en 10 Cardiopatía Isquémica

I SSN - 0034 - 7000

REV. _{ARG. CARDIOL., 46, N' 6, 393} a 441

Tema

de

_Actualidad

1 ~

_parte

Función

_Ventricular

_Izquierdo

en

10

Cardiopatía

Isquémica

Dres. JOSE PEDRO PATRITTI JORGE

HUGO UIGUIZAMON,

CARLOS ALVAREZ

IORIO,

RICARDO _PICHE1,

_{HUGO LONDERO}

_{Y LUIS}

M.

DE LA FUENTE

La Función Ventricular _{Izquierda es regu-}

lada _{normal mente por} la _{integración de de.}

terminantes mayores que condicionan la descarga sistólica y el gasto cardíaco. Estos

determinantes mayores son:

-Pre

carga

-Post

carga

-Contractilidad

-Frecuencia

cardiaca

En _{un principio se trató de}

_extrapolar

_al

corazón intacto la relación

_entre

_{presión de}

fin de diástole de _{ventrículo Izquierdo y} la

descarga sistólica, trabajo sistólico u _otro

índice de

_rendimiento

_{sistólico, que había}

sido _{claramente definida experimental mente}

a _través de _{las conocidas familias de}

cur-

vas de función ventricular descriptas por

Sarnoff (1).

Desafortunadamente, la función ventricu-

lar _resulta del interJuego de los determi-

nantes mayores señalados, que no pueden

ser manejados como se hace _experimen-

talmente,

pues el corazón es parte de _un

sistema donde se suceden ajustes neuro-

hormonales de gran rapidez. Por otro lado,

la _{presión diastólica final del ventrículo iz.}

quierdo no _{es necesariamente} un índice útil

del _{volumen diastólico final; en} la _relación

presión-volumen _{participa con} particular _re-

levancia un factor propio del

tejido

_cardíaco

y _{que varía con} las _{distintas condiciones}

fisiopatológicas: la _{compliance ventricular.}

Sin embaro, a

_pesar

de _{estos problemas,}

cambios DIRECCIONALES _en la _{presión de}

fin' _de

diástole en un _{paciente dado, pueden}

ser utilizados como índices de cambios DI-

RECCIONALES

_similares

_{del volumen dias-} tólico _final,

_{de manera}

_{tal que esos cambios}

pueden ser relacionados con cambios de los

indices sistólicos y _{comparados con alte-}

raciones

DIRECCIONALES

_{observadas en} otros pacientes y de esta _{forma prestar}

suma utilidad para un análisis

cualitativo

de

la _{función ventricular izquierda (Fig. 1),}

Con el _{advenimiento de las técnicas ci.}

neangiográficas, la evaluación de la _función

contráctil del _{ventrículo Izquierdo se} hizo

a _{partir de} la _{valoración subjetiva} del _cine-

ventriculograma. Este _{método, por ser} útil, sencillo y _{práctico, es en} el _{que basamos}

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12mmHg

PRESION

_{TElEDIASTOLICA}

_V.I.

Fjgura 1: _Curvas c!e función _{ventricul~ demostrativas de respueS\dS} del ventriculo

izquierdo a distintas _{formas de stress.} AI _{disminulr. el retorno venoso,} el ventriculo

Izquierdo _{normal se} desplaza, en su curva de función. de A a C; en tanto, el _ven-

triculo izquierdo insuficiente, 10 _{hace de} G a _{F, en} la _curva de función inferior. La

administración de un agente presor, trash.la al ventriculo jzquierdo normal de A

a _{S, y al ventrícuio Izquierdo insuficiente de}

FaG,

0 aún de G a _H. EI ejercicio

[taquicardia más liberación de catecolaminas) _{lIeva la curva de} función del _ven.

triculo izquierdo normal h!H:ia la izquierda. Lã respuesta de la presjón de fin de

diástole y de ia descarga sistó!ica 6RCuadra dentro dal rango representado _por el

áraa rayada [A a E y A a _D). EI _{ventrículo izquierdo insuficienta responde pasando}

de

_FaG

0 F a _{H, determinando una respuesta de al presión da fin de} dlástole _y

de Ie descarga sistóolica _{representada por el área rayada subyacente} a la _curva de

función inferior.

nuestra conducta terapéutica y la _determi-

nación del _riesgo y _{pronóstico quirúrgico.}

Sin _embargo, la _{aplicación de diversos mé-}

todos de an~!isis cuantitativo del _cineventri- culograma, nos ha _permitido

_últimamente

ampliar nuestros conocimientos de la _fisio-

patologia de las _alteraciones de la _contrac-

ción _{de origen isquémico y mejorar asi}

nuestras indicaciones.

Por _{otra parte, estos métodos,} al _expresar

los resultados del _{análisis en}

_forma

_cuan.

titativa, permiten una comparación objetiva

de (os _{resultados obtenidos.}

La _{utilización de indices derivados} de las

leyes de la

mecánica

muscular (indices del

período isovolúmico) (3-10), _{que permiten}

una evaluación

cuantitativa

de los

determi-

nantes de la función ventricular izquierda,

incluyendo el estado contráctil, no han de-

mostrado hasta el

_momenta

_actual, su uti-

lidad desde el _punta de _{vista clinico. Tra-} bajos _{rea! izados (11). en los cuales estos}

indices fueron comparados con los deriva-

dos del cineventriculograma, muestran una

mayor sensibilidad de estos últimos para

separar grupos de pacientes con alteracio-

nes de (a contracción ventricular. A pesar

de _esto, los índices isovolúmicos

(2)

_pue.

den _{ser útiles en cuanto} a la

detección

de

cambios agudos de la función ventricular iz-

quierda.

A _{partir de aquí, utilizaremos para} el _aná-

lisis cuantitativo de la función ventricular

izquierda, los índices de la función del _ven-

trículo

izquierdo derivados del cineventricu-

lograma.

BASES FISIOPATOLOGICAS

La _{cardiopatía isquémica} puede alterar la

función del ventrículo Izquierdo a _{través de}

distintos _mecanismos:

a) _Trastornos de (a _{contracción ventricular}

b) _{Insuficiencia mitral}

c) Comunicación interventricular

VENTRICULAR: Los _trastornos

_de.la

_contrac-

ción que se observan en la cardiopatía is-

quémica responden

_ados

causas fUl?damen-

tales:

1) la isquemia y 2) la _necrosis y ul-

terior

fibrosis. _{Desde el punta} de _{vista fun-}

cional, habrá una diferencia fundamental

según cual _sea la _{causa de alteración de}

la _{contracción: cuando es isquémica,} el _tras-

torno de la contracción es potencial mente

reversible

al _desaparecer la _{isquemia. Cuan-}

do _{depende de una necrosis, se trata de}

un área de alteración de la _{contracción de}

tipo permanente e

_irreversible

_(Fibrosis).

Por _{ser funcionales} las

_alteraciones

_de la

contracción de origen _isquémico, son de di-

ferente

severidad de _acuerdo a cual _sea

el "grado" de _{isquemia en} el

_momenta

del

estudio. Si _se

efectúa

un cineventriculogra-

ma en un paciente en momentos en que

éste presenta angina de pecho, seguramente

el

_{mismo demostrará}

_{una zona de alteración}

de la _{contracción, correspondiente a la}

ar-

teria comprometida:

Si al

_mismo

_enfermo

se Ie administra _{Nitroglicerina, estas altera-} ciones de la _{contracción pueden desaparecer.}

Como _{contrapartida, en pacientes con obs-}

trucciones _coronarias y _{ventriculograma iz-}

quierdo _{normal en condiciones basales,} al

someterlos a _{marcapaseo auricular} 0 _ejer-

cicio, aparecen

alteraciones

de la _contrac-

ción que revierten a la normalidad al _cesar

los _mismos.

_{Recientemente (12),}

_algunos

autores han _IIamado la _{atención sobre alte-}

raciones

_dela

_{contracción que se producen}

en el período inicial de la _{fase eyectiva}

del _{ventriculo iquierdo. De esta manera, ven-}

triculos _{que se contraen}

_{"normalmente"}

cuando _{son analizados durante toda} la _sís-

tole ventricular, pueden presentar un _com-

portamiento

anormal (retardo de la _contrac-

ción) _en la _primera

_mitad

_de la _{sístole, que}

se compensa durante la _{segunda mitad de}

la _misma.

Este _{retardo de} la _{contracción en la pri-}

mera mitad de la sístole ha sido denomina.

do _{Tardoquinesis}

_{por Welch}

_{y representa} la

forma más leve de exteriorización de la _is-

qu'emia miocárdica durante el _{cineventricu-} lograma.

Las _zonas de _necrosis 0 _{fibrosis, por} el

contrario, son zonas de alteración irreversi-

ble _de la _{contracción.}

En _{algunos síndromes de la cardíopatía is-}

quémica se suelen combinar estos dos tipos

de _{alteraciones (ejemplo: en el}

_Angor

Post

Infarto Agudo de Miocardio hay zonas de

necrosis y _{zonas de compromiso isquémico,}

cuya delimitación resulta de _gran

_interés

práctico) .

b)

_{INSUFICIENCIA}

_MITRAL: EI _aparato

valvular mitral

(13),

un mecanismo _complejo

y

_{perfectamente}

_coordinado,

_necesita

_para

su competnecia de la _{integridad funcional}

de los _{siguientes elementos anatómicos:}

1) _{pared posterior de} la _{aurícula izquierda,}

2) _{anilo, 3) valvas, 4) cuerdas tendinosas,}

5) _{músculos papilares y} 6) _{pared ventricu-} lar izquierda.

La _{cardiopatía isquémica,} a _través de la

alteración _{de algunos de ellos, puede IIevar}

a la _{incompetencia} del aparato

_valvular

_mi-

tral (14).

EI _{disturbio fisiológico y su expresión}

clínica dependerá de:

1)

_Severidad

_de la _{regurgitación mitral}

2) _{Estado de} la _{aurícula izquierda}

3) Grado de

_deterioro

funcional del _ven-

trículo Izquierdo.

Así, el desarrollo agudo de insuficiencia

mitral en una aurícula normal, pequeña y no

complaciente, elevará

rápidamente su _pre-

sión, el ritmo sinusal _{será mantenido} y _se

producirá 'Una hipertensión pulmonar de _gra-

do severo.

La _auricula izquierda _{responde no con di-}

latación. sino aumentando su grosor parie-

tal y su fuerza contráctil. EI disturbio fisio-

lógico _{será tanto mayor cuanto}

_menor

_sea

el

_deterioro

_{funcional del ventrículo} izquier-

do, 10 cual guarda estrecha relación con la

extensión de las _{áreas asinérgicas.}

La _{disfunción del músculo papilar, con} pér-

dida

_{de su continuidad (ruptura)} 0 _{sin ella,}

se asimila, en general, a este tipo de incom-

petencia mitral.

Se hace imprescindible aquí un breve re-

cuerdo de la anatomía del músculo papilar,

pues el sector del mismo donde se produce

la _{injuria isquémica es un determinante} im-

portante de la magnitud de la regurgitación

mitral y del posterior curso clínico.

Los _{músculos papilares est;n} constituídos

por un solo cuerpo que emerge de la pa-

red ventricular y _{se divide} en 4 a 6 cabe-

zas, cada una de las cuales da origen a 2

cuerdas tendinosas primarias que están des-

tinadas

_alas

valvas

anterior

y posterior Y

que tienen grosor, longitud y patente de ar-

Se _{acepta que} la ruptura del músculo _pa-

pilar póstero-medial, por infarto, es 8

veces

más frecuente que la del ántero-Iateral.

Si la _{ruptura está confinada} a _{una cabeza}

de _{músculo papilar, el disturbio hemodi-}

námico _es

_{cuantitativamente similar}

a la

ruptura de una cuerda tendinosa primaria,

esta última patología raramente relaciona-

da al _{infarto de miocardio.}

Si la _{ruptura involucra} a todo el _músculo

papilar, se pierde, aproximadamente, la mi-

tad del _soporte de cada valva y la _regurgi.

tación será

_muy

severa y rápidarilente fatal.

la

base anatómica de la disfunción del

músculo papilar sin solución de continuidad

no se conoce con

_exactitud.

Sin embargo,

hay evidencia experimental que al daño de1"

músculo papilar debe

_agregarse

el de la

pared del

ventriculo

Izquierdo (con la cual

forma _{una unidad funcional),}

_para

_producir

incompetencía mitral.

Esta _{incompetencia mitral puede}

_ser

_per-

sistente y de

_severidad

_variable, 0 _transito-

ria _(leve a _severa)

_,durante

_{los episodios}

de angina de pecho.

La _{insuficiencia mitral de desarrollo pro-}

gresivo, mostrará en general una fibrilación

auricular, y la hipertensión _{pulmonar será}

leve 0 _{moderada, debido a que} la _auricula

izquierda es grande, distensible, de _paredes

fines y

"absorbe"

el flujo regurgitante.

Se la _{relaciona con} la

_existencia

_{de exten-}

sas _{áreas de asinergia} y la dilatación ven-

tricular izquierda consecuente. Esta _morfo-

logia

_ventricular

alterada explica la _incom-

petencia mitral.

Los _{músculos ..papilares, que se originan}

en el

_tercio

medio y _{tercio apical} del _ven-

triculo izquierdo,

permiten

el _{desarrollo de}

fuerzas

vertiéales

sobre las _{cuerdas tendi-}

nosas y valvas _durante la _{sistole, que deter-}

minan la competencia del aparato _valvular.

Cuando, por dilatación ventricular izquierda,

los _{músculos papilares no se alinean}

_verti-

calmente con el anillo (por migración late-

ral de _los

_mismos),

las _{fuerzas sistólicas que}

se ejercen sobre las _{valvas, via cuerdas ten-}

dinosas, son de dirección lateral y _{se opo-}

nen a _{su aposición (especialmente en 10}

que se refiere a fa _{valva anterior) lIevando} a la _{incompetencia valvular.}

Además, se suma el

efecto desfavorable

que la dilatación del

_ventrículo

_izquierdo ejerce sobre el _anillo. Es _{ampliamente co-}

nocido, que en _{condiciones normales, duran-}

te

la sístole

_ventricular,

el anillo

valvular

mitral actuando a _manera de

_esfínter,

_re-

duce el área valvular en un 30 a 50

_%.

En

las dilataciones ventrìculares, el

desarrollo

de fuerzas que actúan distendiendo el _ani-

110 _{valvular, anulan este importante mecanis-}

mo de cierre.

c)

COMUNICACION

INTERVENTRICULAR:

la

alteración de la _{función del ventrículo}

izquierdo en pesencia de una comunicación

interventricular post infarto, dependerá de:

a) _magnitud del _{cortocircuito de} izquierda a

derecha;

b)

extensión y ,Iocalización del área

infartada y c) áreas isquémicas

y/o

fibro-

sas' _asociadas.

Cuanto mayor sea el

cortocircuito

de

izquierda a

derecha

_y más extensa el área

asinérgica, mayor será el deterioro funcio-

nal del _{ventriculo Izquierdo. Será, pues, una}

sobrecarga aguda de volumen, de grado _va-

riable, manejada

_por

un

ventrículo

Izquierdo

más 0 _{menos alterado.}

METODOS

DE _EVALUACION DE LA

CONTRACCION

DEL

_VENTRICULO

IZQUIERDO

la

evaluación de fa _{contraccíón del ven-}

trículo _izquierdo (67) _{puede hacerse:}

A) _Desde - _{un punta de vista subìetivo}

can el examen del

_{cineventriculograma,}

el

cual, para un observador experimentado

aporta _{datos que permiten establecer, en} la

mayoria de los _{casos, una conducta de tra-}

tamiento,

ya sea médica 0 _quirúrgica.

B) _{Desde un punta de}

_vista

_{objetivo, uti-}

lizando

métodos

_{de análisis más precisos}

que, al expresar sus resultados en

forma

cuantitativa, nos permiten la _comparación de los _{resultados obtenidos.}

A)

_Evaluación

_subjetiva

_{de la contracción}

ventricular izquierda

AI _{valorar en}

_{forma subjetiva}

_{la contrac-}

ción del _{ventrículo izquierdo mediante el}

cineventriculograma,

debemos _{seguir una}

metodología _{que nos permita considerar} e

integrar al _{análisis, cinco puntos funda}

mentales:

1) _{Alteraciones de la contracción ventricu-}

lar

2) _Volúmenes

_{ventriculares}

3) _{'.vlasa ventricular izquierda}

4) _{Estado del aparato valvular mitral}

1)

ALTERACIONES

DE LA

CONTRACCION

(ASINERGIA):

AI

_describir

0 considerar las

alteraciones de la _contracción

_ventricular,

tenemos que

_tomar

en cuenta:

a) _{su variedad,}

b) _{su localiación y relación con las obstruc.}

ciones arteriales,

c) _{su extensión,}

d) _{sus límites,}

e) la _{contracción del resto de las}

pare.

des del _ventrículo,

f) _{el origen funcional u orgánico.}

Siguiendo a _{Herman y Gorlin}

_(15),

_clasifi-

camos las _{alteraciones de} la _contracción

nromal del

ventrículo

izquierdo (asinergia)

en:

N'ORMAL

ACINESIA

es la _discinesia.

_Durante

la _{sístole ventri-}

cular la _{sangre es}

_eyectada

_{dentro del área}

discinética, siendo la _{situación análoga a la}

insuficiencia mitral. _{La expansión sistólica}

ocurre debido a _{que el área afectada se}

encuentra imposibilitada de

_desarrollar

_ten-

sión intraaprietal, en proporción a la _re-

querida por la _{contracción ventricular. En}

diástole, el _volumen de _sangre del

_área

_disci-

nética, retorna a Ja _{cavidad ventricular, com-}

portándose en forma

_similar

a _{una insufi-}

ciencia aórtica.

A _{fin de localizar en el}

_{ventriculograma}

la _{zona de alteración de} la _{contracción, uti-}

lizamos la _{siguiente nomenclatura.}

En el

_{ventriculograma}

_{en posición oblicua}

HIPOCINESIA

Figura 2: _Alteraciones de la contracción del miocardio _{ventricular. Variedades.}

DlSCINESIA

A) HIPOCINESIA, a la _{disminución de} la

contracción de una _zona del _ventrículo.

B)

_ACINESIA,

a la _ausencia de contrac

ción de _{una zona del ventrículo.}

C)

_DISCINESIA,

a la _expansión paradojal

parietal durante ra _{sístore ventricular.}

D)

_ASINCRONIA,

a la pérdida de la _se-

cuencia temporal normal de la _contracción

(dentro de las _{asincronias se debe} incluir la

tardoquinesis 0 _{retarrlo en} la _contracción

(fig.

_2).

De _estos 4 _{típos de alteraciones de la}

contracción, indudablemente la _{más seve-}

.

ra, desde el punta de

vista

hemodinámico,

anterior derecho, se delimitan con precisión

la _{cara anterior, la cara diafragmática y la}

punta del _{ventrículo izquierdo.} En _{ambas ca-}

ras (anterior e inferior) identificamos

_tres

segmentos: basal, medio y _{apical, que resul-}

tan de dividir el

_eje

longitudinal del _ven-

trículo iquierdo en

tercios

iguales, por ejes

perpendiculares aJ _{mismo (Fig. 3).}

En el _{ventriculograma izquierdo en posi-}

ción _{oblicua anterior izquierda, observamos}

el _{septum interventricular} y la _{pared pos-}

terior y lateral del _{ventrículo Izquierdo}

(fig.

_3).

( VtNTRICUlOGR4MA IZQUltRDO OIlICUA 4NTlRIOR DlRlCH4 1....1- .plco-infe,-.or VlNTRICUIOGRAMA IZQUllRDO

OBlICU4 4NTlRIOR IZQUltRD4

<interior

fátero- h.sal

Figura 3: _{Segmentaci6n parietal} del _ventriéulo Izquierdo _en las proyecciones oblicua

anterior derecha 30- y _{oblicua .ntwlor Izqulerda 60-. Nomenclatura.}

una distribución

determinada

por la obstruc-

ción arterial que les dio _origen. Las _obstruc-

ciones de la arteria

descendente

anterior, de

acuerdo a _su

_tamaño,

_{pueden provocar asi-}

nergia del

segmento

anteroapical que puede

extenderse a los _{segmentos basal y medio}

de la _cara

_anterior

_y al _segmento apical _de

la _{cara diafragmática del ventrículo izquier-}

do _{(ventricudograma izquierdo en oblicua}

anterior

_derecha).

Si _se ,desea _evaluar el

compromiso del septum

_{interventricular,}

irri-

gado _{en su sector anteroapical por las ra.}

mas septales de la

arteria

descendente _an-

terior( en la gran mayoria de los _{casos), se}

debe _{realizar un}

ventriculòg"rama

_Izquierdo

en posición oblicua

_anterior

_izquierda.

Las _{correlaciones angiográfico-quirúrgicas}

nos han

enseñado

_{que en pacientes con}

aneurìsmas

ventriculares, cuando el

_septum

interventricular

también

_{se encuentra com-}

prometido, no s.ólo _aumenta el _{deterioro de}

la _función

_ventricular,

_{sino que}

_{también er}

riesgo quirúrgico; de ahí _{que resulte impor-}

tante su _{correcta evaluación.}

Las _{obstrucciones de} la _{arteria corona ria}

derecha

pueden _provocar, de _{acuerdo f, su}

tamaño y distribución _{anatómica, alteracio-}

nes de la _{contracción en} la _{región basal, me.}

dia _{y apical de la cara inferior, !o qU'3 se}

visualiza bien _en el _{ventriculograma en obli.}

cua _{anterior derecha.} La _{delimitación de la}

extensión de las

_alteraciones

de la _contrec-

ción de la _cara

_{posterolateral}

_{y del sector'}

posterobasal

del

_septum

_{interventricular, se}

efectúa

en el

_{ventriculograma}

_{en posic!:5n}

oblicua

_anterior

_izquierda.

Las _{obstrucciones} de la _{arteria circunfleja}

provocan, en general, alteraciones de fa _con.

tracción _{de la cara} posterolateral del _ven.

trículo izquierdo, que son mejor aprecia-

das _en posición oblicua anterior izquierda,

pero que pueden, en oblicua

anterior

de-

recha,

proyectarse

sobre los _{sementos me-}

dio-anterior y

medio.inferior como

una zona

de

_mayor

densidad radiológica _(fig.

_4).

_Cuan-

do la _{arteria circunfleja es dominante, por}

dar origen a la _arteria

descendente

_poste.

rior,

comprometa

además el

_septum

_inter- ventricular.

La _{extensión de una zona}

_de

_asinergia

_tie.

ne _importancia, desde _{que es uno} de los

determinantes

del compromiso funcional del

ventrículo

izquierdo.

_Así,

en estudios ne-

crópsícos, se ha comprobado _que una des.

trucción del

25%

de la _{masa ventricular}

izquierda por infarto, es capaz de provocar

insuficiencia

ventricular

izquierda _y, cuando alcanza el

45% determina

shock cardiogé-

nico.

AI _considerar las _alteraciones de la _con.

tracción, es

conveniente

describir los

límites

de las _mismas y la contracción del resto

de las _paredes del ventrículo izquierdo. En

los _casos de discinesías 0

_aneurismas

_ven-

triculares,

si se plantea la resección del

mismo, se debe contar con una zona bien

delimitada que permita una solución quirúr- gica satisfactoria, la que no es posible si

se

trata

de un área extensa, de

límites

poco netos y mal diferenciada del resto de

la _{pared ventricular.}

Caracterizada

la varíedad, localización y

extensión de la zona de alteración de la

contracción, se de be determinar la causa

que la provoca: funcional u orgánica. Como

ya 10 dijimos

anteriormente,

idénticas alte.

raciones de la contracción pueden ser de

Figura 4: _{Asinergia lateral en la proyección} oblicua anterior derecha 30~. Obsérvese

el aparente compo-omiso de los _{segmentos medio-anterior} y medio-inferior _{en el con.}

torneo diastólico y sistólico habitual.

pender de una fibrosis por infarto y _s~r,

por 10 tanto, irreversible. Si se plantea la

posibilidad _quirúrgica, la _{causa de alteración}

de

la _contracción

_ventricular

_{será entonces}

uno de los _{determinantes de que} la _arteria

que irriga esa zona deba 0 _{no ser revascu-}

larizada.

Los _{procedimientos que evalúan} la _reser- va contráctil del ventrículo _{izquierdo, son:}

la _{infusión de}

_{epinefrina (17),}

la _administra- ción _{de Nitroglicerina sublingual} (16) 0 el

análisis del latido _{potenciado postextrasis-} tólico (18); _{ellos nos permiten poner de}

manifiesto la reversibilidad de _{un área} de

asginergia.

Nosotros utilizamos los _{dos últimos, el}

aná/isis del latido _{postextrasistólico y} / 0 la

administración _{de Nitroglicerina sublingual.}

Oebemos destacar que, en nuestra expe-

riencia _(77), es absolutamente _necesario

realizar

_este

análisis j'unto al estudio del

cuadro

dínico

del enfermo, el electrocar-

diograma y de las

determinaciones

de _labo-

ratorio

_{(enzimas). Así,}

en pacientes _{sin an-}

tecedente de _{dolor precordial prolongado,}

con

electrocardiograma

sin

_patente

_{de ne-}

crosis y sin elevación _enzimática, la _obser- vación de _un área de asinergia nos debe

hacer sospechar su origen isquémico y _eva-

luar los métodos _{arriba mencionados para} ,

confirmar

esta presunción _clínica. Si _esto

así

_{fuera, concluiremos:} 1) _que Ja _obstruc-

ción arterial responsable de esta alteración

compromete severamente

el flujo coronario

y _{es capaz} de _{producir una isquemia im-}

portante, y 2) que se

_trata

de una zona

isquémica que puede revertir con la cirugía

de revascularización directa del _miocardio.

Por el _{contra rio, cuando encontramos áreas}

de _acinesia 0 discinesia _asociadas a _un

cuadro clínico de infarto de _{miocardio co-}

rroborado por el electrocardiograma y la

curva

enzimática

_{típica, es Innecesario} in-

tentar

determinar la _{posibilidad de reversión}

dé esa alteración de la _{contracción, si} la

misma, en el

ventriculograma,

corresponde

a toda el área irrigada por _la

_arteria

_obs-

truida.

En _{nuestra experiencia, la extensión de}

los _infartos

_de

la _pared

_{anterolateral}

_del

ventrículo _{izquierdo, guarda una muy buena}

correlación con el _{grado de compromiso}

electrocardiográfico (19)...

En los infartos _{de cara diafragmática, por}

el _contrario, la _{extensión del área de asi-}

nergia no

tiene

una correlación

estricta

con

la _apreciación

_{electrocardiográfica.}

En _{algunos casos, hemos observado que}

la _utilización de la _{Nitroglicerina} y el análisis

del _latido

_{postextrasìstólico}

_{no permiten}

poner

de

manifiesto

el carácter isquémico

circunstan'cias, la clínica y el

_{electrocardio'}

grama _{tienen importancia fundamental en} la

selección de esos pacientes _{para cirugía.}

La _{coronariografía pre y postoperatoria}

que se observa en la _{Fig. 5, es} de _{una pa-}

ciente

con una Angina de Pecho de Reciente

Comienzo con pérdida de la capacidad fisi-

ca, que en los últimos tres días había tenido dos episodios dolorosos precordiales de 15

mínutos de duracíón, _{que cedieron con vaso-}

dilatadores coronarios sublinguales. EI elec-

trocardiograma mostraba inversión de la

1

recta, el origen isquémico

(reversible)

del

trastorno de la contracción observado en el

estudio _{preoperatorio.}

2)

VOLUMENES

VENTRICULARES: La _apre-

ciación subjetiva del tamaño del ventrículo

izquierdo,

tiene

importancia en la valoración'

de las _alteraciones de la contracción. En

general, el paciente coronario no aumenta

significativamente

el volumen de fin de

diástole, salvo que el área de asínergia sea

capaz de provocar una alteración de tal _mag- nitud _en la función del ventrículo izquierdo,

Figura 5: A. - Ventriculograma

izquierdo, sistole y diástole, _en oblicua anterior derecha, en con-

diciones basales. Discjnesia antero-apical. B - Luego de la administración de nitroglicerina

sublingual, se observa una leve _{disminuci,~n de la zona} asinérgica. C - Ventriculograma izquierdo

postoperatorio en condiciones basales, Desaparición de la discinesia ántero.apical, con minimo délicit contráctil apical residual.

onda T en las derivaciones _precordiales

_Vl

a _{Vf1' y las}

_{determinaciones}

_enzimáticas

en las ú/timas 48 horas habían _{resultado nor-}

males. EI

ventriculograma

en _{condiciones ba.}

sales mostraba una extensa zona de disci-

nesia anteroapical, que después de la _admi-

nistración de _{Nitroglicerina}

_mejoraba

_muy

poco. Dado que la clinica, el _{electrocardio-} grama ;' el laboratorio excluían la _existencia

de _{un infarto de miocardio, se realizó un}

puente venoso a la

_{arteria descendente}

an-

terior. Ef estudio

_{postoperatorio}

del

_mismo

enfermo

refleja

una franca mejoría de la

contracción _{ventricular en} el _{segmento an-}

teroapical,

10 _{que confirma, en}

_forma

_indi-

como para que éste tenga que

recurrir

al

aumento del volumen diastólico como meca.

nismo

compensador (mecanismo

de Frank

Starling).

Los ventrículos con dilatación dias-

tólica _importante, en el paciente corona rio,

son ventrículos con grave

deterioro

fun-

cional.

Las alteraciones de la contracción y la

variación de volúmenes ventriculares duran-

te el cicio cardíaco (estimacíón de la frac-

ción

_eyectada),

nos permiten clasificar sub.

jetivamente al ventrículo izquierdo en cuatro

gran des grupos, de acuerdo al grado de

compromiso ventricular.