Fraturas da diáfise da clavícula ainda são tratadas tradicionalmente, de forma não cirúrgica?

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Artigo

original

Fraturas

da

diáﬁse

da

clavícula

ainda

são

tratadas

tradicionalmente,

de

forma

não

cirúrgica?

夽

Pedro

José

Labronici

a,∗

_,

_Fernando

_Claudino

_dos

_Santos

_Filho

b

_,

_Tales

_Bregalda

_Reis

b

_,

Robinson

Esteves

Santos

Pires

c

_,

_Adriano

_Fernando

_Mendes

_Junior

d

e

Kodi

Edson

Kojima

e

a_Universidade_Federal_Fluminense,_Niterói,_RJ,_Brasil

b_Hospital_Santa_Teresa,_Servic¸o_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Petrópolis,_RJ,_Brasil

c_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

d_Hospital_{Universitário,}_Universidade_Federal_de_Juiz_de_Fora,_Juiz_de_Fora,_MG,_Brasil

e_Grupo_de_Trauma_Ortopédico,_Instituto_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_de_São_Paulo,

SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem4denovembrode2015 Aceitoem24demarçode2016 On-lineemxxx Palavras-chave: Fraturasósseas/cirurgia Fraturasósseas/radiograﬁa Clavícula/cirurgia Clavícula/radiograﬁa Placasósseas

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliaradecisãodecirurgiõesortopédicossobreemquecasosindicariamacirurgia

outratariamnãocirurgicamente.

Métodos:Foramanalisadas20imagensderadiograﬁascomfraturadoterc¸omédioda

claví-cula(AO/OTA15-B)emincidênciaanteroposterior,queforamdivididasemquatrogrupos: 1–fraturadotipoAO/OTA15-B1semdesvio;2–fraturadotipoAO/OTA15-B1comdesvio; 3–fraturadotipoAO/OTA15-B2;4–fraturadotipoAO/OTA15-B3.Aoavaliador,foisolicitado queindicasseotipodetratamento:cirúrgicoounãocirúrgico.

Resultados: Nãohouvecorrelac¸ãoforteentreaquantidadedeindicac¸õescirúrgicaseotempo

deatuaçãodomédico avaliadorousuaidade.Verificou-sequeamédiadeindicaçãode cirurgiasnototaldaamostrafoide52%.Quandoestudadasasindicaçõespordiferentes regiõesdoBrasil,nãohouvediferençasignificativa.Nãofoiverificadoqualquerpadrãopara asregiõesbrasileirasnaanáliseporcaso.Mesmodentrodeumgrupo(casosdemesma complexidade),nãofoiverificadoumpadrãoespecíficodeindicaçãocirúrgica.

Conclusão:Nãofoiverificadaassociaçãoentreaindicaçãocirúrgicaeotempodeatuaçãodo

profissional.AsregiõesSuleSudestesãoasquemaisrecomendamacirurgiadosgrupos 2,3e4.Verificou-sequeemnenhumaregiãofoimantidoomesmoníveldeindicaçãode cirurgiasparacasosdomesmograudecomplexidade.

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

夽_Trabalho_desenvolvido_no_Hospital_Santa_Teresa,_Petrópolis,_RJ,_Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:plabronici@globo.com(P.J.Labronici).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.03.004

0102-3616/©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigo OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

(2)

Are

diaphyseal

clavicular

fractures

still

treated

traditionally

in

a

non

surgical

way?

Keywords: Fractures,bone/radiography Fractures,bone/surgery Clavicule/surgery Clavicule/radiography Boneplates

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toevaluatethedecisionoforthopedicssurgeonsregardingwhichcasestheywould

indicatesurgeryornon-surgicaltreatment.

Methods: 20imagesofradiographswithfracture inthemiddlethirdofthecollarbone

(AO/OTA 15-B) in anteroposterior view were analyzed, and divided into four groups: group1–fracturetypeAO/OTA15-B1withoutdisplacement;group2–fracturetypeAO/OTA 15-B1 with displacement; group 3–fracture type AO/OTA 15-B2; group 4–fracture type AO/OTA15-B3.Theevaluatorwasrequestedtoindicatethechoiceoftreatment,surgicalor non-surgical.

Results: Therewasnostrongcorrelationbetweentheamountofsurgicalindicationsand

theworkingexperienceorageofthemedicalevaluator.Itwasobservedthattheaverageof surgicalindicationsinthetotalsamplewas52%.Whenindicationswerestudiedindifferent areasofBrazil,therewasnosigniﬁcantdifferenceamongthem.NopatternfortheBrazilian regionsstudiedwasobservedinthecaseanalysis.Evenwithinagroup(casesofthesame complexity),nospeciﬁcpatternofsurgicalindicationwasobserved.

Conclusion: Noassociation between surgical indicationand the length ofprofessional

experiencewasfound.TheSouthernandSoutheasternregionswerethosethatmost recom-mendedsurgeriesingroups2,3,and4.Innoregionthesamelevelofsurgicalindicationfor casesofthesamecomplexityratewaskept.

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Asfraturasdaclavículasãolesõescomunseocorrementre 2,6e4%dosadultos.Sãoresponsáveispor44%dasfraturasda cinturaescapular.1–3_Isso_ocorre_pelo_fato_de_ser_essa_região_a maisdelgadadaclavículaepornãoestarprotegidaportecido muscular.Otratamentoconservadortemsidorecomendado, demostra baixas taxas de pseudartrose, em menos de 1% doscasos.4,5 _Entretanto, _a _literatura_recente _tem_mostrado taxas de pseudartrose superiores a 15% e resultados insa-tisfatórios entre23% e 31%.6–9 _Esses _resultados _podem _ser explicados pela mudança do seguimento, melhoria das técnicasdediagnóstico, pelasmodificaçõesdoscritériosde resultadosepeloaumentodagravidadedasfraturas.10

Otratamentocirúrgicotemsidorecomendadoemcertas ocasiões,taiscomoelevadosgrausdedeslocamentoe encur-tamentomaioresdoque20mm.11_Com_o_tratamento_cirúrgico, astaxasdepseudartrosevariamentre2%e3%comousode placase0%a10%comhastesintramedulares.Porém, resul-tadosinsatisfatóriosaindavariamde5%a36%doscasos.12–14 Numerosos estudosrandomizados compararam o trata-mentoconservadorcomocirúrgico.8,15–19_Xu_et_al.19_e_Mckee etal.20_ﬁzeram_uma_metanálise_para_determinar_o_tratamento preferido.Essesautoresencontraramaltastaxasde pseudar-troseeconsolidac¸ãoviciosaapósotratamentoconservador.

Opropósitodesteestudofoiavaliaradecisãoentreos cirur-giõesortopédicossobreemquecasosindicariamacirurgiaou tratariamconservadoramente.As hipótesesforam:Hipótese 1Avaliarsecirurgiõescommenostempodeexperiência indi-camas cirurgiascom maisfrequência.Hipótese2Avaliarse emdiferentes regiõesdopaísexistediferenc¸adeindicac¸ão

detratamento.Hipótese3Avaliarsediferentestiposdefratura interferemnaindicac¸ãodetratamento.

Material

e

métodos

Foidesenvolvidoumprogramadecomputadorquecontinha 20 imagens de radiografiascom fratura do terçomédio da clavícula(AO/OTA15-B).Todasasimagenseramdefraturas agudas, somente na incidênciaem anteroposterior, e divi-didas emquatrogrupos: 1– fratura dotipo AO/OTA 15-B1 semdesvio;2–fraturadotipoAO/OTA15-B1comdesvio;3– fraturadotipoAO/OTA15-B2;4–fraturadotipoAO/OTA15-B3. Cada grupo continha cinco imagens distribuídas aleatoria-mente.Aoavaliador,foisolicitadoqueindicasseotipode tra-tamento,conservadoroucirúrgico.Somenteforamincluídas imagensdefraturasdoterçomédiodaclavículaem pacien-tesacimade18anoseabaixode60.Foramexcluídasimagens depacientescomfraturaprévia,exposta,patológicae pacien-tescommorbidadepréviaqueafetavaaextremidadesuperior (incluindoa cintura escapularea presençade comprome-timento neurovascular). Foram classificados como médicos experientesosavaliadores≥20anosdeatuaçãonaprofissão ecomomédicosnovososavaliadores<de20anosdeatuação. Comoesteestudoteveoobjetivodeanalisaracondutado avaliador, não foram mencionados idade, gênero oucausa do acidente, para que o avaliador indicasse o tratamento somentecomcritériosradiográficos.

Astabelas1-3demonstramadescric¸ãodos193

avaliado-res,médiadeidade,médiadotempodeatuaçãoprofissional e percentual geral de indicações cirúrgicas, por região do Brasil.

(3)

Tabela1–Númerodeparticipantes,médiadeidade,médiadotempodeatuac¸ãoproﬁssionalepercentualgeral

deindicac¸õescirúrgicas,porregiãodoBrasil

Região Númerode participantes Médiadeidade (anos) Médiadetempode atuac¸ão(anos) Percentualgeralde indicac¸õesdecirurgia Brasil 193 43 17,5 52 Centro-Oeste 7 44 13 46 Nordeste 19 46 21 48 Norte 6 41 14 43 Sudeste 130 50 23 52 Sul 31 43 18 55

Fonte:CursosAOtraumaBrasil2014

Tabela2–Percentualdeprofissionaisqueindicamacirurgiaemcadafaixadeclassificaçãodotempodeatuação

dosavaliadores

Grupo Caso Tempodeatuac¸ãonaproﬁssão

até2anos 3a6anos 7a10anos 11a20anos mais

de20anos 1 1 9,1 0,0 4,5 1,7 6,0 2 0,0 4,5 0,0 1,7 1,5 3 13,6 0,0 4,5 15,0 7,5 4 18,2 0,0 4,5 18,3 13,4 5 9,1 13,6 4,5 8,3 9,0 2 1 40,9 50,0 50,0 63,3 59,7 2 90,9 100 95,5 100 95,5 3 68,2 63,6 77,3 66,7 80,6 4 86,4 54,5 86,4 65,0 76,1 5 100 90,9 95,5 93,3 97,0 3 1 77,3 68,2 68,2 73,3 82,1 2 27,3 9,1 4,5 23,3 23,9 3 4,5 4,5 0,0 1,7 0,0 4 95,5 95,5 90,9 96,7 95,5 5 36,4 27,3 27,3 31,7 37,3 4 1 86,4 95,5 90,9 90,0 92,5 2 68,2 40,9 45,5 58,3 56,7 3 86,4 90,9 86,4 83,3 88,1 4 77,3 59,1 77,3 78,3 86,6 5 86,4 54,5 63,6 61,7 71,6

Fonte:CursosAOtraumaBrasil2014.

Resultados

Veriﬁcac¸ãodashipóteses

Foiinvestigadaapossibilidadedeexistirumarelaçãoentrea respostadoavaliadoreaidadeeentrearespostado avali-adoreoseutempodeatuaçãonaprofissão.Ainvestigação sedeuporduasmetodologias: 1)poranálisede correlação deSpearmanentreaquantidadederespostasqueindicaram cirurgiadoavaliadoresuaidadeeentreaquantidadede res-postasqueindicaramcirurgiadoavaliadoreotempoqueele temdeatuaçãonaprofissão;2)testequi-quadradoque ava-liouaassociaçãosignificativaentreaclasseetáriaearesposta decadaquestão.Atabela4mostraoresultadodaanálisede correlação.Comopodeservisto,nãohácorrelaçãoforteentre aquantidadedeindicaçõescirúrgicaseotempodeatuação domédicoavaliadorousuaidade.Asanálisesporteste qui--quadradotambémnãomostraramassociaçõessignificativas entrearespostaeogrupoetárionas20avaliações.

A ﬁgura 1 demonstra os resultados dos avaliadores.

Verificou-se que a médiade indicação de cirurgia no total daamostrafoide52%.Quandoestudadasasindicaçõespor diferentesregiõesdoBrasil,nãoseobservaramdiferenças sig-nificativasentreasregiões.

Asﬁguras2-5demonstramaincidênciadeindicac¸ão de

cirurgiaparaosdiferentesgruposdefratura.

Conforme demonstradonafigura6,tantoparaaanálise globalquantoentreasregiões,aproporçãoderecomendação cirúrgicaémuitomenor,comoesperado,nogrupo1.Oscasos dogrupo2receberammaisindicaçõescirúrgicasdoqueosdo grupo3emtodasasregiõesesónãosuperaramopercentual deindicaçõescirúrgicasdogrupo4(demaisalta complexi-dade)nasregiõesCentroOesteeNorte.

Aﬁgura7mostraque,emumaanáliseglobal,emtodosas

radiograﬁasdosgrupos2,3e4,osmédicosdaregiãoSule Sudesteapresentammaiorespercentuaisdeindicac¸ão cirúr-gica.

Nãofoiveriﬁcadoumpadrãoparaasregiõesbrasileirasna análiseporcaso.Mesmodentrodeumgrupo(casosdemesma

(4)

Tabela3–Percentualdeproﬁssionaisqueindicamacirurgiaemcadafaixaetáriadosavaliadores

Grupo Caso Faixaetáriadosavaliadores

até29anos 30a39anos 40a49anos 50a59anos mais

de60anos 1 1 5,0 4,5 0,0 3,2 13,0 2 5,0 1,5 0,0 3,2 0,0 3 10,0 9,1 15,1 3,2 4,3 4 10,0 12,1 17,0 6,5 17,4 5 5,0 9,1 7,5 12,9 8,7 2 1 35,0 59,1 54,7 61,3 65,2 2 90,0 98,5 98,1 93,5 100 3 75,0 72,7 64,2 74,2 87,0 4 80,0 74,2 64,2 71,0 82,6 5 100 95,5 94,3 90,3 100 3 1 65,0 77,3 71,7 80,6 82,6 2 15,0 16,7 28,3 22,6 13,0 3 5,0 1,5 1,9 0,0 0,0 4 90,0 97,0 96,2 90,3 100 5 25,0 33,3 35,8 35,5 30,4 4 1 85,0 92,4 86,8 93,5 100 2 60,0 53,0 58,5 58,1 47,8 3 90,0 86,4 83,0 83,9 95,7 4 65,0 77,3 77,4 83,9 91,3 5 60,0 72,7 58,5 71,0 73,9

complexidade),não foi verificado um padrão específicode indicaçãonasregiõesdoBrasil.

Discussão

Nesteestudo,pretendemosresponderàpergunta:Fraturasdo terc¸omédiodaclavículaaindasãotratadastradicionalmente, deformanãocirúrgica?

Pormeiode trêshipóteses,demonstramosquetantoos avaliadoresmenosexperientesquantoosmaisexperientes apresentaram uma uniformidade ao indicar o tratamento cirúrgico. Diferentes regiões do país, mesmo com grandes diferenc¸associoeconômicas,mantiveramumpadrãoparaa indicac¸ão de tratamento. Não foi possível determinar, por

Tabela4–Índicedecorrelac¸ãodeSpearmanentre

quantidadedeindicac¸õescirúrgicaseotempode

atuac¸ãoeentreaquantidadedeindicac¸õescirúrgicas

eaidade

Tempode atuac¸ão

Idade

Quantidadedeindicac¸õesparacasosdo grupo1

-0,01 0,01

0,08 0,08

0,03 0,11

0,04 0,09

Quantidadedeindicac¸õesnototalde casos

0,05 0,10

meiodascaracterísticasradiográficasdafratura,comoo tama-nho dodesvio,asangulaçõesea gravidade,podemdefinir tratamento.

A literatura em geral sugere que todas as fraturas da clavícula apresentam bons resultados com o tratamento conservador.4,5_Relatos_anteriores_a_Hipócrates_já_observavam que“quandoafraturadaclavículaésimplesetransversa,o tratamento é maisfácil; poroutrolado, quando éoblíqua, otratamentosetornamaisdifícil”.21_{Recentemente,}_estudos demonstram que o tratamento cirúrgico é preferido para casos específicos (especialmente fraturas desviadas).6,9 _A literatura atual, aocomparar ostratamentos, tem relatado queotratamentocirúrgicoreduzastaxasdepseudartrosee consolidaçãoviciosasintomáticaeoferecemelhores resulta-dosfuncionais,assimcomoretornoprecoceàatividade.17,20,22 Pieskeetal.23_publicaram_os_resultados_sobre_a_preferência_do tratamentoparaasfraturasdoterçomédiodaclavículaem umapesquisacom142pacientesdaAlemanhaeobservaram umamédiade26%de fraturastratadascirurgicamentepor

52 Indicar iama cir urgia (%) 46 48 43 52 55 Brasil Centro Oeste Nordeste Nor te Sudeste Sul 0 20 40 60 80 100

Figura1–Percentualgeraldeindicac¸õescirúrgicas,por

regiãodoBrasil.

(5)

0 7 11 Indicar iama cir urgia (%) 2 3 7 10 20 40 60 80 100 Brasil Centro Oeste Nordeste Nor te Sudeste Sul

Figura2–Percentualgeraldeindicac¸õescirúrgicas,paraogrupo1–fraturadotipoAO/OTA15-B1semdesvio,porregião

doBrasil.Radiograﬁaquerepresentaogrupo.

0 79 66 79 60 80 81 20 40 60 80 100 Indicar iama cir urgia (%) Brasil Centro Oeste Nordeste Nor te Sudeste Sul

Figura3–Percentualgeraldeindicac¸õescirúrgicas,paraogrupo2–fraturadotipoAO/OTA15-B1comdesvio,porregião

doBrasil.Radiograﬁaquerepresentaogrupo.

0 20 45 40 39 43 46 48 40 60 80 100 Indicar iama cir urgia (%) Brasil Centro Oeste Nordeste Nor te Sudeste Sul

Figura4–Percentualgeraldeindicac¸õescirúrgicas,paraogrupo3–fraturadotipoAO/OTA15-B2,porregiãodoBrasil.

Radiograﬁaquerepresentaogrupo.

76 69 71 67 76 81 20 40 60 80 100 Indicar iama cir urgia (%) Brasil Centro Oeste Nordeste Nor te Sudeste Sul

Figura5–Percentualgeraldeindicac¸õescirúrgicas,paraogrupo4–fraturadotipoAO/OTA15-B3,porregiãodoBrasil.

(6)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Indicações cir úgicas (%) Brasil

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Centro

Oeste

Nordeste Norte Sudeste Sul

Figura6–Percentualdecirurgiõesqueindicariama

cirurgianoBrasileporregiãodoBrasil,paracadagrupode

imagens,deﬁnidosegundoacomplexidade.

Fonte:CursosAOtraumaBrasil2014.

ano. Infelizmente, os autores não classificaram o tipo de fratura.Heueretal.10_demonstraram_que_o_tratamento cirúr-gicofoirecomendadoem56%eescolhidoem60%doscasos, provavelmentedevidoàseleçãodoscasos, queapresentava uma grande proporção de fraturas desviadas. Entretanto, esse estudo demonstrou uma grande tendência de que o tratamentocirúrgicosetornamaisusado.

Ahipóteselevantadaeraseavaliadoresexperientes indi-cariam mais o tratamento conservador do que os menos experientes,pois haviaumconsenso,tantonoslivros-texto comonosartigos,sobreaideiadeque“tradicionalmenteas fraturasdaclavículasãotratadasdeformanãocirúrgica”.Já osavaliadoresmenosexperientes,emtese,indicariammaisas cirurgias,devido,entreoutrascausas,aodesenvolvimentode novastecnologias.Nesteestudo,ahipótesedeexistirrelação entrearespostadoavaliadoreaidadeearespostadoavaliador eotempodeatuaçãonaprofissãofoirejeitada.Como demons-tradonosresultados,nãofoiobservadaqualquertendênciaou associaçãosignificativaentreosavaliadoresmaisexperientes eosmaisnovos(emrelaçãoàidade),oumenosexperientes (emrelaçãoaotempodeatuaçãonaprofissão).Aindicação paraotratamentocirúrgiconesteestudoficouem52%,oque estádeacordocomHeueretal.10_O_percentual_de_{profissionais} queindicamacirurgia,otempodeatuaçãodosavaliadores

e a faixa etária dos avaliadores estão demonstrados nas

tabelas2e3.

Outrahipóteselevantadafoiseemdeterminadasregiões dopaís,commaisdificuldadessocioeconômicas,aindicação decirurgiapoderiavariar.Essahipótesetambémfoirejeitada. Observou-se que, na análise global,mesmo dentro de um mesmogrupo(casosdemesmacomplexidade),nãofoi verifi-cadoumpadrãoespecíficodeindicaçãonasregiõesdoBrasil. OsavaliadoresdasregiõesSuleSudestedestacaram-sepor indicar maiscirurgias. Entretanto,para os casosde fratura simples,aregiãoCentro-Oesteapresentouomaiorpercentual deindicaçõescirúrgicas(11%),enquantoasregiõesNordestee Norteapresentarampercentuaisde3%e2%,respectivamente, deindicaçõescirúrgicasparaasimagensdefraturassimples. As regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste apresentaram percentuais de indicações cirúrgicas abaixo da proporção global,excetonoscasosdogrupo1,emquearecomendação cirúrgicafoi maiscomumparaoCentro-Oeste(11%),maior doqueoíndiceglobal,queéde7%.Umfatorrelevante foi a observação da ausência de um padrão para as regiões brasileiras na análise por caso de mesma complexidade. Esperava-se quecada gruporegionalde avaliadorestivesse percentuaisdeindicaçõescirúrgicassemmuitavariabilidade dentrodeummesmogrupo,umavezqueasimagensdeum mesmogrupoapresentavamomesmograudecomplexidade. Contudo, foiobservadaaltavariabilidadedas indicaçõesde cirurgiasdentrodeummesmogrupodecomplexidade.

A hipótese seguinte foi observar se diferentes tipos de fratura modificariama indicação de tratamento, se o grau de complexidade orientao tipo de tratamento;ou seja,se quantomaiscomplexaafratura,maioroíndicedeindicação decirurgia.

Tanto na amostra geral como para as regiões doBrasil estudadas,ahipótesedequequantomaiscomplexoocaso maisindicaçõescirúrgicasocorremtampoucoseconfirmou. Tanto na análise global quanto nas regiões estudadas, a proporçãoderecomendaçãocirúrgicafoimuitomenor,como esperadonogrupo1.Oscasosdogrupo2(fraturassimples desviadas) receberammaisindicaçõescirúrgicas doqueos casos dogrupo 3emtodas asregiõese sónão superaram o percentualdeindicações cirúrgicasdogrupo4(demaior complexidade)nasregiõesCentro-OesteeNorte.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Indicações cir úgicas (%) Brasil Grupo 1 7 11 2 3 7 10 79 66 79 60 80 81 45 40 3943 46 48 76 697167 76 81 52_{46 48} 43 5255

Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Global

Centro Oeste Nordeste Norte Sudeste Sul

Figura7–Percentualdecirurgiõesqueindicariamacirurgiaeparacadagrupodeimagensdeﬁnidosegundoa

complexidade,noBrasileporregiãodoBrasil.

(7)

Existem algumas limitações neste estudo, entre elas a seleçãodosavaliadores.Foramanalisadasasinformaçõesde cirurgiões ortopédicosgerais, e não específicos da área de traumaoudecirurgiadoombro.Outralimitaçãofoiafalta deinformaçãosobregênero,idadeecausadafratura,oque poderia,dealgumaforma,mudaraindicação.Entretanto,essa faltadeinformaçãofoiproposital,poisoobjetivodoestudo foiavaliarradiograficamenteasindicaçõesdetratamento.Há queseconsiderartambém,obaixonúmerodeavaliadoresdo Centro-OesteeNortedopaís.

Conclusão

Nãofoiverificadaassociaçãoentreaindicaçãocirúrgicaeo tempodeatuaçãodoprofissional.

AsregiõesSuleSudestesãoasquemaisrecomendama cirurgiadosgrupos2,3e4.Dentreascirurgiasdogrupo1, osavaliadoresdaregiãoCentro-Oestesedestacamcomoos quemaisrecomendamacirurgia.Tambémnãofoiveriﬁcado qualquerpadrãocaracterísticoparaasregiõesbrasileirasna análiseporcaso.

Mesmodentrodeumgrupo(casosdemesma complexi-dade),nãofoiverificadopadrãoespecíficodeindicação nas regiõesdoBrasil.

Veriﬁcou-sequeemnenhumaregiãoémantidoomesmo níveldeindicac¸ãoparaascirurgiasdomesmograude com-plexidade.

Na opinião dos autores, as fraturas do terço médio da clavículadevemsertratadassegundo oscritériosclínicose radiográficos paraconseguir os melhoresresultados,enão meramente,comocitadonamaioriadosartigoselivrostexto, quefraturasdoterçomédiodaclavículasãotratadas tradici-onalmentedeformanãocirúrgica.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

r

e

f

e

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ê

n

c

i

a

s

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