Anestesia regional en pediatría – Revisión no sistemática de la literatura

(1)

Revista

Colombiana

de

Anestesiología

Colombian

Journal

of

Anesthesiology

www . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Revisión

Anestesia

regional

en

pediatría

–

Revisión

no

sistemática

de

la

literatura

Angela

María

Ríos-Medina

a,∗

_,

_Juliana

_{Caicedo-Salazar}

b

_,

_María

_Isabel

_{Vásquez-Sadder}

c

_,

Oscar

David

Aguirre-Ospina

d

_y

_Maria

_Patricia

_González

e

a_Especialista_en_Anestesia_y_{Reanimación,}_Universidad_de_Caldas,_Docente_de_la_Universidad_de_Caldas,_{Anestesiólogo}_Clínica

ConfamiliaryLigaContraelCáncer,Pereira,Colombia

b_Especialista_en_Anestesia_y_{Reanimación,}_Universidad_de_Caldas,_{Anestesióloga}_Clínica_Comfamiliar,_Pereira,_Colombia

c_Especialista_en_Anestesia_y_{Reanimación,}_Universidad_CES,_{Anestesióloga}_Clínica_CES,_Coordinadora_Comité_Anestesia_Regional

S.C.A.R.E.,DelegadaLASRAColombia,Medellín,Colombia

d_Especialista_en_Anestesia_y_{Reanimación,}_Universidad_de_Caldas,_Docente_de_la_Universidad_de_Caldas,_{Anestesiólogo}_Hospital_SES,

Manizales,Colombia

e_Especialista_en_Anestesia_y_{Reanimación,}_Universidad_CES,_Especialista_en_Dolor_y_Cuidado_Paliativo,_{Anestesióloga}_y_Coordinadora_de

CirugíaClínicaCES,Medellín,Colombia

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel22dejuliode2014 Aceptadoel17defebrerode2015 On-lineel8demayode2015 Palabrasclave: Anestesiadeconducción Pediatría Ultrasonografía Bloqueantesneuromusculares Anestésicoslocales

r

e

s

u

m

e

n

Introducción:Elusodeanestesiaregionalenni ˜noshaaumentadohastaconvertirseen están-dardemanejo,debidoalefectivocontroldeldolor,mejorperﬁldeseguridaddeanestésicos localesyalaimplementacióndelultrasonido.

Objetivo:Realizarunarevisiónnosistemáticasobreevidenciacientíﬁcadisponibleen anes-tesiaregionalpediátrica.

Métodosymateriales:Serealizóunabúsqueda,sobrelaevidenciacientíﬁcadisponibleen basesdedatos(Pubmed/Medline,ScienceDirect,OVID,SciELO)pararealizarunarevisión nosistemática.

Conclusiones:Elaumentoenelusodelaanestesiaregionalpediátricasedebeaque pro-porcionacontroladecuadodeldoloryalusodelultrasonido.Larealizacióndebloqueosen ni ˜nosanestesiadososedadosesmásseguraqueenpacientesdespiertos.

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ _Autor_para_{correspondencia}_._Calle₁₀_No._12B-30_Apartamento₇₀₄_Torre_2._Pereira,_Colombia. Correoelectrónico:lunavero@yahoo.com(A.M.RíosMedina).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.02.005

(2)

Regional

anesthesia

in

pediatrics

–

Non-systematic

literature

review

Keywords:

Anesthesia,conduction Pediatrics

Ultrasonography

Neuromuscularblockingagents Anesthetics,local

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction:Theuseofpediatricregionalanesthesiahasgrowntobecomethestandardof care,becauseofitseffectivepaincontrol,improvedsafetyproﬁleofthelocalanesthetic agents,inadditiontotheintroductionofultrasound.

Objective:Toperformanon-systematicreviewofpediatricregionalanesthesia.

Methodsandmaterials:Asearchwasconductedontheavailablescientiﬁcevidencein data-bases(PUBMED/MEDLINE,ScienceDirect,OVID,SciELO),foranon-systematicreview. Conclusions:Theuseofpediatricregionalanesthesiahasincreasedduetoitsnotableeffect onpainmanagementandfurthermoreasaresultoftheincrementeduseofultrasound technology.

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Inicialmentelaanestesiaregionalpediátrica(ARP)era utili-zadaporunospocospeseasusbeneficios.Durantelaúltima décadasehaincrementadosuuso1_debido_a_la_{introducción} deanestésicoslocales(AL)con mejorperfilyherramientas comolaultrasonografía,que leconfieren mayorseguridad, y seha asociado con mejoría enlas caracteristicasde los bloqueos2_._Sin_embargo,_con_excepción_de_los_bloqueos ilio-hipogástricoeilioinguinal(II–IH),laventajadelultrasonido (US)sobretécnicastradicionales,entérminosdeseguridad, nohasidodemostradaenni ñosporellimitadonúmerode estudios3_.

Elusode ARP proveeanalgesia intra ypostoperatoria y estaincluidocomoparteintegraldelmanejoenlasguíasde dolor4_,_además_previene_los_efectos_deletéreos_del_manejo ina-decuadodeldolor5_.

Laguíaultrasonográﬁcanoestáexentaderiesgos.Algunos estudiosdemuestranquequieniniciaelaprendizajepuede cometer errores alvisualizar la aguja y al movimiento no intencionaldelasonda.Esporesta razónque laSociedad Americana de Anestesia Regional creó undocumento que recomienda a las instituciones incluir en los currículos la ense ˜nanzadeanestesiaregional(AR)guiadaporUS6_.

Elobjetivodelpresenteartículofuerealizarunarevisiónde laliteraturaenpuntosclavedelastécnicasdeARP.

Metodología

Serealizóunabúsquedanosistemáticadeliteratura,enbases dedatosPubmed/Medline,ScienceDirectyOVID,usandolas palabras«regional anesthesia», «pediatric», «ultrasound», y «newlocalanesthethics». Labúsqueda y selecciónde artí-culos se realizaron de forma independiente, restringida a metaanálisis,revisionessistemáticas,revisionesdeCochrane, ensayosclínicosyrevisionesnosistemáticas.Noseconsideró límitelafechadepublicaciónynoseincluyeronartículosen espa ˜nol.

Evolución

histórica

Lahistoriade laARcomienzaaldescubrirlaspropiedades anestésicasdelacocaína.Bierintrodujolaanestesiaespinal y2de suspacientes eranni ˜nos7_._Gaston _Labat_comenzó _a ense ˜narARyescribióellibro:«Regionalanaesthesia:Its tech-niquesandclinicalapplications»8.

LosreportesdeARPhanaumentadoamedidaquela anes-tesiapediátricahaevolucionado.Apesardelgraninteréspor laARPdesde1980,suusonosegeneralizóporserlaanestesia generalelestándar,ademásdeporlapreocupaciónexistente degenerarda ˜noneurológico9 _en_paciente_sedado_o aneste-siado.

En1998másde50anestesiólogospediatraspublicaronun artículo10_donde_demuestran_que_el_resultado_de_un_bloqueo enunni ñoanestesiadoesmásseguro queenunpaciente despierto yexcitado.Otros autoresescribieron uneditorial llamado:«Anestesiaregional:losni ñossondiferentes», sub-rayandolanecesidaddenoconsiderarapacientespediátricos como peque ños adultos11_. _{Posteriormente} _se _publican tra-bajos describiendo nuevas técnicas, AL y adyuvantes12,13_. Hoy endía, laARofrece unaventaja indudableenel con-trol del dolor y tiene un importante rol en la práctica clínica14_.

Bloqueos

en

el

neuroeje

Epiduralycaudal

Laanalgesiaepidural,incluidoelabordajecaudal,hasidoel pilardelmanejodeldolorpostoperatorioenestapoblación.

Actualmenteestáindicadoencirugíatorácicaabierta, abdo-minalmayorydecolumna.Latendenciaactualencirugíade miembrosinferioreseselusodebloqueosperiféricos, inclui-dosloscatéteresperineurales15_.

Elriesgodecomplicacionesgravesesde1:10.000en epidu-ralesy0,2:10.000encaudales15_._Deben_tenerse_en_mente_las característicasanatómicasdelosni ˜nosparaevitarpunciones accidentalesdeestructurasimportantes6_.

(3)

Realizarbloqueosdeneuroejeenni ˜nosbasadoen referen-ciasanatómicasresultaseguroynoexisteevidenciaactualde queelusorutinariodeecografíaseanecesario16,17_.

Lapérdidaderesistenciaenlosmáspeque ˜nosdebe rea-lizarseconaire,yaquepermitedetectarconmayorfacilidad unaroturainadvertidadeduramadre6_._El_ascenso_de_catéteres caudalesenneonatosnoserecomiendadebidoasualtatasa decontaminación15_._En_pacientes_de_mayor_edad_es_preferible hacerlodesdelazonalumbarbajaeidealmenteserinsertados lomáscercaalsitioquirúrgico.Lavisualizacióndelapunta delcatétercon ultrasonografía,lasayudasradiológicasyla estimulacióneléctricasontécnicasmodernasquepermiten conﬁrmarlaposición6,15_.

Espinales

Tuvo su auge a principios del siglo XX y retomó popula-ridad hace 3 décadas debido a la utilidad demostrada en neonatospretérminosometidosaherniorrafías,yaque pre-sentabanaltoriesgodeapneapostoperatoria.Puedeusarse demaneraseguraenlactantes,escolaresyadolescentes18en cirugíasdemiembrosinferioresyprocedimientospordebajo delombligo18,19_.

Lascontraindicacionesson:infecciónensitiodepunción, aumentodepresiónintracraneana,enfermedadaxonal dege-nerativaehipovolemiasevera18,20_.

Laprincipallimitanteessuduración,entre70-90minutos, debidoalaumentoen volumende líquidocefalorraquídeo, índice cardíaco, y ﬂujo sanguíneo tanto en médula espi-nalcomoenespacioepidural.Pararealizarlaserequierede sedaciónoaplicaciónpreviadeanestésicolocalquepermita controlarelmovimiento18_.

LapunciónserealizaenL4-L5oL5-S1,endecúbitolateral osentado.Lavelocidaddeinyeccióndebesersuperiora20 segundosynousarlaposicióndeTrendelenburgporriesgode anestesiaraquídeatotal.LosALdeelecciónson levobupiva-caínayropivacaína,ambosadosisde0,5mg/kg18.

Bloqueos

de

nervios

periféricos

Todoslosbloqueosdenerviosperiféricosrealizadosenadultos puedenrealizarseenni ˜nos16_.

Consideracionesgenerales

Escrucialdefinirsielbloqueosevaarealizarbajosedación oanestesiageneral21_._Debe_considerarse_el_tiempo_de_ayuno, teniendoencuentaquelosni ñostraumatizadosson consi-deradoscomoestómagolleno22_._Si_existe_sospecha_de_lesión neurológica,debedocumentarseconelexamenfísicoprevioa larealizacióndelbloqueo.Lacuantificacióndeda ño neuroló-gicopuedeservaloradatempranamenteenelpostoperatorio utilizandoconcentracionesbajasdeAL.

La posibilidad de síndrome compartimental no contra-indica el uso de AR, ya que el bloqueo no enmascara su diagnóstico,portratarsedeundolorsevero,sumado aque existenayudasparasuconﬁrmación,comolaespectroscopia infrarroja23. ECM ECM ECM EA EM EA C5 C6 C7

Figura1–Bloqueointerescalénico.

SeilustralaanatomíadelaraícesnerviosasdeC5,C6yC7, lateralesalmúsculoesternocleidomastoideo(ECM)dentro delsurcointerescalénico(músculoescalenoanteriorEAy escalenomedioEM).

Fuente:autores.

La presencia de infección tampoco es contraindicación absoluta,yelbloqueopuederealizarseenunsitioalejadodel áreaquirúrgica.

Consideracionestécnicas

Esimportanteadoptarposición cómoda,con elecógrafoen frente deloperador24_._Las _estructuras _anatómicas_en_{ni ˜nos} sonsuperﬁcialesyserecomiendautilizarsondalinealdealta frecuencia(>13MHz).Esdeseableutilizaragujasecogénicas de calibre 22-24G de puntaroma y con línea separada de inyección21_.

Bloqueos

de

miembro

superior

Los siguientesabordajes son losmásusados para el plexo braquialmedianteguíaultrasonográﬁca.

Interescalénico

Elnúmerodepublicacionesparaestebloqueoenpoblación pediátricaesengeneralanecdótico25_._Útil_para procedimien-tos de hombro y fracturas subcapitales del húmero. En la

ﬁgura1seilustralaanatomíadelasraícesdeC5aC7dentrodel

surcointerescalénico.Puederealizarsepordentroofueradel plano.Lalocalizaciónsuperﬁcialdeestasestructurasrequiere manipulacióncuidadosadelaaguja.Elvolumeny concentra-cióndeALdependedelpacienteydelprocedimiento21_.

(4)

EM EM EA Troncos Troncos PC AS PC AS EA Pulmón Pulmón Pulmón Pulmón

Figura2–Bloqueosupraclavicular

Semuestranlasrelacionesdelostroncosysusdivisiones delaarteriasubclavia(AS),pulmónyprimeracostilla(PC). Escalenomedio(EM);escalenoanterior(EA).

Fuente:autores.

Supraclavicular

Estebloqueohasidocontroversialporlaproximidadala arte-riasubclaviaypleura.ConelUSsehaincrementadosuuso.Se recomiendarealizarlopordentrodelplanodelateralamedial. Indicadoen procedimientosdebajo delnivel medio hume-ral.Comparadoconel abordajeinfraclavicular,tienemenor latenciaymayorefectividad21.Enlaﬁgura2semuestranlas relacionesdelplexobraquialconlaarteriasubclavia,pleuray primeracostilla.

Infraclavicular

Esuna alternativaal abordajedescrito anteriormente y se recomiendacuandolavisiónultrasonográﬁcadeesteesmejor aladelabordajesupraclavicular.

Técnicasporfueraodentrodelplanoproveenadecuados resultados26_._En_la_ﬁgura₃_se_muestran_los_fascículos_y _su relaciónconlaarteriaaxilar.

Axilar

A pesar de ser popular en adultos, en ni ños se prefieren abordajes periclaviculares porque evitan la abducción de unmiembrosuperior lesionadoyporqueenmuchoscasos la visualización de estructuras tan superficiales es difícil. Indicadoencirugíasdeantebrazoymano.Serecomienda uti-lizartécnicaspordentrodelplano21_._En_la_figura₄_se_muestra laarteriaaxilarenrelaciónconlosnervios.

Fasciculos P L M AA _VA AA VA

Figura3–Bloqueoinfraclavicular

Semuestranlosfascículos(L:lateral;P:posterioryM: medial)ysurelaciónconlaarteriaaxilar(AA)ylavena axilar(VA). Fuente:autores. NMC MCB NM _AA NC NR VA MCB AA VA

Figura4–Bloqueoaxilar

Semuestralaarteriaaxilar(AA)enrelaciónconlosnervios músculoscutáneos(NMC),nerviomediano(NM),nervio cubital(NC)ynervioradial(NR),músculocóraco-braquial (MCB),yvenaaxilar(VA).

(5)

FL FL FI NF AF VF MIS FI MIS AF VF

Figura5–Nerviofemoral

Semuestraelnerviofemoral(NF)ysurelaciónconla arteriafemoral(AF)yvenafemoral(VF),fascialata(FL), fasciailíaca(FI),ymúsculoiliopsoas(MIAS).

Fuente:autores.

Bloqueos

de

miembro

inferior

Lamayoríade procedimientosenmiembroinferiorpueden beneﬁciarsedetécnicasregionales,aunquefrecuentemente requierendelbloqueodealmenos2nervios24_._Los_siguientes sonlosabordajesmáscomunesmedianteultrasonografía.

Nerviofemoral

Útil en osteosíntesis de fracturas de fémur, artroscopias y reconstruccióndeligamentosenrodilla,entreotros27_._Para realizarlo,secolocalasondaenplieguefemoral,localizandola arteriafemoral(AF).Serecomiendainsertarlaagujadentrodel planoeingresardelateralaposteromedial24_._Es_importante advertiralospadresevitarqueelni ˜noselevantesolohasta quehayaresolucióndelbloqueo.Enlaﬁgura5semuestrael nerviofemoral(NF)ysusrelacionesanatómicas.

Nerviocutáneofemorallateral

Útilparatomadeinjertosobiopsiasdelazonadeinervación, prevenirdolorportorniqueteycomocomplementoencirugías derodilla24_._Se_recomienda_identiﬁcar_el_nervio_y_vasos femo-ralesyseguirlafasciailiacalateralmente,hacialaespinailiaca anterosuperior(EIAS),hastalocalizarunaestructuraredonda hiperecogénica.Abordajesporfueraydentrodelplano pue-denserutilizados24_._En_la_ﬁgura₆_se_muestra_el_nervio_cutáneo femorallateral(NCFL)ysusrelacionesanatómicas.

FL NFCL

FL

Figura6–Nerviofémorocutáneolateral(NFCL)

SemuestraelNFCLysusrelacionesanatómicas.Fascialata (FL).

Fuente:autores.

Nervioobturador

Recomendadocomocomplementoalaanalgesiadeun blo-queofemoralencirugíasderodilla.Losreportesdelaliteratura del bloqueo del nervio obturador (NO) en pediatría son escasos28_._Para_realizarlo,_se_identifica_la_AF_en_pliegue ingui-nal,lasondaseavanzamedialmenteendirecciónalasínfisis púbica,hastaidentificarlos3músculosaductores.Las2ramas delNOseencuentransuperficialyprofundaalaductorcorto. Se puedeutilizar abordajespor fueraodentrodel plano24_.

Enlaﬁgura7semuestraelNOenrelaciónconlosmúsculos

aductores.

Nerviosafeno

Puedeusarsecomocomplementoalbloqueodelnerviociático encirugíasdepieytobillo.ElbloqueoselectivodelNSevita debilidaddelcuádricepsfemoral.

Paraelabordajesubsartorial,elni ñosecolocaconligera rotación externade cadera yflexión de rodilla. Selocaliza laAFanivelmediodelmuslo.Seavanzaendirección cau-dal hasta observarseparacion dearteriay nervio.Laaguja entra en dirección antero posterior, entre envasto medial y sartorio29,30_. _En _la _figura ₈ _se _muestra _el _NS _en rela-ción con la AF y al músculo sartorio en tercio distal del muslo.

(6)

AL AC AM No MP MP AM AC AL

Figura7–Nervioobturador(NO)

SemuestraelNOantesdedividirseenrelaciónconlos músculosaductores.Aductorlargo(AL),aductorcorto(AC), aductormagno(AM),ymúsculopectíneo(MP).

Fuente:autores. NS AF AF MS MS

Figura8–Nerviosafeno(NS)

SemuestraelNSenrelaciónconlaarteriafemoral(AF)yal músculosartorio(MS)enelterciodistaldelmuslo.

Fuente:autores.

Nervio ciatico popliteo

Peroneo Tibial VP AP NPC NT VP AP

Figura9–Nerviociáticopoplíteo(NCP)

SemuestraelNCPalmomentodelaunióndesus2 componentes:nerviotibial(NT)ynervioperonéocomún (NPC).Arteriapoplítea(AP).

Fuente:autores.

Bloqueo

del

nervio

ciático

poplíteo

Útil encirugías de tibia, peroné,parte posteriorde rodilla, tobillo y pie24_. _La_expansión _del_anestésico _local_alrededor delnervio esunparámetroimportante derápidoiniciodel bloqueo31_._Se_pueden_utilizar_abordajes_por_dentro_o_fuera_del plano24_._En_la_ﬁgura₉_se_muestra_el_NCP_con_sus₂ componen-tesylarelaciónconlosvasospoplíteos.

Bloqueos

de

pared

abdominal

Aunque losbloqueos neuroaxiales enni ˜noshansido utili-zadoscomotécnicasanalgésicasconexcelentesresultados, tienenefectossecundariosnodeseables.Losbloqueos perifé-ricospuedenobviaresto,proporcionandoanalgesiasimilar32_. La realización de estos bloqueos con US ha demostrado ser más efectiva que las técnicas basadas en referencias anatómicas32_.

Estosson:

Bloqueotransversodelabdomen

EstebloqueofuedescritoporRaﬁ33_,_como_técnica_a_ciegas yaunquefueutilizadadurantea ˜nos,elUShadifundidomás suutilización.

Laparedabdominalestáinervadaporramasanterioresde T6aL1,queviajanentrelosmúsculosoblicuointernoy trans-versodelabdomen34,35_._En_la_ﬁgura_10.1_y_10.2_se_observa_la técnicaparacolocarel transductorylavisualizacióndelos gruposmusculares.

Lasindicacionessoncirugíasdeparedabdominal, urolo-gíaycondicionesdelpacientequecontraindiquenbloqueos

(7)

Figura10.1–ColocacióndelasondadeUSenlarealización deunbloqueodeplanotranversodeabdomen.Transductor dealtafrecuenciaaniveldelalíneaaxilarmediaanivel subcostalporencimadelacrestailiaca.

Fuente:autores. MOE MOI MT MOE MOI MT Peritoneo Peritoneo

Figura10.2–Estructurasanatómicasenunbloqueode planotransversodeabdomen(TAP).Músculotransverso (MT),oblicuointerno(MOI),yoblicuoexterno(MOE).El anestésicolocalsedepositaentreelMTyMOI. Fuente:autores.

Figura11.1–TécnicadecolocacióndelUSparaelbloqueo delosnerviosilioinguinaleiliohipogástrico(II-IH)sobrela espinaliliacaanterosuperiorydirigidohaciaelombligo. Fuente:autores. MOE MOI NIH MT MOE MOI MT EIAS Peritoneo EIAS

Figura11.2–Estructurasanatómicasqueseobservanen unbloqueodelosnerviosilioinguinal-iliohipogástrico (II-IH).Músculotransverso(MT),oblicuointerno(OI)y oblicuoexterno(OE),espinailiacaanterosuperior(EIAS).El anestésicolocalsedepositaentreelMTyelMOI.

(8)

Figura12.1–Técnicadecolocacióndeltransductorparael bloqueodelavainadelosrectos.

neuroaxiales.Tienemayorduraciónymejorcalidadde anal-gesiaquelainfiltracióndeheridaquirúrgicaenni ñosentre 2-8a ños36_._Por_ser_bloqueo_analgésico,_se_recomiendan_AL_de largaduraciónyabajasconcentraciones.

Bloqueoilioinguinaleiliohipogástrico

Utilizadoparaprocedimientosderegióninguinaly uroló-gicos.Hamostradoserequivalentealbloqueocaudal32,con reportesqueincluyenmayorduracióndeanalgesiaymenos analgésicosderescate37_.

Pormuchosa ˜nosserealizóconmarcasanatómicas,pero estudiosreportanquesoloen14%deloscasoselALqueda enelsitiocorrecto38_;_además_de_reportes_de_{complicaciones} comopunciónintestinal39_.

Enlaﬁgura11.1y11.2sedescribelatécnicadecolocación

delasonda,quepermitevisualizarcrestailiaca,nervios II-IH,gruposmuscularesyperitoneo.Elobjetivodelbloqueoes llegaralafasciaqueseparaeloblicuointernodeltransverso40_.

Bloqueo

vaina

de

los

rectosespinales

Su utilización en ni ˜nos fue descrita por Ferguson41 _y Courreges42paraherniorraﬁasumbilicales,píloro-miotomías, eincisionesenlíneamediaabdominal.Lasraícesnerviosas correnentrelavainaposteriorformadaporlafasciade los músculosoblicuointerno ytransverso.ElUSha incremen-tadoelusodeestebloqueoporsufacilidadyefectividad.En

laﬁgura12.1y12.2semuestralatécnicadecolocacióndel

transductorylasestructurasobjetivodelbloqueo.

Elpapelactualdelaneuroestimulación

Laneuroestimulación (NE)fue introducida enlos 70 como alternativaalatécnicadeparestesia,ubicandoelnerviode maneraobjetiva ypermitiendoinyectar el medicamento lo

LA VP MRA LA Peritoneo MRA VP Peritoneo

Figura12.2–Estructurasobservadasenlarealizacióndel bloqueodelavainadelosrectos.Lavainaposterior(VP)es elsitioobjetivoparadepositarelanestésicolocal.Músculo rectodelabdomen(RA);líneaalba(LA).

Fuente:autores.

más cerca, sin causarle da ˜no43_. _Tras_la _{introducción} _de _la ecografía, se ha comparado el US contra técnicas existen-tesbuscandodemostrarventajasenseguridadyprevención de complicaciones, pero dado que son infrecuentes los eventos adversos enAR,no sehan encontradodiferencias signiﬁcativas44,45_.

UnadelasutilidadesactualesdelaNEessuusoconjunto conultrasonografíaparaprevenirinyecciónintraneural.LaNE concorrientemenorde0,2mAindicalocalización intraneu-ral.Loanteriorexplicaporquéusarambastécnicasresulta útilypuedeprevenircomplicaciones46_.

LaNEpuedeusarseparaveriﬁcarposicióndeagujay caté-terenelespacioepiduralen80-100%deloscasos,enespecial, cuandoelprocedimientoserealizaenpacienteanestesiadoo sedado47_.

Nuevosanestésicoslocales

El usode levobupivacaína yropivacaína tienemayor perfil de seguridaden comparación con bupivacaína racémica,y debenemplearsedemanerarutinariaenbloqueoscentrales yperiféricos1,15,48_._Ambos_son_enantiomeros_S(-)_puros,_y_esto lesconfiereunmejorperfil,conadecuadobloqueosensitivo yconmenorriesgodebloqueodefibrascardíacas.LosALse unenaproteínasplasmáticas,especialmentealaalfa-1 glico-proteínaácida,cuyaconcentraciónesbajaalnaceryaumenta duranteelprimera ño.ElcitocromoCYP1A2quemetaboliza lalidocaínayropivacaínaesinmadurohastalos4-7a ños49.

(9)

Porloanterior,neonatosylactantessonpropensosa toxici-dadporAL:tienenmásfracciónlibre,menoraclaramientoy mayorsusceptibilidadalatoxicidadcardíaca.

Lasdosisrecomendadasvariandependiendodelbloqueo, sin embargo, el promedio es 2mg/kg para ropivacaína y 2,5mg/kg para levobupivacaína1,50_. _Las _dosis _de _infusión continúaparabloqueosepiduralesyperineuralessonde 0,2-0,6mg/kg/hparaambosmedicamentos50_.

Conclusión

ElrenovadointerésdelaARPsedebeaqueproporciona con-troladecuadodeldoloryalusodelUSquepermitevisualizar estructurasanatómicas,agujaydiseminacióndeAL,locualse traduceenmejorperfildeseguridadymenoscomplicaciones. Larealizacióndebloqueosenni ñosanestesiadososedados esmásseguraqueenpacientesdespiertos.Laguía ultrasono-gráficanoestálibrederiesgos.Porestarazónserecomienda incluirenloscurrículoslaense ñanzadeARguiadapor eco-grafíadondeseadquieranhabilidadesparalaprácticaclínica diaria.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

Financiación

Ninguna.

r

e

f

e

r

e

n

c

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