Revista
Colombiana
de
Anestesiología
Colombian
Journal
of
Anesthesiology
www . r e v c o l a n e s t . c o m . c o
Revisión
Anestesia
regional
en
pediatría
–
Revisión
no
sistemática
de
la
literatura
Angela
María
Ríos-Medina
a,∗,
Juliana
Caicedo-Salazar
b,
María
Isabel
Vásquez-Sadder
c,
Oscar
David
Aguirre-Ospina
dy
Maria
Patricia
González
eaEspecialistaenAnestesiayReanimación,UniversidaddeCaldas,DocentedelaUniversidaddeCaldas,AnestesiólogoClínica
ConfamiliaryLigaContraelCáncer,Pereira,Colombia
bEspecialistaenAnestesiayReanimación,UniversidaddeCaldas,AnestesiólogaClínicaComfamiliar,Pereira,Colombia
cEspecialistaenAnestesiayReanimación,UniversidadCES,AnestesiólogaClínicaCES,CoordinadoraComitéAnestesiaRegional
S.C.A.R.E.,DelegadaLASRAColombia,Medellín,Colombia
dEspecialistaenAnestesiayReanimación,UniversidaddeCaldas,DocentedelaUniversidaddeCaldas,AnestesiólogoHospitalSES,
Manizales,Colombia
eEspecialistaenAnestesiayReanimación,UniversidadCES,EspecialistaenDoloryCuidadoPaliativo,AnestesiólogayCoordinadorade
CirugíaClínicaCES,Medellín,Colombia
i n f o r m a c i ó n
d e l
a r t í c u l o
Historiadelartículo:
Recibidoel22dejuliode2014 Aceptadoel17defebrerode2015 On-lineel8demayode2015 Palabrasclave: Anestesiadeconducción Pediatría Ultrasonografía Bloqueantesneuromusculares Anestésicoslocales
r
e
s
u
m
e
n
Introducción:Elusodeanestesiaregionalenni ˜noshaaumentadohastaconvertirseen están-dardemanejo,debidoalefectivocontroldeldolor,mejorperfildeseguridaddeanestésicos localesyalaimplementacióndelultrasonido.
Objetivo:Realizarunarevisiónnosistemáticasobreevidenciacientíficadisponibleen anes-tesiaregionalpediátrica.
Métodosymateriales:Serealizóunabúsqueda,sobrelaevidenciacientíficadisponibleen basesdedatos(Pubmed/Medline,ScienceDirect,OVID,SciELO)pararealizarunarevisión nosistemática.
Conclusiones:Elaumentoenelusodelaanestesiaregionalpediátricasedebeaque pro-porcionacontroladecuadodeldoloryalusodelultrasonido.Larealizacióndebloqueosen ni ˜nosanestesiadososedadosesmásseguraqueenpacientesdespiertos.
©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier España,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗ Autorparacorrespondencia.Calle10No.12B-30Apartamento704Torre2.Pereira,Colombia. Correoelectrónico:lunavero@yahoo.com(A.M.RíosMedina).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.02.005
0120-3347/©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Regional
anesthesia
in
pediatrics
–
Non-systematic
literature
review
Keywords:
Anesthesia,conduction Pediatrics
Ultrasonography
Neuromuscularblockingagents Anesthetics,local
a
b
s
t
r
a
c
t
Introduction:Theuseofpediatricregionalanesthesiahasgrowntobecomethestandardof care,becauseofitseffectivepaincontrol,improvedsafetyprofileofthelocalanesthetic agents,inadditiontotheintroductionofultrasound.
Objective:Toperformanon-systematicreviewofpediatricregionalanesthesia.
Methodsandmaterials:Asearchwasconductedontheavailablescientificevidencein data-bases(PUBMED/MEDLINE,ScienceDirect,OVID,SciELO),foranon-systematicreview. Conclusions:Theuseofpediatricregionalanesthesiahasincreasedduetoitsnotableeffect onpainmanagementandfurthermoreasaresultoftheincrementeduseofultrasound technology.
©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier España,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Inicialmentelaanestesiaregionalpediátrica(ARP)era utili-zadaporunospocospeseasusbeneficios.Durantelaúltima décadasehaincrementadosuuso1debidoalaintroducción deanestésicoslocales(AL)con mejorperfilyherramientas comolaultrasonografía,que leconfieren mayorseguridad, y seha asociado con mejoría enlas caracteristicasde los bloqueos2.Sinembargo,conexcepcióndelosbloqueos ilio-hipogástricoeilioinguinal(II–IH),laventajadelultrasonido (US)sobretécnicastradicionales,entérminosdeseguridad, nohasidodemostradaenni ˜nosporellimitadonúmerode estudios3.
Elusode ARP proveeanalgesia intra ypostoperatoria y estaincluidocomoparteintegraldelmanejoenlasguíasde dolor4,ademásprevienelosefectosdeletéreosdelmanejo ina-decuadodeldolor5.
Laguíaultrasonográficanoestáexentaderiesgos.Algunos estudiosdemuestranquequieniniciaelaprendizajepuede cometer errores alvisualizar la aguja y al movimiento no intencionaldelasonda.Esporesta razónque laSociedad Americana de Anestesia Regional creó undocumento que recomienda a las instituciones incluir en los currículos la ense ˜nanzadeanestesiaregional(AR)guiadaporUS6.
Elobjetivodelpresenteartículofuerealizarunarevisiónde laliteraturaenpuntosclavedelastécnicasdeARP.
Metodología
Serealizóunabúsquedanosistemáticadeliteratura,enbases dedatosPubmed/Medline,ScienceDirectyOVID,usandolas palabras«regional anesthesia», «pediatric», «ultrasound», y «newlocalanesthethics». Labúsqueda y selecciónde artí-culos se realizaron de forma independiente, restringida a metaanálisis,revisionessistemáticas,revisionesdeCochrane, ensayosclínicosyrevisionesnosistemáticas.Noseconsideró límitelafechadepublicaciónynoseincluyeronartículosen espa ˜nol.
Evolución
histórica
Lahistoriade laARcomienzaaldescubrirlaspropiedades anestésicasdelacocaína.Bierintrodujolaanestesiaespinal y2de suspacientes eranni ˜nos7.Gaston Labatcomenzó a ense ˜narARyescribióellibro:«Regionalanaesthesia:Its tech-niquesandclinicalapplications»8.
LosreportesdeARPhanaumentadoamedidaquela anes-tesiapediátricahaevolucionado.Apesardelgraninteréspor laARPdesde1980,suusonosegeneralizóporserlaanestesia generalelestándar,ademásdeporlapreocupaciónexistente degenerarda ˜noneurológico9 enpacientesedadoo aneste-siado.
En1998másde50anestesiólogospediatraspublicaronun artículo10dondedemuestranqueelresultadodeunbloqueo enunni ˜noanestesiadoesmásseguro queenunpaciente despierto yexcitado.Otros autoresescribieron uneditorial llamado:«Anestesiaregional:losni ˜nossondiferentes», sub-rayandolanecesidaddenoconsiderarapacientespediátricos como peque ˜nos adultos11. Posteriormente se publican tra-bajos describiendo nuevas técnicas, AL y adyuvantes12,13. Hoy endía, laARofrece unaventaja indudableenel con-trol del dolor y tiene un importante rol en la práctica clínica14.
Bloqueos
en
el
neuroeje
Epiduralycaudal
Laanalgesiaepidural,incluidoelabordajecaudal,hasidoel pilardelmanejodeldolorpostoperatorioenestapoblación.
Actualmenteestáindicadoencirugíatorácicaabierta, abdo-minalmayorydecolumna.Latendenciaactualencirugíade miembrosinferioreseselusodebloqueosperiféricos, inclui-dosloscatéteresperineurales15.
Elriesgodecomplicacionesgravesesde1:10.000en epidu-ralesy0,2:10.000encaudales15.Debentenerseenmentelas característicasanatómicasdelosni ˜nosparaevitarpunciones accidentalesdeestructurasimportantes6.
Realizarbloqueosdeneuroejeenni ˜nosbasadoen referen-ciasanatómicasresultaseguroynoexisteevidenciaactualde queelusorutinariodeecografíaseanecesario16,17.
Lapérdidaderesistenciaenlosmáspeque ˜nosdebe rea-lizarseconaire,yaquepermitedetectarconmayorfacilidad unaroturainadvertidadeduramadre6.Elascensodecatéteres caudalesenneonatosnoserecomiendadebidoasualtatasa decontaminación15.Enpacientesdemayoredadespreferible hacerlodesdelazonalumbarbajaeidealmenteserinsertados lomáscercaalsitioquirúrgico.Lavisualizacióndelapunta delcatétercon ultrasonografía,lasayudasradiológicasyla estimulacióneléctricasontécnicasmodernasquepermiten confirmarlaposición6,15.
Espinales
Tuvo su auge a principios del siglo XX y retomó popula-ridad hace 3 décadas debido a la utilidad demostrada en neonatospretérminosometidosaherniorrafías,yaque pre-sentabanaltoriesgodeapneapostoperatoria.Puedeusarse demaneraseguraenlactantes,escolaresyadolescentes18en cirugíasdemiembrosinferioresyprocedimientospordebajo delombligo18,19.
Lascontraindicacionesson:infecciónensitiodepunción, aumentodepresiónintracraneana,enfermedadaxonal dege-nerativaehipovolemiasevera18,20.
Laprincipallimitanteessuduración,entre70-90minutos, debidoalaumentoen volumende líquidocefalorraquídeo, índice cardíaco, y flujo sanguíneo tanto en médula espi-nalcomoenespacioepidural.Pararealizarlaserequierede sedaciónoaplicaciónpreviadeanestésicolocalquepermita controlarelmovimiento18.
LapunciónserealizaenL4-L5oL5-S1,endecúbitolateral osentado.Lavelocidaddeinyeccióndebesersuperiora20 segundosynousarlaposicióndeTrendelenburgporriesgode anestesiaraquídeatotal.LosALdeelecciónson levobupiva-caínayropivacaína,ambosadosisde0,5mg/kg18.
Bloqueos
de
nervios
periféricos
Todoslosbloqueosdenerviosperiféricosrealizadosenadultos puedenrealizarseenni ˜nos16.
Consideracionesgenerales
Escrucialdefinirsielbloqueosevaarealizarbajosedación oanestesiageneral21.Debeconsiderarseeltiempodeayuno, teniendoencuentaquelosni ˜nostraumatizadosson consi-deradoscomoestómagolleno22.Siexistesospechadelesión neurológica,debedocumentarseconelexamenfísicoprevioa larealizacióndelbloqueo.Lacuantificacióndeda ˜no neuroló-gicopuedeservaloradatempranamenteenelpostoperatorio utilizandoconcentracionesbajasdeAL.
La posibilidad de síndrome compartimental no contra-indica el uso de AR, ya que el bloqueo no enmascara su diagnóstico,portratarsedeundolorsevero,sumado aque existenayudasparasuconfirmación,comolaespectroscopia infrarroja23. ECM ECM ECM EA EM EA C5 C6 C7
Figura1–Bloqueointerescalénico.
SeilustralaanatomíadelaraícesnerviosasdeC5,C6yC7, lateralesalmúsculoesternocleidomastoideo(ECM)dentro delsurcointerescalénico(músculoescalenoanteriorEAy escalenomedioEM).
Fuente:autores.
La presencia de infección tampoco es contraindicación absoluta,yelbloqueopuederealizarseenunsitioalejadodel áreaquirúrgica.
Consideracionestécnicas
Esimportanteadoptarposición cómoda,con elecógrafoen frente deloperador24.Las estructuras anatómicasenni ˜nos sonsuperficialesyserecomiendautilizarsondalinealdealta frecuencia(>13MHz).Esdeseableutilizaragujasecogénicas de calibre 22-24G de puntaroma y con línea separada de inyección21.
Bloqueos
de
miembro
superior
Los siguientesabordajes son losmásusados para el plexo braquialmedianteguíaultrasonográfica.
Interescalénico
Elnúmerodepublicacionesparaestebloqueoenpoblación pediátricaesengeneralanecdótico25.Útilpara procedimien-tos de hombro y fracturas subcapitales del húmero. En la
figura1seilustralaanatomíadelasraícesdeC5aC7dentrodel
surcointerescalénico.Puederealizarsepordentroofueradel plano.Lalocalizaciónsuperficialdeestasestructurasrequiere manipulacióncuidadosadelaaguja.Elvolumeny concentra-cióndeALdependedelpacienteydelprocedimiento21.
EM EM EA Troncos Troncos PC AS PC AS EA Pulmón Pulmón Pulmón Pulmón
Figura2–Bloqueosupraclavicular
Semuestranlasrelacionesdelostroncosysusdivisiones delaarteriasubclavia(AS),pulmónyprimeracostilla(PC). Escalenomedio(EM);escalenoanterior(EA).
Fuente:autores.
Supraclavicular
Estebloqueohasidocontroversialporlaproximidadala arte-riasubclaviaypleura.ConelUSsehaincrementadosuuso.Se recomiendarealizarlopordentrodelplanodelateralamedial. Indicadoen procedimientosdebajo delnivel medio hume-ral.Comparadoconel abordajeinfraclavicular,tienemenor latenciaymayorefectividad21.Enlafigura2semuestranlas relacionesdelplexobraquialconlaarteriasubclavia,pleuray primeracostilla.
Infraclavicular
Esuna alternativaal abordajedescrito anteriormente y se recomiendacuandolavisiónultrasonográficadeesteesmejor aladelabordajesupraclavicular.
Técnicasporfueraodentrodelplanoproveenadecuados resultados26.Enlafigura3semuestranlosfascículosy su relaciónconlaarteriaaxilar.
Axilar
A pesar de ser popular en adultos, en ni ˜nos se prefieren abordajes periclaviculares porque evitan la abducción de unmiembrosuperior lesionadoyporqueenmuchoscasos la visualización de estructuras tan superficiales es difícil. Indicadoencirugíasdeantebrazoymano.Serecomienda uti-lizartécnicaspordentrodelplano21.Enlafigura4semuestra laarteriaaxilarenrelaciónconlosnervios.
Fasciculos P L M AA VA AA VA
Figura3–Bloqueoinfraclavicular
Semuestranlosfascículos(L:lateral;P:posterioryM: medial)ysurelaciónconlaarteriaaxilar(AA)ylavena axilar(VA). Fuente:autores. NMC MCB NM AA NC NR VA MCB AA VA
Figura4–Bloqueoaxilar
Semuestralaarteriaaxilar(AA)enrelaciónconlosnervios músculoscutáneos(NMC),nerviomediano(NM),nervio cubital(NC)ynervioradial(NR),músculocóraco-braquial (MCB),yvenaaxilar(VA).
FL FL FI NF AF VF MIS FI MIS AF VF
Figura5–Nerviofemoral
Semuestraelnerviofemoral(NF)ysurelaciónconla arteriafemoral(AF)yvenafemoral(VF),fascialata(FL), fasciailíaca(FI),ymúsculoiliopsoas(MIAS).
Fuente:autores.
Bloqueos
de
miembro
inferior
Lamayoríade procedimientosenmiembroinferiorpueden beneficiarsedetécnicasregionales,aunquefrecuentemente requierendelbloqueodealmenos2nervios24.Lossiguientes sonlosabordajesmáscomunesmedianteultrasonografía.
Nerviofemoral
Útil en osteosíntesis de fracturas de fémur, artroscopias y reconstruccióndeligamentosenrodilla,entreotros27.Para realizarlo,secolocalasondaenplieguefemoral,localizandola arteriafemoral(AF).Serecomiendainsertarlaagujadentrodel planoeingresardelateralaposteromedial24.Esimportante advertiralospadresevitarqueelni ˜noselevantesolohasta quehayaresolucióndelbloqueo.Enlafigura5semuestrael nerviofemoral(NF)ysusrelacionesanatómicas.
Nerviocutáneofemorallateral
Útilparatomadeinjertosobiopsiasdelazonadeinervación, prevenirdolorportorniqueteycomocomplementoencirugías derodilla24.Serecomiendaidentificarelnervioyvasos femo-ralesyseguirlafasciailiacalateralmente,hacialaespinailiaca anterosuperior(EIAS),hastalocalizarunaestructuraredonda hiperecogénica.Abordajesporfueraydentrodelplano pue-denserutilizados24.Enlafigura6semuestraelnerviocutáneo femorallateral(NCFL)ysusrelacionesanatómicas.
FL NFCL
FL
Figura6–Nerviofémorocutáneolateral(NFCL)
SemuestraelNFCLysusrelacionesanatómicas.Fascialata (FL).
Fuente:autores.
Nervioobturador
Recomendadocomocomplementoalaanalgesiadeun blo-queofemoralencirugíasderodilla.Losreportesdelaliteratura del bloqueo del nervio obturador (NO) en pediatría son escasos28.Pararealizarlo,seidentificalaAFenpliegue ingui-nal,lasondaseavanzamedialmenteendirecciónalasínfisis púbica,hastaidentificarlos3músculosaductores.Las2ramas delNOseencuentransuperficialyprofundaalaductorcorto. Se puedeutilizar abordajespor fueraodentrodel plano24.
Enlafigura7semuestraelNOenrelaciónconlosmúsculos
aductores.
Nerviosafeno
Puedeusarsecomocomplementoalbloqueodelnerviociático encirugíasdepieytobillo.ElbloqueoselectivodelNSevita debilidaddelcuádricepsfemoral.
Paraelabordajesubsartorial,elni ˜nosecolocaconligera rotación externade cadera yflexión de rodilla. Selocaliza laAFanivelmediodelmuslo.Seavanzaendirección cau-dal hasta observarseparacion dearteriay nervio.Laaguja entra en dirección antero posterior, entre envasto medial y sartorio29,30. En la figura 8 se muestra el NS en rela-ción con la AF y al músculo sartorio en tercio distal del muslo.
AL AC AM No MP MP AM AC AL
Figura7–Nervioobturador(NO)
SemuestraelNOantesdedividirseenrelaciónconlos músculosaductores.Aductorlargo(AL),aductorcorto(AC), aductormagno(AM),ymúsculopectíneo(MP).
Fuente:autores. NS AF AF MS MS
Figura8–Nerviosafeno(NS)
SemuestraelNSenrelaciónconlaarteriafemoral(AF)yal músculosartorio(MS)enelterciodistaldelmuslo.
Fuente:autores.
Nervio ciatico popliteo
Peroneo Tibial VP AP NPC NT VP AP
Figura9–Nerviociáticopoplíteo(NCP)
SemuestraelNCPalmomentodelaunióndesus2 componentes:nerviotibial(NT)ynervioperonéocomún (NPC).Arteriapoplítea(AP).
Fuente:autores.
Bloqueo
del
nervio
ciático
poplíteo
Útil encirugías de tibia, peroné,parte posteriorde rodilla, tobillo y pie24. Laexpansión delanestésico localalrededor delnervio esunparámetroimportante derápidoiniciodel bloqueo31.Sepuedenutilizarabordajespordentroofueradel plano24.Enlafigura9semuestraelNCPconsus2 componen-tesylarelaciónconlosvasospoplíteos.
Bloqueos
de
pared
abdominal
Aunque losbloqueos neuroaxiales enni ˜noshansido utili-zadoscomotécnicasanalgésicasconexcelentesresultados, tienenefectossecundariosnodeseables.Losbloqueos perifé-ricospuedenobviaresto,proporcionandoanalgesiasimilar32. La realización de estos bloqueos con US ha demostrado ser más efectiva que las técnicas basadas en referencias anatómicas32.
Estosson:
Bloqueotransversodelabdomen
EstebloqueofuedescritoporRafi33,comotécnicaaciegas yaunquefueutilizadadurantea ˜nos,elUShadifundidomás suutilización.
Laparedabdominalestáinervadaporramasanterioresde T6aL1,queviajanentrelosmúsculosoblicuointernoy trans-versodelabdomen34,35.Enlafigura10.1y10.2seobservala técnicaparacolocarel transductorylavisualizacióndelos gruposmusculares.
Lasindicacionessoncirugíasdeparedabdominal, urolo-gíaycondicionesdelpacientequecontraindiquenbloqueos
Figura10.1–ColocacióndelasondadeUSenlarealización deunbloqueodeplanotranversodeabdomen.Transductor dealtafrecuenciaaniveldelalíneaaxilarmediaanivel subcostalporencimadelacrestailiaca.
Fuente:autores. MOE MOI MT MOE MOI MT Peritoneo Peritoneo
Figura10.2–Estructurasanatómicasenunbloqueode planotransversodeabdomen(TAP).Músculotransverso (MT),oblicuointerno(MOI),yoblicuoexterno(MOE).El anestésicolocalsedepositaentreelMTyMOI. Fuente:autores.
Figura11.1–TécnicadecolocacióndelUSparaelbloqueo delosnerviosilioinguinaleiliohipogástrico(II-IH)sobrela espinaliliacaanterosuperiorydirigidohaciaelombligo. Fuente:autores. MOE MOI NIH MT MOE MOI MT EIAS Peritoneo EIAS
Figura11.2–Estructurasanatómicasqueseobservanen unbloqueodelosnerviosilioinguinal-iliohipogástrico (II-IH).Músculotransverso(MT),oblicuointerno(OI)y oblicuoexterno(OE),espinailiacaanterosuperior(EIAS).El anestésicolocalsedepositaentreelMTyelMOI.
Figura12.1–Técnicadecolocacióndeltransductorparael bloqueodelavainadelosrectos.
neuroaxiales.Tienemayorduraciónymejorcalidadde anal-gesiaquelainfiltracióndeheridaquirúrgicaenni ˜nosentre 2-8a ˜nos36.Porserbloqueoanalgésico,serecomiendanALde largaduraciónyabajasconcentraciones.
Bloqueoilioinguinaleiliohipogástrico
Utilizadoparaprocedimientosderegióninguinaly uroló-gicos.Hamostradoserequivalentealbloqueocaudal32,con reportesqueincluyenmayorduracióndeanalgesiaymenos analgésicosderescate37.
Pormuchosa ˜nosserealizóconmarcasanatómicas,pero estudiosreportanquesoloen14%deloscasoselALqueda enelsitiocorrecto38;ademásdereportesdecomplicaciones comopunciónintestinal39.
Enlafigura11.1y11.2sedescribelatécnicadecolocación
delasonda,quepermitevisualizarcrestailiaca,nervios II-IH,gruposmuscularesyperitoneo.Elobjetivodelbloqueoes llegaralafasciaqueseparaeloblicuointernodeltransverso40.
Bloqueo
vaina
de
los
rectosespinales
Su utilización en ni ˜nos fue descrita por Ferguson41 y Courreges42paraherniorrafiasumbilicales,píloro-miotomías, eincisionesenlíneamediaabdominal.Lasraícesnerviosas correnentrelavainaposteriorformadaporlafasciade los músculosoblicuointerno ytransverso.ElUSha incremen-tadoelusodeestebloqueoporsufacilidadyefectividad.En
lafigura12.1y12.2semuestralatécnicadecolocacióndel
transductorylasestructurasobjetivodelbloqueo.
Elpapelactualdelaneuroestimulación
Laneuroestimulación (NE)fue introducida enlos 70 como alternativaalatécnicadeparestesia,ubicandoelnerviode maneraobjetiva ypermitiendoinyectar el medicamento lo
LA VP MRA LA Peritoneo MRA VP Peritoneo
Figura12.2–Estructurasobservadasenlarealizacióndel bloqueodelavainadelosrectos.Lavainaposterior(VP)es elsitioobjetivoparadepositarelanestésicolocal.Músculo rectodelabdomen(RA);líneaalba(LA).
Fuente:autores.
más cerca, sin causarle da ˜no43. Trasla introducción de la ecografía, se ha comparado el US contra técnicas existen-tesbuscandodemostrarventajasenseguridadyprevención de complicaciones, pero dado que son infrecuentes los eventos adversos enAR,no sehan encontradodiferencias significativas44,45.
UnadelasutilidadesactualesdelaNEessuusoconjunto conultrasonografíaparaprevenirinyecciónintraneural.LaNE concorrientemenorde0,2mAindicalocalización intraneu-ral.Loanteriorexplicaporquéusarambastécnicasresulta útilypuedeprevenircomplicaciones46.
LaNEpuedeusarseparaverificarposicióndeagujay caté-terenelespacioepiduralen80-100%deloscasos,enespecial, cuandoelprocedimientoserealizaenpacienteanestesiadoo sedado47.
Nuevosanestésicoslocales
El usode levobupivacaína yropivacaína tienemayor perfil de seguridaden comparación con bupivacaína racémica,y debenemplearsedemanerarutinariaenbloqueoscentrales yperiféricos1,15,48.AmbossonenantiomerosS(-)puros,yesto lesconfiereunmejorperfil,conadecuadobloqueosensitivo yconmenorriesgodebloqueodefibrascardíacas.LosALse unenaproteínasplasmáticas,especialmentealaalfa-1 glico-proteínaácida,cuyaconcentraciónesbajaalnaceryaumenta duranteelprimera ˜no.ElcitocromoCYP1A2quemetaboliza lalidocaínayropivacaínaesinmadurohastalos4-7a ˜nos49.
Porloanterior,neonatosylactantessonpropensosa toxici-dadporAL:tienenmásfracciónlibre,menoraclaramientoy mayorsusceptibilidadalatoxicidadcardíaca.
Lasdosisrecomendadasvariandependiendodelbloqueo, sin embargo, el promedio es 2mg/kg para ropivacaína y 2,5mg/kg para levobupivacaína1,50. Las dosis de infusión continúaparabloqueosepiduralesyperineuralessonde 0,2-0,6mg/kg/hparaambosmedicamentos50.
Conclusión
ElrenovadointerésdelaARPsedebeaqueproporciona con-troladecuadodeldoloryalusodelUSquepermitevisualizar estructurasanatómicas,agujaydiseminacióndeAL,locualse traduceenmejorperfildeseguridadymenoscomplicaciones. Larealizacióndebloqueosenni ˜nosanestesiadososedados esmásseguraqueenpacientesdespiertos.Laguía ultrasono-gráficanoestálibrederiesgos.Porestarazónserecomienda incluirenloscurrículoslaense ˜nanzadeARguiadapor eco-grafíadondeseadquieranhabilidadesparalaprácticaclínica diaria.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
Financiación
Ninguna.
r
e
f
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