Correlação da flexão do cotovelo com a flexão da mão e do punho após neurotização dos fascículos do nervo ulnar para ramo motor do bíceps

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Comocitaresteartigo:EscuderoRB,etal.Correlac¸ãodaflexãodocotovelocomaflexãodamãoedopunhoapósneurotizac¸ãodosfascículos

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Correlac¸ão

da

flexão

do

cotovelo

com

a

flexão

da

mão

e

do

punho

após

neurotizac¸ão

dos

fascículos

do

nervo

ulnar

para

ramo

motor

do

bíceps

Ricardo

Boso

Escudero,

Marcelo

Rosa

de

Rezende,

Erick

Yoshio

Wataya

,

Fernando

Vicente

de

Pontes,

Álvaro

Baik

Cho

e

Marina

Justi

Pisani

UniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,HospitaldasClínicas,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem13deabrilde2016 Aceitoem20dejulhode2016 On-lineemxxx Palavras-chave: Plexobraquial/lesões Plexobraquial/cirurgia Neuropatiasdoplexo braquial/etiologia Neuropatiasdoplexo braquial/cirurgia Transferênciadenervo Reabilitac¸ão

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Oganhodaflexãodocotoveloempacientescomlesãonoplexobraquialédesuma importância.Acirurgiadetransferênciadefascículodonervoulnarpararamomotordo nervomusculocutâneo(cirurgiadeOberlin)éumaopc¸ãodetratamento.Contudo,oganho daflexãodocotovelo,emalgunspacientes,vemassociadoàflexãodopunhoedosdedos. Oobjetivodestetrabalhoéavaliarafrequênciadessaassociac¸ãoeocomprometimento funcionaldomembro.

Métodos:Estudotipocaso-controlede18pacientessubmetidosàcirurgiadeOberlin.No Grupo1foramincluídosospacientesquenãoapresentavamdissociac¸ãodoganhodaflexão docotovelocomadosdedosedopunho;noGrupo2,ospacientesemquehaviadissociac¸ão. OstestesdeSollermaneDisabilitiesoftheArm,ShoulderandHand(Dash)foramusadosna avaliac¸ãofuncional.

Resultados: Observou-seque38,89%dospacientesnãodissociavamflexãodecotovelode flexãodepunhoedosdedos.Apesardeexistirumadiferenc¸afavorávelaogrupoque dis-sociavaomovimentoquandoaplicadooprotocolodeSollermannacomparac¸ãoentreos pacientesdosdoisgrupos,essanãosemostrouestatisticamentesignificante.Jánoteste Dash,observou-sediferenc¸aestatisticamentesignificante,favorávelaogrupodepacientes queconseguedissociaromovimento.

Conclusão:Aassociac¸ãodaflexãodocotovelocomaflexãodepunhoedosdedosnogrupo estudadomostrouserumeventofrequente,teveinfluêncianoresultadofuncionaldo mem-broacometido.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

TrabalhodesenvolvidonaUniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,HospitaldasClínicas,DepartamentodeOrtopediae

Traumatologia,GrupoCirurgiadaMãoeMicrocirurgiaReconstrutiva,SãoPaulo,SP,Brasil.

Autorparacorrespondência.

E-mail:erick.wataya@gmail.com(E.Y.Wataya).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.07.006

0102-3616/©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Comocitaresteartigo:EscuderoRB,etal.Correlac¸ãodaflexãodocotovelocomaflexãodamãoedopunhoapósneurotizac¸ãodosfascículos

Correlation

between

the

elbow

flexion

and

the

hand

and

wrist

flexion

after

neurotization

of

the

fascicles

of

the

ulnar

nerve

to

the

motor

branch

to

the

biceps

Keywords: Brachialplexus/injuries Brachialplexus/surgery Brachialplexus neuropathies/etiology Brachialplexus neuropathies/surgery Nervetransfer Rehabilitation

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Gain in elbow flexion in patients with brachial plexus injury is extremely important.Thetransferofafasciclefromtheulnarnervetothemotorbranchofthe muscu-locutaneousnerve(Oberlinsurgery)isatreatmentoption.However,insomepatients,gain inelbowflexionisassociatedwithwristandfingerflexion.Thisstudyaimedtoassessthe frequencyofthisassociationandthefunctionalbehaviorofthelimb.

Methods: Case-controlstudyof18patientswhounderwenttheOberlinsurgery.Group1 includedpatientswithoutdisassociationofrangeofelbowflexionandthatofthefingersand wrist;Group2includedpatientsinwhomthisdisassociationwaspresent.Inthefunctional evaluation,theSollermanandDASHtestswereused.

Results: Itwasobservedthat38.89%ofthepatientsdidnotpresentdisassociationofelbow flexionwithflexionofthewristandfingers.Despitetheexistenceofafavorabledifferencein thegroupwithdisassociationofthemovement,whentheSollermanprotocolwasapplied tothecomparisonbetweenbothgroups,thisdifferencewasnotstatisticallysignificant. WiththeDASHtest,however,therewasastatisticallysignificantdifferenceinfavorofthe groupofpatientswhomanagedtodisassociatethemovement.

Conclusion: Theassociationofelbowflexionwithflexionofthewristandfingers,inthe groupstudied,wasshowntobeafrequentevent,whichinfluencedthefunctionalresultof theaffectedlimb.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

A lesão do plexo braquial tem merecido atenc¸ão especial nasúltimasdécadas, poracometer principalmente pacien-tesjovens.Sãolesõescujotratamentorepresentaumgrande desafio.1,2 Atualmente,a principal causadelesão doplexo

braquialédecorrentedetraumadealtaenergianos aciden-tes de trânsitoeas principais vítimassão motociclistas.3,4

A lesão ocorre por um mecanismo de trac¸ão aplicada na regiãodoombroecervical,levaaperdastemporáriasou per-manentes dosmovimentos e da sensibilidade do membro superior.

ComopreconizadoporHentzeDoi,5restabeleceraflexão

ativadocotovelonaslesõesdoplexo braquialéuma prio-ridade,independentementedotipodelesão.Paraatingirtal objetivosãodescritasváriasabordagenscirúrgicas.

Numprimeiromomentodevemospriorizaros procedimen-tosneurológicos,pormeiodareconstruc¸ãonervosacomou semenxertosetransferênciasnervosas(neurotizac¸ões).5,6O

primeirorelatode neurotizac¸ãocomousodeumfascículo motordonervoulnarfoipublicadoem1994porOberlinetal.,7

paraganhodeflexãodocotovelo.Esseprocedimentoconsiste emtransferirumfascículomotordonervoulnarparaoramo motordobíceps.Emgeral,opta-seporselecionarumfascículo relacionadoaoflexorulnardocarpoeflexordosdedos,para evitardenervac¸ãodosmúsculosintrínsecosdamão.O pro-cedimentodeOberlinganhounotoriedadedevidoàobtenc¸ão deexcelentesresultadosnaflexãodocotovelo,foitestadoe comprovadoporváriosautores.Atualmente,érotineiramente usado nas lesões parciaisaltas do plexo braquial,ou seja,

lesõesquenãoacometemasraízesdec8et1,querepresentam cercade40%daslesões.8,9

Na literaturaaavaliac¸ãodoganhodaflexão docotovelo após reconstruc¸ão nervosa tem sido feita em sua grande maioria por meio da escala BRMC (British Medical Research Council).Essetipodeavaliac¸ão,apesardemuitousado, for-nece pouca ounenhuma informac¸ão sobrea qualidade da recuperac¸ãomuscularemtermosdefuncionalidadenavida profissional.7,10,11

Na avaliac¸ão dos nossos pacientes, que apresentaram recuperac¸ãodaflexãodocotovelocomforc¸amaiorouigual aM3apóscirurgiadeOberlin,observamosquealgunsdesses pacientesapresentavamflexãodocotoveloassociadaàflexão dopunhoedosdedos.Essefenômenodecocontrac¸ão, ape-sardaeficáciadaflexãodocotovelo,levaaumaatitudeem flexodosdedosepunho,oquevemaprejudicara funcionali-dadedomembro,emespecialparaaexecuc¸ãodomovimento depreensãoepinc¸a.

Portanto,nossoobjetivofoiodeestudarafrequênciacom queesseeventodecocontrac¸ãodaflexãodocotovelo/flexão depunhoedosdedosocorreesuarepercussãofuncional.

Material

e

métodos

Foramanalisadososprontuáriosdospacientesque apresen-taramlesõesaltasdeplexobraquialequeforamsubmetidos a neurotizac¸ãodistalpelatécnica deOberlin,associado ou nãoàlesãodaraizdeC7.Foramincluídosnestetrabalho ape-nasaquelespacientesqueobtiveramflexãodecotovelocom graudeforc¸amotoramaiorouiguala3pelaescalaBMRC.O

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Comocitaresteartigo:EscuderoRB,etal.Correlac¸ãodaflexãodocotovelocomaflexãodamãoedopunhoapósneurotizac¸ãodosfascículos tempomínimo deseguimentofoidepelomenos12meses,

pós-cirurgiadeOberlin.

Foramexcluídosdoestudoospacientesqueapresentaram: - Lesãodeplexobraquialbilateral

- Fraturadeúmeroassociada

- Nãoobtiveramforc¸adeflexãodecotovelomaiorouiguala 3pelaescalaBMRC.

Ospacientesforamdivididosemdoisgrupos:

- Grupo 1:osquenãodissociavam omovimentodeflexão docotovelocomosmovimentosdeflexãodopunhoedos dedos;

- Grupo 2:osqueconseguiamdissociarosmovimentosde flexãodocotovelocomosmovimentosdeflexãodopunho edosdedos.

Coletaram-seosdadosepidemiológicosdospacientes,data doacidente,datadacirurgia,mecanismodetrauma,idadena épocadalesão,sexo,procedimentoscirúrgicos,tipodelesão eladolesionado.

Ospacientesforamconvocadosparaavaliaraforc¸ade pre-ensãoe aplicac¸ãodos protocolos Dash,12,13 que tem como

objetivomedirsintomasefunc¸ãoemindivi ´duoscom patolo-giasmusculoesqueléticasnosmembrossuperiores,comfoco nafunc¸ãofísica,salientam-seaspectossubjetivos;eoteste deSollermanetal.,14usadoparamedirmovimentosdepinc¸as

necessáriasparacertasAVDs,apresentaumcarátermais obje-tivo.

OtesteDashcontém30itensqueinformamsobreoestado desaúdedoindivíduo,salientamdificuldadesparafazer ativi-dadesfísicas,gravidadedesintomaseimpactonascondic¸ões sociais.Cadaitem doDashtem cincoopc¸õesderespostas, variamde0,paranenhumadificuldadeousintoma,até5,para incapacidadeparadesempenharatarefaouextrema gravi-dadedesintoma.OescoretotaldoDashvariade0a100,é calculadopelasomadapontuac¸ãoassinaladaemcadaitem, diminui-seovalor30edivide-seoresultadopor1,2.

Apontuac¸ãodotestedeSollermanlevaemcontaotempo necessário,oníveldedificuldadeapresentadaeaqualidade dodesempenhocomousodoapertocorretooudaposic¸ão de pinc¸a adequada. Os pacientes são pontuados em uma escalade5:de0(tarefanãopodeserfeita)a4(tarefaé con-cluídasemqualquerdificuldadedentrode20segundosecom apegadequalidadenormal).Apontuac¸ãototal(0-80)écriada pelasomadaspontuac¸õesdediferentessubtestes.

OsdadosforamarmazenadosemumaplanilhadeExcele importadosparaosoftwareSPSS23forMAC.Osdados con-tínuos foram descritos pelamédia eseu respectivodesvio

padrãoetestadosquantoasuanormalidadededistribuic¸ão pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Os dados categóricos foramdescritospeloseunúmeroabsolutoepelasua respec-tivaproporc¸ão.ParaosdadosparamétricosfoiusadootesteI de Student e para os dadosnão paramétricoso de Mann--Whiyney.Paraassociac¸õesentredadoscategóricosfoiusado otestedequi-quadrado.Foiaceitocomodiferenc¸a estatistica-menteumalfamenorouiguala0,05.

Otrabalhofoiaprovadopelocomitêdeéticacomnúmero 47713615.2.0000.0068

Resultados

Foramlevantados25prontuáriosdepacientesqueaceitaram participardoestudoapósoprocedimentodeOberlin.Desses, seteforamexcluídospornãoseenquadrarnoestudoporfalta deforc¸adeflexão.Os18pacientesrestantesforamsubmetidos aostestesDasheSollerman.

Aidademédiadospacientesfoide28,9±8,3anos,17do sexomasculinoeumdosexo.Dez(55,6%)apresentaramlesões dasraízesdeC5-C7eoito(44,4%)lesãodasraízesdeC5-C6.

Oprincipal mecanismodetraumafoi acidentedemoto, 94,4%dospacientes,eapenasum(5,6%)tevemecanismode traumadiferente,quedadebicicleta.Alesãodoplexobraquial aconteceuprincipalmentedoladoesquerdo(77,8%).

Na avaliac¸ão comparativa dos diferentes tipos de pinc¸a entreo ladoacometidoeo normal,observamosdiferenc¸as significativasconformeatabela1.

Apósaaplicac¸ãodoprotocolodeSollerman,observamos que os pacientes demoraram 6,63±3,63 minutos no lado acometido e 3,63±1,8 minutos no lado não acometido. O resultadofinaldoprotocolofoiemmédiade74,83[IC95%70,4 a79,2]pontosdoladonãoacometido,comdesviopadrãode 8,87 pontos.O lado acometido apresentou média de 62,55 [IC95%54a71]pontos,comdesviopadrãode17,17pontos.

OtesteDashfoiaplicadosomentenomembrolesionadoe apresentoumédiade51,28±18,3pontos.

Dos18pacientesqueforamsubmetidosaavaliac¸ão fun-cional,sete(38,89%)nãodissociavamomovimentodeflexão docotovelodosmovimentosdeflexãodopunhoedosdedos (Grupo1)e11(61,11%)conseguiramdissociarosmovimentos (Grupo2).15CincodoGrupo1ecincodoGrupo2apresentavam

lesãodeC5,C6eC7.

Otempomédioentrealesãoeoprocedimentocirúrgicofoi de6,8±2,0mesesparaospacientesdoGrupo2ede7,6±2,6 mesesparaosdoGrupo1,quenãofoiestatisticamente dife-rente.

Naavaliac¸ãodosdiferentestiposdepinc¸aentreoGrupo1 eGrupo2,obtivemososresultadosconformeatabela2.

Tabela1–Resultadoemkgfdaspinc¸as

Ladoacometido Ladonãoacometido Valorp

Pinc¸achave+dp 6,42±3,0 10,1±2,3 0,002

Pinc¸apolpa-polpa+dp 3,44±1,7 5,77±1,5 0,004

Pinc¸atrípode+dp 4,89±2,52 7,77±2,2 0,002

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Comocitaresteartigo:EscuderoRB,etal.Correlac¸ãodaflexãodocotovelocomaflexãodamãoedopunhoapósneurotizac¸ãodosfascículos Tabela2–Resultadoemkgfdaspinc¸ascomdissociac¸ão

ounãodosmovimentos

Grupo1 Grupo2 Valorp

Pinc¸achave+dp 5,97±3,6 6,72±2,7 0,626

Pinc¸apolpa-polpa+dp 3,57±2,0 3,36±1,5 0,807

Pinc¸atrípode+dp 4,41±2,3 5,20±2,7 0,536

Dp,desviopadrão;kgf,quilogramaforc¸a.

Tabela3–Resultadoempontos

Grupo1 Grupo2 Valorp

Sollerman 54,42±24 67,72±8,87 0,173

Dash 65,3±10,3 43,25±17,73 0,008

Dash,DisabilitiesoftheArm,ShoulderandHand.

NotestedeSollermanospacientesdogrupo1 apresenta-ramumamédiade54,42[IC95%entre32,18e76,66]pontos comdesviopadrãode24pontos,enquantoospacientesdo grupodoisapresentarammédiade67,72[IC95%entre61e73] pontos,comdesviopadrãode8,87pontos,masadiferenc¸a encontrada não foi estatisticamente significativa, p=0,173 (tabela3).

OtestedeDashapresentouresultadomédiode65,3[IC95% entre55e74]pontosparaoGrupo1,comdesviopadrãode 10,3pontos,enquantooGrupo2apresentoumédiade43,25 [IC95%entre31,6e54,9]pontoscomdesviopadrãode17,3 pon-tos, p=0,008. Em relac¸ão a esses dados houve diferenc¸a estatisticamentesignificante(tabela3).

Natabela3temos osresultados dosscorescomo teste deSollermaneDash,nosquaisobservamosquesomenteno últimotivemosumadiferenc¸asignificativaentreosgrupos.

Discussão

O aumento donúmero de acidentes com motocicleta tem sido observado nas estatísticas recentes associado a uma mudanc¸a de hábito de nossa sociedade, naqual o uso da motocicletaaliaumbaixocustodecompraemanutenc¸ãoà perspectivademobilidademaiságilnotrânsitodasgrandes cidades.

Deacordocomosdadosdaliteratura,3,4,13nossapopulac¸ão

deestudoapresentavaumperfildepacientesjovens(médiade 29 anos) e predominância do sexo masculino. O acidente demotocicletamostrou-seograndefatorcausal(94%)para aslesõesdoplexobraquial,emconsonânciacomoaumento dousodessemeiodetransporte.

Frenteaumpacientecomlesãodoplexobraquial,é neces-sárioestabelecerem-seprioridadesnaordemdereconstruc¸ão, considerandoquemuitasvezestemospoucasopc¸õesde tra-tamento,quedevemserusadasconformeojulgamentode importânciafuncional.Na literatura, observamosuma ten-dênciadesepriorizarareconstruc¸ãodoombroedocotovelo, eprincipalmentea flexãodocotovelo,que temumfunc¸ão primordialprincipalmentenaslesõesaltasdoplexobraquial (C5/C6/C7),emquetemosumamãofuncionalqueparaserútil necessitadomovimentodeflexãodocotoveloparaquepossa alcanc¸arosobjetos.5

Noscasosdelesãoaltadoplexobraquial,temosa possibi-lidadedeusodefascículodonervoulnarparaneurotizac¸ãono nervomusculocutaneo,conformedescritoporOberlin,eque temosseusótimosresultadosatestadosporinúmeros traba-lhos,comtaxadesucessode85a93%,comretornodeforc¸a maiorouigualaM3.6,11

Considerando a avaliac¸ãodos diferentes tipos de pinc¸a entreoladoacometidoeoladonormal,ficouevidenteuma pioriadaforc¸anoprimeiro(40a50%).Naaplicac¸ãodotestede Sollerman,14pareado,entreosdoisladosdomesmopaciente

observamosumadiferenc¸asignificanteemrelac¸ãoaotempo paraexecuc¸ãodomovimentodepinc¸a(6,63±3,63minutosno ladoacometidoe3,63±1,8minutosnoladonãoacometido), bemcomooescorefinalfavorávelaoladonãoacometido.Uma possívelexplicac¸ãoparaessefatoéque,mesmoconsiderando lesãoaltadoplexo,podemosteralgumgraude comprometi-mentodainervac¸ãodonervomedianoeatémesmodonervo ulnar,devidoàcontribuic¸ãodediferentesníveisderaízesna formac¸ãodessesnervos.Portanto,aforc¸adamãodolado aco-metidodeveserconsideradacomo, aprincípio,inferiorem relac¸ãoaoladonormal.

JáotestedeDashcaracterizaafunc¸ãocomoumtodode cadapaciente,estádiminuídoemrelac¸ãoàpopulac¸ãonormal, commédiade51pontos(variac¸ãode18),fatoesperadodevido aoevidentecomprometimentofuncionaldoladoacometido.

Emrelac¸ãoaoobjetivoprimáriodenossoestudo, observa-mosquepraticamente39%dospacientesquerecuperarama flexãodocotovelopormeiodacirurgiadeOberlin, apresen-tavamaassociac¸ãodessemovimentocomaflexãodopunho edosdedos.Orestante(61%)conseguiafazeradissociac¸ão do movimento. Considerando o tempo mínimo de segui-mento pós-cirurgia de Oberlin de umano, julgamosque o eventodanãodissociac¸ãodemovimentoentreocotoveloea mão/punhoébastanteelevadoemnossaamostraeportanto devemereceratenc¸ãoemrelac¸ãoàssuaspossíveiscausase asuasformasdetratamentoeprevenc¸ão.

Umdosfatoresquepoderiaminfluenciaraocorrênciade nãodissociac¸ãodemovimento(cotovelo/mão)seriaotempo entrealesãoeacirurgiadeOberlin,bemcomoadistribuic¸ão homogêneade casosqueincluamC7ounãoemambosos grupos.Contudo,observamosumequilíbriodessespossíveis fatoresconfundidoresnosgruposestudados.

Noestudocomparativofuncionaldosdoisgrupos, observa-mosquepelotestedeSollermanháumatendênciademelhor resultado nos casosque conseguemfazer adissociac¸ão de movimento(Grupo 2),contudoessa diferenc¸anãofoi esta-tisticamentesignificante.Devemoslembrarquenesseteste avaliamosbasicamenteosdiferentestiposdepinc¸adamão, enãoafunc¸ãodomembrocomoumtodo.Portanto,anão diferenc¸anessegrupodeestudotalvezsedevaàinadequac¸ão dessetestepararesponderaperguntapropostaporeste tra-balho.

Já com o teste de Dash conseguimos demonstrar uma diferenc¸aestatisticamentesignificante,favorávelaogrupo2, adespeitodenossonúmerodepacientesreduzido.Ouseja, nessetesteadissociac¸ãodemovimento(cotovelo/mão) mos-trou ser um fator importante para o ganho funcional do membroacometidocomoumtodo.Nospareceintuitivoesse achado,poisnamaioriadosmovimentoscomamão,como, porexemplo,aoabordarmosumafechaduraparaabriruma

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Comocitaresteartigo:EscuderoRB,etal.Correlac¸ãodaflexãodocotovelocomaflexãodamãoedopunhoapósneurotizac¸ãodosfascículos porta,devemos fazer o movimentoassociado da flexão do

cotoveloenumprimeiromomentoaextensãodopunhoedos dedos(armaramão),paraentãofazeromovimentodepinc¸a oupreensão.

Emnossaavaliac¸ãonospacientes dogrupo 1,acaptura deumobjetosóerapossívelquandooantebrac¸oeraapoiado eocotovelorelaxado,oque permitia,assim,o movimento depinc¸aoupreensãodamão.Independentementedostestes funcionais usados, observamos uma diferenc¸a fundamen-talentreos doisgrupos, caracterizadapelanecessidadede apoiodocotoveloparaosmovimentosdepinc¸aepreensão nogrupo1,oquenãofoiobservadonogrupo2.Se analisar-mosisoladamenteafunc¸ãodocotoveloedamãopodemos acharfunc¸õessimilaresentreosdoisgrupos.Contudose con-siderarmosafunc¸ãodomembrocomoumtodoteremosuma diferenc¸asignificativaentreosdoisgrupos,evidenciadopelo testedeDash.

Emrelac¸ãoàdiferenc¸aobservadaentreosdoistestes usa-dosnaavaliac¸ãofuncionaldomembroacometidodevemos salientarqueotestedeSollermantemcomofocoaavaliac¸ão específica das diferentes pinc¸as digitais, diferentemente dotestedeDash,emqueapontuac¸ãolevaemcontaoaspecto funcionalcomoumtododomembro,além deter demons-tradodiferenc¸a significanteentreos doisgrupos avaliados. Acreditamosquepornossoestudoavaliarosincronismode doismovimentosdistintostopograficamente,otestedeDash temumamaioracuráciapararefletiraqualidadedafunc¸ão domembroacometido.

Se por um lado o resultado com a cirurgia de Oberlin é bastante satisfatório em termos do ganho da flexão do cotovelo, pudemos demonstrar em nosso estudo que um númerosignificativodepacientes(39%)nãoconseguiafazer essadissociac¸ão.Essedadodeveráserconsideradoquandoda avaliac¸ãodacirurgiadeOberlin,poiscomprometeafunc¸ãodo membroacometidocomoumtodo.

Acreditamos que possíveis fatores podem influenciar a presenc¸aounãodadissociac¸ãodemovimentocotovelo/mão, apóscirurgiadeOberlin,comoograudeinstruc¸ãodo paci-enteesuaadesãoaoprocessodereabilitac¸ão.Lembramosque emnossacasuísticaospacientesforamsubmetidosaum pro-cessoprotocolarpadrão dereabilitac¸ão doganhoda flexão docotovelo,ouseja,nateoriadeveriamresponderdeforma semelhanteaoprocessodedissociac¸ãodemovimento.

Amaioriadostrabalhosquerelatamresultadosdacirurgia deOberlindescreveapenasoresultadodeganhodaflexãodo cotovelo.Contudo,baseadoemnossoestudo,oganho funcio-naldomembroacometidodeveserfeitodeumaformaglobal eincluir,assim,apresenc¸aounãodedissociac¸ãode movi-mento,quecomodemonstramosiráterinfluênciadiretano resultadofinalfuncionaldopaciente.Acreditamosquenovos estudosdeverãoserfeitosparaaidentificac¸ãodospossíveis fatorescausaispara oevento da associac¸ãode movimento (cotovelo/mão),poisdessaformapoderemosfazerum traba-lhoprofiláticoparaevitaresseefeitoadverso.

Como limitac¸ão de nosso trabalho podemos apontar o númeroreduzidodenossaamostra.Contudo,essaobservac¸ão deassociac¸ãodomovimentodeflexãodocotovelocoma fle-xãodopunho edosdedos temsido um achadoconstante emnossapráticadiária,quesuscitouanecessidadedeum estudoqueapontasseafrequênciadesseevento,poissomente

a partir disso poderemos atuar de forma efetiva na sua soluc¸ão.

Otratamentodospacientescomlesãodoplexobraquial requerdecisões terapêuticasespecíficas, quemuitasvezes, devidoàescassezdeopc¸ões,devemserusadascomcritério, oqueimplicaseterumacorretaavaliac¸ãodosseus resulta-dos,paramaioreficácianotratamento.AcirurgiadeOberliné semdúvidaexcelenteparaganhodaflexãodocotoveloeserá aindamelhorseconseguirmosnofuturoevitaraindesejável associac¸ãodaflexãodocotovelocomaflexãodopunhoedos dedos.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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