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Artículo de revisión
Enero-Marzo 2021 Vol. 44. No. 1. pp 55-62Anestesiología
doi: 10.35366/97778Tratamiento del dolor en pacientes
con quemaduras severas
Pain management in patients with severe burns
Dra. Evelyn Judith Cruz-Nocelo,* Dr. Víctor Hugo Zúñiga-Carmona,‡
Dra. María Concepción Serratos-Vázquez‡
Citar como: Cruz-Nocelo EJ, Zúñiga-Carmona VH, Serratos-Vázquez MC. Tratamiento del dolor en pacientes con quemaduras severas. Rev Mex Anest. 2021; 44 (1): 55-62. https://dx.doi.org/10.35366/97778
RESUMEN.Las quemaduras severas se caracterizan por inducir la respuesta metabólica más severa y sostenida respecto a cualquier otra forma de trauma. El tratamiento del dolor en estos pacientes es complejo. En esta revisión
se integró el sustento científico disponible en la literatura actual desde un enfoque clínico-práctico en lo referente al
tratamiento del dolor en el paciente con quemaduras; a su vez, se integraron dos esquemas representativos de la
clasificación del dolor y de la analgesia multimodal para el paciente gran quemado. La analgesia multimodal es la
técnica que se recomienda actualmente para el tratamiento del dolor por quemaduras; sin embargo, se requiere de investigaciones más amplias, en especial respecto a los adyuvantes analgésicos en pacientes quemados. Es probable
que el estado de inflamación intensa y persistente que caracteriza a estos pacientes, que implica la reorganización
genómica masiva del transcriptoma leucocitario, contribuya a la cualidad excepcional del dolor del paciente con lesio
-nes por quemadura. El fundamento del manejo analgésico exitoso podría estar en la búsqueda de antiinflamatorios reguladores específicos para estos pacientes. Se requiere emprender el desarrollo de antiinflamatorios-analgésicos
efectivos con propiedades que les permitan superar el reto de la alta variabilidad de los parámetros farmacológicos del paciente gran quemado.
ABSTRACT. Severe burns are characterized by inducing the most severe and sustained metabolic response than any
other form of trauma. The treatment of pain in these patients is complex. In this review, the scientific support available
in the current literature was integrated from a practical clinical approach in regard to the treatment of pain in the patient
with burns; in turn, two representative schemes of the classification of pain and multimodal analgesia for the patient
with major burns were integrated. Multimodal analgesia is the technique currently recommended for the treatment of burn pain; however, more research is required mainly with regard to analgesic adjuvants in burned patients. It is likely
that the state of intense and persistent inflammation that characterizes these patients, which implies the massive
genomic reorganization of the leukocyte transcriptome, contributes to the exceptional quality of the pain of the patient
with burn injuries. The foundation of successful analgesic management could be in the search for specific regulatory anti-inflammatories for these patients. It is necessary to undertake the development of effective
anti-inflammatories-analgesics with properties that allow them to overcome the challenge of the high variability of the pharmacological parameters of the patient with major burns.
Palabras clave: Quemaduras, manejo del
dolor, inflamación, genómica.
Keywords:
Burns, pain management,
inflammation, genomics.
* Servicio de Anestesiología del Hospital de Traumatología. ‡ Centro Interdisciplinario para el Estudio y Tratamiento del Dolor y Cuidados Paliativos. Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) «Dr. Victorio de la Fuente Narváez», Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Ciudad de México, México. Correspondencia:
Dra. Evelyn Judith Cruz-Nocelo Av. Pavo Real Ext. 60, Int. 21, Col. Las Alamedas, Atizapán, Estado de México, México. Teléfono: (52) 1 55 1798 2170, (52) 55 5747 3500, ext. 25555 y 25556
E-mail: [email protected] Recibido para publicación: 11-12-2018
Aceptado para publicación: 25-06-2019
INTRODUCCIÓN
L
as quemaduras severas se caracterizan por inducir una respuesta metabólica severa y sostenida respecto a cualquier otra forma de trauma, por lo que son consideradas actualmente como la máxima expresión del trauma(1). Segúnla American Burn Association, «Gran Quemado» o
quema-dura mayor se define como el paciente con una quemaquema-dura de más de 25% de superficie corporal total en adultos o de
20% en niños menores de 10 años y en adultos mayores de 40 años(2). Se estima que más de 80% de los pacientes con
lesiones por quemadura describen su dolor con intensidad máxima e insoportable(3).
El tratamiento del dolor en estos pacientes es complejo
de-bido a que el dolor se define por el resultado del balance entre
los mecanismos de nocicepción y de antinocicepción, bajo
la influencia de un conjunto de factores neurobioquímicos, inflamatorios, metabólicos, genómicos, terapéuticos, psicoló -gicos y socioafectivos sometidos al constante cambio. Existe evidencia de que el dolor es infratratado a pesar de las graves complicaciones inmediatas y de las consecuencias deletéreas a mediano y largo plazo que esto ocasiona(3,4). En los primeros
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días posteriores a la quemadura, el tratamiento inadecuado del dolor puede generar un incremento en el consumo de oxígeno,
favorecer una insuficiencia cardíaca y empeorar el estado de
choque(5-7). Por otra parte, a mediano plazo los resultados de
la terapia de rehabilitación se ven limitados por el dolor; la incidencia de dolor crónico y de desórdenes mentales como depresión, estrés postraumático y tendencia al suicidio se incrementan(4,8). El objetivo de esta revisión es integrar el
sustento científico disponible en la literatura actual desde un
enfoque clínico-práctico en lo referente al tratamiento del dolor en el paciente con quemaduras severas.
¿LA MÁXIMA EXPRESIÓN DEL TRAUMA TAMBIÉN CONLLEVA UNA
MÁXIMA EXPRESIÓN DE DOLOR?
Cuando la quemadura es leve se produce una respuesta
inflamatoria local. En el caso de una quemadura severa se induce un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SIRS), las citocinas producidas vierten hacia la circulación sistémica y son detectadas por el cerebro, en particular por el hipotálamo que envía señales para la liberación de catecolaminas y glucocorticoides por la glándula adrenal, lo que genera taquicardia, taquipnea y un incremento en la tasa metabólica(7,9). Las quemaduras severas se
carac-terizan por inducir la respuesta metabólica más severa y sostenida respecto a cualquier otra forma de trauma, por lo que actualmente son consideradas como la máxima expresión del trauma(1).
Xiao y colaboradores (2011) definen como «tormenta genó -mica» a la magnitud y la rapidez con la cual el transcriptoma leucocitario reorganiza y reprioriza sus patrones de expresión en respuesta al trauma severo. Los autores demostraron que la lesión tisular severa por trauma contuso y por quemadura indujo una respuesta genómica en la cual más de 80% del transcriptoma leucocitario se encontró alterado, afectando múltiples funciones y vías celulares. Estos cambios ocurrieron rápidamente dentro de las primeras cuatro a 12 horas y se prolongaron por días o semanas. En más de la mitad de los genes, los niveles de ARNm, después de 28 días en el trauma contuso y después de 90 días en pacientes quemados, aún no
habían retornado a los niveles basales, lo cual es el reflejo de
las alteraciones prolongadas que ocurren en el transcriptoma leucocitario del paciente con quemaduras severas(10). Se
sabe que existen varios mediadores inflamatorios que están
relacionados con la transducción, la transmisión, la
intromi-sión inflamatoria y el mantenimiento del dolor tanto a nivel
periférico como a nivel central(11). En consecuencia, es
pro-bable que este estado de inflamación persistente, que además
se encuentra reorganizado genómicamente en tal magnitud, contribuya a la cualidad excepcional del dolor del paciente con lesiones por quemadura.
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE QUEMADO
1. Dolor inicial
Minutos a horas después de la quemadura se liberan
media-dores inflamatorios y vasoactivos que incrementan la permea -bilidad capilar, causan vasodilatación y estasis vascular(12,13).
Inicialmente la respuesta es local, pero si la quemadura es grave también se manifestará de manera sistémica(14). La
microcirculación pierde su integridad capilar, habrá pérdida de líquido intravascular y fuga de proteínas plasmáticas hacia el intersticio, dando como resultado un edema masivo. Además, posterior a la reperfusión de los tejidos isquémicos se liberan radicales libres de oxígeno y otros metabolitos celulares tóxicos que causan disfunción de la membrana ce-lular y mayor propagación de la respuesta inmunitaria(15-17).
En consecuencia, el componente inflamatorio del dolor es un
factor predominante en esta fase.
El dolor inicial proviene de la estimulación y destrucción directa de los nociceptores. Las terminaciones nerviosas que fueron destruidas en su totalidad no trasmiten el estímulo doloroso; sin embargo, aquéllas que permanecieron intactas, pero expuestas son las que generaran dolor y alteraciones en la sensibilidad(5).
A su vez, un componente neural en el área afectada esti-mula la liberación de norepinefrina por el sistema nervioso simpático seguido de una respuesta hormonal más lenta que eleva los niveles séricos de cortisol, epinefrina y aldosterona, esta respuesta al estrés depende de la magnitud de la lesión. En ocasiones, se puede manifestar una «analgesia inducida por el estrés» que consiste en la percepción de poco o nada de dolor en las horas inmediatas a la quemadura. Esto es regulado a nivel medular a través de vías inhibitorias descendentes y
la liberación de endorfinas y otros neurotransmisores(5). El
objetivo principal de la terapia analgésica en esta fase es prevenir las consecuencias indeseables de esta respuesta al
estrés como una insuficiencia adrenal(18), un agravamiento del
estado de choque y una insuficiencia cardíaca(5-7).
Respecto al dolor inmediato a la quemadura, con frecuen-cia éste es descrito por los pacientes como dolor ardoroso o urente(19), aunque comparte este descriptor con el dolor
neuropático, en la actualidad no existe evidencia que sustente
su tratamiento con neuromoduladores justificado en la indi -cación de aliviar ese síntoma en esta fase de la quemadura(5).
También, es importante considerar que el incremento de las catecolaminas circulantes genera vasoconstricción a nivel renal y hepático; por lo tanto, el metabolismo y el aclaramiento de algunos fármacos disminuyen(20,21). En consecuencia, el
efecto de los fármacos analgésicos es impredecible; motivo por el que se sugiere utilizar opioides potentes de acción corta
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2. Dolor del proceso de recuperación
La experiencia dolorosa durante el proceso de recuperación de
las heridas por quemadura puede clasificarse en cuatro tipos
de dolor: dolor de fondo, dolor irruptivo, dolor procedimen-tal y dolor postoperatorio. Todos pueden estar presentes al mismo tiempo y cada uno de ellos requiere una evaluación independiente en términos de requerimiento analgésico(19,22).
En la Figura 1 se esquematizan los tipos de dolor y cada uno se explicará a continuación:
A. Dolor de fondo. Es el dolor persistente que ocurre a través del proceso de curación y dura hasta la reepitelización total de la herida; aunque se ha reportado que en ocasiones el dolor de fondo puede incrementarse justo después de que ésta se ha completado. Este dolor se presenta aun cuando el paciente está prácticamente inmóvil; se caracteriza por ser de duración prolongada, de naturaleza relativamente constante y de intensidad leve a moderada. Su tratamiento óptimo será consecuencia del sostenimiento de niveles séricos terapéuticos continuos de analgésicos efectivos(19).
B. Dolor irruptivo. Se experimenta de manera espontánea, es el dolor impredecible y repentino con frecuencia asociado al movimiento, pero se presenta incluso cuando el paciente está relativamente inmóvil. Se caracteriza por ser de intensidad moderada a severa, se describe como punzante, quemante,
como un «pinchazo» o «balazo». Se debe en particular a los mecanismos cambiantes del dolor a través del tiempo, pero también puede ocurrir cuando los niveles séricos terapéuticos
de los analgésicos opioides bajan lo suficiente como conse
-cuencia de un intervalo de dosificación inadecuado(19). C. Dolor procedimental. Es el dolor derivado de los procedimientos terapéuticos inherentes. Se describe como una sensación quemante intensa de característica punzante continua, pero disminuye con el tiempo. Con frecuencia se acompaña de un dolor penetrante intermitente intenso que aparece minutos a horas después de la ejecución de
proce-dimientos que requieren la manipulación de tejido aún infla -mado; por ejemplo: cambio de vendajes, desbridamiento de heridas, terapia física y ocupacional. Se considera uno de los dolores más intensos e induce ansiedad y distrés en el paciente. Éste puede ser tratado con analgésicos opioides potentes de acción corta vía intravenosa administrados durante el pico de hiperalgesia primaria inducido por el procedimiento(19,22).
D. Dolor postoperatorio. Se considera uno de los dolores de mayor intensidad junto con el dolor procedimental. Con frecuencia la zona donadora de injerto es más dolorosa que el sitio injertado(19). De acuerdo con las guías
estadouni-denses para el manejo del dolor postoperatorio es altamente recomendable organizar un plan de analgesia perioperatoria individualizado de acuerdo con la valoración y antecedentes
Tratamiento del dolor en pacientes con quemaduras severas Cruz-Nocelo EJ, Zúñiga-Carmona VH, Serratos-Vázquez MC. 2021 Dibujo CAD por Cruz-Nocelo Miguel
Figura 1: Esquema de la clasificación del dolor en el paciente con quemaduras severas. Al establecer los objetivos del tratamiento se debe considerar que varios tipos de dolor pueden presentarse al mismo tiempo y cada uno de ellos requiere una evaluación independiente. Con la franja azul se representan los niveles séricos terapéuticos continuos de analgésicos opioides que permiten controlar el dolor de fondo. En la parte inferior se simbolizan las fases de recuperación de quemadura.
Intensidad del dolor
Dolor inicial
Dolor procedimental Dolor irruptivo
Dolor postoperatorio
Dolor de fondo
Tiempo
Fase de resucitación Fase de curación
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del paciente, documentar el plan y sus objetivos en el expe-diente, explicar al paciente sus opciones y aclarar sus dudas; lo que disminuirá su ansiedad y mejorará los resultados de la terapéutica analgésica(23). Las guías de recomendación para
el dolor postoperatorio en el paciente quemado sugieren el empleo de la analgesia multimodal cuya base son los opioides para el dolor postoperatorio(8). Aunque el empleo de opioides
previo a la cirugía se asocia con mayor requerimiento posto-peratorio de analgésicos, no hay evidencia para disminuir o descontinuar el opioide previo a la cirugía(23). También, dentro
del plan analgésico se sugiere incluir bloqueos regionales o locales; no obstante, se debe valorar bien al paciente y con-siderar los riesgos implícitos, ya que al ser un procedimiento invasivo en un paciente en estado inmunocomprometido conlleva cierto riesgo de infección(19).
En adición a esta clasificación, el dolor por quemaduras
puede dividirse en una combinación de síndromes dolorosos:
dolor nociceptivo, dolor inflamatorio y dolor neuropático(24). PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
DEL DOLOR POR QUEMADURAS SEVERAS
1. Establecer objetivos del tratamiento analgésico
Se deben tener concretamente determinados los propósitos del tratamiento analgésico más allá del control óptimo del dolor, por ejemplo: analgesia postoperatoria, rotación o disminución de la dosis del opioide, analgesia para terapia de rehabilitación, sedo-analgesia para paciente crítico, etcétera.
2. Ubicar la fase de recuperación de la quemadura
Las tres fases de la recuperación de una quemadura son: 1) fase aguda o fase de resucitación: incluye los primeros dos o tres días, 2) fase de curación: esta fase puede durar de sema-nas a meses, a veces años, tiempo durante el cual el paciente deberá someterse en múltiples ocasiones a procedimientos terapéuticos dolorosos, y 3) fase de rehabilitación o remo-delación: es un período para completar el cierre de heridas y maduración de cicatrices; un tiempo para realizar terapia física y ocupacional agresiva para extender tejidos, prevenir contracturas y optimizar resultados funcionales(19,25).
3. Ubicar la fase de regulación metabólica de la quemadura
Se han identificado dos patrones opuestos de regulación
metabólica postquemadura: la fase de choque del quemado y
la fase hipermetabólica. Ambas condiciones fisiopatológicas
establecen cambios importantes a nivel de los compartimentos donde los fármacos, incluyendo los analgésicos, se distribuyen y se metabolizan(26), por lo que es importante considerar que la
farmacocinética y farmacodinamia son parámetros altamente variables en los pacientes con quemaduras severas(1,27).
4. Evaluación del dolor
El McGill Pain Questionnaire, el Brief Pain Inventory y algunos otros sistemas de valoración se han empleado para evaluar la intensidad y otras dimensiones del dolor en pa-cientes quemados(22,25,28). Independientemente de la escala
de valoración que se utilice, lo más importante es asegurase de que el paciente comprende las instrucciones para expresar su dolor y no minimizar lo que describen. La evaluación del dolor requiere por lo menos de indagar acerca de la naturaleza, localización e irradiación del dolor, descripción del dolor, factores agravantes y atenuantes del dolor(29).
A) Intensidad de dolor. Las quemaduras se clasifican de
acuerdo con su profundidad, extensión y gravedad; no
obstante, el dolor que se manifiesta no siempre es pro -porcional al resultado de estas valoraciones. El dolor es una experiencia única y personal, diferentes individuos pueden experimentar diferente sensación dolorosa aun con quemaduras similares, incluso un mismo individuo expresará intensidad variable de dolor durante las conse-cuentes fases de la evolución de su quemadura.
Se deben utilizar por lo menos dos escalas para valoración del dolor. La escala visual analógica ha sido previamente validada en pacientes quemados y consiste en que el paciente indicará al evaluador dónde detenerse al mover lentamente una marca sobre una línea de 10 cm desde una posición «sin dolor» hasta el máximo del «dolor insopor-table», la longitud de la línea que el paciente indica es la medida y se registra en milímetros. Se sugiere completar la evaluación de la escala visual analógica con una escala verbal analógica del dolor. Si es el caso, se puede conside-rar el empleo de escalas especiales para pacientes mayores, niños o escalas conductuales. También, se recomienda valorar duración y horario del dolor. Los pacientes deben ser evaluados un mínimo de dos veces por día, pero de ser posible sería conveniente un registro por hora de la intensidad del dolor(22,28).
B) Descriptores del dolor. El tipo de dolor se puede
iden-tificar de acuerdo con las características que el paciente
describe, se sugiere un interrogatorio dirigido donde el paciente pueda expresar libremente su percepción de las molestias, pero si le es difícil este proceso es recomendable sugerir descriptores que el paciente pueda comprender(30).
Con frecuencia los pacientes refieren prurito, el mecanismo
exacto de su origen no está muy claro, pero se piensa que involucra la liberación de histamina y prostaglandinas. El estímulo de los receptores de histamina es transmitido a través de receptores multimodales especializados
presen-www.medigraphic.org.mx
tes en la unión dermoepidérmica a fibras C amielínicas,hacen sinapsis a nivel medular y transmiten señales a través de neuronas de segundo orden del tracto espino-talámico anterolateral (vías moduladoras ascendentes y descendentes). El proceso supraespinal ocurre a nivel de la corteza cingulada anterior, del área motora suple-mentaria y del lóbulo parietal inferior. Por lo tanto, el prurito comparte la misma vía neuronal que el dolor y es considerado por algunos investigadores como una forma de dolor(5,25,30,31). La gabapentina ha mostrado aliviar el
prurito postquemadura(29).
Además, se debe considerar que el daño severo en los nervios de la dermis profunda puede ocasionar al inicio un área relativamente insensible, pero posterior al pro-ceso de regeneración neuronal, que se estima ocurre de cinco a seis semanas después de la quemadura, pueden surgir síntomas de dolor neuropático como resultado de una regeneración desordenada con sprouting a nervios vecinos, firing espontáneo o formación de neuroma. El dolor neuropático es descrito por los pacientes como dolor quemante, como puñaladas, disparos, piquetes, agujas y/o sensación de descarga eléctrica(22). El dolor neuropático
debe tratarse con neuromoduladores(29).
C) Factores atenuantes o agravantes del dolor. Se sugiere siempre complementar el interrogatorio con la exploración física, así como la examinación de otras situaciones clínicas;
por ejemplo: el dolor como resultado de un vendaje muy ajustado, edema tisular, infección de heridas, necrosis mus-cular en un síndrome compartimental, entre otras. También, valorar el estado metabólico, hidroelectrolítico y hemodi-námico; la función hepática y renal; así como solicitar los estudios de laboratorio que se consideren necesarios(22).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Gamst-Jensen y colaboradores (2014) realizaron una evalua-ción de las guías de recomendaevalua-ción existentes para el manejo del dolor de los pacientes quemados; sólo se incluyeron cuatro guías dentro del estudio y de acuerdo a éste, las guías de Nueva Zelanda y de Estados Unidos resultaron evaluadas como alta-mente recomendables. Éstas coinciden en la recomendación de la analgesia multimodal para tratamiento del dolor de mode-rado a severo, en particular para el dolor postoperatorio, cuya base fundamental son los opioides asociados a analgésicos no opioides (paracetamol y AINEs) y a adyuvantes analgésicos(8)
como se esquematiza en la Figura 2. La analgesia multimodal
se define como el empleo de una variedad de medicamentos
y técnicas analgésicas que tienen diferentes mecanismos de
acción con la finalidad de obtener un efecto sinérgico, mejor
control del dolor y disminuir los efectos no deseados(23). A
continuación se describen algunas características importantes de los elementos de la analgesia multimodal.
Tratamiento del dolor en pacientes con quemaduras severas Cruz-Nocelo EJ, Zúñiga-Carmona VH, Serratos-Vázquez MC. 2021 Dibujo CAD por Cruz-Nocelo Miguel
Figura 2: Esquema de la analgesia multimodal recomendado para el tratamiento del dolor de moderado a severo del paciente con quemaduras severas. La base fundamental de este esquema son los opioides asociados a analgésicos no opioides (paracetamol y AINEs) y a adyuvantes analgésicos (princi-palmente antagonistas de los receptores NMDA). Un enfoque multidisciplinario que incluye métodos no farmacológicos y terapéutica complementaria es más efectivo en el control del dolor.
Tratamiento no farmacológico 1. Buena comunicación 2. Valoración psicológica 3. Terapia física y ocupacional 4. Electroterapia 5. Terapia de relajación, hipnosis, cognitivo-conductual 6. Distracción multimodal Opioides 1. Evitar escalar dosis
2. Rotación 3. No suspensión abrupta Analgésicos no opioides Paracetamol AINEs Adyuvantes analgésicos Antagonistas NMDA α-2 agonistas Terapia complementaria 1. Ansiolíticos 2. Antidepresivos (valoración por psiquiatría) 3. Neuromodulación para dolor neuropático
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1. Opioides
Son analgésicos potentes y constituyen la piedra angular del tratamiento del dolor por quemaduras. Sin embargo, aunque proveen una analgesia excelente, no previenen el desarrollo de la sensibilización central y tienen efectos adversos bien conocidos como disfunción cognitiva, sedación, depresión respiratoria y constipación, pero su problemática principal radica en que su uso prolongado se acompaña de tolerancia, dependencia e hiperalgesia inducida por opioides(32). Por esta
razón, se sugiere la administración del opioide en infusión intravenosa continua para mantener concentraciones séricas terapéuticas empleando dosis menores y reservar las dosis en bolo para impregnación y como rescate para los picos de descontrol del dolor(19,22,32). También se sugiere la rotación
de opioides y evitar el escalamiento de la dosis; bajo una valoración periódica del dolor sería razonable incrementar la dosis mientras el dolor es intenso o cuando se espera que incremente y procurar reducir la dosis o rotar a opioide débil cuando mejore el control del dolor. El empleo de fármacos adyuvantes analgésicos permite reducir la dosis del opioide(32).
De igual manera, se recomienda evitar la suspensión abrupta de los opioides en los pacientes que han tenido tratamiento por tiempo prolongado(20).
2. Paracetamol
Es recomendado para quemaduras severas como parte de una analgesia multimodal por su efecto sinérgico con los opioides(29). Puede ser administrado por períodos prolongados
en forma segura, tiene pocas contraindicaciones y preserva la función renal incluso en el riñón bajo estrés. A dosis
tera-péuticas el paracetamol no modifica el flujo sanguíneo renal ni la tasa de filtración glomerular(33).
3. Antiinflamatorios no esteroideos
Debido a las frecuentes complicaciones renales del paciente con quemaduras severas, el empleo de los AINEs está restrin-gido; si las condiciones del paciente lo permiten se elegirán AINEs con escaso potencial nefro y hepatotóxico; de cualquier manera, su empleo se recomienda únicamente por períodos muy cortos(34).
4. Adyuvantes de la analgesia
Los adyuvantes de la analgesia son fármacos de doble uso, comercializados para otras indicaciones diferentes al dolor, pero que son útiles como coanalgésicos cuando se agregan al tratamiento con opioides(35). Entre ellos se encuentran la
ketamina, la lidocaína endovenosa, los alfa-2-agonistas y la gabapentina, aunque se requiere de investigaciones más
amplias respecto a su empleo en pacientes con quemaduras severas(36-48).
Algunos autores han sugerido protocolos de manejo del dolor para pacientes quemados, estos protocolos tienen gran utilidad como orientación; sin embargo, la principal reco-mendación consiste en individualizar y ajustar el tratamiento analgésico de acuerdo con cada evento emergente durante la recuperación del paciente(22,28). Las modificaciones al plan
analgésico se harán con base en el control del dolor y a la presencia de efectos secundarios, realizar un cambio a la vez
permitirá evaluar el resultado e identificar sin dificultad al fár -maco que podría originar efectos no deseados(23). Al agregar
un fármaco o incrementar la dosis se debe considerar que, a través de interacciones farmacológicas, también se pueden potencializar los efectos secundarios. A su vez, se sugiere evitar la indicación «por razón necesaria»; por el contrario, optar por una técnica intravenosa continua o analgesia con-trolada por el paciente en la que éste comprenda bien en qué momento debe y puede disponer de las dosis de rescate del opioide, o una combinación de ambas técnicas: la infusión intravenosa continua para tratar el dolor de fondo y los rescates para el dolor irruptivo y procedimental. Cabe mencionar que el manejo analgésico implica el tratamiento del dolor, de los síntomas asociados a éste (por ejemplo: ansiedad, depresión, insomnio y prurito) y de los efectos no deseados del esquema analgésico (por ejemplo: constipación, náusea, somnolencia e hiperalgesia inducida por opioides).
Los AINEs poseen propiedades que limitan su empleo
continuo frente a la inflamación persistente en el paciente gran
quemado. Es decir, actualmente no se cuenta con
medicamen-tos capaces de modular este origen inflamatorio del dolor de
manera efectiva y segura para estos pacientes. En su revisión
McIntyre y colaboradores (2016) manifiestan la necesidad del
desarrollo de nuevos analgésicos «hiperespecializados» para cada síndrome doloroso y fase del paciente gran quemado(24).
De acuerdo con lo que se ha revisado e integrado en el
presente trabajo, más que analgésicos específicos sin efectos
secundarios; probablemente, considerando que uno de los principales estímulos de los nociceptores se origina a partir
de la inflamación intensa y persistente que caracteriza la fisiopatología del gran quemado, el fundamento del manejo analgésico exitoso podría estar en la búsqueda de antiinfla
-matorios reguladores específicos capaces de modular la res
-puesta inflamatoria para que ésta sea suficiente para recuperar
el estado de salud, pero no excesiva como para obtener los efectos deletéreos. Además, aún restaría que estos fármacos
antiinflamatorios posean la capacidad de superar el reto de
la alta variabilidad de los parámetros farmacológicos del pa-ciente gran quemado. Por otra parte, evidentemente existe una
brecha de conocimiento en términos de beneficio y seguridad
de la aplicación de los adyuvantes analgésicos en pacientes quemados(36-48). Se requiere de la elaboración de un mayor
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número de estudios con nivel de evidencia superior que per-mita incrementar el grado de recomendación de la analgesia multimodal en el paciente con dolor por quemaduras severas.
TERAPÉUTICA COMPLEMENTARIA Y TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Estudios previos en pacientes con quemaduras severas han mostrado la relación entre algunas respuestas psicoafectivas (como ansiedad, depresión, fatiga, trastorno de estrés, per-cepción de deformidad, entre otros) y mayores puntuaciones en escalas de intensidad del dolor(4). En consecuencia, se
recomienda un enfoque multidisciplinario para el tratamiento del dolor. Considerar las respuestas psicoafectivas del pa-ciente y manejar oportunamente los desórdenes psicológicos y/o psiquiátricos debe ser una parte esencial del tratamiento individualizado(28,49). Las benzodiazepinas son ansiolíticos
que se emplean con frecuencia, aunque no son analgésicos permiten reducir la percepción del dolor en los pacientes con ansiedad importante. En algunos casos, la valoración psiquiá-trica determinará si es necesario el empleo de antidepresivos. Algunos antidepresivos están indicados en el tratamiento del dolor neuropático(29).
En adición a esto, se ha demostrado mayor efectividad en el control del dolor y reducción del distrés con el empleo de métodos no farmacológicos como terapias de relajación, dis-positivos de distracción multimodales, terapias cognitivas, te-rapias conductuales, hipnosis, electroterapia, entre otros(50-52).
CONCLUSIONES
Es posible que un método ordenado y basado en objetivos pueda ser el soporte de la estructura de la terapéutica analgésica individualizada para cada paciente. Ubicar la fase de regulación metabólica en la que se encuentre el paciente y la fase de recuperación de la quemadura,
aunado a una evaluación práctica, metódica y completa, no sólo del dolor de manera aislada, sino del dolor como resultado de numerosas variables dinámicas dentro de un ser integrado, serán clave para el éxito en el tratamiento analgésico. Se requiere de investigaciones más amplias sobre el empleo de fármacos adyuvantes analgésicos en pacientes quemados.
En lo referente a quemaduras severas, se desconoce si la máxima expresión del trauma también conlleve una máxima expresión del dolor; sin embargo, es probable que este estado
de inflamación intensa y persistente, que implica la reorga -nización genómica masiva del transcriptoma leucocitario, contribuya a la cualidad excepcional del dolor del paciente con lesiones por quemadura. Basados en esta teoría podría-mos aseverar que, si se consiguiera el objetivo de modular la
respuesta inflamatoria, como consecuencia directa el dolor inflamatorio característico y determinante del paciente gran
quemado podría ser atenuado facilitando su tratamiento con medidas ordinarias; también, es probable que se evite el dolor persistente y el proceso que conduce al dolor crónico. De esta manera, el fundamento del manejo analgésico exitoso
podría estar en la búsqueda de antiinflamatorios reguladores específicos con propiedades que les permitan superar el reto
de la alta variabilidad de los parámetros farmacológicos del paciente gran quemado.
En esta revisión se presentó el sustento científico disponible
en la literatura actual desde un enfoque clínico-práctico en lo referente al tratamiento del dolor en el paciente con quema-duras; a su vez, se integraron dos esquemas representativos
de la clasificación del dolor y de la analgesia multimodal para
el paciente gran quemado.
AGRADECIMIENTOS
A Miguel Cruz-Nocelo, Ingeniero en Mecatrónica, por la realización de los dibujos CAD.
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