Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría ISSN: Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría.

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ISSN: 0004-0649 svpediatria@gmail.com

Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría

Venezuela

de Materán, Mercedes R.; Tomat, Maria; Salvatierra, Anadina; Leon, Keira; Marcano, Juan TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL EN PACIENTES DESHIDRATADOS POR DIARREA AGUDA

INFANTIL

Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría, vol. 77, núm. 1, enero-marzo, 2014, pp. 48-57 Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría

Caracas, Venezuela

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=367937050009

Cómo citar el artículo Número completo

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GUIAS DE MANEJO CLÍNICO: CONSENSO DE DIARREA

Mercedes R. de Materán (1), Maria Tomat (2), Anadina Salvatierra (3), Keira Leon (4), Juan Marcano (5)

Recepción: 01/02/2014 Aceptación: 03/03/2014

Resumen

La Terapia de Rehidratación Oral (TRO) se ha convertido en las últimas décadas en la piedra angular del tratamiento de las enfermedades diarreicas, constituyendo un gran avance para tratar en forma segura y eficaz la deshidratación producida por diarrea de diversas etiologías en todas las edades, excepto cuando la deshidratación es grave. La composición de las soluciones de rehidratación oral (SRO) ha sido objeto de controversias relacionadas con el contenido de electrolitos, bicarbonato, osmolaridad, transportadores, y micronutrientes. Sin embargo, los resultados de investigaciones promovidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo para la Infancia de las Naciones Unidas (UNICEF) en el año 2001, recomiendan el uso de las SRO de Osmolaridad Reducida (SRO-OR) ya que estas muestran superioridad significativa, en los resultados clínicos, sobre las SRO estándar (SRO-S). En el texto, a continuación, se describen las bases fisiológicas de la terapia de la rehidratación oral, la composición y características de las SRO, la evaluación clínica de la deshidratación, los planes de hidratación en casos de diarrea, y la terapia de rehidratación oral en el niño desnutrido.

Palabras clave: Terapia de rehidratación oral, solución de osmolaridad reducida, diarrea aguda.

ORAL REHYDRATION THERAPY IN CHILDREN WITH ACUTE DIARRHEA AND DEHYDRATION Abstract

Oral rehydration therapy (ORT) has been in the last decades the corner stone of the therapy for diarrheic diseases, this type of treatment produced a great improvement in safety and efficiency in the therapy of diarrheas of diverse etiologies, in all ages, with the only exception of serious dehydration. The therapy of diarrheas with oral rehydration solutions (ORS) has triggered numerous controversies related to the composition of the solutions on the basis of electrolytes content, sodium bicarbonate, osmolality, transporters, and micronutrients. However, the results of the research conducted, in 2001, by the World Health Organization (WHO) and the United Nations International Children’s Emergency Fund (UNICEF), recommend the use of the ORS of reduced osmolality (ORS-R), because this kind of therapy shows a meaningful superiority in the clinical outcome of the patients, when compared with the ORS of standard osmolality (ORS-S). In the text, we describe the physiological basis for oral therapy rehydration, the composition and characteristics of ORS, the clinical evaluation of dehydration, different therapy treatments for hydration in diarrheic disease, and the use of therapy of oral rehydration in malnourished infant.

Key words: Oral rehydration therapy, reduced osmolality solution, acute diarrhea

1 MSc. Puericultura y Pediatría. Profesora Titular de la Cátedra de Pediatría y Puericultura de la Universidad de Carabobo. Hospital de Niños “Dr. Jorge Lizarraga”. Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”. Pediatra del Centro Policlínico La Viña. Valencia. Edo Carabobo. Miembro de la Comisión Científica de la SVPP Central. Caracas. 2 MSc. Puericultura y Pediatría. Profesora Titular de la Cátedra de

Pediatría y Puericultura y Coordinadora del Postgrado de Puericultura y Pediatría de la Universidad de Carabobo. Hospital de Niños “Dr. Jorge Lizarraga”. Ciudad Hospitalaria Dr. “Enrique Tejera” .Valencia. Edo. Carabobo. Vicepresidenta de la SVPP. Filial Carabobo.

3 Pediatra Gastroenterólogo. Profesora Titular de la Cátedra de Pediatría y Puericultura de la Universidad de Carabobo. Pediatra gastroenterólogo del Hospital Universitario “Dr. Angel Larralde” y del Centro Policlínico La Viña. Valencia. Edo. Carabobo.

4 Pediatra Gastroenterólogo

5 Pediatra Neonatólogo. Ex-director del curso de postgrado de Pediatría y Puericultura y del postgrado de Neonatología del Hospital Miguel Pérez Carreño. Vicepresidente de la SVPP Central. Caracas. Venezuela.

Autor de Corresponsal: Dra. Mercedes R. de Materán.

Telf. Celular: 0414-9427-233

E-mail: mercedes.materan@hotmail.com Introducción

Las soluciones de rehidratación oral (SRO) se han conver-tido en las últimas décadas en la piedra angular del tratamien-to de las enfermedades diarreicas, constituyendo un gran

avance para tratar en forma segura y eficaz la deshidratación producida por diarrea de diversas etiologías, en todas las eda-des, excepto cuando la deshidratación es grave (1).

Datos globales confirman que gran parte de la disminu-ción de la mortalidad asociada a la diarrea aguda infantil se debe a la utilización cotidiana de esta simple y efectiva estra-tegia terapéutica. La distribución de las sales de hidratación oral logró disminuir, a nivel mundial, el número de defuncio-nes por esta causa en menores de 5 años de edad, de 4,6 mi-llones en el año 1980 a 1,3 mimi-llones para el año 2008 (2).

Hace más de 30 años, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo para la Infancia de las Naciones Unidas (UNICEF) recomendaron el uso de la solución de re-hidratación oral estándar (SRO- S) que contiene sodio: 90 mEq/L, glucosa: 111 mOsm/L y osmolaridad total de 331 mOsm/L, la cual ha sido utilizada con éxito. El 90% de los casos de deshidratación por diarrea responde a la rehidrata-ción oral, disminuyendo la morbilidad y mortalidad infantil a nivel mundial (1).

La composición de esta solución ha sido objeto de nume-rosas investigaciones y controversias, en relación a dos as-pectos importantes: riesgo de hipernatremia en pacientes con diarrea de etiología viral o de bajo gasto fecal y la

osmolari-T

ERAPIA DE REHIDRATACION ORAL EN PACIENTES DESHIDRATADOS

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dad relativamente alta (331 mOsm/L) que incide en el aumen-to del volumen y duración de la diarrea, así como la frecuen-cia de los vómitos; ocasionando persistenfrecuen-cia de la deshidrata-ción lo cual conlleva a una mayor necesidad del uso de la te-rapia endovenosa (3)

Fundamentados en las investigaciones realizadas, la OMS y UNICEF en el año 2001 recomendaron la utilización de las soluciones de rehidratación oral de osmolaridad reducida (SRO-OR), basándose en que posee una superioridad clínica significativa sobre las SRO-S con 90mEq/L de sodio para el tratamiento integral de la diarrea aguda, demostrando que esta solución reduce en 33% la necesidad de rehidratación por vía endovenosa después de la rehidratación oral inicial, en 30% la incidencia de los vómitos y en un20% el volumen de las heces (1,4).

Las SRO con bajas concentraciones de glucosa y sodio y la administración de suplementos de zinc constituyen los dos avances más recientes en el tratamiento de las enferme-dades diarreicas, las cuales permitirán reducir el número de

muertes, por esta causa, en la infancia. La incorporación de estas nuevas recomendaciones dependerá del rol que asuman los go-biernos y la comunidad médica en reconocer los fundamentos científicos y los beneficios de estas terapias para desarrollar pla-nes y políticas de salud, a fin de convertirlas en una práctica ha-bitual en los hogares y en todos los centros de salud (5).

1.- Bases fisiológicas de la terapia de rehidratación oral

El tratamiento de la deshidratación por enfermedades dia-rreicas cambió con el descubrimiento y comprensión del pro-ceso molecular del cotransporte glucosa-sodio en el intestino, el cual permanece intacto en la enfermedad diarreica y cons-tituye la base fisiológica de la TRO.

El transporte acoplado de sodio y nutrientes (glucosa, galactosa, aminoácidos, dipéptidos y tripéptidos) a través de la membrana del borde en cepillo del enterocito, se rea-liza a través de una proteína cotransportadora, la SGLT1 (figura 1) (6,7).

Este transportador, que es específico para cada nutriente, tiene además la capacidad de ligar un ión sodio en otro sitio de acople, formando así el complejo transportador nutriente-sodio, en relación 1-1, el cual facilita y hace más eficiente la absorción del sodio, pero también beneficia la absorción del nutriente, debido a los gradientes eléctricos y de concentra-ción, entre los espacios extra e intracelular, se generan como consecuencia de la acción de la enzima Na+K+-ATPasa a nivel de la membrana basolateral del enterocito, los cuales agilizan el movimiento del complejo desde el lado luminal de la membrana al citoplasma; el sodio y el nutriente se separan del transportador, el nutriente pasa a través de la membrana basal al espacio intersticial y a la microcirculación, para lle-gar al hígado y a las células de la economía. El sodio es trans-portado al espacio intercelular por la Na+ K+ ATPasa; pro-duciéndose por ósmosis, movimiento del agua desde la luz in-testinal al intersticio capilar, a través de los orificios en las uniones firmes intercelulares (vía paracelular) o las fenestra-ciones de la membrana apical (vía transcelular). El movi-miento de agua, por “arrastre”, lleva consigo otros micro y macronutrientes hacia la circulación (7-9)

2.- Sales de Rehidratación Oral (SRO)

Los factores fisiológicos que influyen en la eficiencia de las SRO que han sido extensamente investigados (8) son:

- Contenido de electrolitos y bases en las SRO - Tipo y concentración de carbohidratos - Osmolaridad

Contenido de electrolitos y bases en las SRO.

El ión más importante para arrastrar agua y nutrientes en la absorción intestinal es el sodio, a través de tres mecanismos: 1) Absorción de sodio unido a la de solutos orgánicos

como la glucosa y aminoácidos entre otros. Este co-transporte sodio-glucosa se mantiene indemne duran-te los procesos diarreicos en niños y adultos constitu-yendo la base fundamental para el uso de las SRO. 2) Absorción neutra de NaCl, la cual está mediado por

dos mecanismos: uno intercambia Na+/H+ y el otro intercambia Cl-/HCO3, y

3) Absorción electrogénica de sodio cuyo ingreso es a través de canales selectivos por gradiente electroquí-mico (10,11).

El cloro se absorbe en el intestino delgado por dos meca-nismos: el primero ocurre por intercambio de aniones (cloro/bicarbonato) en la membrana apical de los enterocitos del ileon y el segundo, por transporte pasivo a través de la ruta paracelular en el tejido yeyunal basado en un gradiente eléctrico generado por el transporte activo de sodio (11).

El potasio se absorbe en el intestino delgado especialmen-te en la mucosa yeyunal de manera pasiva por difusión, dado por un gradiente de concentración y ocurre primariamente por los espacios laterales y las uniones estrechas.

La acidosis provocada por la diarrea sucede por tres me-canismos (12):

Figura 1.

Transportador acoplado de Na+ y glucosa en el epitelio intestinal

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Terapia de rehidratacion oral en pacientes deshidratados por diarrea aguda infantil

1) Aumento del catabolismo proteico con ganancia neta de H+ en el líquido extracelular, que se incrementa en presencia de ayuno o fiebre.

2) Pérdida exagerada de bases (-HCO-3+) a través del intestino.

3) Disminución de filtración glomerular debida a la hi-povolemia, con compromiso renal para excretar la carga ácida o retener adecuadamente el bicarbonato. En el ileon, los iones de bicarbonato se secretan a la luz en recambio con iones de cloro. El bicarbonato se absorbe ac-tivamente en el intestino delgado en contra de un gradiente electroquímico y favorece la absorción de sodio, incluso cuando se promueve al máximo la absorción del sodio aco-plado a la glucosa u otro nutriente (6,7).

Actualmente debido a la inestabilidad de las soluciones con bicarbonato, este fue reemplazado por el citrato trisódico, el cual mantiene el pH más cerca de lo fisiológico y es más estable (13).

Tipo y concentración de carbohidratos. La selección de los carbohidratos para las SRO se ha reducido a dos tipos: 1) la glucosa pura y 2) polímeros de la glucosa obtenidos por la hidrólisis parcial del almidón. La segunda opción no excluye la presencia de una cantidad limitada de glucosa libre produ-cida durante la hidrólisis química o enzimática del almidón. Osmolaridad. El rol predominante que posee la osmolari-dad en la velociosmolari-dad de la absorción intestinal del agua y los electrolítos ha sido demostrado en diversas investigaciones, de allí que se ha postulado que la baja osmolaridad sea la clave de la eficacia de la SRO.

Ensayos clínicos recientes revelan, que el desarrollo de la fórmula mejorada de las SRO con niveles inferiores de gluco-sa y sodio, evitan los efectos adversos de la hipertonicidad en relación a la absorción neta de los fluidos.

Actualmente se recomienda la solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida (SRO-OR) cuya concentración de sodio es de 75 mEq/L, glucosa 75 mmol/L y osmolaridad total de 245 mOsm/L con una relación sodio/glucosa de 1:1. Esta solución acorta la duración de la diarrea, disminuye los vómitos y la necesidad de administrar líquidos no programa-dos por vía endovenosa.(6,14-16). A continuación se describe la composición de la SRO-S y SRO-OR, (Tabla 1), y los ran-gos recomendados por la OMS-UNICEF para la formulación de las SRO (Tabla 2).

Adiciones y sustituciones en las formulas basales de hidratación oral. Otras soluciones.

Se han realizado estudios utilizando ciertos componentes añadidos a la solución de rehidratación oral, los cuales pudie-ran producir un efecto positivo en el acortamiento de la dura-ción de la enfermedad. Para tal fin se ha probado básicamente SRO en combinación con zinc, prebióticos (polímeros de glu-cosa, fructooligosacaridos), aminoácidos (alanina, glicina, glutamina, L-isoleucina), lactoferrina humana recombinante, lisozima y probióticos.

SRO con sustitución de glucosa por polímeros de cosa. La sustitución de los monómeros por polímeros de

glu-cosa en la SRO, tales como el polvo de arroz, ha sido evaluada con el fin de demostrar su utilidad en la reducción del tiempo de duración de la diarrea. El cereal de arroz al desdoblarse por efecto de los procesos digestivos por acción de las enzimas salival y pancreática, se obtiene una liberación lenta y progre-siva de las moléculas de glucosa las cuales se unen al sodio, produciendo un incremento en la absorción de agua y electro-litos contenidas en las soluciones rehidratación oral (17-19).

Las SRO basadas en cereales como el almidón de arroz puede aliviar la diarrea al añadir más sustrato a la luz intesti-nal sin aumentar la osmolaridad (4).

Adicionalmente, la microbiota del intestino distal fermen-ta el almidón no absorbido a ácidos grasos de cadena corfermen-ta (AGCC), lo cual ha demostrado en algunos estudios, que au-menta la absorción de sodio y agua a nivel colónico. En tal sentido se ha probado la adición de glicina o almidón resis-tente a la amilasa (20).

Los fructoligosacáridos (FOS), especialmente los deriva-dos de la inulina, se han añadideriva-dos a la SRO, basaderiva-dos en el mismo efecto sobre la absorción distal de agua; recientemen-te, los xilooligosacáridos han sido estudiados, con resultados variables (21).

La solución con cereal de arroz preparada con 50-80 g/L suministra suficiente glucosa y aminoácidos, no solo para promover la absorción del sodio y agua de las sales, sino también para la reabsorción de una parte de los elementos se-cretados por el intestino, disminuyendo así el gasto fecal; el uso de SRO basadas en arroz o maíz reduce dicho gasto y la Tabla 1 Composición de las SRO estándar (SRO-S)

y las SRO de osmolaridad reducida SRO-OR)

Composición SRO-S OMS

(1975) SRO-OR OMS (2002) Glucosa mmol/L 111 75 Sodio mEq/L 90 75 Potasio mEq/L 20 20 Cloro mEq/L 80 65 Citrato mmol/L 10 10 Osmolaridad mOsm/L 311 245

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duración de la diarrea en adultos y niños con cólera (7). En la revisión sistemática de Cochrane se evaluaron 27 estudios de niños con diarrea y uso de SRO con adición de polímeros de glucosa, se demostró algunas ventajas en el tra-tamiento de los episodios de diarrea aguda por todas las cau-sas etiológicas y especialmente por Vibrio cholerae (22).

SRO con añadido de alanina, glicina, glutamina y mal-todextrina. A pesar de que inicialmente los estudios para

evaluar la efectividad de las SRO con aminoácidos añadidos resultaron prometedores, revisiones más recientes han sugeri-do que su uso en diarrea aguda pareciera no modificar las ca-racterísticas ni el tiempo de duración de la enfermedad7,18. Estudios con L-isoleucina como inductores de la producción de peptidos antimicrobianos, no han reportado una mejoría significativa en la evolución de los síntomas(23).

SRO con zinc. El zinc está relacionado con funciones

como el mantenimiento de la barrera epitelial, la reparación de los tejidos y la función inmune. En la diarrea aguda puede ocurrir una deficiencia de zinc en adición a deficiencias nutri-cionales basales de los pacientes (24). Las SRO fortificadas con zinc disminuyen el número de las evacuaciones y la du-ración de la diarrea, comparada con las SRO-S (25-27).

A pesar de las ventajas establecidas con respecto a la in-dicación del zinc en pacientes con diarrea aguda, aun no se ha comprobado si el adicionarlo a la SRO ofrece los mismos be-neficios que su administración individual (19).

SRO con Lactoferrina recombinante humana (LRH) y lisozima Los lactantes que reciben leche humana presentan

menos frecuencia de episodios de diarrea que los que son ali-mentados con formula. En ese sentido, se ha tratado de rela-cionar dicho efecto con la presencia de LRH y lisozima en la leche humana como posibles factores

que reducen el riesgo de desarrollar dia-rrea. Se ha| reportado disminución en el tiempo de duración de la diarrea y mayor consistencia de las heces a las 48 horas posterior a la administración de SRO con adición de arroz, LRH y liso-zima; se requieren más estudios para determinar su beneficio (28).

SRO con Probióticos. Existen

pocos datos de su eficacia si se adminis-tran en la solución. Un estudio con Lactobacillus GG (LGG) concluyó que acorta la duración de la diarrea, dismi-nuye la evolución a diarrea prolongada y acelera el alta hospitalaria (4).

A pesar de los resultados alentadores con respecto al uso de diferentes com-ponentes añadidos a las SRO, hasta el momento no existe recomendación para su uso rutinario en el manejo de los pa-cientes pediátricos con diarrea aguda.

En niños deshidratados por diarrea y

con desnutrición severa (marasmática o Kwashiorkor) se de-mostró la ventaja de las SRO hipoosmolares, al obtener dismi-nución del gasto fecal y del tiempo de diarrea, reducción de te-rapia de mantenimiento y de la posibilidad de desarrollar hi-pernatremia (29).

Las SRO hipoosmolares usadas en los casos de diarreas persistentes y desnutrición tienen una osmolaridad menor (224 mmOs/L) que las de osmolaridad reducida (245 mmOs/L) recomendadas por la OMS. La SRO denominada ReSoMal®, utilizada en desnutridos severos, tiene una for-mulación especial (30) (Ver hidratacion oral en desnutridos).

3.- Evaluación clínica de la deshidratación

Estudios efectuados por la OMS y UNICEF, las dos prin-cipales complicaciones de las enfermedades diarreicas agu-das son: deshidratación y desnutrición (25).

El método clínico constituye la base fundamental para el diagnóstico rápido y efectivo del grado de deshidratación. Es muy importante que la evaluación clínica inicial sea la más exacta posible, con la finalidad de tomar la decisión de aplicar el plan de tratamiento más adecuado (31).

En la tabla 3 se describen los signos clínicos a considerar, cuando se realiza la evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea, los cuales determinan tres situacio-nes , cada una de ellas requiere un plan de tratamiento espe-cífico: (32)

Situación A: Pérdidas de líquidos sin signos ni síntomas de deshidratación (Plan A).

Situación B: Uno o más signos de deshidratación, pero ninguno de gravedad (Plan B).

Situación C: Signos de deshidratación grave (Plan C) . Tabla 3 Evaluación clínica del estado de hidratación del paciente Signos clínicos Situación A Situación B Situación C 1-Observe

Condiciones

generales Bien, alerta Intranquilo, irritable

*Letargico, inconsciente,hipotónico

Ojos Normales Hundidos Muy hundidos y secos

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes

Boca y lengua Húmedas Secas Muy secas

Sed Bebe normal,

sin sed

Sediento, bebe rápido y ávidamente

*Bebe con dificultad o no es capaz de beber 2- Explore Signo del pliegue Desaparece rápidamente Desaparece lentamente *Desaparece muy lentamente * (>2 segundos) 3- Decida No tiene signos de deshidratación Si presenta dos o más signos,TIENE DESHIDRATACIÓN MODERADA Si presenta dos o más signos que incluyen al menos uno con asteris-co tiene DESHIDRATA-CIÓN CON SHOCK 4- Trate

Plan A Plan B Plan C

OMS 2005.(3)

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Terapia de rehidratacion oral en pacientes deshidratados por diarrea aguda infantil

4.- Planes de hidratación

Plan A: Hidratación en el hogar. Prevención de la deshi-dratación y desnutrición

Se aplica en pacientes con diarrea aguda, sin signos clíni-cos de deshidratación y comprende la capacitación del res-ponsable del cuidado del paciente con diarrea, para continuar el tratamiento en el hogar e iniciarlo en forma temprana en fu-turos episodios de diarrea, siguiendo tres reglas básicas (ABC):

Alimentación continua, Bebidas abundantes Consulta oportuna.

La primera regla es mantener la nutrición, la segunda pre-venir la deshidratación y la tercera evitar o tratar en forma oportuna complicaciones que pongan en riesgo la vida del pa-ciente (33).

Alimentación continua. Mantener la lactancia materna. No interrumpir la alimentación habitual y administrar alimen-tos con mayor frecuencia que la acostumbrada, para compen-sar la pérdida del apetito que se presenta durante el curso de la enfermedad. Si el niño no recibe lactancia materna, dar la fórmula de costumbre sin modificar la dilución (34-36)

Bebidas abundantes. Dar más líquidos de lo usual para prevenir la deshidratación, cuando el reemplazo de los líqui-dos perdilíqui-dos por diarrea se hace por la vía oral, no es impres-cindible determinar con precisión el volumen total de líquido a ser administrado. Existen varios mecanismos homeostáticos que evitan la administración de un exceso de líquido, el más importante es la sed, a medida que la hidratación progresa y se corrige el déficit de agua y electrolitos, hay disminución de la sed y progresivamente desaparece, lo cual impide que el paciente ingiera una cantidad de suero oral mayor a la nece-saria (37).

Se debe evitar el uso de SRO comerciales que no conten-gan los componentes aprobados por la OMS u otros líquidos muy azucarados, tales como jugos envasados y bebidas gase-osas, ya que su alta osmolaridad (por la elevada concentra-ción de glucosa y otros azúcares) aumenta la secreconcentra-ción intes-tinal de agua, condiciona hipernatremia y agrava la diarrea (33). Las infusiones de plantas están absolutamente contrain-dicadas. Se recomiendan la leche materna y soluciones case-ras, como bebidas con cereales, caldos y atoles. (38)

Preparación de las SRO

Existen dos tipos de presentaciones en sobres de las SRO-S: uno grande para ser diluido en un litro de agua y uno pe-queño para diluir en 250 mL de agua potable o hervida. No debe mezclarse con ningún otro tipo de líquido, ni agregarle azúcar o sales. Para la preparación y administración de las SRO en el hogar, los trabajadores de la salud deben capacitar a las madres y a los cuidadores de los niños.

De acuerdo a las actuales recomendaciones de la OMS y UNICEF del uso de SRO-OR (75 mEq/L de Na+), en muchos países se dispone de estas soluciones en presentación: Sobres (sales) y líquidas (solución) en envases listos para su uso.

En la Tabla 4 se muestra el volumen a administrar de las SRO según la edad del paciente.

Tabla 4. Volumen de SRO según grupo de edad Edad

Volumen de SRO a dar luego de cada

deposición alterada Volumen aproximado a usar en 24 horas Menores de dos años 50-100 mL

(1/4 a 1/2 taza grande) 500 mL/día

2 a 10 años 100-200 mL 1000 mL/día

Más de 10 años Tanto como lo desee 2000 mL/día Fuente: AIEPI 2008

Consulta oportuna. Capacitar a las madres y al responsable del cuidado del paciente para que continúe el tratamiento en el hogar y lo inicie en forma temprana en futuros episodios de diarrea. La capacitación incluye el reconocimiento de los sig-nos de deshidratación y el traslado inmediato del infante al centro de salud, para la ad ministración de terapia de rehidra-tación oral (TRO) o solución intravenosa, según sea el caso. Otros signos de alarma como: vómitos incoercibles (>4 vómi-tos/hora), evacuaciones con sangre, fiebre elevada, gasto fecal elevado (>3 evacuaciones líquidas abundantes/hora o más de 10 ml/kg/hora), no ingiere líquidos, el niño no presenta mejo-ría o empeora; son motivos de consulta oportuna (32,39).

Administración de zinc: La administración de suplemen-tos de zinc a pacientes con diarrea debe ser a dosis de 10 mg/día en menores de 6 meses y 20 mg/día en mayores de 6 meses, durante10 a 14 días.

Plan B: Para tratar la deshidratación moderada.

Se aplica en pacientes con diarrea aguda, con signos clí-nicos de deshidratación moderada (ver tabla 3).

Este plan de hidratación debe cumplirse en un servicio de salud, bajo la supervisión del médico y con la ayuda de la madre o responsable del cuidado del paciente.

Dosis de SRO-OR

La SRO-OR se administra a dosis de 100 ml/kg en 4 horas (25ml/kg/hora). La dosis total calculada, se fracciona en tomas cada 30 minutos (8 tomas) y se ofrece lentamente, con taza y cucharilla para no sobrepasar la capacidad gástrica y así disminuir la posibilidad de vómitos. Si se desconoce el peso del paciente, se puede administrar la solución lentamen-te, a libre demanda hasta que no desee más y alcance la rehi-dratación completa. La solución debe mantenerse a tempera-tura ambiente, ya que fría retrasa el vaciamiento gástrico y ca-liente puede provocar vómitos. Los vómitos no son contrain-dicación para TRO (40-42).

Tiempo de hidratación

El tiempo de hidratación puede variar de 4 a 8 horas, según la intensidad de la deshidratación, las pérdidas por heces, vómitos, fiebre y la aceptación de la solución oral por el paciente. Si a las cuatro horas persiste deshidratado, se re-pite el plan B reponiendo las pérdidas ocurridas en el período anterior; cuando la evolución clínica del paciente es satisfac-toria, se indica el plan A para ser cumplido en el hogar. No

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está contraindicada la alimentación durante el cumplimiento del plan B.

Problemas durante la hidratación

La persistencia de la deshidratación posterior a las ocho horas de la aplicación correcta del plan B, la administración de atol de arroz (en niños mayores de 6 meses) constituye otra alternativa para disminuir el gasto fecal y permitir la rehidra-tación por vía oral. Si empeora la deshidrarehidra-tación o no se co-rrige, debe considerarse el uso de rehidratación intravenosa o plan C.

La frecuencia de fracasos de la TRO es casi siempre menor a 5%, ya sea por vómitos persistentes, gasto fecal elevado o íleo; sin embargo, en la mayoría de los casos los vómitos des-aparecen o disminuyen después de las primeras tomas de so-lución oral y no impiden la rehidratación en más del 1% de los casos porque el pH alcalino de la solución, facilita el vacia-miento gástrico hacia el duodeno y disminuye la acidosis, la cual puede ser condicionante o agravante del vómito (43).

Si aparecen o se incrementan los vómitos, en cantidad abundante más de cuatro/hora, se suspende la vía oral por diez minutos y luego se reinicia la solución oral en pequeños volúmenes; se espera 20 minutos y si no presenta vómitos, se aumenta la cantidad de SOR-OR, hasta alcanzar la dosis ini-cial. Si persisten los vómitos, rechaza la solución oral o pre-senta gasto fecal elevado, indicar TRO por sonda nasogástrica (gastroclisis), con una dosis inicial entre 5 a 10 gotas/kg/min y se aumenta progresivamente cada 15 min, hasta un máximo de 40 gotas/kg/min, hasta tolerar la vía oral.

Técnica para rehidratación con sonda na-sogástrica (gastroclisis) ver figura 2.

En pacientes que reciban TRO por gas-troclisis se debe medir el perímetro abdomi-nal inicial y si ocurre un aumento mayor de 3 cm en una hora, acompañado de vómitos, dolor abdominal, edema de pared, resisten-cia abdominal y disminución de la peristalsis debe realizarse una radiografía de abdomen y exámenes de laboratorio, principalmente electrolitos séricos, para descartar patología médica o quirúrgica y de ésta manera, deci-dir mantener la rehidratación oral o indicar terapia endovenosa.

Gasto fecal elevado

Algunas toxinas de gérmenes enteropa-tógenos, como ciertas especies de E. coli,

Vibrio cholerae, y algunos serotipos de

Rotavirus, y la administración oral de líqui-dos hiperosmolares con alta concentración de azúcar o de glucosa, ocasionan abundante secreción intestinal de agua y electrolitos produciendo gasto fecal elevado (>3 evacua-ciones líquidas abundantes/hora o más de 10ml/kg/h). En la mayoría de estos pacien-tes, el gasto fecal disminuye durante las

pri-meras horas de rehidratación con SRO-OR.

En la figura 3 se resume el flujograma a seguir en un pa-ciente con diarrea, según la evaluación clínica de los signos de deshidratación.

Figura 3

FLUJOGRAMA: REHIDRATACIÓN ORAL EN DIARREA AGUDA

Figura 2

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Terapia de rehidratacion oral en pacientes deshidratados por diarrea aguda infantil

Contraindicaciones de la Rehidratación Oral • Vómitos incoercibles (>4 vómitos/hora)

• Gasto fecal elevado. (>3 evacuaciones líquidas abun-dantes/hora o >10ml/Kg/hora)

• Alteraciones del estado de conciencia o presencia de convulsiones.

• Distensión abdominal con Ileo.

• Sospecha de abdomen agudo quirúrgico. • Lesiones en mucosa bucal.

• Diarrea con patología asociada. • Shock hipovolémico.

5.- Hidratación oral en el niño desnutrido grave

La diarrea en pacientes pediátricos con malnutrición seve-ra puede resultar en un episodio letal; el desnutrido gseve-rave tipo Kwashiorkor o Marasmo, que amerita ser ingresado a un centro hospitalario tiene un riesgo de mortalidad de 30-50%, pero si el tratamiento es apropiado, este riesgo se reduce a menos del 5 %. De allí la importancia de conocer y tratar las complicaciones que presentan estos pacientes, entre las más importantes se encuentran: hipoglucemia, hipotermia, des-equilibrio electrolítico, acido básico y deshidratación (44).

El manejo de la diarrea aguda en estos pacientes represen-ta un reto, ya que la malnutrición predispone a una evolución clínica de diarrea persistente o crónica, debido a la deficiencia de micronutrientes, especialmente de zinc, que causa disfun-ción del sistema inmune (45).

El tratamiento de la deshidratación en pacientes desnutri-dos, difiere del utilizado en pacientes eutróficos, ya que ellos presentan cambios fisiopatológicos en los espacios intra y ex-tracelular; tales como deficiencia de potasio intracelular, con exceso de sodio corporal y sodio plasmático bajo; como con-secuencia de la actividad disminuida de la enzima sodio-po-tasio-ATPasa a nivel celular y la menor capacidad del riñón para concentrar la orina. Otros elementos como calcio, mag-nesio, fósforo, cobre y zinc se encuentran reducidos.

La solución de rehidratación oral debe contener menor cantidad de sodio, mayor contenido de potasio y osmolaridad menor que la SRO-S recomendada por la OMS, también es necesario administrar micronutrientes para corregir la defi-ciencia que presentan estos pacientes (46).

Los signos clínicos que normalmente se utilizan para eva-luar la deshidratación en pacientes eutróficos, no son confia-bles en un niño con desnutrición grave ya que es difícil de-tectar la deshidratación o determinar su severidad, porque ge-neralmente tiende a ser sobrediagnosticada y la gravedad so-breestimada. Los infantes severamente desnutridos muestran ojos hundidos, piel poco elástica, sequedad de la lengua y mucosas, ausencia de lágrimas, aún cuando estén bien hidra-tados; en el caso de pacientes desnutridos con edema, aparen-temente lucen bien hidratados y pueden estar hipovolémicos. La evaluación del estado de conciencia se dificulta por la irri-tabilidad o somnolencia que suelen presentar. Los signos confiables para evaluar el estado de hidratación en los

pacien-tes desnutridos son: avidez para beber (signo clave), boca y lengua muy secas, extremidades frías y sudorosas, además de los signos comunes de shock hipovolémico (47).

El paciente desnutrido grave debe rehidratarse preferente-mente, por vía oral o sonda nasogástrica (SNG) muy lenta-mente, ya que la rehidratación endovenosa rápida induce fá-cilmente sobrehidratacion y edema agudo pulmonar; esta te-rapia debe ser usada solo cuando se encuentren signos de shock hipovolémico bajo estricto monitoreo (48).

Para la corrección del estado de hidratación en pacientes desnutridos, es necesario tomar en cuenta los siguientes fac-tores (46-49)

1) Uso de SRO con osmolaridad reducida, con suplemen-to de potasio para el mantenimiensuplemen-to.

2) La deshidratación amerita ser corregida lentamente en 12 horas

3) La SRO debe ser administrada a razón de 10 ml/Kg/h por 2 horas. Luego administrarse 5- 10 ml/kg cada hora por las siguientes 4 – 10 horas (vía oral o por sonda nasogástrica), según las perdidas por gasto fecal y las condiciones de tolerancia oral del paciente. 4) Reconocer los signos de sobrehidratacion (menor

ries-go con TRO).

La solución de rehidratación para pacientes malnutridos ReSoMal® (Rehydratation Solución for Malnutrición) se describe en la Tabla 5.

Tabla 5. Solución de rehidratación

para pacientes malnutridos (ReSoMal®)

Componentes Concentración (mmol/L)

Sodio 45 Potasio 40 Cloruro 70 Citrato 7 Magnesio 3 Zinc 0,3 Cobre 0,045 Glucosa 55 Sacarosa 73 Osmolaridad 294 mOsm/L

Esta solución oral modificada es hiposmolar reducida en sodio (45 mmol/l), mayor contenido de potasio (40 mmol/l), magnesio (3 mmol/l), zinc (0,3 mmol/l) y cobre (0,04 mmol/l), está disponible comercialmente o puede ser prepara-da diluyendo un sobre de la SRO-S recomenprepara-daprepara-da por la OMS en 2 litros de agua, añadiendo 50 gr de azúcar (25 gr por litro) y 40 ml (20 ml por litro) de una mezcla mineral (Tablas 6 y 7)

Administración de ReSoMal®

Se debe administrar entre 70 a 100 mL/kg de peso corpo-ral, esta dosis por lo general es suficiente para restaurar la hi-dratación normal. Administrar este volumen en 12 horas

(9)

ini-ciando con 5 ml/kg cada 30 minutos en las primeras 2 horas, vía oral o por SNG. Luego 5-10 ml/kg por hora durante las siguientes 4-10 horas: la cantidad dependerá de la apetencia del niño, de las pérdidas por las heces, los vómitos y si pre-senta signos de sobrehidratación.

Después de cada evacuación acuosa debe administrarse en forma adicional 5-10 ml/kg, es decir, 50-100 ml para menores de 2 años de edad y 100-200 ml para mayores de 2 años

El ritmo de rehidratación es lento, comparado con el uti-lizado en pacientes sin desnutrición grave. Si los signos de deshidratación persisten 12 horas después de haber iniciado la rehidratación oral, pero las condiciones generales del pa-ciente están mejorando, se puede administrar otros 70-100 ml de la solución de ReSoMal en las siguientes 12 horas.

A los pacientes con capacidad para beber, se les adminis-tra la cantidad requerida con cucharilla a intervalos de pocos minutos. Sin embargo, los desnutridos están débiles y se

can-san rápido, por tal motivo pueden dejar de tomar la cantidad suficiente de líquido en forma voluntaria; si esto ocurre, la so-lución será administrada por sonda nasogástrica al mismo ritmo; se debe usar también en aquellos pacientes con vómi-tos, respiración rápida o estomatitis dolorosa. Se considera que la hidratación está completa cuando el paciente ya no tiene sed, presenta micción y disminuyen la frecuencia respi-ratoria y el pulso.

La solución Resomal® debe suspenderse cuando se pre-senten las siguientes situaciones:

a.- Aumente la frecuencia respiratoria y el pulso. b.- Presencia de ingurgitación de la vena yugular. c.- Aumente el edema.

En conclusión, la rehidratación oral está ampliamente aceptada por las ventajas que representa su alta efectividad, reducción de las complicaciones y bajo costo; es una estrate-gia terapéutica que se fundamenta en el mecanismo fisiológi-co del transporte sodio/glufisiológi-cosa en la mufisiológi-cosa intestinal, es sencilla, segura y eficaz en el tratamiento de la deshidratación de cualquier tipo y grado, desencadenada por diarreas de cual-quier origen, en pacientes de cualcual-quier edad, raza, estrato so-cioeconómico y cultural. Su uso en la práctica clínica habitual es actualmente limitado, de allí que se hace necesaria una am-plia información y difusión sobre los aspectos novedosos de esta terapia y la aplicación de estas pautas. Con esta publica-ción la Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría cum-ple con la comunidad médica docente asistencial y, en gene-ral, con los trabajadores de las ciencias de la salud.

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8. Acra SA, Ghishan FA. Flujos electrolíticos y soluciones Tabla 6. Receta de la ReSoMal®

Componentes Cantidad

Agua 2 litros

SRO-S 1 sobre de 1 litro

Azúcar 50 gr

Solución de electrólitos 40 mL y minerales

Tabla 7 Composición de la solución de mezcla

de electrolitos y minerales Componentes Concentración Cloruro de potasio 89,5 g Citrato tripotásico 32,4 g Cloruro de magnésio 30,5 g Acetato de zinc 3,3 g Sulfato de cobre 0,56 g Selenato sódico 10 mg Yoduro potásico 5 mg

Agua hasta completar 1000 mL

Tabla 8 SRO-OR ReSoMal® Glucosa, mmol/L 75 125 Sodio, mEq/L 75 45 Potasio, mEq/L 20 40 Cloro, mEq/L 65 70 Citrato, mmol/L 10 7 Osmolaridad, mOsm/L 245 224 Magnesio/zinc/cobre 0 3/0,3/0,045 FUENTE: Mejía, 2006 (16) SH. Sales de rehidratación oral:

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