ADMISIÓN DE PACIENTE AMBULATORIO - VESTIBULAR

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DH: Rehab Rev 9/2/16

ADMISIÓN DE PACIENTE AMBULATORIO - VESTIBULAR

Fecha: ____________ Estatura: __________ Peso:__________ Queja principal: _________________________________________ ¿Recibe actualmente servicios de salud en el hogar?  Sí  No Si la respuesta es sí, explique ___________________________________ A. Marque el diagrama a la derecha (utilizando la "llave") para indicar las áreas con dolor

¿Siente dolor?  Sí  No (si es NO, pase a las secciones B y C)

¿El dolor se extendió?  Sí  No Si la respuesta es sí, ¿hacia dónde? ______ Describa su dolor/síntomas : (Marque si corresponde)

 constante  punzante  hormigueo  quemazón  agudo

 viene y se va  entumecimiento  puntada  hormigueo  pinchazo

 presión  dolorido  pesado  persistente  dolor nocturno ¿Qué actividades/posiciones le aumentan el dolor? ____________________ _____________________________________________________________ ¿Qué actividades/posiciones le disminuyen el dolor? ___________________ _____________________________________________________________ ¿Con qué actividades interfiere el dolor o qué actividades evita que haga? _____________________________________________________________

Califique el nivel de dolor o comodidad usando la escala a continuación: (0 - 10) ________

¿Cuál es su meta para aliviar el dolor usando la escala anterior? ________________

B. EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS Si No ¿Está viendo a algún médico por problemas de mareos o de falta de equilibrio? ___ ___ ¿Tiene pérdida del equilibrio o necesita ayuda para ponerse de pie luego de estar sentado? ___ ___ ¿Tiene dificultad para caminar sin sostenerse de los muebles o de las paredes? ___ ___ ¿Utiliza un dispositivo de ayuda para caminar (es decir, bastón, andador, silla de ruedas)? ___ ___

Enumere: ____________________________________

¿Cuántas veces se ha caído en los últimos 3 meses? _______ ¿Cuándo y cómo fue la última vez que se cayó? _____________________

C. DIRECTRICES DE CITAS

* Si llega más de 10 minutos tarde, le podrían pedir que reprograme su cita

* Las cancelaciones y solicitudes de reprogramación deben realizarse 24 horas antes de la hora de la cita

* Si cancela más de 3 citas o si falta a más de 2 citas de 10 citas programadas, por el motivo que fuera, será dado de baja del cronograma

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Cuestionario de equilibrio ¿Alguna vez tuvo estos síntomas?

Si No A Veces

Dificultad para levantarse cuando está acostado Dificultad para caminar en habitaciones oscuras Dificultad para entrar o salir de la ducha o tina Se tambalea al caminar

Dificultad para darse vuelta mientras camina sin perder el equilibrio Dificultad para caminar sobre alfombras gruesas

Pérdida de equilibrio al caminar sobre el pasto Dificultad para subir escaleras

Pérdida de equilibrio al caminar en ambientes con mucha gente Pérdida de equilibrio en centros comerciales o negocios

¿Conoce alguna posible causa de su pérdida de equilibrio? _________________________________________________ Su falta de equilibrio es:  Constante  Intermitente Si es intermitente, ¿con qué frecuencia? __________ ¿Cuándo le ocurrió por primera vez? ____________________________

¿Cuándo le ocurrió por última vez? _____________________________

¿Siente alguna señal cuando esta por sentir la falta de equilibrio? ____________________________________________ ¿Siente que se balancea?  Sí  No Si la respuesta es sí,  Hacia la derecha  Hacia la izquierda

¿Tiene tendencia a caerse?  Sí  No Si la respuesta es sí,  Hacia la derecha  Hacia la izquierda  Hacia atrás  Hacia adelante

¿Tiene tendencia a perder el equilibrio cuando camina?  Sí  No

Si la respuesta es sí,  Se desvía hacia la derecha  Se desvía hacia la izquierda

¿Cambia según el horario del día?  Sí  No

Por lo general, ¿sale acompañado?  Sí  No

¿Siente miedo de salir al exterior solo?  Sí  No

¿Ha sufrido de depresión, ansiedad, nervios o estrés en el último tiempo?  Sí  No Relate otras caídas que haya sufrido:

__________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ¿Qué cosas podía hacer antes que ahora no puedo debido a sus problemas de mareo / equilibrio?

__________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

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Cuestionario sobre mareos

¿Cuándo tuvo mareos por primera vez? ________________________________________________________________ Sus mareos son  Constantes  Esporádicos

Si son esporádicos, ¿con qué frecuencia? _______________________ ¿cuánto duran? ______________________ ¿Cuándo fue el último episodio? __________________________

¿Siente alguna señal cuando esta por sentir mareos?  Sí  No ¿Ocurren en algún momento en particular del día o la noche?  Sí  No ¿No siente ningún tipo de mareo entre episodio y episodio?  Sí  No ¿Conoce alguna posible causa de sus mareos?

_________________________________________________________________________________________________ ¿Sabe de algo que podría mejorar sus mareos o hacer que cesen?

_________________________________________________________________________________________________ ¿Sabe de algo que podría provocar un episodio (marque todos los que aplican)?

 Fatiga  Esfuerzo  Hambre  Periodo menstrual  Estrés  Trastorno emocional  Cambio en la presión Describa: _________________________________________________________________________________________ ¿Siente alguno de los siguientes?

Si No

Aturdimiento o que la cabeza le da vueltas Desvanecimiento o pérdida de consciencia Cuando lee mucho las letras se tornan borrosas Los objetos giran o dan vueltas a su alrededor

Sensación de que está girando o dando vueltas por dentro, y que los objetos se mantienen fijos Dolor de cabeza

Náusea o vómitos Presión en la cabeza

Los cambios de posición lo marean Girar en la cama lo marea

Se marea cuando se agacha Se marea cuando mira hacia arriba

Cuando se marea, debe sostenerse para parase Se marea cundo mueve la cabeza rápido

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¿Siente alguno de los siguientes?

Sí No Oído izquierdo Oído derecho

Dificultad al hablar Zumbido en los oídos - Describa el ruido:

Hinchazón o congestión en los oídos Dolor en los oídos

Secreción en los oídos

¿Siente alguno de los siguientes?

Sí No Constante Episodios Adormecimiento en la cara

Adormecimiento de brazos o piernas Debilidad en brazos o piernas Pesadez en los brazos o piernas Confusión o pérdida de consciencia Dificultad al hablar

Dificultad al tragar

Dolor en el cuello u hombro

Visión doble, visión borrosa o ceguera

Problemas de visión  Sí  No  Ojo perezoso  Ceguera en un ojo  Cataratas  Astigmatismo

¿Ha tenido cirugías en los ojos?  Sí  No Describa: ________________________________________________ ¿Se ha realizado una RM o una TC de la cabeza/cuello? Sí No Resultados: _____________________________

¿Fuma o utiliza tabaco en alguna manera?  Sí  No Si la respuesta es sí, ¿con qué frecuencia? ___________ ¿Consume alcohol?  Sí  No Si la respuesta es sí, ¿con qué frecuencia? ___________ ¿Consume cafeína (café, té, soda, etc.)?  Sí  No Si la respuesta es sí, ¿con qué frecuencia? ___________

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DIAGNÓSTICO: _______________________________________________ Nombre del contacto de emergencia: __________________ Relación: _________________ Número de teléfono: _______________ Historia clínica: Yes No Yes No Yes No

ALS Fiebres Enfermedad de reflujo/acidez

Anemia Fibromialgia Dolor de cabeza intenso o frecuente

Artritis Gota Dificultad para respirar

Asma/Bronquitis/Enfisema Ataque cardíaco Infecciones sinusales

Enfermedad autoinmune Hernia (Hiatal/Inguinal/Umbilical) Problemas para dormir/dificultades Coágulo sanguíneo/embolia Presión arterial alta Stroke /TIA /lesión cerebral Cáncer/Quimioterapia/

Radioterapia Historia del tubo de alimentación Enfermedad de la tiroides/bocio Tos crónica Historia de problemas de deglución Venas varicosas

Cardiopatía congestiva Lupus Visión o dificultades auditivas

Coronariopatía o angina Esclerosis múltiple Disfunción de cuerda vocal Demencia/enfermedad de

Alzheimer Distrofia muscular Cuerda vocal/visión de la garganta

Diabetes Entumecimiento u hormigueo Debilidad

Mareos o desmayos Osteoporosis Pérdida de energía o peso

Condición emocional/psicológico Marcapasos ¿Está embarazada?

Endoscopia Enfermedad de Parkinson ¿Consume tabaco?

Epilepsia o convulsiones Polio/síndrome postpolio ¿Consume alcohol?

Cirugías/Lesiones: Yes No Yes No Yes No Cadera / rodilla Hombro / codo / muñeca / mano Cortisona epidural / tiro

Pierna / tobillo / pie Reemplazo de articulaciones Estimulante interno

(cerebro/columna vertebral)

Cuello/Espalda Pernos o implantes metálicos Corazón

Otros: (Lista cualquier historial médico, procedimientos, cirugías no especificadas arriba)  N/C

___________________________________________________________________________________________________________ Alergias: (Enumere TODAS las alergias que tenga incluyendo al látex, fármacos, factores del ambiente, comida, en la piel, etc.)  N/C

___________________________________________________________________________________________________________ Enfermedades transmisibles Si No

¿Tiene tuberculosis (TB) activa o historia clínica de TB (aún bajo tratamiento)?

¿Tiene antecedentes de estafilococo aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)? ¿Tiene antecedentes de enterococos resistentes a la vancomicina (VRE, por sus siglas en inglés)? ¿Tiene antecedentes de Clostridium Difficile (C. diff o C. difficile)?

¿Tiene diarrea?

Lista de medicamentos: (Enumere TODOS los medicamentos que toma actualmente, incluyendo los recetados, sin receta, vitaminas, etc)

 Consulte la lista adjunta  Actualmente NO tomo ningún medicamento, como por ejemplo los con y sin receta médica, vitaminas, etc. INFÓRMENOS SI COMIENZA A TOMAR MEDICAMENTOS NUEVOS DURANTE SU TERAPIA

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VERIFICACIÓN DEL SEGURO Fecha: _______________

La información de cobertura a continuación fue brindada por_____________________________________ (Nombre de la aseguradora). Límites del beneficio:

 _____ número de visitas de fisioterapia / terapia ocupacional / terapia del habla / OTRA por:

 Año calendario  Año del plan  60 días consecutivos  Combinadas

 $__________ por año, para una cantidad estimada de _______ visitas

 En función de la necesidad médica

 En función de las directrices de Medicare

Otros límites del plan: ____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________

Autorización necesaria:  No aplica  Número de reclamo/autorización __________________________

_____ número de visitas de fisioterapia _____ número de visitas de terapia ocupacional _____ número de visitas de terapia del habla _____ número de OTRAS visitas Vencimiento: _________

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Sólo Medicare: Los beneficios de la terapia con Medicare se limitan a $1960 de tope por año. La terapia del habla y la fisioterapia son combinadas. La terapia ocupacional es separada.

Monto estimado de dólares en terapia utilizados hasta la fecha (Se puede incluir CUALQUIER Proveedor O Establecimiento) Fisioterapia / Terapia del habla _________________ restantes de $1960

Terapia ocupacional _________________ restantes de $1960

--- ¿Ha recibido ALGUNA terapia ambulatoria al 1ero de enero para presentar que incluya alguna de las siguientes? (Marque la respuesta que aplique)

Fisioterapia Sí o No Si la respuesta es sí, ¿en cuáles fechas? ___________________ Terapia ocupacional Sí o No Si la respuesta es sí, ¿en cuáles fechas? ___________________ Terapia del habla Sí o No Si la respuesta es sí, ¿en cuáles fechas? ___________________ Terapia de atención domiciliaria Sí o No Si la respuesta es sí, ¿en cuáles fechas? ___________________ ---

Responsabilidades Financieras de los Pacientes:  Consulte estimado de buena fe, en su caso

 Tiene un copago pagadero de $________ por cada visita.

 Tiene un deducible total de $________ ; aún debe pagar $________. Monto estimado para evaluar: $__________

 Tiene un ______% de coseguro pagadero en cada visita. Monto estimado: $_______ por visita después del deducible se ha cumplido.

 Tiene un total de $________ de gastos de bolsillo; aún debe pagar $________.

 Eligió pagar por sí mismo. Para recibir el descuento del 75%, el pago debe efectuarse en el momento del servicio.

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Revisión e inicial:

_____ Que la información sobre la cobertura que antecede NO es una garantía de pago de su empresa de seguros.

Facturaremos como un Hospital, no como un Establecimiento Autorizado Independiente ya que esto afectará su elegibilidad y cobertura de beneficios.

Lo alentamos a llamar a su compañía de seguros para verificar su elegibilidad y beneficios de cobertura según lo descrito anteriormente.

_____ Todos los copagos, coseguros o deducibles conocidos serán recaudados al momento del servicio. Los montos son estimados y serán recaudados en forma de un depósito con su obligación financiera. Al firmar a continuación, reconozco que he leído y comprendido la información que antecede.