Alinhamento do componente tibial em artroplastia total do joelho com o uso de guia intramedular ou extramedular: um estudo prospectivo, randomizado, duplo cego

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Texto completo

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Artigo

Original

Alinhamento

do

componente

tibial

em

artroplastia

total

do

joelho

com

o

uso

de

guia

intramedular

ou

extramedular:

um

estudo

prospectivo,

randomizado,

duplo

cego

Bruno

da

Rocha

Moreira

Rezende

,

Thiago

Fuchs,

Rodrigo

Nishimoto

Nishi,

Munif

Ahmad

Hatem,

Luciana

Mendes

Ferreira

da

Silva,

Rogério

Fuchs

e

Paulo

Gilberto

Cimbalista

de

Alencar

HospitaldeClínicas,UniversidadeFederaldoParaná,Curitiba,PR,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem19dejaneirode2014 Aceitoem20demarçode2014 On-lineem12desetembrode2014 Palavras-chave: Artroplastia Joelho Instrumentac¸ão Osteoartritedojoelho

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Avaliarosresultadosobtidoscomousodeguiaintramedularouextramedular paraocortetibialemartroplastiastotaisdojoelho,comvistasaidentificarsuaacuráciaea superioridadedeumemrelac¸ãoaooutro.

Métodos:Estudoprospectivo,randomizado,duplocegode41artroplastiastotaisdejoelho feitasentreagostode2011emarc¸ode2012.Foimedidooânguloentreabasedocomponente tibialeoeixomecânicodatíbianoperíodopós-operatórioimediatopormeioderadiografia emincidênciaanteroposteriordatíbiaqueengloboujoelhoetornozelo.

Resultados:Nãohouvediferenc¸ademográficaentreosdoisgruposavaliados.Oalinhamento médiodocomponentetibialnospacientesdogrupoA(intramedular)foide90,3◦(84◦-97◦). NogrupoB(extramedular),foide88,5◦(83◦-94◦).

Conclusão:Nãoencontramos,emnossoestudo,diferenc¸aquantoàprecisãoouacuráciade qualquerumdosguias.Algunspacientesapresentamcontraindicac¸ão,absolutaourelativa, paraousodeumououtroguia.Todavia,paraosdemaiscasos,nãohásuperioridadede algumdeles.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

TrabalhodesenvolvidonoGrupodeCirurgiadoQuadrileJoelhodoHospitaldeClínicasdaUniversidadeFederaldoParaná,Curitiba,

PR,Brasil.

Autorparacorrespondência.

E-mails:brezende77@gmail.com,brezende@icloud.com(B.R.M.Rezende).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.03.008

(2)

Alignment

of

the

tibial

component

in

total

knee

arthroplasty

procedures

using

an

intramedullary

or

extramedullary

guide:

double-blind

randomized

prospective

study

Keywords: Arthroplasty Knee Instrumentation Kneeosteoarthritis

a

b

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a

c

t

Objectives: Toevaluatetheresultsobtainedthroughusinganintramedullaryor extrame-dullaryguideforsectioningthetibiaintotalkneearthroplastyprocedures,withaviewto identifyingtheaccuracyoftheseguidesandwhetheronemightbesuperiortotheother. Methods: Thiswasarandomizeddouble-blindprospectivestudyon41totalknee arthro-plastyproceduresperformedbetweenAugust2011andMarch2012.Theanglebetweenthe baseofthetibialcomponentandthemechanicalaxisofthetibiawasmeasuredduring theimmediatepostoperativeperiodbymeansofradiographyinanteroposteriorviewon thetibiathatencompassedthekneeandankle.

Results:Therewasnodemographicdifferencebetweenthetwogroupsevaluated.Themean alignmentofthetibialcomponentinthepatientsofgroupA(intramedullary)was90.3◦ (range:84◦-97◦).IngroupB(extramedullary),itwas88.5◦(range:83◦-94◦).

Conclusion:Inourstudy,wedidnotfindanydifferenceregardingtheprecisionoraccuracyof eitheroftheguides.Somepatientspresentanabsoluteorrelativecontraindicationagainst usingoneorotheroftheguides.However,fortheothercases,neitheroftheguideswas superiortotheotherone.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Atualmente,onúmerodeartroplastiastotaisdejoelho(ATJ) vem crescendo sobremaneira, influenciado pelo envelheci-mentodapopulac¸ão,aumentodonúmerodeindicac¸õesepor ummaiornúmerodeprocedimentosempacientesjovens.1–3

Dessaforma,abuscapormelhoresresultadosclínicosemaior sobrevidadosimplantestemsetornadooobjetivodediversas pesquisassobreessetema.

Osresultadosemlongoprazode ATJestão relacionados a diversos fatores, como selec¸ão do paciente, característi-casdoimplanteetécnica cirúrgica.4 Quanto àtécnica,um

fatorqueseacreditaapresentarpapelimportanteéo alinha-mentodomembroinferior–restaurac¸ãodoeixomecânico –e,emespecial,umadequadoângulodocomponentetibial (ACT)4–8 (fig.1).Diversosautoresassociamumânguloentre

oplatôtibialcomoeixomecânicodatíbiade88◦ a92◦,no planocoronal,commelhoresresultadosemaiorsobrevidado implante.5,7,9

O avanc¸o tecnológico e a evoluc¸ão dos componentes e instrumentais cirúrgicos permitiram maior precisão intra-operatória e, com isso, maior possibilidade de seobterem posicionamentoealinhamentomaispróximosdoquese con-sidera ideal. Nesse sentido, os guias usados para o corte femoral e tibial, que podem ser intra ou extramedulares, têmgrandeimportância.Parao fêmuro padrãoé,na mai-oria dos casos, orientac¸ão intramedular. Todavia, para a tíbia, não existe consenso sobre a melhor referência a se usar.5–8

Comoobjetivodecompararoalinhamentodocomponente tibialobtidopormeiodeguiaintraouextramedularemATJ, fizemosopresenteestudo.

Materiais

e

métodos

EstetrabalhofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisa emSeresHumanosdenossainstituic¸ão.Selecionamos,para nosso estudo, pacientes com indicac¸ão de ATJ que preen-chiamosseguintescritériosdeinclusão:operac¸ãoprimária, sem deformidades na tíbia nos planos sagital ou coronal ou presenc¸a de material de osteossíntese que impedisse apassagem doguia intramedularesemobesidade acentu-adaouaumentodevolumedepartesmolesquedificultassea palpac¸ãodasestruturasósseasparalocalizac¸ãodepontosde referênciaparaoguiaextramedular.Osdemaisforam excluí-dos,assimcomoaquelesquenãoconcordaramemassinaro termodeconsentimentolivreeesclarecido.

Quarentaetrêspacientespreencheramoscritérioseforam operadosentreagostode2011emarc¸ode2012.Doisforam, ainda,excluídospormáqualidadedoexameradiográficode controleeimpossibilidadedemedic¸ãoadequadado alinha-mentodocomponentetibial.Restaram,portanto,41,quesão oobjetodopresenteestudo.

Os41pacientesforam,nomomentodainduc¸ãoanestésica, randomizadosporsorteiopormeiodeenvelopeslacradosque continham,cadaum,umgrupo:noprimeiro,grupoA,ocorte tibialfoifeitocomguiaintramedularenosegundo,grupoB, usou-seguiaextramedular.Todosospacientesapresentavam radiografias pré-operatórias em incidência anteroposterior do joelho com apoio monopodal, perfil, axial de patela e panorâmicadosmembrosinferiores,queeramusadaspara diagnósticoeplanejamentopré-operatório.

Os procedimentos cirúrgicos foram feitos porcirurgiões comdiferentesníveisdeexperiência,inclusivealgunsem trei-namento emnosso servic¸o. Usou-se, emtodos os casos, a mesmatécnicacirúrgica,comgarrotepneumáticonaraizda

(3)

Figura1–Radiografiasemincidênciaanteroposterior.

coxa,acessocutâneolongitudinalmedianoaojoelho, artro-tomia parapatelarmedialeluxac¸ãolateral da patela.Após desbridamento,ressecc¸ãode osteófitos,dos meniscosedo ligamentocruzadoanterior(LCA),ocortefemoralerafeitocom guiaintramedulara5◦ou6◦devalgoe3◦derotac¸ãoexterna. Aseguir, procedia-se ao cortetibial comsacrifício do liga-mentocruzadoposterior(LCP)eusodeguiaintramedularnos pacientesdogrupoAouguiaextramedularnosdogrupoB. Seguia-setestecom componentesde provaebalanc¸o liga-mentar.Porfim,oscomponentesdefinitivoseramcimentados. EmtodososcasosfoiusadaapróteseAdvance®MedialPivot (WrightMedical,Arlington,TN,EUA).

Aavaliac¸ãodoalinhamentodocomponentetibialocorreu pormeioderadiografiafeitanopós-operatórioimediatoem incidênciaanteroposteriordatíbiaqueenglobouojoelhoeo tornozelo,comapatelaausentecomoreferênciadarotac¸ão neutradomembroinferior(fig.1).Oângulodocomponente tibial(ACT),formadoentreabasetibialeoeixomecânicoda tíbia(fig.2),eramedidocomgoniômetroquetinhaprecisão de1◦.Foiconsideradonormalvalorde88◦a92◦;acimade92◦ eramangulac¸õesemvaroeabaixode88◦emvalgo(fig.3).As radiografiasforamavaliadasporumexaminadorsem conheci-mentopréviodogrupoaoqualpertenciacadapaciente(fig.4). Valoresacimade90◦emvaroforamconsideradospositivose emvalgo,negativos(fig.3).

AanáliseestatísticafoifeitacomoaplicativoBioCalc(Enet Inc,Columbus,Ohio,EUA).Rejeitou-seahipótesenulaaonível designificânciade0,05 eusou-se testeparamétricoTpara comparac¸ãodeamostrasnãopareadas.

Resultados

Dos41pacientes,22foramalocadosnogrupoA(guia intra-medular),16dosexofemininoeseisdomasculino,comidade

Ângulo do componente tibial - ACT

Figura2–Ângulodocomponentetibial(ACT)eperfilda pernaqueenglobaojoelhoeotornozelo.Pós-operatório.

médiade61,4anos(de39a78),comdiagnósticopré-operatório degonartroseprimáriaem16casos,alémdecincocasosde artritereumatoide(AR)eumcasodeartritereumatoide juve-nil(ARJ).NogrupoB(guiaextramedular)havia19pacientes, 13dosexofemininoeseisdomasculino,comidademédiade 62,4anos(de26a79)ecomdiagnósticodegonartrose primá-riaem13pacientes,ARemquatro,ARJemumeosteonecrose docôndilofemoral(ON)emum.Nãohouvediferenc¸aentre osgruposquantoaidade,sexoediagnósticopré-operatório

(tabela1).

O alinhamentomédiodocomponentetibialnos pacien-tesdogrupoA(intramedular)foide90,3◦(84◦-97◦).Em13dos

Tabela1–Dadosdemográficos

Variáveis GrupoA GrupoB p-valor

Pacientes 22 19 NS Idade 61,4±9,3a 62,4±11,8a NS Gênero(masc/fem) 16/6 13/6 NS Diagnóstico Primária 16 13 NS AR 5 4 ARJ 1 1 ON 1

AR,artritereumatoide;ARJ,artritereumatoidejuvenil;ON, osteo-necrose;NS,nãosignificativo.

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ACT > 90º varo

ACT < 90º valgo

Figura3–Ângulodocomponentetibial(ACT)>90◦:varo.Ângulodocomponentetibial(ACT)<90◦:valgo.

22 casos (59,1%) o alinhamento foi considerado adequado, quatrocasos emvalgo(18,2%)ecinco emvaro(22,7%). No grupoB(extramedular),oalinhamentomédiofoide88,5◦(83◦ -94◦).Foiconsideradoadequadoem10dos19casos(52,6%), com sete casos em valgo (36,8%) e dois em varo (10,6%)

(tabela2).

Discussão

Diversosfatoressãorelacionadosaosucessodaartroplastia totaldejoelho. Hácaracterísticasrelacionadas aopaciente, comoidade,sexoeíndicedemassacorporal.1–3 Outrossão

aspectos referentesà técnica cirúrgica: restaurac¸ão do ali-nhamentodomembro,posic¸ãoadequadadoscomponentes

Tabela2–Ângulodocomponentetibial(ACT)

GrupoA GrupoB p-valor

Pacientes 22 19 NS ACT(graus) 90◦±3,2◦a 88,5±3,1◦a NS ACTadequado 13/22 10/19 NS (59,1%) (52,6%) ACTinadequado 9/22 9/19 NS Varo 5 2 Valgo 4 7

ACT,ângulodocomponentetibial;NS,nãosignificativo. a Média±desviopadrão.

e balanc¸oligamentar satisfatório.4–8 Observa-se que houve

grandeevoluc¸ãotécnicanaelaborac¸ãodeinstrumentalque permitaaocirurgiãoumaexecuc¸ãoprecisa,quepareceu influ-enciarmaissignificativamenteoresultadodoqueopróprio modelodaprótese.

Emboranãotenhasidooobjetivoprincipaldenossoestudo, observamosconsiderávelvariâncianosvaloresdoACT, ape-sardeamédiaobtidatersidosatisfatória.Acreditamoshaver outrosfatorestãoimportantesquantooACTparaosucessode umaATJ,principalmenteligadosabalanceamento ligamen-tardojoelho.Nessesentido,aexatidãodoACTa90◦ talvez nãosejafundamental.Contudo,comooobjetivodousodos guias,tantointraquantoextramedular,eraobterumACTa 90◦,oresultadofoidecepcionante.Nacomparac¸ãodos resulta-dosencontradosnaliteratura,hágrandevariac¸ãonaacurácia

doACT(tabela3).Umaexplicac¸ãoparaessa divergênciade

Tabela3–AcuráciadoACTapósATJ

Referência N Acurácia(%)a

Jefferyetal.13 115 68

Reedetal.8 135 85(intra)65(extra)

Ishiietal.6 100 88

Dennisetal.5 120 88(intra)72(extra)

Maestroetal.4 116 90,1(intra)87,2(extra)

Nossoestudo 41 59,1(intra)–52,6(extra)

(5)

Figura4–Ângulodocomponentetibial(ACT)medidoem radiografiapós-operatória.

resultadospodeestar nofatode queaexecuc¸ãodo proce-dimento,principalmenteemnossoestudo,tenhasidofeita porumgrupoheterogêneo decirurgiões(experientes eem treinamento),oquecostumaaconteceremhospitais-escola. Não foi feita umaseparac¸ão deresultados por cirurgião,o quepoderiaseresclarecedorquantoaopapel da experiên-ciapessoalnaobtenc¸ãodoresultadoesperado.Dequalquer modo,acreditamoshaverespac¸oparaadiscussãoacercado usodesistemasdenavegac¸ãoemATJ.Umavezquesebuscaa obtenc¸ãodecortesprecisoseumalinhamentofinaladequado, anavegac¸ãopodereduziravariac¸ãoresultantedojulgamento individual e produzir resultados mais homogêneos.1,10

algumasdificuldadesparaimplantac¸ãogeneralizadade sis-temas de navegac¸ão, como o custo, o aumento no tempo cirúrgico ea necessidade de software específico para cada implante.11 Há ainda possibilidade de complicac¸ões, como

fraturasnospontosdefixac¸ãodosguiasfemoraletibial,por causa dos pinos que prendem firmemente os sensores de posic¸ãodanavegac¸ão.Todavia,acreditamosqueferramentas tecnológicasquemelhoremosresultadosgeraiseostornem menos divergentes devem ser estudadas e eventualmente empregadas,paraqueosresultadosfinaisdasATJsejammais previsíveis.

Quanto à técnica cirúrgica, usualmente se busca a restaurac¸ão do eixo mecânico do membro inferior, com umalinhaarticularparalelaaosolo,eoeixoanatômicofinal variaentre5◦e7◦devalgo,namaioriadoscasos.5Segundo

Ishiietal.,6asobrecargadocompartimentomedialchegaa

aproximadamente75%dacargatransmitidaaojoelho,mesmo empacientescomeixomecâniconeutro.6Outroaspecto

rele-vanteéainclinac¸ãodocomponentetibial,quedeveter,de acordocomalgunsautores,90◦±2◦.5,7,9

Considerando-se que um dos objetivos do cirurgião durante oprocedimento éaobtenc¸ãodecortesadequados comvistasaumalinhamentofinalsatisfatório,aexistência deguiasprecisoséfundamental.Nessesentido,foram desen-volvidosguiasintraeextramedularesparaafeituradocorte femoraletibial.Nofêmur,parecehaverconsensoquantoao usodeguiaintramedular,umavezqueoenvelopedepartes moleslocaldificultaaidentificac¸ãoósseaadequada.6para

ocortetibial,há,ainda,questionamentosacercadamelhor orientac¸ão.5,6,8

Tantooguiaintramedularquantooextramedular apresen-tamvantagensedesvantagens.Emrelac¸ãoaointramedular, além de umaumento dorisco de embolia gordurosa,12

grandelimitac¸ãoouatéimpossibilidadenoscasosde defor-midadeóssea,sequelasdetraumaoupresenc¸adematerial deosteossíntesequeobliteraocanalmedular.Quantoaoguia extramedular,noscasosdeobesidadeacentuadaouaumento dovolumedepartesmolesaoredordatíbia,seuempregose tornamaisdifícil.

Fizemosopresenteestudocomoobjetivodeidentificara precisãodessasduasopc¸õesdeguiaparaocortetibial,bem como aeventualsuperioridadedeumemrelac¸ão aooutro. Dessaforma,doisgruposcomparáveisdemográfica, radioló-gicaeclinicamenteforamrandomizadosdemaneiraqueem cadaumseusasseumdosdoisguiasdisponíveis.Contudo, nãoencontramos,emnossoestudo,diferenc¸aquantoà preci-sãonemsuperioridadedequalquerumdosguias.

Alguns pacientes, conforme mencionado previamente, apresentamcontraindicac¸ão,absolutaourelativa,paraouso deumououtroguia.Todavia,paraosdemaiscasos,nãohá superioridadedealgumdeles.Acreditamos,poroutrolado,ser maisimportanteumplanejamentopré-operatórioadequado eumaexecuc¸ãometiculosadoplanoestabelecido, indepen-dentementedoguiaqueseuseparaocortetibial.

Apesardeabuscaporumalinhamentoadequadoser con-siderada, pela maioria dosautores, como elemento crucial nosucessodeumaATJ,2–9,11,13talvezhajaoutrosfatorestão

oumaisdeterminantes paraosresultados emlongoprazo. Parratteetal.9acompanharam398joelhossubmetidosaATJ

durante15anoseanalisaramseusresultadosemlongoprazo. Segundo os autores, não houve diferenc¸a estatisticamente significativano quedizrespeito àsobrevida dosimplantes quando comparadosos grupos queapresentavam umeixo mecânicopós-operatóriode0◦±3◦,menordoque–3◦emaior

(6)

doque3◦.Portanto,parecehaveroutrosfatorestão determi-nantesquanto o alinhamento,ouainda maisimportantes, paraosucessodeumaATJ.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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