Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente SiNASP
INTRODUCCIÓN A LA SEGURIDAD
DE LOS PACIENTES
SiNASP
• El SiNASP (Sistema de Notificación y Aprendizaje para la
Seguridad del Paciente) es el sistema liderado desde el Ministerio de Sanidad y adoptado por el Servicio
Extremeño de Salud para que los profesionales
sanitarios puedan notificar circunstancias, incidentes, eventos o errores que puedan afectar a la seguridad de los pacientes.
• Tanto a nivel nacional como internacional, los sistemas
de notificación de eventos adversos se consideran herramientas útiles en el avance hacia sistemas organizativos más seguros.
FUNDAMENTOS
• Cualquier día del año, a cualquier hora, en cualquier
centro de nuestro sistema sanitario puede ocurrir un EVENTO ADVERSO (en adelante EA), capaz de causar daño a uno o más pacientes, a sus familias, a los
profesionales responsables, a la comunidad en la que ocurre, al centro sanitario concreto en el que tiene lugar, y/o al conjunto de toda nuestra organización
Evento Adverso
• Un Evento Adverso es un suceso no deseado e
imprevisto que tiene consecuencias negativas, perdurables o no, para el paciente o la propia
institución sanitaria, como consecuencia de la atención sanitaria.
Evento Centinela
• Un Evento Centinela es un suceso imprevisto que causa
la muerte o graves daños físicos o psicológicos o tiene riesgo de causarlos. Se llama centinela porque su
ocurrencia sirve de alarma y obliga a la organización a su evaluación inmediata y a dar respuesta para
controlar la aparición de nuevos casos. Todo evento centinela es un evento adverso
• Sufrir un daño grave como consecuencia de la atención
sanitaria, es lo último que espera un paciente y su familia cuando ingresa en un centro sanitario. Causar un daño físico y/o psicológico es lo último que desea
USUARIOS DIANA
• todos los profesionales implicados en la atención de
nuestros pacientes, que en algún momento podrían ser protagonistas o testigos de un evento adverso, y
especialmente a quienes trabajan en la mejora de la calidad y la seguridad asistencial: responsables de
calidad, seguridad, miembros de los equipos directivos y mandos intermedios de nuestras organizaciones.
PACIENTES DIANA
• Sujetos de todas las edades que acuden a nuestro
hospital cualquier centro de Atención Primaria o a cualquiera de los hospitales del Servicio Gallego de Salud que presente durante su atención un adverso evento grave, así como sus familiares y/o allegados.
JUSTIFICACION
• Existe a nivel internacional una creciente preocupación
por la Seguridad de los Pacientes, basada entre otras cosas en la complejidad tecnológica de los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos, en la interrelación de un número cada vez mayor de
profesionales en la atención de un mismo paciente, con los riesgos de comunicación
CONTENIDOS
1. Introducción a la Seguridad del Paciente
2. Características y funcionamiento del SiNASP
3. Circuito interno de análisis y gestión de
notificaciones
4. Ejemplo práctico de notificación de un
incidente
1- Introducción a la
Seguridad de los
Premisa inicial:
PRINCIPALES CAMBIOS EN LA ATENCIÓN SANITARIA
•
Avances tecnológicos
•
Atención sanitaria fragmentada
•
Multitud de tratamientos diferentes
•
Aumento de los procedimientos invasivos
•
Tratamientos sofisticados sin una
infraestructura suficiente para llevar a cabo la
actividad
OBJETIVOS DE LOS SERVICIOS SANITARIOS
•
Eficacia(definir objetivos)
•
Efectividad( estrategias para
conseguir los objetivos)
•
Eficiencia(recursos
adecuados)
•
Equidad( igualdad).
•
Adecuación
•
Accesibilidad
•
Puntualidad
•
Satisfacción
•
Respeto
•
Seguridad
CALIDAD
¿POR QUÉ LOS PROBLEMAS DE SEGURIDAD?
1.- Graves consecuencias
2.- Comprensible para los proveedores y los
pacientes
3.- Prevención inseguridad posible
4.- Experiencia en otros sectores
La
importancia
de los equipos
directivos y los
responsables
de diferentes
áreas
¿
CON QUÉ FRECUENCIA APARECEN LOS E.A?
Harvard • 1984: 51 hospitales, 30.000 altas • eventos adversos(e.a.): 3,7% • e. a. prevenibles: 58% • negligencia: 27,6% • 13,6% muerte y 2,6% incapacidad permanente Colorado-Utah • 1992: 15.000 altas • e.a.: 2,9% • 4/5 en el hospital • e.a. Prevenibles: 53% • negligencia: 29,2% • 8,8% muerte1999-2000 2001 2002 2006 2008
REVISIÓN SISTEMÁTICA de estudios sobre los efectos hospitalización
•Año 2008
•8 estudios longitudinales retrospectivos •Más de 74.000 pacientes
Resultados:
•Incidencia media de efectos adversos asociados a la hospitalización es del 9,2% •Prevenibles hasta el 43,5%
Consecuencias:
- La mitad de los efectos adversos no causó ninguna incapacidad en el paciente - El 7% podía derivar en una incapacidad permanente
- El 7,4% podía relacionarse directamente con la muerte del paciente
¿CON QUÉ FRECUENCIA APARECEN LOS
E.A?
de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008;17(3)
INFRAESTIMACIÓN
1.- Se consideraron solamente los pacientes que sus lesiones produjeron un daño muy específico y grave
2.- Alta exigencia para decidir si un evento era prevenible o era negligente (acuerdo de al menos 2 evaluadores)
3.- Solamente se incluyen errores documentados en la HC
UNA BRECHA EN LA CALIDAD
• Entre 44,000- 98,000 estadounidenses mueren comoconsecuencia de problemas de seguridad atribuibles a la atención sanitaria anualmente (Institute of Medicine, 2000; Thomas et al., 2000; Thomas et al., 1999).
• Más del 50% de los pacientes diabéticos, hipertensos, con
adicción al tabaco, con hiperlipidemia, asmáticos, insuficiencia cardiaca o con depresión son inadecuadamente tratados.
(Institute of Medicine, 2003c; Clark et al., 2000; Joint National Committee on Prevention, 1997; Legorreta et al., 2000; McBride et al., 1998; Ni et al., 1998; Perez-Stable and Fuentes-Afflick, 1998; Samsa et al., 2000; Young et al., 2001)
• Solamente el 55% de los pacientes en una muestra aleatoria de
un estudio recibían la atención recomendada, con escasas
diferencias entre la atención preventiva, la de pacientes agudos o la de crónicos (McGlynn et al., 2003).
• 18.000 estadounidenses fallecen anualmente por cardiopatía
isquémica porque no reciben la medicación preventiva, a
pesar de ser candidatos a tomarla (Chassin, 1997; Institute of
Medicine, 2003a)
• To Err is Human: Building a Safer Health Care
System
l Un millón de lesiones y 44.000-98,000 muertes
cada año por eventos adversos prevenibles
l 8ª causa de mortalidad en USA
l Coste: entre $17 y $29 billion por año
l “Punta del iceberg”
IOM Report on Medical Errors, To Err is Human. National Academy Press, 2000.
ALCANCE DEL PROBLEMA
0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000 70.000 80.000 M ue rt es /añ oError:
Causas y
consecuencias
no son lineales en
• Errores activos: actos inseguros cometidos por
personas en contacto directo con el paciente o con el sistema (lapsos, equivocaciones, deslices, torpezas,
incumplimiento de procedimientos)
• Condiciones latentes: “patógenos residentes en el
sistema”. Provienen de decisiones tomadas por diseñadores, redactores de protocolos y la alta
dirección (presión de tiempo, personal insuficiente, equipo inadecuado, fatiga, inexperiencia, etc.).
“Las acciones inseguras son
como los mosquitos. Podemos intentar matarlos uno por uno, pero siempre habrá otros que los sustituyan. El único remedio es drenar los pantanos en los que se crían”
Problemas activos
• errores de transfusión
• cirugía en el lugar incorrecto • lesiones quirúrgicas • suicidios prevenibles • infecciones hospitalarias • caídas • quemaduras • etc.
Problemas de seguridad de los pacientes de
muchos tipos
Tipos de errores
• Diagnóstico• Error o retraso en el diagnóstico • No utilizar las pruebas indicadas • Utilizar`pruebas anticuadas
• Fallos en la actuación con los resultados del seguimiento • Tratamiento
• Error en la realización de un procedimiento o una prueba • Error en la administración de un tratamiento
• Error en la dosis o en el método de utilización de un fármaco • Retraso evitable en el tratamiento o en la respuesta
• Prevención
• Fallo en proporcionar el tratamiento profiláctico • Seguimiento inadecuado del tratamiento
• Otros
• Fallo de comunicación • Fallo del equipamiento • Otros fallos del sistema
Tipos de errores de medicación
• Error de prescripción • Error de omisión • Error de tiempo de administración • Error de fármaco no autorizado• Error de dosis inadecuada
• Error de preparación • Error de administración
(técnico)
• Error de droga deteriorada • Error de monitorización • Error de cumplimiento • Otros
PROBLEMAS DE SEGURIDAD: MODELOS
MODELO CENTRADO EN LA PERSONA
MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA
MODELO CENTRADO EN LA PERSONA
• Se basa en aspectos como: escasa atención falta de motivación olvidos y descuidos falta de cuidado negligencia imprudencia• Tiene como respuesta la
reducción de la
variabilidad no deseada entre seres humanos a través de: miedo medidas disciplinarias amenaza de denuncia culpabilización Avergonzar
MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA
• Premisa básica: los
humanos son falibles y los errores son esperables, incluso en las mejores organizaciones
• Los errores se ven como
consecuencias y no como
causas, teniendo sus orígenes, no en la
perversidad de la naturaleza humana, sino en factores sistémicos
• Como respuesta: no se
trata de cambiar la
condición humana sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las
personas
• Una idea central es la de
las defensas(escudos) del
sistema
• Cuando ocurre un efecto
adverso lo importante no es quién se equivocó, sino
cómo y por qué las defensas fallaron
2- Sistema de
Notificación y Aprendizaje
para la Seguridad del
Paciente
(SiNASP)
PROCESO DE DESARROLLO DEL SiNASP
– Revisión bibliográfica y visitas a otros países
– Inglaterra y Gales - Dinamarca
– Consulta a expertos y representantes de las CCAA
– 18 representantes de la CCAA y12 expertos en seguridad
– Grupos focales de pacientes
– Definición de los principios básicos del sistema – Consulta a profesionales (Sociedades Científicas)
– 59 representantes de 53 Sociedades Científicas
– Diseño del cuestionario y aplicación informática
– Marco conceptual de la OMS
– 4 CCAA, 3 sistemas de otros países, cuestionarios de medicación
– Prueba piloto a nivel de hospital
– 2 hospitales de 2 Comunidades Autónomas
– Formación, 3 meses de notificación, evaluación
– Prueba piloto a nivel de CCAA
– 32 hospitales de 2 Comunidades Autónomas
– Implantación progresiva en otras CCAA
2007
2008
2009 2010
OBJETIVOS
• Mejora de la seguridad de los pacientes a partir del
análisis de situaciones, problemas e incidentes que produjeron, o podrían haber producido, daño a los pacientes.
• El estudio de estos incidentes se realiza para promover los cambios necesarios en el sistema para evitar que estas
situaciones vuelvan a producirse en el futuro.
• El énfasis principal del sistema está en el aprendizaje a
partir del análisis de las notificaciones, identificando
nuevos riesgos, tendencias, factores de riesgos y factores contribuyentes. La comunicación y registro de casos, por lo tanto, no es una finalidad en sí misma.
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL SISTEMA
• Voluntariedad• No punibilidad • Confidencialidad
• Notificación anónima o nominativa con anonimización (o
de-identificación) de los datos. A los 15 se borra automáticamente (y sin posibilidad de recuperación) la siguiente información:
– Hora exacta en que ocurrió el incidente (se mantiene la franja
horaria)
– Fecha en que ocurrió el incidente
– Dirección de email del notificante y nombre del notificante – Categorías profesionales de las personas implicadas
• Análisis para el aprendizaje e implementación de mejoras a
nivel local
PROCESO DE NOTIFICACIÓN Y MEJORA
Detección Notificación Clasificación Análisis y Gestión Implantación de mejoras Feedback“Equivocarse es humano.
Ocultar los errores es una estupidez.
No aprender de ellos, imperdonable
.”
L. Donaldson
