inversión y el involucramiento multidisciplinario.

En lo que atañe al largo o extensión de la miotomía, Inoue ha señalado que el promedio de la extensión de la miotomía de la capa de fibras circulares fue en promedio de 8,1 cm, correspondiendo 6,1 cm a la porción esofágica, y 2 cm a la porción gástrica; pero nos preguntamos ¿ mismo es necesario hacer 8.1 cmt de disección de la capa muscular circular, si hay autores (31,32) que señalan que la musculatura engrosada en una porción distal del esófago de 3 a 4 cm de largo de musculatura lisa es lo que funciona y se conoce como el “esfínter fisiológico”, por lo que 7 cm bien podría ser el largo total de la miotomía , esto es, incluyendo el segmento gástrico de 2 cm de largo (21), extensión esta última sobre la cual prácticamente no hay discusión. Aunque también hay autores que, en efecto, en la miotomía laparoscópica reportan una sección de la musculatura lisa del esófago de 6 a 8 cm a partir de la UEG (33).

No hemos podido aún establecer claramente que circunstancias o factores discutidos influencian ahora o contribuirán en el futuro a la aparición de complicaciones del POEM que ya comienzan a reportarse (Tabla 3) (25).

En el aspecto formal o legal, una pregunta que podría surgir en el proceso del consentimiento informado antes de realizar POEM, podría ser ¿cuál sería el tratamiento alterno si a mediano o largo plazo se visibiliza un fracaso del POEM? No se ha postulado una respuesta en la literatura.

Pese a las naturales incógnitas de una técnica emergente, hay autores europeos como Noguera y colaboradores que encuentran a la técnica endoscópica transluminal para el tratamiento de la acalasia como “muy prometedora” (34).

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Por el momento, persisten sin respuesta ciertos interrogantes por el corto tiempo de “follow up” de las series reportadas, y en determinados trabajos, por el escaso número de pacientes estudiados.

En conclusión, la técnica de miotomía endoscópica para tratar la acalasia, en las primeras experiencias reportadas en seres humanos, se presenta como una nueva posibilidad de terapia menos invasiva que la técnica miotómica laparoscópica, con buenos resultados en el postoperatorio inmediato y en el seguimiento a corto plazo.

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