ANALISIS DE LA MORTALIDAD EN UNA POBLACION DE NIÑOS CON CANCER

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ANALISIS DE LA MORTALIDAD EN UNA POBLACION DE NIÑOS CON CANCER

Dra. Kiman, R;Dra.Riccheri,C;Lic.EnfermeríaMartinez,K;Dr.Siciliani,D;Dr.Picón, A. Hospital Nacional “Prof. Dr. Alejandro Posadas”. Sección Hematología y Oncología. Servicio de Pediatría. Marconi e Illia. Haedo, Provincia de Buenos Aires. CP: 1706. TE: 4469-9270. FAX: 4469-9234.

Introducción

El cáncer infantil se presenta como una causa de muerte cada vez más frecuente desplazando a enfermedades nutricionales e infecciosas en sociedades con un aceptable nivel de desarrollo científico y tecnológico. (1) (2).

Los modernos métodos de diagnóstico y tratamiento junto a un soporte clínico adecuado, permiten una terapéutica más agresiva, aumentando los índices de curación que exceden el 50% y llegan en algunos casos al 80%. (3).

Aunque las estadísticas nos ayudan a definir grupos de mayor riesgo nadie puede predecir quien alcanzará la curación. Esta incertidumbre genera particularidades en la atención de éstos pacientes siendo necesario para los equipos redefinir periódicamente los objetivos terapéuticos.

Cuando los tratamientos curativos fracasan, la propuesta más adecuada es poner mayor énfasis en la calidad de vida, brindando alivio y confort al niño y su familia. La filosofía de los Cuidados Paliativos se centra en éstos aspectos. (4) (7).

A pesar de que el desarrollo de los Cuidados Paliativos Pediátricos es visualizado como una necesidad, poco se sabe de los principales síntomas y causas de sufrimiento en el final de la vida de los niños. (5) (6).

Considerando lo expresado nos propusimos analizar las causas de fallecimiento de

niños con cáncer ocurridas entre el 1º de enero de 1997 y el 31 de diciembre de 1999 y conocer los principales síntomas en la etapa final de los pacientes fallecidos por progresión de enfermedad.

Material y Métodos

Se analizaron las Historias Clínicas de 44 pacientes. Las variables consideradas fueron: edad, sexo, diagnóstico y causa de muerte; clasificándolas en dos categorías (complicaciones relacionadas al tratamiento y progresión de enfermedad). En éste último grupo se evaluaron los principales síntomas en la etapa final, el uso de morfina, la duración de la última internación previa al fallecimiento y lugar del mismo.

Resultados

En el gráfico Nº1 podemos ver el total de pacientes atendidos en el Servicio entre 1997 y 1999. Los casos nuevos ingresados por año y los niños fallecidos durante éste período.

(2)

El gráfico Nº2 permite observar el porcentaje de los pacientes fallecidos según su edad. El rango de edad osciló entre los 3 meses y los 17 años. Las categorías etáreas corresponden a las utilizadas por la Dirección de Estadística del Ministerio de Salud.

Pacientes atendidos en la Sección Hematooncología Pediátrica del Hospital Nacional Alejandro Posadas entre 1997 y 1999

18 40 25 15 16 133 150 159 13 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 1997 1998 1999 N º d e c a s o s Nuevos casos Fallecidos Total pacientes en tratamiento

Porcentaje de pacientes fallecidos según edad entre 1997 y 1999

Sección Hematooncología. Servicio de Pediatría. Hospital Nacional Alejandro Posadas

30% 25% 20% 25% 0 a 5 6 a 9 10 a 14 15 y más

Sexo de los pacientes fallecidos

Hospital Nacional Alejandro Posadas. Año 1997-1999.

Masculino

53%

Femenino

(3)

La Tabla Nº1 muestra los diagnósticos de todos los pacientes fallecidos.

Diagnóstico

Nº de casos

LLA

17

LMA

8

Tumor de SNC

7

LMC

2

Neuroblastoma

2

LNH

2

Sarcoma de Ewing

1

LH

1

Mielodisplasia

1

Osteosarcoma

1

Rabdomiosarcoma

1

T. Testicular

1

Total

44

El gráfico Nº4 muestra las causas de muerte clasificadas en dos categorías: “Complicaciones relacionadas al tratamiento” y “Progresión de enfermedad”, definiendo ésta última como: “Muerte después de la inducción en pacientes sin remisión completa y muerte post-recidiva por enfermedad de base o terapia de recaída”. (Protocolo 8 LLA 96 BFM/GATLA).

17 27 0 5 10 15 20 25 30 Cantidad

por complicación por progresión

Causa

Número de pacientes fallecidos entre 1997 y 1999 Sección Hematooncología. Servicio de Pediatría

(4)

Los pacientes fallecidos por complicaciones relacionadas con el tratamiento fueron 17

(39%): 11 casos por sepsis asociada a neutropenia, 4 casos por hemorragia, 1 caso

por Enfermedad Desmielinizante y 1 paciente por Enfermedad de Injerto contra Huesped Aguda.

De 11 pacientes fallecidos por sepsis, 10 presentaban neutropenia febril de alto riesgo. (8). Hubo rescate bacteriológico en 9 casos, siendo más frecuentes los GRAM (+). En un paciente se aisló Virus Respiratorio Sincitial junto a Cándida tropicalis y en otro junto a Serratia marscesens. Presentaban catéter endovascular (Port-a-cath) 5 pacientes. En uno de ellos se observó sepsis asociada a catéter aislándose Stáfilococo coagulasa (-).

Tabla Nº 2

Frecuencia de microorganismos sobre hemocultivos positivos de pacientes neutropénicos fallecidos por sepsis

Microorganismos Cantidad Porcentaje

Stafilococo coagulasa (-) 3 27%

V.R.S. 2 18%

Streptococo Víridans 1 9%

Streptococo ß H. Grupo G 1 9%

Neumococo (oxa sensible) 1 9%

Klebsiella neumoniae 1 9%

Serratia marscesens 1 9%

Cándida Tropicalis 1 9%

Total 11 100%

Gráfico Nº5

Los pacientes fallecidos por progresión de enfermedad fueron 27 (61%). Sus principales síntomas en el último mes de vida se muestran en el gráfico Nº6. Presentaron 3 o más síntomas asociados 16 pacientes(60%).

Gráfico Nº6

Porcentaje de microorganismos más frecuentes en hemocultivos positivos

55% 18%

18%

9%

(5)

Se utilizó morfina en 17 pacientes. Solo en 2 casos fallecieron en su domicilio. Se internaron más de una semana 10 pacientes (37%) y uno falleció en Terapia Intensiva Pediátrica.

Lugar de fallecimiento y tiempo en la ultima internación

Lugar de

fallecimiento

Hospital

Domicilio < de 7 días > de 7 días Terapia Intensiva

14

(52%)

10

(37%)

1

(4%)

2

(7%)

Conclusiones

26

23

22

19

16

16

14

7

6

1

0

5

10

15

20

25

30

An

or

ex

ia

Fa

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Do

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Es

ca

ra

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Di

ar

re

a

Pr

ur

ito

Síntomas más frecuentes durante el último mes de vida

(6)

La muerte por sepsis fue la causa más frecuente en el grupo de pacientes fallecidos por complicaciones relacionadas al tratamiento. Existió un alto porcentaje de confirmación microbiológica (80%). Se estima que entre un 10 y un 15% de los pacientes con neutropenia y fiebre tendrán hemocultivos positivos. (8).

En nuestra casuística, coincidiendo con la bibliografía, los gérmenes Gram (+) fueron los agentes etiológicos predominantes.

Los pacientes neutropénicos febriles se categorizaron como de alto riesgo en un 90% a su ingreso.

Los pacientes fallecidos por progresión de enfermedad presentaron 10 síntomas predominantes en el último mes de vida. Aunque el prurito sólo esta descripto en un paciente, por la magnitud de sufrimiento y las características que presentó para este niño se decidió su registro. En 16/27 pacientes se constataron 3 o más síntomas concomitantes. El dolor ocupó el cuarto lugar en frecuencia.

Se indicó analgésicos opioides para el dolor severo y la disnea en 17 niños.

La Sección carece de un equipo de cuidados domiciliarios, por lo cual se realiza el seguimiento de los pacientes en Cuidados Paliativos por consultorios externos y en Hospital de día. Esto ha contribuido seguramente a disminuir el tiempo de la última internación .

La causa final de muerte en el grupo que requirió más de una semana de internación fue la sepsis y a diferencia de los pacientes que fallecieron en domicilio (con diagnosticos de Tumor del SNC y osteosarcoma) fueron en su mayoría neoplasias hematológicas.

Aún en los casos donde se discutió previamente la posibilidad, resultó muy difícil para las familias la muerte del niño en el hogar. Se observó que frente a la situación de un desenlace inminente, concurrían al Hospital.

Discusión

Es necesario centrar nuestros esfuerzos en disminuir los casos fallecidos por sepsis. La prevención a través de medidas de cuidado general de los pacientes neutropénicos es de fundamental importancia. (Cuidados de la boca, higiene de la piel, dieta, aislamiento).

Durante la aparición del episodio de neutropenia y fiebre, la categorización adecuada de los pacientes permite mejorar la toma de decisiones del tratamiento empírico inicial.

Reconocer los problemas suscitados cuando la curación no es posible, permitirá mejorar los cuidados en el final de la vida.

Los tratamientos agresivos deben dar paso al adecuado control de síntomas, a la oportunidad de hablar francamente, a la participación de la familia como integrante del equipo en esta difícil etapa.

El desarrollo de los Cuidados Paliativos Pediatricos como especialidad es bastante reciente, lo cual dificulta la formación profesional. La mayoría de las publicaciones se centran en datos de pacientes adultos siendo un desafío la investigación en pediatría.

(7)

1. Las desigualdades sociales ante la muerte en América Latina. Hugo Behem

Rosas. CELADE. Organización Holandesa para la Cooperación Internacional en Educación Superior. CEPAL. Dic.1992.

2. Gómez Sancho , Marcos. Medicina Paliativa en la Cultura Latina.1° Edición

Editorial Arán,1999.

3. Dibar, Eduardo. Oncología Pediatrica. PRONAP ’97. Sociedad Argentina de

Pediatría.

4. Goldmann, Ann. Special Problems of children. ABC of Palliative Care. BMJ

Books.1998.

5. Wolfe J, Grier HE, Klar N, et al. Symptoms and suffering at the end of life in

children with cancer. N. Engl. J. Med. 2000; 342:326-33.

6. Cancer Pain Release . El dolor por cáncer en el niño: las directrices de la OMS y

de la IASP . Vol 12,N°1. 1999

7. Organización Mundial de la Salud. Alivio del dolor y tratamiento paliativo en el

cáncer infantil. OMS. Ginebra 1999. ISBN 92 4 354512 4.

8. Paganini, H. Diez pautas básicas para el manejo del paciente oncológico con

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