SOMNOPLASTY: TREATMENT OF CHRONIC SNORING BY RADIOFREQUENCY OF THE SOFT PALATE
Correspondencia: Dr. Galindo Campillo. Hospital Ruber Internacional. C/ La Masó, 38.- 28034 Madrid. E-mail: ngalindo@ruberinternacional.es Fecha de recepción: 3-2-2003
Fecha de aceptación: 25-11-2003
T
he goal of this study is to evaluate the efficacy and the safety of tissue reduction of the palate by means of radiofrequency for the treatment of snoring. Fifty-three patients were evaluated. Eight of them (15%) met criteria for mild OSAS. All of them underwent RF energy treatment with several ablation sites and the mean total energy administered was about 2500 J per treatment session. 40 pa-tients (75%) underwent an additional RF treatment and the energyad-ministered in the second session was the same as in the first one. We evaluated postoperative pain, snoring and the satisfaction of the pa-tient and his enviroment. After a mean follow-up of 20 months no ad-verse effect was repported. The success diminishes with time as hap-pens other surgical procedures (UPPP or LAUP) but the absence of serious adverse side-effects and the minimal postoperative pain sup-port the use of RF as an effective procedure for reducing snoring.
SOMNOPLASTIA: TRATAMIENTO DEL RONQUIDO CRÓNICO
MEDIANTE RADIOFRECUENCIA SOBRE EL PALADAR
A. N. G
ALINDOC
AMPILLO, M. G
ARCÍAS
IMAL, M. N
AVARROC
UNCHILLOS, A. T
OLEDANOM
UÑOZHOSPITALRUBERINTERNACIONAL. MADRID.
E
l objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia y seguridad de la reducción de volumen de tejidos mediante la aplicación de radio-frecuencia sobre el paladar para el tratamiento de la roncopatía crónica. Cincuenta y tres pacientes fueron incluidos en el estudio. Ocho de ellos (15%) eran pacientes con SAOS de carácter moderado. Todos ellos fueron tratados con multilesiones, liberando alrededor de 2.500 ju-lios/sesión. El 75% fue sometido a dos sesiones. En cada sesión seli-beró la misma cantidad de energía. El seguimiento fue hasta de 29 me-ses con una media de 20 meme-ses. Se analizó el resultado del ronquido (usando escala visual analógica), así como el dolor post-op y la satisfac-ción del paciente y de su entorno. Los peores resultados se obtienen en pacientes con SAOS y obesos. El éxito del tratamiento disminuye con el tiempo, sin embargo dada la buena tolerancia y la ausencia de efectos adversos, el procedimiento puede repetirse según la necesidad.
RESUMEN
ABSTRACT
KEY WORDS: Somnoplasty. Radiofrequency. PALABRAS CLAVE: Somnoplastia. Radiofrecuencia.
INTRODUCCIÓN
El ronquido crónico ha sido considerado desde los tiempos más remotos como signo de buen dor-mir, de sueño plácido y reparador. Nada más lejos de la realidad y, hoy día, tanto los médicos como el público en general son cada vez más conscien-tes de que el ronquido no es más que el signo de una obstrucción de la vía respiratoria superior (VAS), preludio y llamada de alerta de una entidad más importante que conocemos como síndrome de apnea obstructiva de sueño (SAOS).
Cada vez son más los pacientes que se acer-can a las Unidades de Sueño para diagnóstico y obtención de tratamiento y recomendaciones. Una vez que un SAOS es descartado mediante el estu-dio polisomnográfico, la cuestión es qué hacer pa-ra mejopa-rar el molesto ruido que impide el descan-so de la pareja y el del propio roncador.
El tratamiento quirúrgico del ronquido crónico se inició en los años cincuenta con la introducción de la uvulopalatofaringoplastia7 (UPPP), que sin
em-bargo no llegó a popularizarse hasta bien entrados los ochenta. En los noventa, con la introducción del láser en esta cirugía (LAUP- Laser Assisted Uvulo-Palatoplasty)9por Kamami, el tratamiento quirúrgico
de la roncopatía crónica experimentó un gran desa-rrollo. Estos dos procedimientos son aún amplia-mente utilizados y su eficacia es conocida10, 12
(alre-dedor del 70-95% de éxito a corto plazo).
Existen pocos estudios de los resultados a lar-go plazo y estos son invariablemente peores. Al-gunos estudios25 hablan de tan sólo un 46% de
buen resultado.
Tanto una técnica como otra provocan intenso dolor postoperatorio y odinofagia que requiere anal-gésicos narcóticos18. Asimismo, se han descrito
complicaciones como hemorragias, infección local, insuficiencia velopalatina y pérdida o disminución temporal del gusto. La aceptación de una reinter-vención, si el ronquido persiste, es nula debido al dolor asociado con la realización del procedimiento. La Somnoplastia es un procedimiento que utili-za ondas de Radiofrecuencia (RF) para reducir1, 2, 5,
17, 20, 21el volumen de los tejidos del paladar en
ron-cadores con ronquido-origen en esta zona. La RF es una onda electromagnética ampliamente utiliza-da en medicina en varias especialiutiliza-dades. En car-diología para tratar el síndrome de Wolf-Parkinson-White, en urología para el tratamiento de adenomas prostáticos, en neurocirugía para reali-zar lobotomías (psicocirugía), en oncología para extirpación de tumores hepáticos, etc... La intro-ducción en ORL es reciente y se usa principal-mente para la ablación de tejidos redundantes o
edematosos en paladar, cornetes, amígdalas hi-pertróficas, etc...
Los objetivos de este trabajo son exponer el procedimiento, así como evaluar la seguridad y efi-cacia de la aplicación de energía por radiofrecuen-cia para el tratamiento del ronquido crónico y ver las posibles complicaciones y efectos secundarios.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde abril de 1999, fecha en que comenza-mos a realizar el procedimiento de Somnoplastia hasta la fecha (Nov 2002), más de 80 pacientes roncadores crónicos se han sometido al tratamien-to. De estos pacientes se han seleccionado 53 pa-ra el estudio. Las exclusiones se deben a motivos tales como no disponer de la historia clínica com-pleta, no haber sido realizados por el mismo ciru-jano, imposibilidad de contacto con el paciente por cambio de domicilio habitual, pacientes con SAOS de carácter severo, etc...
La mayor parte de los pacientes son varones, 44, y 9 mujeres. La edad varía entre los 24 años y los 66, siendo la media de 46 años. 8 pacientes varones padecían de SAOS de carácter modera-do. En todos los pacientes se estudió el Índice de Masa Corporal (BMI) siendo la media del total de la muestra de 27,6. La media para el grupo de roncadores crónicos de 27,1 y de 30,6 -obesidad-para el grupo de pacientes con SAOS.
En todos los pacientes se realizó una una histo-ria clínica (Figs. 1, 2 y 3) así como exploración clíni-ca ORL completa (Figs. 4 y 5) y fueron clasificlíni-cados como ASA I o II. A todos los pacientes se les realizó el test de Epworth (Epworth Sleepiness Scale -EES) tanto antes como después del tratamiento y sólo en sospecha de SAOS se indicó la realización de Polisomnografía previa. Se sospechó SAOS si
Figura 1. Antecedentes patológicos en RC y SAOS.
23 5 8 20 0 5 10 15 20 25 HTA Estrés Roncopatía Problemas respiratorios Medicación
aparece clínica sugestiva (hipersomnia diurna, cefa-leas, sensación de sueño no reparador…) o ante un resultado en la EES mayor de 10. En los pacientes con SAOS el resultado fue de un IAH de 18,3 ± 4,3. En ningún caso se realizaron estudios de imagen radiológica. Todos ellos completaron un cuestionario tanto pre como post-tratamiento, con la intención de evaluar el ronquido y su afectación personal y so-cial, mediante una Escala Visual Analógica (EVA) de 0 a 10 (0, no roncador; 1-3, débil ronquido que no molesta; 4-6, ronquido molesto para el compañe-ro de cama; 7-9, compañe-ronquido molesto para cualquiera que esté cerca y 10 como ronquido percibido y mo-lesto para los vecinos). Para la contestación de este
cuestionario se requirió la presencia del compañe-ro/a (Fig. 6). La diferencia entre las respuestas se usó para calcular la mejoría o no postratamiento.
Criterios de inclusión
Edad por encima de los 18 años. Roncador simple crónico.
SOAS leve-moderado IAH <20 Consentimiento informado
Quince pacientes sólo recibieron una sesión. Los 38 restantes se sometieron a dos sesiones sistemáticas, espaciadas en 3 meses una de otra, sin importar el grado de mejoría conseguido con la primera. En total se realizaron 91 tratamientos.
Todos los pacientes recibieron 4 ablaciones22
por sesión. En cada una, y dependiendo de las ca-racterísticas del tejido a tratar, se liberó una canti-dad de energía determinada. En términos genera-les, se liberaron 760 J, en línea media a mitad de camino entre el paladar duro y blando; 400 J en la base de la úvula y otros 650 J a cada lado, en las regiones laterales del paladar blando. Por lo tanto, se liberaron unos 2.460 J por sesión y paciente.
EQUIPO Y PROCEDIMIENTO
El equipo generador de RF es el S2 (Somnus Medical Technologies, Inc. Sunnyvale, CA.hoy
Gy-Figura 3. Síntomas diurnos. 30% 12% 60% 5% 15% 50% 10% 0% 20% 40% 60% 80% Somnol Astenia Sequedad Cefaleas Dism.Intelecto Obst.nasal Dism.líbido Roncopatía
Figura 6. Clasificación del ronquido según su intensidad.
1 22 29 1 0 5 10 15 20 25 30 Soportable (EVA 1-3) Moderado (EVA 4-6) Intenso (EVA 7-9) Insoportable (EVA 10) Roncopatía
Figura 2. Síntomas nocturnos. 100% 60% 10% 6% 6% 0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ronquido Apneas Sueño inmediato Sueño agitado Despertares Poliuria nocturna Roncopatía
Figura 5. Rinoscopia anterior y posterior. 32% 32% 60% 2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Desv.septal Rinitis Obst nasal Adenoides
Roncopatía Figura 4. Faringoscopia. 100% 80% 70% 80% 5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Impl. Baja del velo Impl.post. Del velo Velo pletórico Uvula hipertrof. Uvula edematosa Roncopatía
rus ENT, Bartlett, TN) con control continuo de tiempo real, energía liberada, temperatura, impe-dancia y tiempo de realización del proceso. El electrodo usado es la pieza de mano SP1010, con un electrodo activo de 10 mm, especialmente dise-ñado para poder aplicar energía por radiofrecuen-cia en la submucosa del paladar blando. La pieza va provista de dos termopares para control exacto de la temperatura tanto en la punta del electrodo como en la superficie de la mucosa. El equipo es monopolar por lo que se debe colocar una placa de descarga al paciente. Aquellos que porten mar-capasos u otros dispositivos no deberían someter-se a este procedimiento.
Los parámetros del equipo son prefijados ins-tantes previos al procedimiento, dependiendo de la cantidad de energía que deseamos liberar según las características del tejido a reducir. Estos pará-metros incluyen potencia, límites de temperatura, resistencia límite en ohms, energía total a liberar en julios, tiempo que deseamos que dure el proce-so, etc...
El procedimiento se realiza en consulta bajo anestesia local. El tiempo total de duración es de unos 20 minutos. Una vez explicado el proceso, se pulveriza anestésico en el paladar, o bien con to-rundas de algodón se dan toques con gel de anes-tesia en los puntos de infiltración con el fin de mi-nimizar el dolor de la infiltración anestésica. Esta se hace con aguja del nº 27, infiltrando lidocaína s/a al 1%, en varios puntos, aquellos en los que vamos a introducir el electrodo.
Una vez el paciente anestesiado, se le explica que debe respirar pausadamente, sin hacer deglu-ciones. El electrodo es pinchado en línea media, en un punto a mitad de camino entre el paladar duro y blando, dirigido hacia la base de la úvula. Esto provocará una lesión central. Las lesiones la-terales22 a uno y otro lado de la úvula se
produci-rán introduciendo el electrodo haciendo un ángulo de 30º con la línea central del paladar y dirigido lateralmente pero no tanto como para pasar el lí-mite del pilar anterior de la amígdala.
Durante el procedimiento debemos estar segu-ros que la curva de impedancia se mantiene entre los 150-200 ohms. Si la impedancia aumenta indi-cará que el electrodo está fuera del paladar. La temperatura en la punta del electrodo debe mante-nerse en los 85º durante todo el proceso (el ter-mopar de mucosa indicará la temperatura en la superficie de la misma. Si aumentase por encima de los límites prefijados el equipo se para por se-guridad).
De forma estándar la energía liberada en línea media es de 750 j con 10 w de potencia. En la
ablación lateral la cantidad de energía liberada en cada lado es de 650 j. El tiempo requerido para cada ablación es de aproximadamente 2 min.
Un cuarto punto de ablación se da cuando la úvula está muy engrosada. El punto de entrada para esta ablación se sitúa en la base de la úvula. La cantidad de energía liberada aquí es de 400 j.
Una vez terminada la sesión se le indica al pa-ciente las recomendaciones tales como que tome alimentos fríos, chupe un cubito de hielo, duerma las dos primeras noches con dos-tres almohadas, tome algún analgésico si aparece dolor, etc...
Es preciso recordar al paciente que las tres no-ches siguientes el ronquido va a aumentar y que es posible que en estos tres días la voz sea engo-lada debido al edema.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El estudio descriptivo se realiza expresando los resultados de las variables cuantitativas continuas con los estadísticos de tendencia central: media; y de dispersión: desviación estándar, error estándar, máximo y mínimo.
Las variables utilizadas en la valoración subjeti-va del paciente son cuantitatisubjeti-vas por lo que se uti-lizó para su análisis el test de contraste de hipóte-sis "t de Student".
RESULTADOS
Es difícil valorar objetivamente los resultados en el tratamiento de la roncopatía crónica al no existir un instrumento o método objetivo. Se considera buen resultadola desaparición completa del ronqui-do o su disminución en intensidad de al menos el 50% o un entorno social satisfecho o una puntua-ción en Escala Visual Analógica de 0 a 3. Los test realizados mediante escalas visuales son muy im-portantes en la valoración de los resultados.
La evaluación del paciente se hizo a las 4 se-manas como primera visita y luego de forma men-sual. En todas las visitas se les preguntó por su estado, mejoría o no del ronquido mediante test de Epworth (ESS) y Escala Visual Analógica (EVA), satisfacción personal y social, molestias del trata-miento, cambios en la voz, molestias para la de-glución, dolor postratamiento, etc... El rango de se-guimiento va hasta 29 meses, siendo la media de 20 meses.
Tras la primera sesión y hacia la 6ª semana, se produjo una mejoría en cuanto al ronquido y los valores de la EVA en el 65% de los pacientes del
grupo de roncadores simples, no obteniéndose mejoría objetiva, al menos en la EVA, en el grupo de pacientes con SAOS (aunque ellos aseguraron sentirse mejor, mayor descanso a la hora de dor-mir, etc…). Dos meses después y sin poder objeti-var la causa, los niveles del ronquido reaparecen14
aunque su intensidad es menor con respecto a los niveles previos, pudiendo en esta fase ser compa-tibles con un sueño no alterado en su compañe-ro/a. Esto nos indujo a proponer una segunda se-sión, práctica que hacemos, como hemos dicho previamente, de forma rutinaria en la actualidad.
Después de la segunda sesión y hacia la 6ª se-mana postratamiento los niveles de intensidad y frecuencia del ronquido, medidos según la escala visual del compañero/a, se reducen hasta hacerlos compatibles con un sueño no alterado. El grado de satisfacción tras la 2ª sesión, valorado al menos 6 meses después del tratamiento (Fig. 7), es de has-ta el 85%, variando en la Escala Visual Analógica de 8,3 ± 2,0 pretratamiento a 2,6 ± 1,8 postrata-miento (p=0,0001) y en la Epworth Sleepiness Scalede 9,4 ± 4,2 pretratamiento a 6,5 ± 3,8 pos-tratamiento (p=0,0001). Dicho grado de satisfac-ción es debido en un 78% a una reducsatisfac-ción del ronquido en la E.V.A. a menos del 50% del valor inicial; en un 55% de los casos a una puntuación en la E.V.A. menor de 3 y en un 26% a una des-parición completa del ronquido. Obviamente, algu-nos de los pacientes mejoran siguiendo más de uno de los criterios de mejoría expuestos anterio-mente.
Conforme pasa el tiempo se observa una recaí-da en los niveles de intensirecaí-dad del ronquido. Hacia el 6º mes de la segunda sesión de tratamiento he-mos observado un pico de recaída, que se mantie-ne en trascurso de los otros 6-12 meses. Durante este período el ronquido es tolerable. Más allá de los 18 meses todos los pacientes sufrieron
recaí-das. De estos, el 40% con ronquido no tolerable. Hay que decir, sin embargo, que a todos los pa-cientes que se les propuso una nueva sesión aceptaron de buen grado dada la tolerancia del procedimiento.
En dos casos se produjo necrosis de la úvula sin que ello supusiese más dolor, postoperatorio más largo ni trastornos del lenguaje ni problemas para la deglución.
Ningún paciente requirió el uso de corticoides postratamiento. El dolor postratamiento en ningún caso fue significativo y se trató con paracetamol (el 65% no tomó ningún tipo de analgésicos). Nin-guno precisó de baja laboral y la incorporación al puesto de trabajo fue inmediata. Las molestias pa-ra la deglución fueron mínimas y referidas como una discreta faringitis.
No hubo complicaciones mayores (hemorra-gias, infecciones, edema severo o alteraciones del lenguaje). En seis casos existió quemadura y pos-terior ulceración en el punto de implantación del electrodo, atribuido a fallo de la técnica al no sacar el electrodo enfundado en su vaina y ello contribu-yó al dolor y al edema postoperatorio. Todas estas quemaduras se resolvieron espontáneamente sin precisar tratamiento en el plazo de 7 días.
DISCUSIÓN
El tratamiento de la roncopatía crónica por re-ducción volumétrica del paladar blando mediante la aplicación de energía por radiofrecuencia es un método más a sumar al armamentarium para tratar dicha patología. Sus ventajas frente a otros proce-dimientos hacen de ella una técnica a tener muy en cuenta. La ausencia de dolor postoperatorio es, quizás, su gran aportación junto con la mínima ta-sa de complicaciones. Las molestias de garganta referidas por el paciente son comparables a las que aparecen en una faringitis17. La duración de
las molestias no va más allá de 2-3 días y ceden de forma espontánea o con dosis muy bajas de antiálgicos. El uso de analgésicos casi nunca es necesario y, al menos en nuestra experiencia, no hemos tenido que utilizar analgésicos narcóticos en ninguno de los casos. Si lo comparamos con el dolor postoperatorio que aparece cuando realiza-mos otros procedimientos18 (LAUP, UPP, etc...)
apreciamos la gran ventaja de somnoplastia sin que los resultados se vean disminuidos 12 con respecto a otras técnicas.
El hecho de realizarlo de forma ambulante sin riesgos añadidos16, 19, la sencillez de realización, la
ausencia de complicaciones mayores16, 23, unido a Figura 7. Resultados. 66,50% 33,40% 85% 15% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00%
Una sesión Dos sesiones
Éxito Fracaso
unos resultados más que aceptables a corto y me-dio plazo14 y, en porcentajes comparables a
técni-cas convencionales3, 7, 9-12, 14, nos inclinan a tomar
partido por este método.
Para la obtención de los mejores resultados (bajada de más de 3 puntos en la Escala Visual Analógica) creemos necesaria la realización de va-rias lesiones22 (nosotros realizamos de forma
es-tándar 4 ablaciones por sesión) y al menos dos sesiones por paciente. La media de sesiones por paciente en nuestra casuística fue de 2,1. La me-dia de julios liberados por paciente y sesión fue de 2.500 julios. En ningún caso se observó intoleran-cia a esta cantidad de energía liberada por lo que, y dependiendo del grosor del tejido a tratar, podría-mos liberar bastante más cantidad de energía. Esto podría ser motivo de un trabajo posterior.
Los peores resultados se obtuvieron en pacien-tes diagnosticados de SAOS de carácter modera-do y en aquellos pacientes con mayor BMI y cue-llos grasos. Por lo que estamos de acuerdo con Brown y Kerr15, en que este método no
proporcio-na buenos resultados en SAOS (los parámetros de Polisomnografía no se modifican), aunque exista mejoría subjetiva y, por lo tanto, no debería ser aconsejado a dichos pacientes.
El edema postoperatorio del paladar blando no supuso en ningún caso compromiso para la vía aérea y se resolvió de forma espontánea haciendo al paciente chupar helados, cubitos de hielo y aconsejándole dormir con 2-3 almohadas las dos primeras noches.
Menos del 10% tuvieron pequeñas erosiones23
en la mucosa debidas a quemaduras que apare-cieron entre el 2-4º día y, que se resolvieron es-pontáneamente sin precisar tratamiento. Estas le-siones son atribuibles a mala técnica, bien por sacar sin enfundar el electrodo o no percatarse
durante el procedimiento de una posición demasia-do superficial de la punta del mismo ("blanching"). Cuando se produce este evento existe más dolor postoperatorio.
La imposibilidad de medir objetivamente la cali-dad y canticali-dad del ronquido hace muy difícil eva-luar los resultados. La utilización de una Escala Vi-sual Analógica nos ayuda en este sentido. Los resultados deben ser evaluados tanto por el pa-ciente como por el compañero/a de cama. Dado que el ronquido la mayor parte de las veces es de-bido a varias causas, debemos insistir y aconsejar al paciente medidas higiénicas y dietéticas, ya que la sola actuación sobre el paladar, obviamente, no va a conseguir los resultados más óptimos.
Como desventajas hay que decir que es un procedimiento que exige un esfuerzo económico nada despreciable, con equipos de alta tecnología y con un fungible de precio muy elevado.
CONCLUSIÓN
La aplicación de Rf sobre el paladar con el fin de reducir el volumen de los tejidos redundantes que causan obstrucción de las vías aéreas supe-riores es un método eficaz y seguro que ocasiona una mínima lesión y puede realizarse de manera muy sencilla y de forma ambulante en el mismo consultorio, proporcionando una resultados a corto y medio plazo comparables a otras técnicas, con mínimo dolor y sin alterar la actividad laboral y so-cial habitual del paciente. Los resultados a largo plazo son comparables a los obtenidos con otras técnicas. Sin embargo, la ausencia de alteraciones anatómicas así como el alto grado de tolerancia, comparable a la visita a un odontólogo, permite el re-tratamiento cuantas veces se precise.
REFERENCIAS
1.- Coleman SC, Smith T. Midline ra-diofrequency tissue reduction of the palate for bothersome snoring and sleep-disordered breathing: A clinical trial. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 387-94.
2.- D´Souza A, Hassan S, Morgan D. Recent advances in surgery for snoring-somnoplasty (radiofre-quency palatoplasty) a pilot study:
effectiveness and acceptability. Rev. Laryngol Otho Rhinol 2000; 121: 11-115.
3.- Cartwright R, Venkatesan TK, Caldarelli, Díaz, F. Treatments for Snoring: A Comparison of Somno-plasty and an Oral Appliance. Laryn-goscope 2000; 110; 1680-1683. 4.- Nelson, Lionel: Radiofrequency Treatment for Obstructive Tonsillar
Hypertrophy. Arch Otolaryngol Head neck Surg 2000; 126.
5.- Powell N, Riley R, Troell R, et al. Radiofrequency Volumetric Re-duction of the Tongue. A Porcine Pilot Study for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea Syndro-me. CHEST 1997; 111: 1348-1355.
6.- Cartwright R. The effectiveness
of Snore X in the control of loud snoring. Sleep Res 1996; 25: 218. 7.- Fujita S, Conway N, Stickeested J. Evaluation of the effectiveness of uvulopalatopharyngoplasty. Laryn-goscope 1985; 95: 70-74. 8.- Powell N, Riley R, Troell R. et al. Radiofrequency Volumetric Tis-sue reduction of the Palate in Subjects with Sleep-Disordered
Breathing. CHEST 1998; 113: 1163-74.
9.- Kamami YV.Outpatient treatment of snoring with CO2 laser: laser-as-sisted UPPP. J Otolaryngol 1994; 23: 391-394.
10.- Finkelstein Y, Shapiro-Feinberg M, Stein G, et al. Uvulopalato-pharyngoplasty vs laser-assisted uvulopalatoplasty. Anatomical consi-derations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123: 265-76. 11.- Trotter MI, D´Souza AR, Mor-gan DW. Medium-term outcome of palatal surgery for snoring using the Somnus unit. J Laryngol Otol 2002; 116 (2): 116-8.
12.- Blumen MB, Dahan S, Wagner I, De Dieuleveult T, Chaboll F. Radio-frequency versus LAUP for the treat-ment of snoring. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126 (1): 67-73. 13.- Back L, Palomaki M, Piilonen A, Ylikosky J. Sleep-disordered bre-athing: radiofrequency thermal abla-tion is a promising new treatment possibility. Laryngoscope 2001 Mar; 111(3): 464-71.
14.- Li KK, Powell NB, Riley RW, Troell RJ, Guilleminault C. Radiofre-quency volumetric reduction of the palate: An extended follow-up study. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122(3): 410-4.
15.- Brown DJ, Kerr P, Kryger M. Radiofrequency tissue reduction of the palate in patiens with moderate sleep-disordered breathing.J Oto-laryngol 2001; 30(4): 193-8. 16.- Haraldsson PO, Karling J, Lys-dahl M, Svanborg E. Voice quality after radiofrequency volumetric re-duction of the palate in habitual snorers. Laryngoscope 2002; 112 (7 Pt 1): 1260-3.
17.- Sher AE, et al. Temperature-controlled radiofrequency tissue vo-lume reduction in the human soft palate. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125 (4): 312-8.
18.- Troell R., Powell N.; Riley R., Li KK, Guiileminault C. Comparison of postoperative pain between la-ser-assisted uvulopalatoplasty, uvu-lopalatopharyngoplasty, and radio-frequency volumetric tissue
re-duction of the palate. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122 (3): 402-9.
19.- Boudewyns A, Van de Heyning P. Temperature-controlled radiofre-quency tissue volume reduction of the soft palate (somnoplasty) in the treatment of the habitual snoring: result of a European multicenter trial. Acta Otolaryngol 2000; 120 (8): 981-5.
20.- Hukins CA, Mitchell IC, Hillman DR. Radiofrequency tissue volume reduction of the soft palate in simple snoring. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126 (5): 602-6. 21.- Emery BE, Flexon PB. Radio-frequency volumetric tissue reduc-tion of the soft palate. A new treat-ment for snoring. Laryngoscope 2000; 110 (7): 1092-8.
22.- Ferguson M, Smith TL, Zana-tion AM, Yarbroug WG. Radiofre-quency volumetric tissue reduction: multilesion vs single-lesion treat-ments for snoring. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127 (9): 1113-8.
23.- Terris DJ, Chen V. Occult mu-cosal injuries with radiofrequency ablation of the palate. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125 (5): 468-72.
24.- Cartwright R, Venkatesan TK, Caldarelli D, Diaz F. Treatments for snoring: a comparison of somnoplasty and an oral appliance. Laryngoscope 2000; 110 (10 Pt 1) : 1680-3. 25.- Littlefield PD, Mair EA. Snoring surgery: which one is the best for you?. Ear Nose Throat J 1999; 78 (11): 861 –5, 868-70.
26.- Mair EA, Day RH. Cautery-as-sisted palatal stiffening operation. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122 (4): 547-56.
27.- Taliaferro C. Submucosal radio-surgical uvulopalatoplasty for the tre-atment of snoring: Is the monitoring of the tissue impedance and tempe-rature necessary?. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124 (1): 46-50. 28.- Nelson LM. Radiofrequency tre-atment for obstructive tonsillar hy-pertrophy. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126 (6): 736-40.
