EFECTIVIDAD DE UN PROGRAMA PARA LA CESACIÓN TABÁQUICA...
2016
RevistaEnfermeríaCyLEfectividad de un programa para la cesación
tabáquica en pacientes hospitalizados por un
síndrome coronario agudo.
RESUMEN
Durante el ingreso hospitalario, tras una cardiopatía isquémica aguda, puede ser el momento ideal para realizar educación para la salud, y así aplicar un programa multidisciplinar de tratamiento del tabaquismo.
Se pretende evaluar la efectividad, a corto y largo plazo, del programa para la cesación tabáquica en pacientes ingresados en el Servicio con un síndrome coronario agudo. Se realiza estudio observacional, longitudinal y prospectivo que incluyó consecutivamente todos los pacientes fumadores ingresados en el Servicio de Cardiología por un Síndrome Coronario Agudo desde Febrero de 2010 hasta Febrero de 2012, y que manifestaron su intención de dejar de fumar.
A través de la Historia completa de tabaquismo de cada paciente, con determinación de niveles séricos de cotinina al ingreso. Entrega de una guía informativa, elaborada por los Servicios de Cardiología y Neumología, sobre los efectos secundarios del tabaco y los beneficios de dejarlo. Entrevista diaria al enfermo con el fin de reforzar los beneficios del cese del tabaco, y las estrategias conductuales referidas en la guía. Seguimiento telefónico con llamadas al mes, 6 y 12 meses, y consulta presencial a los 3 meses. Análisis de datos con el programa informático SPSS 15.0.
Se incluyeron 102 pacientes, 88 varones (86,3%), con una media de edad de 53 ± 8 años. Las tasas de abandono auto-referido del tabaco fueron del 93% al mes, 80% a los 3 meses, 83% a los 6 meses y 79% al año. A los 3 meses del alta, se realizaron 22 determinaciones de cotinina, de ellas el 65% fueron negativas.
Un programa de tratamiento del tabaquismo con intervención directa (consejo mínimo), puede ser útil en el control de este factor de riesgo cardiovascular modificable, y así conseguir reducir la probabilidad de aparición de nuevos eventos coronarios.
PALABRAS CLAVE
Tabaco, hábito de fumar, cese del tabaquismo, prevención secundaria, isquemia miocárdica, educación en Enfermería.
Alba Saá, F. Diplomado Universitario en Enfermería; Sánchez Alonso, A. Diplomado Universitario
en Enfermería; Rama Merchán, JC. Médico Adjunto; Casado Romo, MA. Diplomado Universitario en
Enfermería; Borrego Blanco, B. Diplomado Universitario en Enfermería; Del Campo Bujedo, F. Médico
Adjunto. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.
ISSN 1989-3884EFECTIVIDAD DE UN PROGRAMA PARA LA CESACIÓN TABÁQUICA...
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RevistaEnfermeríaCyLABSTRACT
During hospitalization after an acute ischemic heart disease, it may be the ideal place for health education and to apply a multidisciplinary program of treatment of smoking time.
It is intended to evaluate the effectiveness, short and long term, the program for smoking cessation in patients admitted to the service with an acute coronary syndrome. observational, longitudinal and prospective study that included all smokers consecutive patients admitted to the cardiology department for acute coronary syndrome from February 2010 to February 2012, and expressed their intention to quit is made.
Through the complete history of smoking each patient, determination of serum cotinine levels at admission. Delivery of an informative guide developed by the Services of Cardiology and Pneumology, on the side effects of snuff and the benefits of quitting. Daily interview the patient in order to reinforce the benefits of the cessation of snuff and behavioral strategies referred to in the guide. Follow up with phone calls per month, 6 and 12 months and 3 months-face consultation. Data analysis using SPSS 15.0 software.
102 patients, 88 males (86.3%) were included, with a mean age of 53 ± 8 years. Autoreferido rates abandonment of snuff were 93% per month, 80% at 3 months, 83% at 6 months and 79% a year. At 3 months after discharge, 22 measurements of cotinine, of which 65% were negative were performed.
A tobacco treatment program with direct intervention (minimum council), may be useful in controlling the modifiable cardiovascular risk factor, thereby achieving reducing the likelihood of new coronary events.
KEY WORDS
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RevistaEnfermeríaCyLINTRODUCCIÓN
El consumo de tabaco es un factor de riesgo modificable, el más prevalente entre las personas jóvenes, para el desarrollo de la enfermedad isquémica cardiovascular1.
Abandonar su consumo reduce claramente la posibilidad de aparición de eventos coronarios, previene posibles nuevos episodios, mejorando así la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes2.
Durante el ingreso hospitalario, tras un episodio de cardiopatía isquémica aguda, puede ser el momento ideal para iniciar educación para la salud, y así aplicar un programa multidisciplinar de tratamiento del tabaquismo. En nuestro hospital, se contaba con cierta experiencia. En el año 2005 se creó la Unidad de Tabaquismo, por el Servicio de Neumología. Tras poner en marcha, con total éxito, un programa de deshabituación tabáquica en pacientes ingresadas en el Servicio de Ginecología, desde esta Unidad de Tabaquismo se nos ofreció la posibilidad de desarrollar un programa similar, pero a la vez específico para pacientes cardiovasculares.
El papel de la Enfermería como cuidadores y educadores, nos sitúa en una posición privilegiada para la actuación frente al tabaquismo. Con una formación específica, impartida tanto por Médicos, como por personal de Enfermería, integrantes de esta Unidad de Tabaquismo y de nuestro Servicio, y dirigida al personal sanitario del área de Cardiología, se llevó a cabo en 2009 el “Curso práctico
de diagnóstico y tratamiento del tabaquismo”. (Figura 1)
Figura 1: Manual del curso tabaquismo.
Dicho curso se desarrolló en seis sesiones de cuatro horas, y su objetivo era establecer unas intervenciones protocolizadas para conseguir aumentar la eficacia habitual del consejo sanitario frente al tabaquismo, definiendo así la “Intervención Mínima Sistematizada” (IMS) para pacientes fumadores ingresados en el Servicio.
Esta Intervención Mínima Sistematizada o Consejo Mínimo, es la recomendación breve, de no más de tres minutos, oportunista y sistemática, de un miembro del personal sanitario realizada de forma personalizada en función del estado de disponibilidad del fumador. Dicha recomendación sistemática, opera actualizando las intenciones previas de cada fumador en relación al consumo del tabaco y
consiguiendo que la oportunidad de dejarlo, sea relevante en cada persona3.
El consejo mínimo constituye uno de los pilares básicos para el tratamiento de esta enfermedad4.
Nuestro objetivo fue evaluar la efectividad, con un seguimiento a corto y largo plazo, de nuestro programa, para el abandono del hábito de fumar en pacientes ingresados en el Servicio de Cardiología, con un síndrome coronario agudo.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional, longitudinal y prospectivo que incluyó consecutivamente a todos los pacientes fumadores ingresados por primera vez, por un síndrome coronario agudo, en el Servicio de Cardiología, desde Febrero de 2010 hasta Febrero de 2012 y que, tras intentos previos fallidos, manifestaron su intención de dejar de fumar. Para su inclusión en el estudio, los pacientes debían tener alto grado de motivación para dejar de fumar, con valores superiores a 8, en la escala de 10, en el Test de Richmond (tener gran interés en dejar de fumar fácilmente, hacerlo en las próximas dos semanas, e intención de permanecer sin fumar dentro de los próximos 6 meses). (Figura 2)
Pregunta Respuesta Puntos
¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?
No 0
Sí 1
¿Cuánto interés tiene usted en dejar de fumar?
Nada 0
Algo 1
Bastante 2
Mucho 3
¿Intentará dejar de fumar completamente en las próximas 2 semanas?
Definitivamente no 0 Probablemente 1 Seguramente 2 Definitivamente sí 3 ¿Cree que dentro de 6 meses
usted no fumará?
Definitivamente no 0 Probablemente 1 Seguramente 2 Definitivamente sí 3
Grado adecuado de motivación: 7 o más puntos. Moderado: 4-6.
Muy escaso: menor de 4.
Figura 2: Test de Richmon.
También debían tener una dependencia del tabaco moderada-alta según el Test de Frageström reducido, es decir, ser fumador de mas de 20 cigarrillos por día, encender el primer cigarrillo antes de los 30 minutos tras levantarse, y ser ese el cigarrillo que más necesita en el día5.
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RevistaEnfermeríaCyLPregunta Respuesta Puntos
¿Cuánto tiempo pasa habitualmente desde que se levanta hasta que fuma su primer cigarrillo?
Hasta 5 minutos 3 de 6 a 30 minutos 2 de 31 a 60 minutos 1 Más de 60 minutos 0 ¿Le resulta difícil no fumar en
lugares donde está prohibido (cines, centros sanitarios, autobuses, trenes, etc.)?
Si 1
No 0
Durante el día ¿a que cigarrillo le costaría más renunciar?
El primero de la
mañana 1
Cualquier otro 0 ¿Fuma con más frecuencia
durante las primeras horas tras levantarse que durante el resto del día?
Menos de 10 0 Entre 11 y 20 1 Entre 21 y 30 2 31 o más 3 ¿Fuma con más frecuencia
durante las primeras horas tras levantarse que durante el resto del día?
Sí 1
No 0
¿Fuma cuando está enfermo y tiene que guardar cama la mayor parte del día?
Sí 1
No 0
Total (suma de puntos obtenidos) Obtenga su puntuación:
- Sume todos los puntos obtenidos al responder cada pregunta. Puede obtener entre 0 y 10 puntos. Su grado de adicción a la nicotina seá mayor cuanto más alta sea la cifra obtenida. - Así, puntuaciones inferiores o iguales a 4 indican que tiene
una adicción baja; si ha obtenido entre 5 y 6 puntos, su adicción es media si el resultado es igual o superior a 7 puntos o superior a 7 puntos, usted tiene una alta dependencia.
Figura 3: Test de Frageström reducido.
Es decir, que todos ellos se hallaban en la fase de preparación del abandono del tabaquismo descritas por Prochaska i Diclemente6.
El motivo de exclusión del estudio fue la negativa a dejar de fumar, a participar en él y/o a ceder los datos obtenidos en el mismo, tener historia previa de síndrome coronario agudo, y edad superior a 80 años. Queremos aclarar que la exclusión era del estudio, y no de la información, que se proporcionaba a todos los fumadores ingresados en el Servicio.
La captación se iniciaba el día del ingreso en el Servicio de Cardiología, tanto en la Unidad Coronaria como en la planta de Hospitalización, donde se continuaba el programa, en su primera fase, hasta el alta hospitalaria.
Se ofrecía al paciente la posibilidad de recibir ayuda profesional para poder abandonar el consumo de tabaco. Si cumplía criterios de inclusión, y daba su consentimiento informado, se le incluía en dicho programa.
Este programa constaba de dos partes, una primera fase de asesoramiento y educación para la salud durante el ingreso hospitalario, y una segunda fase de seguimiento y refuerzo.
El primer día de ingreso, se cumplimentaba la historia de
tabaquismo del paciente, incluyendo: - datos personales
- factores de riesgo cardiovascular - edad de inicio del consumo de tabaco - consumo actual
- número de intentos previos de dejarlo
- determinación de niveles séricos de cotinina, y analítica completa.
También se les hacía entrega de la guía informativa (figura 4), elaborada conjuntamente con la Unidad de Tabaquismo de nuestro Centro, sobre los efectos secundarios del tabaco y los beneficios de dejarlo.
Figura 4: Guía informativa tabaquismo.
Se transmitía al paciente los siguientes mensajes:
• “El tabaco es una de las principales causas de la enfermedad cardiaca”.
• “Ahora que está ingresado en el hospital debe tomar la decisión de dejar de fumar”.
• “Aproveche que durante su ingreso no puede fumar y cuando sea dado de alta siga sin fumar”.
Calculo del índice de paquetes/año: nº cigarrillos diarios x tiempo que lleva fumando en años y partido por 20. Registro de las intervenciones realizadas en la ficha del paciente.
El segundo día, se aclaraban posibles dudas surgidas tras
la primera intervención y haber leído la guía, reforzando los beneficios del cese del tabaco, y las estrategias conductuales referidas en dicha guía.
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RevistaEnfermeríaCyLSe transmitía al paciente los siguientes mensajes:
• “La nicotina aumenta la frecuencia cardiaca y la tensión arterial, así como la necesidad de oxígeno por el miocardio”. “También aumenta la concentración de colesterol y ácidos grasos en sangre”. “Facilita la formación de trombos”.
• “El monóxido de carbono disminuye la capacidad de la sangre para transportar el O2 a los tejidos”. “Favorece la adherencia de las plaquetas y la formación de trombos”.
• “Dejar de fumar es posible y nosotros podemos ayudarle”. Registro de las intervenciones realizadas en la ficha del paciente.
El tercer día se reforzaban anteriores intervenciones,
aclarando posibles dudas surgidas tras haber leído la guía. Se transmitía al paciente los siguientes mensajes:
• “Continuar fumando supone que su salud empeorará, que perderá calidad de vida”. “Que disminuye la eficacia de los fármacos para la angina que le ha prescrito el médico”. “Va a tener el doble de riesgo de tener otro problema coronario”. “Abandonar el tabaco tras un problema coronario reduce a la mitad el riesgo de tener otro”.
• “Dejar de fumar es más fácil si se quiere hacer y se sabe cómo”.
• “Puede pedir ayuda a su médico o enfermera del centro de salud o pedir día en la consulta especializada de tabaquismo del hospital”.
Registro de las intervenciones realizadas en la ficha del paciente.
El cuarto día suponía reforzar todo lo planteado en los días
previos, así como pedir su opinión sobre la información dada. Se transmitía al paciente los siguientes mensajes:
• “El tabaco es una de las principales causas de la enfermedad cardiaca”.
• “Podemos proporcionarle toda la ayuda necesaria para dejar de fumar, pero la decisión es suya”.
Si permanecía más días ingresado, se reforzaban las intervenciones realizadas en días anteriores.
El día del alta hospitalaria, se realizaban las siguientes
acciones:
• Valorar enviar al paciente a la consulta de tabaquismo para cita preferente.
• Acordar refuerzo telefónico al mes del alta, así como las analíticas para determinación de niveles séricos de cotinina a los tres meses y al año.
Registro de las intervenciones realizadas en la ficha del paciente.
La segunda fase, tras el alta hospitalaria, se realizó con
seguimiento telefónico y en la consulta de Cardiología. Al mes del alta hospitalaria, se realizaba una entrevista telefónica, con el fin de conocer la situación actual del paciente, posibles recaídas, y sobretodo, para refuerzo de la conducta si permanece en abstinencia.
Se le felicitaba y se le transmitía el mensaje de que el tratamiento estaba siendo efectivo, que son muchos los fumadores que están intentando dejar de fumar, que muchos ya lo han conseguido, y también el convencimiento sobre la capacidad del paciente para poder dejar de fumar (fomentar la autoeficacia).
También se le expresaba nuestra preocupación y disposición para continuar ayudándole. Se le preguntaba sobre sus temores y dudas para dejar de fumar, las dificultades experimentadas y los sentimientos de ambivalencia (querer dejar de fumar y no querer).
Se registraba la intervención realizada.
A los tres meses el paciente el paciente era citado en la consulta de Cardiología para revisión de su patología cardiovascular. Allí se continuaba el seguimiento de su consumo de tabaco, preguntándole si seguía fumando, cuánto fumaba, en caso de seguir haciéndolo, se reforzaba la importancia del cese del consumo. Se valoraba analítica y determinación de cotinina sérica.
Se registraba la intervención realizada.
Tanto a los seis meses, como al año tras el ingreso hospitalario, se realizaba nueva entrevista telefónica en la que se procedía como en la entrevista realizada a los tres meses.
La herramienta utilizada para confirmar el consumo de tabaco mantenido, o no, del paciente era la determinación de niveles séricos de cotinina.
La cotinina es un producto que se forma después de que la nicotina entra en el cuerpo. La nicotina es un compuesto químico encontrado en los productos del tabaco, incluyendo cigarros y tabaco para mascar. Determinar la cotinina en la sangre es la manera más fiable para constatar la exposición al humo del tabaco7.
Es preferible medir la cotinina frente a la nicotina porque la cotinina permanece en el cuerpo por más tiempo, hasta cuatro días después de fumar, si bien hay que destacar su difícil determinación y alto coste, por lo que su uso se debe ajustar casi exclusivamente a consultas especializadas de deshabituación tabáquica.
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RevistaEnfermeríaCyLNiveles séricos de cotinina inferiores a 10 microgramos/ mililitro, se consideran negativos8.
La terapia sustitutiva puede dar falsos positivos9.
Esta determinación se solicitaba en unas analíticas voluntarias que se entregaba al paciente al alta hospitalaria, para realizar la extracción en su Centro de Salud, junto a la solicitada por el Cardiólogo.
Los datos fueron analizados con el programa informático SPSS 15.0
RESULTADOS:
Fueron 102 los pacientes que cumplían criterios de inclusión y que completaron el seguimiento realizado, de ellos, 88 eran varones (86,3%) y 14 eran mujeres (13,7%), con una media de edad de 53 ± 8 años.
En cuanto a factores de riesgo cardiovascular estudiados: • Hipertensión arterial 36 pacientes (35%)
• Diabetes mellitus tipo II 12 (11,8%) • Dislipemia 37 (36%).
La edad de inicio en el consumo fue de 16 ± 3 años, el consumo de cigarrillos/día de 25 ± 12 y los paquetes/año de 47,8 ± 27. El 35% de los pacientes referían intentos previos fallidos de abandonar su consumo.
Se calcularon prevalencias puntuales de abandono autoreferido de consumo de tabaco. Al mes de seguimiento, la tasa de abandono autoreferido del tabaco era del 93% (93 pacientes), a los 3 meses una tasa del 80% (81 pacientes), a los 6 meses del 83% (85 pacientes) y a los 12 meses del 79% (81 pacientes). (Figura 5).
Figura 5: Tasas de abandono autoreferidas del tabaco
Para confirmar este cese autoreferido de consumo de tabaco, se cotejaron estos datos con los datos obtenidos de la determinación de niveles de cotinina en sangre. Las analíticas fueron entregadas a todos los pacientes, explicándoles cual era su función y cuando debía hacerse la determinación. De todas ellas, llegaron 22 a nuestro laboratorio, de los cuales 15 tenían niveles negativos (<10 microgramos/mililitro), y las 7 restantes, aunque eran positivos, todas mostraban niveles inferiores, a las obtenidas el día del ingreso respectivo de cada paciente.
CONCLUSIONES:
Los resultados obtenidos en este estudio permiten concluir que la intervención directa (Consejo Mínimo), desarrollada por Enfermería, en un programa de deshabituación tabáquica, en pacientes hospitalizados por primera vez por un síndrome coronario agudo, puede ser útil en el control de este factor de riesgo cardiovascular como es el tabaquismo, y conseguir así reducir la probabilidad de aparición de nuevos eventos coronarios.
Es obvio que hay otros factores que influyen en la abstinencia continuada de consumo de tabaco en nuestros pacientes, pero el consejo mínimo constituye uno de los pilares básicos para el tratamiento de esta enfermedad, tal y como pone de manifiesto la “Normativa para el tratamiento
del tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía torácica”. 10
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RevistaEnfermeríaCyLBIBLIOGRAFÍA:
(1) Carrión F, Maya M, Brotons B, Marín J. Patología relacionada con el tabaquismo. Viure en Salut 1998; 40: 11-3.
(2) Pardell H, Saltó E, Salleras Ll. Manual de diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. Madrid: Panamericana, 1996; 45-71.
(3) (5) Nebot Tost, M; Manual de Enfermería. Prevención y rehabilitación cardíaca . AEEC 2009; 52-54.
(4) Jiménez Ruiz, CA y cols. “Normativa para el tratamiento del tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica”. Arch Bronconeumol 1999; 35: 499-506.
(5) Barrueco Ferrero, M y cols.; Manual de prevención y tratamiento de tabaquismo.; 3ª ed Ergon 2006.
(7) http://www.zerobreastcancer.org/research/cotinina_esp. pdf
(8) (9) Pérez, Trullén, A y cols; Tratado de tabaquismo; Capitulo 25, Marcadores biológicos y funcionales para la determinación de exposición de los fumadores; Aula Médica Ediciones, 2004; 302-303, 306-307.
(10) Carrión Valero, F; Prevención del tabaquismo, vol 3 nº 1, Marzo 2001; 31-33.
