Perjeta ®
Pertuzumab
1. DESCRIPCIÓN
1.1 Grupo farmacoterapéutico
Agente antineoplásico, anticuerpo monoclonal recombinante humanizado IgG1 Inhibidor de la dimerización de HER2
Código ATC: L01XC13 pertuzumab
1.2 Forma farmacéutica
Concentrado para solución para perfusión.
1.3 Vía de administración
Perfusión intravenosa (i.v.).
1.4 Declaración de esterilidad / radiactividad
Producto estéril.1.5 Composición cualitativa y cuantitativa
Principio activo: pertuzumab.
Forma farmacéutica: Perjeta se presenta como vial de único uso con 14 ml de concentrado líquido sin
conservantes, en una concentración de 30 mg/ml lista para la perfusión. Cada vial de producto terminado de Perjeta contiene 420 mg de Pertuzumab.
Excipientes: L- histidina, ácido acético glacial, sacarosa, polisorbato 20, agua para inyectables estéril.
2. DATOS CLÍNICOS
2.1 Indicaciones terapéuticas
Cáncer de Mama Metastásico
Perjeta está indicado en combinación con Herceptin (Trastuzumab) y docetaxel para pacientes con cáncer de mama HER2-positivo metastásico o localmente recidivante irresecable que no hayan recibido previamente terapia anti- HER2 o quimioterapia para su enfermedad metastásica
Tratamiento Neoadyuvante de Cáncer de Mama
Perjeta está indicado en combinación con Herceptin (Trastuzumab) y quimioterapia para el tratamiento neoadyuvante de pacientes con cáncer de mama positivo para HER2 localmente avanzado, inflamatorio o precoz (ya sea >2 cm de diámetro o nódulo positivo) como parte de un régimen de tratamiento completo para el cáncer de mama precoz (vea posología y forma de Administración y Estudios Clínicos)
2.2 Posología y forma de administración
Los pacientes tratados con Perjeta deben presentar un estado tumoral HER2- positivo, definido como una puntuación 3+ por inmunohistoquímica (IHQ) o un índice ≥2,0 por FISH en un ensayo validado. Para asegurar resultados exactos y reproducibles, la prueba se debe realizar en un laboratorio especializado que pueda garantizar la validación de los procedimientos de prueba.
Para obtener instrucciones completas sobre el rendimiento y la interpretación del análisis, por favor consulte los prospectos de los ensayos de prueba HER2 validadas.
La substitución por cualquier otro medicamento biológico requiere el consentimiento del médico prescriptor.
Con el fin de prevenir los errores de medicación, es importante comprobar las etiquetas de los viales para asegurar que el medicamento se prepara y administra es Perjeta.
La terapia de Perjeta sólo debe ser administrado bajo la supervisión de un profesional de la salud con experiencia en el tratamiento de pacientes con cáncer.
Perjeta debe ser diluido por un profesional sanitario y se administra como una perfusión intravenosa. No debe administrarse en inyección i.v. rápida o bolo i.v.
Pauta de administración de Perjeta en combinación con Herceptin (Trastuzumab) y docetaxel
La dosis inicial recomendada de Perjeta es de 840 mg, administrada en perfusión i.v. de 60 minutos. Después debe administrarse una dosis de 420 mg, en perfusión i.v. de 30 a 60 minutos, cada 3 semanas. Cuando se administre con Perjeta, la dosis inicial recomendada de Herceptin es de 8 mg/kg, seguida de 6 mg/kg cada 3 semanas, siempre en perfusión i.v.
Cuando se administre con Perjeta, la dosis inicial recomendada de docetaxel es de 75 mg/m2. Si se tolera bien, esta dosis puede elevarse escalonadamente hasta 100 mg/m2.
Los medicamentos deben ser administrados de forma secuencial. Perjeta y Herceptin se puede administrar en cualquier orden. Cuando el paciente está recibiendo docetaxel, el docetaxel debe ser administrado después de Perjeta y Herceptin. Un período de observación de 30-60 minutos se recomienda después de cada perfusión Perjeta y antes del comienzo de cualquier perfusión posterior de Herceptin o docetaxel (ver sección 2.4 Advertencias y precauciones).
Tratamiento Neoadyuvante de Cáncer de Mama
Se debe administrar Perjeta, Herceptin y docetaxel, según lo indicado anteriormente, como parte de uno de los siguientes regímenes:
Por 3 ciclos posterior de la terapia con FEC Por 4 ciclos antes de la terapia con FEC
Por 6 ciclos con carboplatino (no se recomienda el incremento escalonado de la dosis superior a 75 mg/m2)
Después del tratamiento quirúrgico, los pacientes deben recibir terapia adyuvante con Herceptin hasta concluir 1 año de tratamiento.
No existe evidencia suficiente para recomendar la administración concomitante de una antraciclina con Perjeta.
No se ha determinado la seguridad de Perjeta como parte de un régimen que contenga doxorubicina.
Duración del tratamiento
Cáncer de Mama Metastásico
Se recomienda tratar a los pacientes con Perjeta hasta la progresión de la enfermedad o toxicidad no controlable.
Tratamiento Neoadyuvante de Cáncer de Mama
Se recomienda que los pacientes sean tratados con Perjeta durante tres a seis ciclos, dependiendo del régimen escogido (Vea Sección 3.1.2 Estudios Clínicos/ Eficacia).
No se ha establecido la seguridad de Perjeta administrado durante más de 6 ciclos para el tratamiento neoadyuvante del cáncer de mama.
Dosis retrasadas u olvidadas
Si el tiempo transcurrido entre dos perfusiones consecutivas es de 6 o más semanas, se debe administrar de nuevo la dosis inicial de 840 mg de Perjeta en perfusión i.v. de 60 minutos y proseguir luego cada 3 semanas con una dosis de 420 mg en perfusión i.v. de 30 a 60 minutos.
Modificación de la dosis
Si se descontinúa el tratamiento con Herceptin (Trastuzumab), Perjeta también debe descontinuarse. Si se descontinúa docetaxel, el tratamiento con Perjeta y Herceptin puede continuar hasta que progrese la enfermedad o la toxicidad sea incontrolable en la fase metastásica.
No se recomienda reducir la dosis de Perjeta.
En el caso de Herceptin, no se recomienda reducir la dosis; lea la información para el paciente de Herceptin (Trastuzumab).
En el caso de docetaxel y otras modificaciones de dosis para quimioterapia, lea la correspondiente información para el paciente.
Reacciones relacionadas con la perfusión:
Si el paciente sufre una reacción relacionada con la perfusión, la velocidad de la perfusión de Perjeta puede reducirse o interrumpirse.
Reacciones de hipersensibilidad/anafilaxis
Si el paciente sufre una reacción de hipersensibilidad grave, la perfusión debe suspenderse inmediatamente (v. 2.4 Advertencias y precauciones).
Disfunción ventricular izquierda:
Retírese la administración de Perjeta y Herceptin durante un mínimo de 3 semanas en presencia de alguna de las situaciones siguientes:
- caída de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) a menos del 40%; - FEVI del 40-45% asociada con una caída ≥10 puntos desde el valor basal.
La administración de Perjeta y Herceptin puede restablecerse cuando la FEVI sea de nuevo >45% o del 40-45% asociada con un descenso <10 puntos del valor anterior al tratamiento.
Si la FEVI no ha mejorado o incluso ha seguido disminuyendo después de unas 3 semanas, se considerará firmemente la retirada de Perjeta y Herceptin, salvo que los beneficios se estimen superiores a los riesgos para el paciente (v. 2.4 Advertencias y precauciones).
2.2.1 Pautas posológicas especiales
Ancianos: No se han observado diferencias en la seguridad y la eficacia de Perjeta entre los pacientes
adultos de 65 o más años y los menores de 65 años. No es necesario ajustar la dosis en los ancianos.
Niños: No se han estudiado la seguridad ni la eficacia de Perjeta en niños y adolescentes menores de 18
años.
Insuficiencia renal: No es necesario ajustar la dosis de Perjeta en pacientes con insuficiencia renal leve o
moderada. No es posible hacer recomendaciones de dosis para pacientes con insuficiencia renal grave debido a la escasa información disponible de farmacocinética. (v. 3.2.5 Farmacocinética en situaciones
especiales).
Insuficiencia hepática: No se han estudiado la seguridad ni la eficacia de Perjeta en pacientes con
insuficiencia hepática.
2.3 Contraindicaciones
Perjeta está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a pertuzumab o cualquiera de sus excipientes.
2.4 Advertencias y precauciones
ADVERTENCIA:Perjeta puede provocar insuficiencia cardiaca subclíncia y clínica. Se debe evaluar la función ventricular izquierda en todos los pacientes antes y durante el tratamiento con Perjeta. Hay que interrumpir el tratamiento con Perjeta si se presenta una disminución significativa de la función ventricular izquierda.
2.4.1 Advertencias y precauciones generales
Con el fin de mejorar la trazabilidad de los medicamentos biológicos, nombre comercial del producto administrado debe ser claramente registrado (o declarado) en el archivo del paciente
Disfunción ventricular izquierda
Se han notificado casos de reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) con fármacos que inhiben la actividad de HER2, incluido Perjeta. En el ensayo Pivotal Fase III CLEOPATRA para pacientes que padecen cáncer de mama metastásico, el uso de Perjeta junto a Herceptin y docetaxel no se asoció con un aumento de la incidencia de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (DVI [insuficiencia cardiaca congestiva]) ni una disminución de la FEVI en comparación con placebo en combinación con Herceptin y docetaxel (v. 2.6 Reacciones adversas). No obstante, los pacientes que han recibido anteriormente antraciclinas o radioterapia en la zona torácica pueden correr un mayor riesgo de disminución de la FEVI.
aumento de la incidencia de reducción de la FEVI en los pacientes tratados con Perjeta en combinación con Herceptin y docetaxel; la FEVI aumentó a ≥50% en todos los pacientes.
No se ha estudiado el uso de Perjeta en pacientes con: FEVI anterior al tratamiento del ≤ 50%; antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC); disminución de la FEVI a <50% durante el tratamiento adyuvante anterior con Herceptin; enfermedades que puedan afectar a la función ventricular izquierda, como la hipertensión arterial no controlada, el infarto de miocardio reciente, arritmias cardíacas graves que requieran tratamiento o exposición acumulada a las antraciclinas hasta >360 mg/m2 de doxorubicina o su equivalente.
Se debe evaluar la FEVI antes de iniciar el tratamiento con Perjeta y a intervalos regulares durante el tratamiento (por ejemplo, trimestralmente en la fase metastásica y cada seis semanas en la fase neoadjuvante) a fin de comprobar si la FEVI se encuentra dentro de los límites normales del centro. Si la FEVI es <40% o del 40%-45% y se asocia con una disminución ≥10 puntos del valor anterior al tratamiento, se interrumpirá la administración de Perjeta y Herceptin y se volverá a evaluar la FEVI en un plazo de 3 semanas aproximadamente. Si en ese plazo no ha mejorado la FEVI, o ha disminuido aún más, se debe plantear seriamente la suspensión definitiva del tratamiento con Perjeta y Herceptin, a no ser que los beneficios para el paciente superen a los riesgos (2.2 Posología y administración).
Reacciones relacionadas con la perfusión
Perjeta se ha asociado con reacciones a la perfusión (2.6 Reacciones adversas). Tras la administración de Perjeta, se recomienda observar estrechamente al paciente durante 60 minutos después de la primera perfusión y durante 30 minutos después de las perfusiones posteriores de Perjeta. Si se produjera una reacción importante relacionada con la perfusión, se reducirá la velocidad de ésta o se interrumpirá y se administrará el tratamiento médico apropiado. Se debe evaluar y vigilar estrechamente a los pacientes hasta que desaparezcan completamente los signos y síntomas. Se planteará la suspensión definitiva en los pacientes que sufran reacciones graves relacionadas con la perfusión. La evaluación clínica debe basarse en la gravedad de la reacción precedente y en la respuesta al tratamiento que se administró para tratarla (2.2 Posología y administración).
Reacciones de hipersensibilidad/anafilaxis
Se debe observar cuidadosamente la aparición de reacciones de hipersensibilidad en los pacientes. Se ha observado hipersensibilidad grave, incluso anafilaxis, en los ensayos clínicos con Perjeta (vea sección
2.6 Reacciones adversas). Los medicamentos para tratar dichas reacciones y el equipo de emergencia
deben estar disponibles para uso inmediato. Perjeta está contraindicado para pacientes con hipersensibilidad conocida a pertuzumab o a cualquiera de sus excipientes (vea sección 2.3
Contraindicaciones).
2.4.2 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
2.4.3 Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción
Un subestudio en 37 pacientes del estudio pivotal CLEOPATRA no mostró ningún indicio de interacciones fármaco- fármaco entre Perjeta y Herceptin ni entre Perjeta y el docetaxel. Según el análisis de farmacocinética poblacional, tampoco se evidenciaron interacciones farmacocinéticas clínicamente importantes del docetaxel o Herceptin co-administrados y Perjeta. Esta falta de interacción entre medicamentos fue confirmada por los datos farmacocinéticos del estudio NEOSPHERE
En cuatro estudios se han evaluado los efectos de Perjeta en la farmacocinética de citotóxicos administrados concomitantemente, docetaxel, gemcitabina, erlotinib y capecitabina. No se evidenció ninguna interacción farmacocinética entre Perjeta y alguno de los otros fármacos. La farmacocinética de Perjeta en estos estudios fue comparable a la observada en estudios de la monoterapia.
2.5 Uso en poblaciones especiales
2.5.1 Embarazo
Se evitará el uso de Perjeta durante el embarazo, a no ser que el beneficio esperado para la madre supere al riesgo para el feto. Las mujeres en edad de procrear y las mujeres que sean pareja de pacientes varones en edad de procrear deben usar métodos anticonceptivos eficaces durante la administración de Perjeta y en los 6 meses siguientes a la administración de la última dosis de Perjeta. No se han realizado estudios de Perjeta en mujeres embarazadas. La administración de Perjeta a monos cynomolgus durante la organogénesis dio lugar a oligohidramnios, retraso del desarrollo renal y muerte embriofetal (v.3.3.4 Teratogenicidad).
2.5.2 Parto
No se ha estudiado la seguridad del uso de Perjeta durante el parto.
2.5.3 Lactancia
Dado que la IgG humana se secreta en la leche materna y se desconoce el potencial de absorción y daño para el lactante, se debe decidir si se suspende la lactancia materna o la administración del fármaco, teniendo en cuenta la importancia para la madre y la semivida de eliminación del pertuzumab (v.3.2.4
Eliminación).
2.5.4 Uso en pediatría
No se han estudiado la seguridad ni la eficacia de Perjeta en niños y adolescentes menores de 18 años.
2.5.5 Uso en geriatría
2.5.6 Insuficiencia renal
(Ver secciones 2.2.1 y 3.2.5 Farmacocinética en poblaciones especiales.)
2.5.7 Insuficiencia hepática
No se han estudiado la seguridad ni la eficacia de Perjeta en pacientes con insuficiencia hepática.
2.6 Reacciones adversas
2.6.1 Ensayos clínicos
La seguridad de Perjeta se ha evaluado en más de 1600 pacientes, tanto en los ensayos
aleatorizados CLEOPATRA (n = 808), NEOSPHERE (n = 417) y TRYPHAENA (n = 225), así como en
ensayos de fase I y de fase II realizados en pacientes con diversas neoplasias malignas y que
fueron tratados con Perjeta en combinación con otros antineoplásicos. La seguridad de Perjeta
en los estudios de fase I y de fase II, en general, se ajustaba a la observada en los ensayos
CLEOPATRA, NEOSPHERE y TRYPHAENA aunque la incidencia y las reacciones adversas a los
fármacos más frecuentes variaron dependiendo de si pertuzumab se administraba como
monoterapia o en combinación con otros antineoplásicos.
Cáncer de Mama Metastásico
En el ensayo pivotal en el cáncer de mama metastásico (CMM) CLEOPATRA, las reacciones
adversas más frecuentes (≥50%) que se observaron con Perjeta en combinación con Herceptin y
docetaxel fueron la Diarrea, alopecia y neutropenia. Las reacciones adversas de grado 3-4 según
los criterios de toxicidad comunes del National Cancer Institute (NCI-CTCAE, versión 3) que se
registraron con mayor frecuencia (≥ 10%) fueron neutropenia, neutropenia febril y leucopenia.
Tras suspender el Docetaxel, las reacciones adversas en el grupo de tratamiento con Perjeta y
Herceptin afectaron a <10% de los pacientes, salvo las siguientes: diarrea (28,1%), erupción
(18.3%), infección de las vías respiratorias altas (18,3%), cefalea (17,0%), rinofaringitis (17,0%),
prurito (13,7%), fatiga (13,4%), astenia (13,4%), náuseas (12,7%) y artralgia (11,4%).
Tratamiento Neoadyuvante de Cáncer de Mama
En NEOSPHERE, las reacciones adversas a los fármacos que se han observado con mayor frecuencia (≥50%) con Perjeta combinado con Herceptin y docetaxel, fueron alopecia y neutropenia. La RAM NCI-CTCAE (versión 3) grado 3-4 más frecuente (≥10%) fue neutropenia.
En TRYPHAENA, cuando se administró Perjeta en combinación con Herceptin y docetaxel por tres ciclos, después de tres ciclos de FEC, las RAM más frecuentes (≥50%) fueron diarrea, náuseas y alopecia. las RAM NCI-CTCAE (versión 3) grado 3-4 más frecuentes (≥10%) fueron neutropenia y leucopenia. De manera similar, cuando Perjeta se administró en combinación con docetaxel, carboplatino y Herceptin
(THC) por seis ciclos, las RAM más frecuentes (≥50%) fueron diarrea y alopecia. Las RAM NCI-CTCAE (versión 3) grado 3-4 más frecuentes (≥10%) fueron neutropenia, neutropenia febril, anemia, leucopenia y diarrea.
Cáncer de mama metastásico y tratamiento neoadyuvante del cáncer de mama
La tabla 1 resume las reacciones adversas del grupo de tratamiento del ensayo clínico pivotal
con doble enmascaramiento (doble ciego), CLEOPATRA, en el que se administró Perjeta en
combinación con Herceptin y docetaxel a pacientes con CMM, y de los ensayos del tratamiento
neoadyuvante NEOSPHERE y TRYPHAENA, en los que se administró Perjeta en combinación con
Herceptin y quimioterapia a pacientes con cáncer de mama localmente avanzado, inflamatorio
o precoz. Dado que Perjeta se utilizó junto con Herceptin y quimioterapia, es difícil determinar
la relación causal de una reacción adversa con un fármaco en particular.
Se han utilizado las siguientes categorías de frecuencia: muy frecuente (≥1/10), frecuente
(≥1/100 a <1/10), poco frecuente (≥1/1.000 a <1/100), rara (≥1/10.000 a <1/1.000), muy rara
(<1/10.000).
Tabla 1 – Resumen de las reacciones adversas en pacientes tratados con Perjeta
en el marco del cáncer metastásico y del tratamiento neoadyuvante
^Reacción adversa
(Término preferido del MedDRA)
Clase de órganos y sistemas
Perjeta + Herceptin + quimioterapia^ ^ n = 980^ ^ ^ (100%) Frecuencia (%) Categoría de frecuencia Todos los grados % Grados 3-4 %
Trastornos de la sangre y del sistema linfático
Neutropenia 45,2 41,2 Muy frecuente
Anemia 17,1 3,1 Muy frecuente
Leucopenia 14,2 9,7 Muy frecuente
Neutropenia febril* 10,7 10,4 Muy frecuente
Trastornos cardíacos
Disfunción del ventrículo izquierdo**
4,5 0,8 Frecuente
Insuficiencia cardíaca congestiva** 0,3 0,2 Poco frecuente
Trastornos oculares
Lagrimación aumentada 9,0 - Frecuente
Trastornos gastrointestinales
Diarrea 58,9 6,6 Muy frecuente
Náuseas 39,5 0,7 Muy frecuente
Vómitos 23,4 1,3 Muy frecuente
Estomatitis 15,2 0,2 Muy frecuente
Estreñimiento 12,3 - Muy frecuente
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración
Fatiga 31,5 1,4 Muy frecuente
Inflamación de las mucosas 21,5 0,9 Muy frecuente
Astenia 18,6 1,7 Muy frecuente
Pirexia 15,6 0,5 Muy frecuente
Edema periférico 12,4 0,2 Muy frecuente
Trastornos del sistema inmunitario
Hipersensibilidad a fármacos 5,2 0,9 Frecuente
Infecciones e infestaciones
Infección de las vías respiratorias altas
11,7 0,3 Muy frecuente
Rinofaringitis 10,8 - Muy frecuente
Paroniquia 3,8 - Frecuente
Trastornos del metabolismo y de la nutrición
Disminución del apetito 19,6 0,7 Muy frecuente
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo
Mialgias 18,6 0,6 Muy frecuente
Artralgias 13,2 0,1 Muy frecuente
Trastornos del sistema nervioso
Cefalea 19,3 0,7 Muy frecuente
Disgeusia 14,1 - Muy frecuente
Neuropatía periférica 11,6 1,1 Muy frecuente
Mareos 9,9 0,4 Frecuente
Neuropatía sensitiva periférica 8,9 0,3 Frecuente
Trastornos psiquiátricos
Insomnio 12,2 - Muy frecuente
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos
Disnea 9,8 0,7 Frecuente
Derrame pleural 2,2 0,1 Frecuente
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
Alopecia 51,0 - Muy frecuente
Trastorno ungueal 13,5 0,5 Muy frecuente
Prurito 9,2 - Frecuente
Sequedad cutánea 7,7 - Frecuente
^
La tabla 1 muestra los datos agrupados del periodo de tratamiento global en el estudio CLEOPATRA (fecha límite de obtención de datos: 11 de febrero de 2014; mediana del número de ciclos de Perjeta administrados: 24) y del periodo de tratamiento neoadyuvante en los estudios NEOSPHERE (mediana del número de ciclos de Perjeta de 4 en todos los grupos de tratamiento) y TRYPHAENA (mediana del número de ciclos de Perjeta de 3 en el grupo de FEC/Ptz+T+D y de 6 en los grupos de Ptz+T+FEC/Ptz+T+D y de Ptz+TCH).
^ ^
En el estudio NEOSPHERE, 108 pacientes recibieron Perjeta + Herceptin sin docetaxel, y 94 pacientes recibieron Perjeta + docetaxel sin Herceptin.
^ ^ ^
En el estudio CLEOPATRA, 45 pacientes asignados al placebo y sin exposición previa a Perjeta pasaron a recibir este medicamento, y forman parte de los 980 pacientes tratados con Perjeta.
* En esta tabla el asterisco indica una reacción adversa que ha sido notificada como asociada a un desenlace mortal.
** La incidencia de disfunción del ventrículo izquierdo y de insuficiencia cardíaca congestiva refleja los términos preferidos del MedDRA notificados en cada estudio.
Información adicional sobre reacciones adversas seleccionadas Disfunción ventricular izquierda
En la prueba pivotal CLEOPATRA, la incidencia de DVI durante el tratamiento en estudio fue mayor en el grupo tratado con placebo que en el grupo tratado con Perjeta (8.6% y 6.6%, respectivamente). La incidencia de DVI también fue menor en el grupo tratado con Perjeta (1,8% en el grupo tratado con placebo, contra un 1.5% en el grupo tratado con Perjeta) (vea sección 2.4 Advertencias y Precauciones). En NEOSPHERE, en el que las pacientes recibieron 4 ciclos de Perjeta como tratamiento neoadyuvante, la incidencia de DVI (durante todo el período de tratamiento) fue mayor en los grupos tratados con Perjeta, Herceptin y docetaxel (7,5 %) que en el grupo tratado con Herceptin y docetaxel (1,9%). Se registró un caso de disfunción sistólica ventricular izquierda sintomática DVI en el grupo tratado con Perjeta y Herceptin.
En TRYPHAENA, la incidencia de DVI (durante todo el período de tratamiento) fue del 8,3 % en el grupo tratado con Perjeta más Herceptin y FEC y a continuación Perjeta más Herceptin y Docetaxel; 9.3% en el grupo tratado con perjeta , herceptin y docetaxel seguido de FEC; y 6.6% en el grupo tratado con Perjeta en combinación con TCH.
La incidencia de DVI sintomática (insuficiencia cardiaca congestiva) fue del 1.3% en el grupo tratado con Perjeta más Herceptin y docetaxel después de FEC (esto excluye a las pacientes que sufrieron una DVI sintomática durante el tratamiento con FEC, antes de recibir Perjeta más Herceptin y docetaxel) y
también del 1,3% en el grupo tratado con Perjeta en combinación con TCH. Ninguna paciente del grupo tratado con Perjeta más Herceptin y FEC y a continuación Perjeta más Herceptin y docetaxel presentó una DVI sintomática.
Reacciones relacionadas con la perfusión
En el ensayo pivotal Fase III CLEOPATRA se definió una reacción relacionada con la perfusión como cualquier evento registrado como hipersensibilidad, reacción anafiláctica, reacción aguda a la perfusión o síndrome de liberación de citoquina que tuviera lugar durante la perfusión o en el mismo día en que se realizó ésta. En el ensayo pivotal CLEOPATRA, la dosis inicial de Perjeta se administró el día anterior a la administración de Herceptin y de docetaxel para que fuera posible observar las reacciones asociadas con Perjeta. El primer día, cuando sólo se administró Perjeta, la frecuencia general de reacciones relacionadas con la perfusión fue del 9,8% en el grupo de placebo y del 13.2% en el de Perjeta; la mayoría de las reacciones fueron leves o moderadas. Las reacciones más frecuentes (≥1,0%) relacionadas con la perfusión en el grupo de Perjeta fueron fiebre, escalofríos, fatiga, cefalea, astenia, hipersensibilidad y vómitos
Durante el segundo ciclo, cuando se administraron todos los fármacos el mismo día, las reacciones relacionadas con la perfusión registradas con mayor frecuencia (≥1,0%) en el grupo de Perjeta fueron fatiga, hipersensibilidad a los fármacos, disgeusia, hipersensibilidad, mialgia y vómitos (vea sección 2.4
Advertencias y Precauciones).
En NEOSPHERE y TRYPHAENA, Perjeta se administró el mismo día que los otros medicamentos del tratamiento en estudio. Las reacciones producto de la perfusión se ajustaron a las observadas en CLEOPATRA, en donde la mayoría de las reacciones fueros suaves a moderadas.
Reacciones de hipersensibilidad/anafilaxis
En el ensayo pivotal CLEOPATRA, la frecuencia general de acontecimientos registrados de hipersensibilidad y de anafilaxia fue del 9.3 % en los pacientes del grupo de placebo y del 11.3% en los tratados con Perjeta, de los cuales el 2,5% y el 2,0%, respectivamente, fueron reacciones adversas de grado 3-4 según los NCI-CTCAE (versión 3). En conjunto, 2 pacientes del grupo de placebo y 4 del grupo de Perjeta presentaron episodios de anafilaxia (2.4 Advertencias y precauciones).
En general, la mayoría de las reacciones de hipersensibilidad fueron de intensidad leve o moderada y se resolvieron con tratamiento. Basándose en las modificaciones que se efectuaron al tratamiento en estudio, la mayoría de las reacciones se consideraron secundarias a las infusiones de docetaxel.
En NEOSPHERE y TRYPHAENA, los eventos de hipersensibilidad/anafilaxis se ajustaron a los observados en CLEOPATRA. En NEOSPHERE, 2 pacientes del grupo tratado con Perjeta y docetaxel presentaron episodios de anafilaxia. En TRYPHAENA, la frecuencia total de hipersensibilidad/anafilaxis fue más alta en el grupo tratado con Perjeta y TCH (13,2%), de la cual un 2,6% correspondió a NCI-CTCAE (versión 3)
2.6.1.1 Alteraciones analíticas
En el estudio pivotal CLEOPATRA, la incidencia de disminución del número de neutrófilos de grado 3-4 según los NCICTCAE (versión 3) estaba equilibrada en ambos grupos de tratamiento.
2.6.2 Experiencia tras la comercialización
Los informes de seguridad en el marco de la poscomercialización son congruentes con los datos de seguridad obtenidos en los ensayos clínicos de Perjeta.
2.6.2.1 Alteraciones analíticas
Las alteraciones analíticas notificadas en el marco de la poscomercialización son congruentes con los datos obtenidos en los ensayos clínicos de Perjeta.
2.7 Sobredosis
No hay experiencia con sobredosis en ensayos clínicos. No se ha estudiado el uso de dosis únicas superiores a 25 mg/kg (1.727 mg).
3. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
3.1 Propiedades farmacodinámicas
3.1.1 Mecanismo de acción
Perjeta es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante que actúa específicamente en el dominio de dimerización extracelular (subdominio II) del receptor proteínico HER2 (receptor del factor de crecimiento epidérmico humano de tipo 2) y que, por tanto, inhibe la heterodimerización de HER2 dependiente de ligandos con otros miembros de la familia HER, como EGFR, HER3 y HER4. Como resultado, Perjeta inhibe la señalización intracelular iniciada por ligandos a través de dos vías principales de transmisión de señales: la proteincinasa activada por mitógenos (MAPK) y la fosfatidilinositol-3-cinasa (PI3K). La inhibición de estas vías de señalización puede detener el crecimiento celular y la apoptosis, respectivamente. Además, Perjeta interviene en la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (CCDA).
Aunque Perjeta en monoterapia inhibía la proliferación de células tumorales humanas, la combinación de Perjeta y Herceptin (Trastuzumab) aumentaba significativamente la actividad antitumoral en modelos de xenoinjertos con sobreexpresión de HER2.
3.1.2 Estudios clínicos / Eficacia
Cáncer de mama metastásicoCLEOPATRA fue un ensayo clínico de fase III, multicéntrico, aleatorizado, con doble enmascaramiento (doble ciego) y controlado con placebo que se realizó en 808 pacientes con cáncer de mama HER2-positivo, metastásico o localmente recidivante e irresacable que no hayan recibido previamente terapia anti- HER2 o quimioterapia para su enfermedad metastasica. Se requería tomar muestras del tumor mamario para mostrar la sobreexpresión de HER2, definida como una puntuación de 3+ por inmunohistoquímica o un índice de amplificación por FISH (hibridación in situ con sondas fluorescentes) ≥2,0, según la determinación de un laboratorio central. Se aleatorizó a los pacientes en una proporción 1:1 para que recibieran placebo más Herceptin y docetaxel o Perjeta más Herceptin y docetaxel. La aleatorización se estratificó según el estado respecto al tratamiento anterior (con o sin tratamiento adyuvante o neoadyuvante anterior) y la región geográfica (Europa, América del Norte, América del Sur y Asia). En el caso de los pacientes que habían recibido anteriormente tratamiento adyuvante o neoadyuvante, se exigió un intervalo sin enfermedad de al menos 12 meses antes de incluirlos en el ensayo.
Perjeta se administró por vía i.v. en una dosis inicial de 840 mg, seguida de una dosis de 420 mg cada 3 semanas. Herceptin se administró por vía i.v. en una dosis inicial de 8 mg/kg, seguida de una dosis de 6 mg/kg cada 3 semanas. Los pacientes fueron tratados con Perjeta y Herceptin hasta la progresión de la enfermedad, la retirada del consentimiento o hasta que aparecieran reacciones adversas que no respondieran al tratamiento. Docetaxel se administró en una dosis inicial de 75 mg/m2 en perfusión i.v., cada 3 semanas, durante al menos 6 ciclos. En el caso de que la dosis inicial de docetaxel se tolerara bien, podía aumentarse hasta 100 mg/m2 a criterio del investigador.
En el momento de realizar el análisis principal, la media del número de ciclos recibidos del tratamiento en estudio fue de 16,2 en el grupo de placebo y de 19,9 en el de Perjeta.
La variable principal de valoración del estudio fue la supervivencia libre de progresión (SLP), evaluada por un comité institucional de revisión (CIR) y definida como el tiempo transcurrido desde la fecha de la aleatorización hasta la fecha de la progresión de la enfermedad o el fallecimiento (por cualquier causa), en el caso de que la muerte tuviera lugar en un plazo de 18 semanas desde la última evaluación del tumor. Las variables secundarias de valoración de la eficacia fueron la supervivencia global (SG), la SSP (evaluada por el investigador), la tasa de respuesta objetiva (TRO), la duración de la respuesta y el tiempo transcurrido hasta la progresión de los síntomas según el cuestionario de la calidad de vida FACT-B.
Las características demográficas estaban bien equilibradas (la mediana de la edad fue de 54 años, la mayoría de los pacientes [59%] eran blancos y todos salvo 2 eran mujeres). Aproximadamente la mitad de los pacientes de cada grupo de tratamiento tenían tumores con receptores hormonales (definidos como aquellos que presentan receptores de estrógenos [RE], receptores de progesterona [RPg] o ambos) y cerca de la mitad de los pacientes de cada grupo de tratamiento habían recibido anteriormente tratamiento adyuvante o neoadyuvante (192 pacientes [47,3%] en el grupo de placebo y 184 pacientes [45,8%] en el de Perjeta).
En el momento de realizar el análisis principal de la SLP, un total de 242 pacientes (59%) del grupo de placebo y 191 pacientes (47,5%) del de Perjeta presentaban enfermedad progresiva según la confirmación del CIR o habían muerto en un plazo de 18 semanas desde la última evaluación del tumor. En el momento del análisis principal, el estudio CLEOPATRA evidenció una mejoría estadísticamente significativa de la SLP evaluada por el CIR (hazard ratio [HR]: 0,62; IC del 95%: 0,51-0,75; p <0,0001) en el grupo de Perjeta en comparación con el grupo de placebo, y un aumento de la mediana de la SSP de 6,1 meses (mediana de la SSP de 12,4 meses en el grupo de placebo y 18,5 meses en el de Perjeta) (figura 1). Los resultados de la SSP evaluada por el investigador fueron comparables a los de la SSP evaluada por el CIR (la mediana de la SSP fue de 12,4 meses con placebo y de 18,5 meses con Perjeta) (tabla 2). Se obtuvieron resultados coherentes en todos los subgrupos preespecificados de pacientes, como los subgrupos basados en los factores de estratificación de la región geográfica y el cáncer de mama metastásico con o sin tratamiento adyuvante o neoadyuvante anterior (figura 2).
Los resultados sobre la eficacia que se obtuvieron en el ensayo CLEOPATRA se resumen en la tabla 2: Tabla 2. Resumen de los datos sobre la eficacia obtenidos en el estudio CLEOPATRA
Variable Placebo + Herceptin (Trastuzuma b) + docetaxel n=406 Perjeta + Herceptin (Trastuzumab) + docetaxel n=402 HR
(IC del 95%) Valor p
Variable de valoración principal: Supervivencia libre de progresión (evaluación del CIR)
N.º de pacientes con un acontecimiento Mediana (meses) 242 (59%) 12.4 191 (47,5%) 18.5 0,62 [0,51;0,75] <0,0001 variable de valoración secundaria:
Supervivencia global (análisis final de la SG) N.º (%) de pacientes con eventos* Mediana (meses) 221 (54,4 %) 40.8 168 (41,8%) 56,5 0,68 [0,56 ; 0,8] 0,0002
variable de valoración secundaria:
Supervivencia libre de enfermedad (evaluación del investigador)
N.º de pacientes con eventos
Mediana (meses) 250 (61,6%) 12,4 201 (50,0%) 18,5 0,65 [0,54;0,78] <0,0001 variable de valoración secundaria:
Tasa de respuesta objetiva (TRO) N.º de pacientes con un
acontecimiento
Pacientes con respuesta** IC del 95% de la TRO (%) Respuesta completa (RC) Respuesta parcial (RP) Enfermedad estable (EE)
Enfermedad progresiva (EP) 336 233 (69,3 %) [ 64,1; 74,2] 14 (4,2 %) 219 (65,2 %) 70 (20,8 %) 28 (8,3 %) 343 275 (80,2 %) [ 75,6; 84,3] 19 (5,5 %) 256 (74,6 %) 50 (14,6 %) 13 (3,8 %) Diferencia en TRO: 10,8% [4.2,17.5]% 0,0011 Duración de la respuesta ^ n= Mediana (semanas) IC del 95% de la mediana 233 54,1 [46;64] 275 87,6 [71;106]
* El análisis final de la supervivencia global el fecha límite de obtención de datos 11 de febrero de 2014 .
** Pacientes con mejor respuesta global de RC o una RP confirmada según los criterios RECIST ^ Evaluada en pacientes cuya mejor respuesta global fue una RC o una RP.
La tasa de respuesta objetiva y la duración de la respuesta se basan en las evaluaciones del tumor por parte del CIR.
^ Evaluada en pacientes cuya mejor respuesta global fue una RC o una RP. La tasa de respuesta objetiva y la duración de la respuesta se basan en las evaluaciones del tumor realizadas por el CIR.
Figura 1. Curva de Kaplan-Meier de la supervivencia libre de progresión evaluada por el CIR
D = docetaxel; HR = hazard ratio; Ptz = pertuzumab (Perjeta); T = trastuzumab (Herceptin).
En el análisis primario de la eficacia de un análisis intermedio de la SG mostró una fuerte tendencia que sugiere un beneficio de supervivencia a favor del grupo tratado con Perjeta. Un análisis provisional de la SG realizado un año después del análisis primario de eficacia, evidenció un beneficio estadísticamente significativo en cuanto la SG a favor del grupo tratado con Perjeta (HR 0,66, p = 0,0008prueba de rangos logarítmicos). La mediana de tiempo transcurrido hasta el fallecimiento fue de 37,6 meses en el grupo del placebo y aún no se había alcanzado en el grupo tratado con Perjeta Se realizó el análisis final de la SG cuando habían fallecido 389 pacientes (221 en el grupo del placebo y 168 en el grupo de Perjeta). El beneficio estadísticamente significativo en lo que respecta a la SG a favor del grupo tratado con Perjeta se mantuvo (HR = 0,68; p = 0,0002, prueba de rangos logarítmicos). La mediana del tiempo transcurrido hasta el fallecimiento fue de 40,8 meses en el grupo del placebo y de 56,5 meses en el grupo de Perjeta (ver Tabla 2, Figura 3)
D = docetaxel; HR = hazard ratio; Ptz = pertuzumab (Perjeta); T = trastuzumab (Herceptin).
No se registró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de tratamiento en cuanto a la calidad de vida relacionada con la salud evaluada mediante el tiempo transcurrido hasta la progresión de los síntomas en la subescala TOI-PFB de la escala FACT-B, definida como una reducción de 5 puntos en la puntuación de la subescala (HR: 0,97; IC del 95%: 0,81-1,16). En un análisis exploratorio, el riesgo de presentar una progresión de los síntomas en la subescala del cáncer de mama de la escala FACT-B (definida como una reducción de 2 puntos en la puntuación de la subescala) fue menor en los pacientes tratados con Perjeta en combinación con Herceptin y docetaxel que en los tratados sólo con Herceptin y docetaxel (HR: 0,78, IC del 95%: 0,65-0,94).
BO17929
BO17929 fue un estudio de fase II, no aleatorizado y con un solo grupo, en el que se administró Perjeta a pacientes con cáncer de mama HER2-positivo metastásico que habían recibido previamente tratamiento con Herceptin. El ensayo constaba de 3 cohortes.
Cohortes 1 y 2: 66 pacientes de las cohortes 1 y 2 recibieron al menos una dosis de Perjeta y Herceptin (toda la población tratada y todos los pacientes habían recibido anteriormente tratamiento del cáncer metastásico; la mitad recibieron tratamiento de segunda línea del cáncer metastásico y un 35% tratamiento de tercera línea y de líneas posteriores; además, el 71% habían recibido quimioterapia neoadyuvante). En el momento de realizar el análisis principal, la mediana de la duración del tratamiento en estudio fue de 9 ciclos (27 semanas). En la tabla 3 se presentan la TRG y la tasa de beneficio clínico (TBC) en el momento del análisis principal. La mediana de la SSP y el tiempo transcurrido hasta la progresión (TTP) fueron de 24 semanas. La mediana del tiempo transcurrido hasta la respuesta fue de 11 semanas; en los pacientes con respuesta, la mediana de la duración de la respuesta fue de 25 semanas.
Cohorte 3: 29 pacientes recibieron al menos un ciclo de Perjeta, de estos 29 pacientes, 12 participaron en una fase de monoterapia solamente y 17 comenzaron a recibir tratamiento con Perjeta y Herceptin cuando presentaban progresión documentada en tratamiento con Perjeta solo. Los 29 pacientes habían sufrido la progresión de la enfermedad en el tratamiento de primera línea del cáncer metastásico, y en el 41,4% se registró también progresión de la enfermedad después del tratamiento de segunda línea. Todos los pacientes de la cohorte 3 recibieron al menos una dosis completa de Perjeta. Los pacientes tratados con Perjeta y Herceptin recibieron 12 ciclos en conjunto (mediana). La tabla 3 muestra que Perjeta en monoterapia tuvo una actividad moderada en los pacientes después del fracaso de Herceptin (Trastuzumab) (columna central). Estas respuestas ocurrieron en pacientes cuyo cáncer había progresado recientemente en el tratamiento con cada uno de los anticuerpos cuando se administraron por separado. Además, en 3 pacientes permaneció estable la enfermedad durante al menos 6 meses, con una tasa total de beneficio clínico del 35,3%.
Tabla 3. Estudio BO17929: Datos de la eficacia
Response, n (%) Cohortes 1 and 2
(Perjeta + Herceptin (Trastuzumab)) (n = 66) Cohorte 3 (Perjeta solo) (n = 29) Cohorte 3 ( Perjeta + Herceptin (Trastuzumab)) (n = 17) Respuesta completa (RC) 4 (6,1) 0 (0,0) 0 (0,0) Respuesta parcial (RP) 12 (18,2) 1 (3,4) 3 (17,6)
Tasa de respuesta objetiva (TRO) 16 (24,2) 1 (3,4) 3 (17,6) Enfermedad estable (EE)
≥ 6 meses 17 (25,8) 2 (6,9) 3 (17,6)
Tasa de beneficio clínico (TBC) rate
(RC + RP + EE ≥ 6 meses)
33 (50,0) 3 (10,3) 6 (35,3)
Enfermedad progresiva (EP) 33 (50,0) 26 (89,7) 9 (52,9)
Sin datos
(sin evaluación de la respuesta) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (11,8)
Nota: >6 meses = 8 ciclos de tratamiento
Tratamiento Neoadyuvante de Cáncer de Mama
NEOSPHERE (WO20697)
NEOSPHERE fue un estudio de fase II aleatorio, multicéntrico realizado en 417 pacientes con cáncer de mama HER2-positivo inflamatorio, localmente avanzado u operable (T2-4d), a los que se preveía administrar tratamiento neoadyuvante.
Se exigió tomar muestras del tumor mamario para garantizar la sobreexpresión de HER2, definida como la calificación 3+ por la IHQ o relación de amplificación ISH 2.0, según lo determinado por un laboratorio central. En forma aleatoria, se seleccionaron los pacientes que recibirían uno de cuatro regímenes neoadyuvantes antes de la cirugía, de la siguiente manera: Herceptin más docetaxel, Perjeta más Herceptin y docetaxel, Perjeta más Herceptin (Trastuzumab), o Perjeta más docetaxel. La aleatorización se clasificó por tipo de cáncer de mama (operable, localmente avanzado, o inflamatorio) y positividad para receptores de estrógeno (ER) o de progesterona (PgR).
Se administró Perjeta en forma intravenosa a una dosis inicial de 840 mg, seguido por 420 mg cada tres semanas durante cuatro ciclos. Se administró Herceptin en forma intravenosa a una dosis inicial de 8 mg/kg, seguido por 6 mg/kg cada tres semanas durante cuatro ciclos. Después de la cirugía todos los pacientes recibieron tres ciclos de 5-Fluorouracil (600 mg/m2), epirubicina (90 mg/m2), ciclofosfamida (600 mg/m2) (FEC), administrados en forma intravenosa cada tres semanas y Herceptin, administrado intravenosamente cada tres semanas hasta completar un año de terapia. Los pacientes del grupo
Perjeta más Herceptin y docetaxel recibieron docetaxel cada tres semanas durante cuatro ciclos antes de FEC, después de la cirugía, de modo que todos los pacientes recibieran dosis acumulativas equivalentes de los agentes quimioterapéuticos y Herceptin.
La variable principal de valoración del estudio fue la tasa de respuesta completa desde el punto de vista anatomopatológico (RCAP) en la mama (ypT0/is). Los criterios de valoración de la eficacia fueron los índices de respuesta clínica, índice de cirugía que conserva la mama (solamente T2-3), supervivencia libre de enfermedad (SLE), y la SSP. Otros índices pCR exploratorios incluían el estado de los nodos (ypT0/isN0 e ypT0N0).
La demografía estaba bien equilibrada (la edad media era 49-50 años, la mayoría eran caucásicos (71%)) y en su totalidad, del sexo femenino. En total el 7% de los pacientes presentaba cáncer de mama inflamatorio, el 32%, cáncer de mama localmente avanzado y el 61% presentaba cáncer de mama operable. Aproximadamente la mitad de los pacientes de cada grupo de tratamiento tenían la enfermedad positiva para el receptor de la hormona (definido como positivo para ER y/o para PgR). Los resultados de eficacia se resumen en la Tabla 4. Se observó una mejoría estadísticamente significativa y clínicamente significativa en la tasa de RCAP (ypT0/is) en pacientes que reciben Perjeta más Herceptin y docetaxel en comparación con los pacientes que recibieron Herceptin y docetaxel (45,8% vs 29,0%, valor p = 0,0141). Se observó un patrón consistente de resultados independientemente de la definición de RCAP.
Las tasas de respuesta patológica total (pCR), como también la magnitud de mejoramiento con Perjeta fueron más bajos en el subgrupo de pacientes con tumores positivos para el receptor de la hormona que en los pacientes con tumores negativos para el receptor de la hormona (5,9% a 26,0% y 27,3% a 63,2%, respectivamente
TRYPHAENA (BO22280)
TRYPHAENA es un estudio Fase II multicéntrico y aleatorio que se realizó en 225 pacientes con cáncer de mama positivo para HER2 localmente avanzado, operable o inflamatorio (T2-4d). Se exigió tomar muestras del tumor mamario para garantizar la sobreexpresión de HER2, definida como la calificación 3+ por la IHQ o relación de amplificación ISH 2.0, según lo determinado por un laboratorio central.
En forma aleatoria, se seleccionaron los pacientes que recibirían uno de tres regímenes neoadyuvantes antes de la cirugía, de la siguiente manera: 3 ciclos de FEC, seguidos por 3 ciclos de docetaxel, todo en combinación con Perjeta y Herceptin, 3 ciclos de FEC solo, seguidos por 3 ciclos de docetaxel y Herceptin en combinación con Perjeta, o 6 ciclos de TCH en combinación con Perjeta. La aleatorización se clasificó por tipo de cáncer de mama (operable, localmente avanzado, o inflamatorio) y positividad para receptores de estrógeno (ER) o de progesterona (PgR).
seguido por 6 mg/kg cada tres semanas. Se administró 5-Fluorouracil (500 mg/m2), epirubicina (100 mg/m2), ciclofosfamida (600 mg/m2) en forma intravenosa cada tres semanas durante 3 ciclos. Se administró Docetaxel a una dosis inicial de 75 mg/m2 de perfusión IV cada tres semanas con la opción de incrementar escalonadamente la dosis a 100 mg/m2, según el criterio del investigador, si la dosis inicial se toleró bien. Sin embargo, en el grupo de Perjeta en combinación con TCH, se administró docetaxel en forma intravenosa a 75 mg/m2, sin que se permitiera el incremento escalonado de la dosis y se administró carboplatino (AUC 6) en forma intravenosa cada tres semanas. Después de la cirugía, todos los pacientes recibieron Herceptin hasta completar un año de terapia, el cual se administró en forma intravenosa cada tres semanas.
El criterio de valoración primario de este estudio fue la seguridad cardiaca durante el período de tratamiento neoadyuvante del estudio. Los criterios de valoración de eficacia secundarios fueron la tasa pCR en la mama (ypT0/is), SLE, SLP y OS.
La demografía estaba bien equilibrada (la edad media era 49-50 años, la mayoría eran caucásicos (77%)) y en su totalidad, del sexo femenino. En total el 6% de los pacientes presentaban cáncer de mama inflamatorio, el 25%, cáncer de mama localmente avanzado y el 69% presentaba cáncer de mama operable. Aproximadamente la mitad de los pacientes de cada grupo de tratamiento tenían la enfermedad positiva para el receptor de ER y/o de PgR.
En los tres grupos de tratamiento se observaron altas tasas de pCR (vea Tabla 4). Se observó un patrón consistente de resultados, sin considerar la definición de pCR. Las tasas pCR fueron más bajas en el subgrupo de pacientes con tumores positivos para el receptor de la hormona que los pacientes con tumores negativos para el receptor de la hormona (46,2% a 50,0% y 65,0% a 83,8% respectivamente). Tabla 4 : NEOSPHERE (WO20697) y TRYPHAENA (BO22280): Resumen de eficacia (población ITT)
NEOSPHERE (WO20697) TRYPHAENA (BO22280)
Parámetro T+D N=107 Ptz+T+D N=107 Ptz+T N=107 Ptz+D N=96 Ptz+T+FEC/ Ptz+T+D N=73 FEC/ Ptz+T+D N=75 Ptz+TCH N=77 ypT0/is n (%) [95% CI]1 31 (29,0%) [20,6; 38,5] 49 (45,8%) [36,1; 55,7] 18 (16,8%) [10,3; 25,3] 23 (24,0%) [15,8; 33,7] 45 (61,6%) [49,5; 72,8] 43 (57,3%) [45,4; 68,7] 51 (66,2%) [54,6; 76,6] Diferencia en tasas pCR2 [95% CI]3 +16,8 % [3,5; 30,1] -12,2 % [-23,8; -0,5] -21,8 % [-35,1; -8,5] NA NA NA
valor p (con corr. Simes para prueba CMH)4 0,0141 (vs, T+D) 0,0198 (vs, T+D) 0,0030 (vs Ptz+T+D) NA NA NA ypT0/is N0 n (%) [95% CI] 23 (21,5%) [14,1; 30,5] 42 (39,3%) [30,3; 49,2] 12 (11,2%) [5,9; 18,8] 17 (17,7%) [10,7; 26,8] 41 (56,2%) [44,1; 67,8] 41 (54,7%) [42,7; 66,2] 49 (63,6%) [51,9; 74,3]
ypT0 N0 n (%) [95% CI] 13 (12,1%) [6,6; 19,9] 35 (32,7%) [24,0; 42,5] 6 (5,6 %) [2,1; 11,8] 13 (13,2%) [7,4; 22,0] 37 (50,7%) [38,7; 62,6] 34 (45,3%) [33,8; 57,3] 40 (51,9%) [40,3; 63,5] Respuesta Clínica5 79 (79,8%) 89 (88,1%) 69 (67,6%) 65 (71,4%) 67 (91,8%) 71 (94,7%) 69 (89,6%)
Clave para abreviaciones (Tabla 4): T: Trastuzumab (Herceptin); D: docetaxel; Ptz: Perjeta; FEC: 5-fluorouracil,
epirubicina, ciclofosfamida; TCH: docetaxel, carboplatino y trastuzumab.
1
IC del 95% de una muestra binomial usando el método de Pearson-Clopper. 2
Los grupos de tratamiento Ptz+T+D y Ptz+T se compararon con el grupo T+D, mientras que el grupo Ptz + D se comparó con el grupo Ptz+T+D.
3 IC del 95% aproximado de la diferencia de dos tasas usando el método de Hauck-Anderson. 4
Valor p de la prueba de Cochran-Mantel-Haenszel, con ajuste de Simes de la multiplicidad. 5
La respuesta clínica representa a los pacientes con una mejor respuesta general de RC o RP durante el período neoadyuvante (en la lesión de mama primario)
3.1.3 Inmunogenicidad
En el ensayo pivotal CLEOPATRA, los pacientes se sometieron en múltiples momentos a análisis de anticuerpos antiterapéuticos (ATA) frente a Perjeta. Positividad para ATA se detectó en el 6,2% (23/372) de los pacientes del grupo de placebo y el 2,8% (11/386) de los del grupo de Perjeta. De estos 34 pacientes, ninguno sufrió reacciones anafilácticas o de hipersensibilidad relacionadas claramente con ATA.
Los resultados de los ensayos de inmunogenicidad dependen en alto grado de diversos factores como la sensibilidad y la especificidad del ensayo, el método analítico aplicado, la manipulación de las muestras, el momento de la recogida de las muestras, la medicación concomitante y las enfermedades subyacentes. Por estas razones, la comparación de la incidencia de anticuerpos frente a Perjeta con la de anticuerpos frente a otros productos puede ser engañosa.
3.2 Propiedades farmacocinéticas
En múltiples estudios clínicos y en diversas indicaciones no varió el aclaramiento del pertuzumab en dosis de 2-25 mg/kg. En el análisis de farmacocinética poblacional realizado en 481 pacientes, la mediana del aclaramiento (Cl) de pertuzumab fue de 0,235 l/día, y la mediana de la semivida, de 18 días. El resultado del análisis de farmacocinética poblacional apuntaba a la ausencia de diferencias farmacocinéticas por razón de edad, sexo o raza (japoneses en comparación con no japoneses). Las covariables principales que influían en el Cl eran la albúmina y la masa corporal magra basales. El aclaramiento disminuía en los pacientes con cifras basales de albúmina más altas y aumentaba en los pacientes con una masa corporal magra mayor. Ahora bien, los análisis de la sensibilidad efectuados con la dosis y la pauta recomendadas de Perjeta revelaron que, en los valores extremos de estas dos covariables, no había ningún impacto importante sobre la capacidad para alcanzar las concentraciones en equilibrio deseadas, identificadas en modelos preclínicos de xenoinjertos tumorales. Por consiguiente, no es necesario ajustar la dosis de pertuzumab en función de estas covariables.
Los resultados farmacocinéticos de pertuzumab en el estudio NEOSPHERE se ajustaban a las predicciones del modelo farmacocinético de la población anterior
3.2.1 Absorción
El pertuzumab se administra como perfusión intravenosa. No se han realizado estudios con otras vías de administración.
3.2.2 Distribución
A lo largo de todos los estudios clínicos, el volumen de distribución del compartimiento central (Vc) y el periférico (Vp) en un paciente típico, fue 3,11 l y 2,46 l respectivamente.
3.2.3 Metabolismo
No se ha estudiado directamente el metabolismo del pertuzumab. El aclaramiento de los anticuerpos tiene lugar por catabolismo principalmente.
3.2.4 Eliminación
El aclaramiento medio de pertuzumab fue de 0,235 l/día, y la mediana de semivida fue de 18 días.
3.2.5 Farmacocinética en poblaciones especiales
Ancianos: No se han realizado estudios específicos del pertuzumab en pacientes ancianos. En el análisis
de farmacocinética poblacional, la edad no afectó de manera significativa a la farmacocinética del pertuzumab. El 32,5% (n = 143) de los pacientes de este análisis tenían ≥65 años, y el 9,1% (n = 40), ≥75 años.
Insuficiencia renal: No se ha realizado ningún estudio formal de farmacocinética en pacientes con
insuficiencia renal. De acuerdo con los resultados del análisis de farmacocinética poblacional, no es de esperar que la insuficiencia renal influya en la exposición al pertuzumab; ahora bien, eran limitados los datos incluidos de pacientes con insuficiencia ranal moderada o grave.
3.3 Datos preclínicos sobre seguridad
3.3.1 Carcinogenicidad
No se han realizado estudios a largo plazo en animales para evaluar el potencial carcinógeno del pertuzumab.
3.3.2 Mutagenicidad
3.3.3 Trastornos de la fecundidad
No se han realizado estudios específicos en animales para evaluar los efectos del pertuzumab en la fecundidad. En estudios de la toxicidad con dosis múltiples de hasta seis meses de duración en macacos de Java no se observaron efectos adversos en los órganos de la reproducción masculinos ni femeninos.
3.3.4 Teratogenicidad
Se han realizado estudios de toxicidad en la función reproductora de monos cynomolgus con dosis iniciales de 30-150 mg/kg y dosis de mantenimiento de 10-100 mg/kg, que representan exposiciones clínicamente relevantes. Se observó que la administración i.v. del pertuzumab entre los días de gestación 19 y 50 (periodo de la organogénesis) era embriotóxica y que aumentaban las muertes embriofetales entre los días de gestación 25 y 70 en función de la dosis. En el día de gestación 100 se registraron desarrollo renal retardado y oligohidramnios.
3.3.5 Otros efectos
La administración i.v. semanal de pertuzumab a monos cynomolgus en dosis de hasta 150 mg/kg se toleró bien en general. Con dosis de 15 mg/kg y superiores se observó diarrea leve intermitente asociada con el tratamiento. En un subgrupo de monos cynomolgus, la administración crónica (7-26 dosis semanales) se tradujo en episodios de deshidratación relacionada con la diarrea, la cual se controló con la administración de líquidos por vía intravenosa.
4. DATOS FARMACÉUTICOS
4.1 Conservación
Viales
Consérvense los viales en un refrigerador a 2-8°C.
Este medicamento sólo deberá utilizarse hasta la fecha de caducidad, indicada con VEN en el envase. El vial debe mantenerse en el embalaje exterior para protegerlo de la luz.
EVÍTESE CONGELAR LOS VIALES. EVÍTESE AGITAR LOS VIALES.
Periodo de validez de la solución para perfusión con el producto
Perjeta no contiene ningún conservante antimicrobiano; por ello, es necesario manipular los viales con precaución para asegurar la esterilidad de la solución preparada.
(36-46°F) hasta 24 horas antes del uso. Se ha demostrado que Perjeta diluido permanece estable hasta 24 horas (temperatura hasta 30°C). Ahora bien, dado que Perjeta diluido no contiene ningún conservante, la solución diluida debe conservarse refrigerada (2-8°C).
4.2 Instrucciones especiales de uso, manipulación y eliminación
Instrucciones para la dilución
Perjeta es para un solo uso y se administra por vía intravenosa mediante perfusión.
Perjeta no contiene ningún conservante antimicrobiano. Por lo tanto, se debe tener cuidado para garantizar la esterilidad de la solución preparada para perfusión y debe ser preparado por un profesional sanitario.
Perjeta deben ser preparados por un profesional de la salud mediante una técnica aséptica. 14 mL del concentrado líquido de Perjeta debe ser sacado del vial y diluido en una bolsa de perfusión de PVC o poliolefina sin PVC de 250 ml con solución salina isotónica (0,9%). No debe extraerse solución salina de la bolsa de perfusión.
Después de la dilución, la solución debe contener una concentración nominal de 3,0 mg/ml de pertuzumab para la dosis inicial, para lo cual se requieren dos viales y 1,6 mg/ml de pertuzumab para la dosis posterior para lo cual se requiere solamente 1 vial.
No deben utilizarse soluciones glucosadas (5%) (v. Incompatibilidades).
Inviértase la bolsa suavemente para mezclar la solución sin que se produzca espuma.
Los productos de uso parenteral deben examinarse visualmente antes de su administración para descartar la presencia de partículas o cambios de color. Una vez preparada la perfusión, adminístrese inmediatamente (v. 4.1 Conservación).
Incompatibilidades
No se ha descrito ninguna incompatibilidad entre Perjeta y las bolsas de cloruro de polivinilo, polietileno o poliolefina sin PVC.
No deben utilizarse soluciones glucosadas (5%) para diluir Perjeta, ya que es química y físicamente inestable en tales soluciones (formulaciones líquidas diluidas de pertuzumab en bolsas para perfusión i.v. con solución glucosada al 5 % no mantenían estable el pH después de permanecer a temperatura ambiente [27-33°C] durante 24 horas, seguidas de 24 horas a temperatura de refrigeración [2-8°C]). No se debe mezclar o diluir Perjeta con otros medicamentos.
Eliminación de medicamentos no utilizados/caducados
Los medicamentos no se deben tirar por los desagües ni a la basura doméstica. Utilice los sistemas de recogida disponibles localmente.
4.3 Presentación
Viales de 14 ml con 420 mg 1
Medicamento: guárdese fuera del alcance de los niños Información de Agosto 2015
