Sesí6n del 28 de abril de 1960
CONTRIBUCION AL ESTUDIO DE LOS TUMORES DE LOS NERVIOS PERIF:ÉRICOS
F.
BAsTos-MonA,F.
CiscAn,J.
BERGAsDebemos entender por "tumores de los nervios periféricos" aquellas neoformaciones de carácter genuinamente tumoral, que asientan sobre el trayecto o sobre las terminaciones de los nervios cerebro-espinales, y que se originan por la proliferación de elementos nerviosos o de extirpe neuro-ectodérmica. La anterior definición se refiere, pues, a los tumores ''verdaderos" <Ie los nervios, según la dennición clásica de WtnscHOF.
Quedan excluidos pues de este grupo los tumores "falsos". Es decir, las simples biperplasias reaccionales del tejido mesodérmico que forma parte del tronco nervioso, tales como los mal llamados neuromas de ampu -tación, o los "neuromas" cicatriciales consecutivos a lesiones tangenciales de los troncos nerviosos, etc. Deben excluirse también las proliferaciones auténticamente tumorales que teóricamente pueden derivar de dichas es-tructuras mesodérmicas de los nervios, como fibromas, sarcomas, etc., así como la inclusión o la invasión del tronco nervioso por un tumor de la vecindad. Igualmente, los tumores derivados del sistema simpático (sim-páticoblastomas, espongioblastomas, etc.), y por último, los ensanchamien-tos seudotumorales que a veces se observan en el trayecto de un nervio periférico como respuesta fibroblástica a una irritación mecánica (como los neuromas de los nervios plantares en la metatarsalgia de Morton) o por irritación infecciosa ( 1).
Aún con estas limitaciones, el grupo de los tumores "verdaderos" ofrece un conjunto extraordinariamente variado de formas clínicas y ana-tomopatológicas. Ella es \Sin duda alguna uno de los factores más impor-~antes - aún más que su rareza - de la confusión que existe en torno a su clasificación, su nomenclatura, y su posición nosológica. Sin embargo, es muy posible que el estudio de estas neof01maciones, y sobre todo, la interpretación anatomopatológica de laiS mismas, revele rasgos comunes, muy característicos, entre lesiones de apariencia muy distinta; que p er-mitan establecer una cierta identidad entre las mismas. Y que la gran
1 ~~'"· (1) Entre Nosotros hemos tenido las hipertrofias ocasión seudotumode observar rales de origen dos casos infecioso merecen citarse las de la con ensanchamientos de aparien
-Cia tumoral, bilaterales y simétricos, en el nervio cubital y en Jos arcos palmares. última-dente hemos visto confirmadas nuestras observaciones en un trabajo reciente de D. C.
306 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA
complejidad de sus manifestaciones no sea otra cosa que la distinta ma-nera de reaccionar el estroma mesodérmico ante la presencia de un ele-mento parenquimatoso o genuinamente tumoral, ca·si siempre idéntico o muy parecido. De momento esta identidad sólo puede entreverse a través de los pocos casos aislados que por lo regular tiene ocasión de recoger un solo observador, y por comparación con los datos que ofrece difusa-mente la bibliografía. Este es el objeto principal de nuestro trabajo.
o o o
El tipo más característico de tumor verdadero de los nervios periféri-cos, o al menos el que reproduce con caracteres más típicos la estruchtra del ortotipo, es el llamado neuroma cirsoideo, racemoso o plexiforme (1). Se trata de un tumor en realidad poco frecu~nte, pero de caractcdsticas morfológicas, tanto rnacl'oscópicas como microscópicas inconfundibles. El estudio de esta característica tiene, pues gran utilidad pol'que puede servir como punto de partida para una interpl'etación más vasta de una serie de alteraciones que reconocen como origen la proliferación tumoral del tejido nervioso periférico. Esto justi.6ca la descripción de un caso, re-cientemente estudiado por nosotros, y cuya historia, brevemente resumida, es la siguiente:
Niño de tres años. Nace con una seudoartrosis congénita de tibia, sin que en la familia paterna o materna se registre ésta ni ninguna otra anomalía congénita. Dos hermanos mayores normales.
Al año, aproximadamente, de edad se dan cuenta de un abultamiento en el bord.e externo de la mano ckrecha, ligeramente doloroso a la presión y al co n-tacto. Tiene tendencia a crecer lentamente, extendiéndose hacia el dedo meñi-que y hacia la muñeca. Diríase, por forma y localización, que corresponde a la vaina de los tendones flexores del quinto dedo, aunque pronto se ve que no guarda ninguna relación con el sistema tendinoso.
En una masa tumoral semidura, de superficie ligeramente lobulada, y alojada
debajo de la piel, la cual, por lo demás, es completamente nonnal y deslizable
por encima de la tumoración. l!:sta no forma cuerpo con el esqueleto ni con las
estructuras profundas de la mano. Su identidad es muy difícil de establecer por
el simple examen clinico.
La operación de exéresis reveló hallazgos sorprendentes: el tumor estaba
cons-tituido por un apelotonamiento de cordones, de
o,so
·
a 1-mm. de diámetro, maci-zos, de consistencia dura, y dispuestos irregularmente a lo largo del borde ex-temo de la mano, entre el plano aponeurótico y el plano cutáneo,anastomosa-dos entre sí, y con prolongaciones que se pierden unas veces en la piel y otras
en Jos tejidos subaponeuróticos de la masa .hipotenar (fig. 1).
El examen histológico reveló, en efecto, la existencia de fibras nerviosas- o al menos de apariencia nerviosa - dispuestas en haces cordonales que ocupan ol eje de los cordones macroscópicos (fig. 2). Éstos haces de apm-iencia nerviosa
están rodeados de fibras y células de tejido conjuntivo que forma en torno a ellos una especie de neurilema, o que otras veces se entremezcla con los mismos en
apelotonamientos irregulares (fig. 3).
BASTOS-MOnA Y COLS. TUMOI~ES NERVIOSOS 307
FIG. l . -Aspecto macroscópico de un tumor racemo~o extirrado. La piezn ha sido fragmcn·
tada Y diferentdisociada para poder· ver mejor las lesiones. Obsérvense formaciones cordonales de
e forma y grosor, en parte anstoruosadas. Engro3amientos verrueoides: etc.
F1c. 2.- Cordón tumoral cortado transversalmente. Eje de fibrillas impregnadas en negro
308 JU\ALES. SECCIÓN CillUGÍA
F•c. 3.- .fibras nerviosas cortadas longitudinalmente, en negro oscuro, y entremzcladas cou fibras de colagena, en gris
interés: 1.0 Las supuestas fibras nerviosas aparecen bien definidas, fue
rtemente teñidas de negro por los métodos de impregnación argéntica, y claramente dife-rcnciables ele las fibras ele colágena que las rodea (flg. 4). 2.• Aparte ele las célu
-:Fu;. 4.- Otro aspecto de los cortes. Las libras nehoiosas se orientan irregularmente en el campo, Se ol)serva entre ella• células alargadas, con prolongaciones axiales ("células bipolares")
131\STOS·MORA Y COLS. TUMORES NERVIOSOS 309
F1c. 5. -Disposición en "em¡>ali•a<la" o panel. de las células nerviosas, en los campos en
que son muy abundantes
las conjuntivas, y también muy claramente disti11guibles de ellas, existen unos elementos muy característicos, profusamente distribuidos en toda la masa tumo
-ral, que constituyen, según veremos más adelante, los elementos específicos de
Fic. G. -Aspecto histológico de la masa tumoral, a mayor aumento. Distribución y orieu· !ación irregular de las fibras nerviosas, les de colágena, y las células bipolares
310 ANALES. SECCIÓN CmUGÍA
este tumor y de otras formaciones neuromatosas afines. Se trata de unas células longuilíneas, de núcleo muy alargado y muy escaso protoplasma, con una pro. longación en cada uno de sus extremos- "células bipolares"-que se pierden a mayor o menor distancia del cuerpo celular. En dicl1as prolongaciones existe un
eje neuroflbrilar que parece continuarse con las fibras de apariencia nerviosa
an-teriormente descritas (fig. 5).
En algunas zonas de los cortes, las citadas células muestran tendencia a agru-parse en hileras superpuestas a modo de panel. Es lo que se conoce con el nombre
de "estructura en empalizada" (VEROCAY) y que durante algunos años se
consi-deró como rasgo morfológico distintivo de los llamados "Schwannomas". Más
Ftc. 7 . - Célula bipolar, a gran aumento
adelante veremos que dicha disposición en empalizada es un carácter estructural
de importancia secundaria, ya que lo primordial, lo característico y lo esencial es
la existencia de los elementos anteriormente descritos, sea cual sea su ordenación. Por otro lado, el término de "Schwannoma", que todavía emplean con cierta fre·
cuencia algunos clínicos de gran experiencia (McCARREL), aparte de no ser apro·
piado, no corresponde a la verdadera naturaleza histiológica de estas
neoforma-ciones.
Es conveniente señalar algunas de las características particulares del
caso que acabamos de describir, a través de las cuales es posible entrever relaciones de semejanza o de identidad con otras descripciones más co· nocidas. Nos referimos a los siguientes aspectos: ·
1.• Se trata de un niño de pocos años.-Probablemente la tumoraci6n es congénita o apareció muy poco después del nacimiento, aunque no fue aprecial;>!e: c~nic~mente ha~ta alcanzar un cierto volumen_. E~~ esto están
BASTOS-MORA Y COLS. TUMORES NERVIOSOS 311 de -acuerdo la mayoría de los -autores. La casi totalidad de los casos des-critos aparecen en sujetos de muy corta edad. Esto concuerda también con el carácter disembriobMstico de su origen, según es común a la mayoría de los casos descritos, y según tendremos oportunidad de precisar más adelante.
2.• También es digna de señalar -su localizaci6n subcutánea y su punto de arranque ~n las zonas más periféricas de los nervios. En este :aspecto concuerdan también gran número de los casos estudiados. Si se :prescinde los tumores viscerales del sistema simpático (simpáticoblastomas, espongioblastomas, etc.), que forman una entidad nosológica muy distinta de la que ahora estamos estudiando, la gran mayoría de los tumores "pe-riféricos" del sistema nervioso se hallan localizados en el tejido celular !Subcutáneo o en la dermis, y afectan a las terminaciones de los nervios. Este rasgo, en apariencia banal, permite, sin embargo, establecer un nexo oeomún entre alteraciones aparentemente muy dispares, pero todas ellas relacionada·s en su origen con un proceso de neoformación nerviosa. Nos referimos en primer lugar a las lesiones típicas del Reckliughausen ("neu-rofibromas" y placas de café con leche) y a las alteraciones menos típicas
de esta misma enfermedad (endurecimiento, engrosamiento, espesamien-to, etc., de la piel,), así como a los procesos de elefantiasis localizada, cir-cunscrita o difusa, que puede observarse tanto en el Recklinghausen como en forma aislada ("elefantiasis neurofibratosa", de BRUNS).
Del mismo modo puede presumirse una evidente analogía entre las diversa·s variedades anatomopatol6gicas de todas estas neoformaciones ("heurinmoa angiomatoso", de VENZONI) neuro-cutáneas, tales como la
variedad anfiomatosa, fobromatosa, lipomatosa (GIODANICH y VENTURI), etc. No parece muy aventurado suponer, en efecto, que estos distintos tipos morfológicos corresponden a diversas formas de reaccionar del tejido con-juntico subcutáneo o del dermis, antes una neoformación primaria de los tejidos nerviosos, que por una razón todavía no explicada tiene una
curio-·sa tendencia a producirse siempre a nivel de los tegumentos.
3.• En nuestro caso se trata de un tumor aislado, o de localización única. Señalamos este punto porque gran parte de los casos descritos co-rresponden a localizaciones múltiples, o aparecen sobre una neurofibro· matosis congénita generalizada (McCARROLL). Hay un hecho, sin embargo, que no conviene pasar por alto: es la asociación con una pseudoartrosis ·congénita de. la tibia, malformación qUe .como se sabe acusa una cierta incidencia en la enfermedad de Recklingbausen y en otras afecciones afines. Nosotros hemos observado esta coincidencia en cuatro casos, aparte del descrito, que acudieron a nuestra consulta por la lesión en la tibia: en dos casos se trataba de una enfermedad de Recklinghausen típica. En otro de una elefantiasis difusa y gigantismo parcial (hipercrecimiento óseo)
del· lado opuesto al de la pseudoartrosis. En el cuarto caso existía una elefantiasis circunscrita en ;el pie del mismo lado de la le5ión ósea ..
312 ANALES. SECCIÓN CD\UGÍA.
4.• Lo más significativo, y lo que reclama una interpretación histio-patogénica nada fácil es, evidentemente, la naturaleza nerviosa del temor.
No se trata, como se habrá visto, de un componente añadido a su
sustan-cia, si no que, constitutivamente, se halla formado por fibras nerviosas.
El aspecto macroscópico es ya bastante sugestivo a este respecto: no es un tumor en el que existan nervios, sino que está compuesto íntegramente por nervios. Nervios deformados, hipertróficos, engrosados, alargados y
re-torcidos. Pero nervios. La comparación del caso presente con otras obser-vaciones recogidas en la bibliografía o que recordamos de nuestra propia
experiencia, permite establecer las distintas fases a través de las cuales 1U1 filete nervioso normal puede transformarse en el apelotonamiento de cor-dones de los neuromas racemosos. Ello confirma, pues, los caracteres pa-ratípicos de los cordones tumorales, en relación a los nervios de donde proceden.
El examen histológico no hace más que reforzar esta impresión de
semejanza entre la estructura de los cordones tumorales y los caracteres
·del ortotipo: fibras nerviosas - o ·al menos de apariencia y de apetancias tintóreas muy semejantes a las nerviosas -que se agrupan en gruesos haces
paralelos, rodeados por fibras y células de tejido conjuntivo, .a modo de neurilema, y a veces entremezclados con ellas. Pero conservando siempre
una neta delimitación entre el parénquima y el estroma. Es decir, entre
el componente conectivo y las fibras nerviosas. La presencia de estas úl-timas parece, pues, indiscutible.
La formación oxines exige, pues, necesariamente, la presencia en la masa tumoral de elementos nerviosos o de células de origen
neuro-ectodér-mico. P·ara expresarse en términos adecuados hay que decir que se trata
de "neuromas neurocíti.cos" o "neuroblastomas". significando con ello la presencia de elementos nerviosos embrionarios, inmaduros-
"neuroblas-tos" - capaces aún de proliferar en forma tumoral. Más adelante veremos
que, según ciertos autores, aún puede precisarse más la naturaleza de los
elementos constitutivos del tumor, asignando a éste el nombre de "J emmo-dtoma'' o "lemmoblastoma", es decir, formando por lemmocitos o l
emmo-blastos.
Según DEL Río HoRTEGA, estos elementos constituyen las células es-pecíficas de ciertos tumores nerviosos periféricos, particularmente ,los mal llamados "neurofibromas" del Recklinghausen (1). Permítasenos, pt\es, enu-merar sus características, que como se verá, coinciden bastante fiehnente
con las halladas en nuestras preparaciones: son células alargadas, bipola· <~'es, con un núcleo también ·alargado que ocupa casi todo el cuerpo ce-lular, y 'dos expansiones protoplasmáticas en sus extremos un eje neuro· fibrilar que puede seguirse en los cortes a más o menos distancia. Tales
expansiones cilindroaxiles de las células bipolares son denominadas por
DEL Río HoRTEGA "neuritides", para significar su analogía con las neu-ritas o prolongaciones cilindriaxiles de las n~uronas.
liASTC~·~IORA Y COLS. 'rtJMORES NERVIOSOS 313 No es necesario señalar h1s analogías de estos elementos tumorales
descritos por DEL Rio HoRTEGA, con las células bipolares encontradas en
nuestro caso; dicha analogía explicaría también en forma satisfactoria la
presencia de "fibras" nerviosas neoformadas, en la periferia, que no serían
ob·a cosa que las "neuritidas" anteriormente aludidas. Si se acepta, pues,
la identidad entre los elementos especificas - lernmoblastos- descritos por
DEL Rio HoRTEGA en los neurofibromas cutáneos, y las células de nuestro
tumor deberá aceptarse también la íntima identidad en cuanto a
natura-leza y origen de los dos tipos de tumores. Al menos en lo que se refiere
al componente parenquimatoso o genuinamente tumoral, y anotando las
diferencias estructurales entre ambos a cargo de la diversa manera de reaccionar el estroma. Aceptando además la teoría del origen neuroec
to-dérmico de las células de Schwann, representadas por los lemmoblastos,
ya no costaría nada concluir diciendo decididamente que se trata de un ·~lemmoblastoma" de la misma naturaleza que los estudiados por DEL Río HoRTEGA.
La idea no puede ser más sugestiva, .y nos dispensaría de todo esfuer-zo ulterior para dar a los "neuromas cirsoideos" una posición adecuada en la nosología de los tumores nerviosos. Ello ofrecería además la ventaja
de proporcionarnos un denominador común-el de lemmoblastomas
-para gran número de neoformaciones periféficas de apariencia muy diver
-sa, tales como los neurofibromas del Recklinghausen, las demás alteracio-nes cutáneas y subcutáneas de esta enfermedad, los neuromas plexifom1es
las hiperplasias elefantiásicas, etc. En este grupo se podrían incluir
tam-bién los "Schwannomas" descritos en la bibliografía, tomándose única-mente la molestia de rectificar el nombre, ya que- según DEL Rfo
HoR-TEGA - las células de Schwann son células adultas, tan adultas como las
mismas neuromas, e incapaces de proliferar y por lo tanto de dar lugar
a una formación genuinamente tumoral. Lo que prolifera son sus prede-cesores, es decir, los "Schwanoblastos", o lemmoblastos. Y por último, los
tumores malignos derivados de estas neoforrnaciones que en un momento
determinado- hacia la pubertad, según la opinión de muchos - adquieren
un crecimiento y caracteres neoplásicos (McCARROL).
Nosotros no nos consideramos competentes para afinnar una genera-lización de tanto alcance, ni tampoco, claro está, para negarla.
únicamen-te nos permitirnos algunas objeciones al esquema que acabamos de trazar:
en primer lugar, la morfología y la estructura de los neuromas cirsoideos
es lo suficientemente característica y peculiar para permitir dudar de su identidad con las otras neoformaciones a que antes nos hemos referido.
Prescindiendo de ciertas analogías clínicas más o menos vagas (edad,
lo-calización subcutánea, coexistencia con otras malformaciones congénitas, etcétera) el único rasgo común con ellas es la existencia de células bipo-lares, iguales o muy parecidas a los "elementos tumorales especificas"
314 ANALES. SECCIÓN Cll\UCÍA
trabajo suyo -al menos que nosotros sepamos -a los tumores cirsoideos o racemosos. Y por otro lado conviene no olvidar que la forma bipolar, con el núcleo alargado y las prolongaciones raciales, es una característica mor-fológica común a gran número de células nerviosas. Las mismas neuromas pasan en su desarrollo embrionario por una fase de "célula bipolar" (CAJAL).
En segundo lugar, la teoría del origen ectodérmico de las células de Schwann no es aceptada por todos. Y entre los que la comparten figura, nada menos, el mismo CAJAL, según el cual las células satélites que rodean a los cilindroejes, proceden del mesodermo y se introducen entre las fibras nerviosas atraídas por los axones. De ser esto ·cierto, seria también evi-dente que tales elementos mesodérmicos no pueden producir fibras ner-viosas. Y, por lo tanto, a las células tumorales, sin desposeerlas de su con· dición neuro-ectodérmica, habría que asignarles un origen distinto del de las células de Schwann. ¿Pero cuál?
Hechas estas dos salvedades podemos volver a la teoría antes apuntada y con las necesarias reservas, pero sin temor a groseras eqtúvocaciones, deducir las siguientes conclusiones:
l." Los neuromas cirsoideos o racemosos constituyen una variedad
!poco corriente de un grupo de tumores nerviosos periféricos, aparente· mente muy distintos, pero probablemente idénticos en cuanto se refiere a su histiogenia y a su íntima naturaleza.
2. • Los elementos genuinamente tumorales de estos neuromas son con toda probabilidad los mismos que DEL Río HoRTECA y otros han descrito en otras formas más o menos afines: es decir, los "lemmoblastos". J.• Esto último confirmaría la teoría sobre el origen neuroactodénni-co de las células de Schwann y aclararía muchos conceptos oscuros o im-precisos respecto a la clasificación la nomenclatura o origen de un gran número de tumores del sistema nervioso periférico.
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GUllERN Y COL.. CONDROBLAS'l'OMA 316
DISCUSióN
Dn. R1l1liÓ. - Describen en este caso la presencia de neuroflbrillas. Debemos señalar que mediante los métodos de tinción de. doble impregnación no sólo con-seguimos teñir las neuroflbrillas, sino también el protoplasma celular. Con este método (I.•, nitrato de plata; 2.•, plata amoniacal) conseguimos teñir los elemen-tos protoplasm~ticos sin neuroflbrillas. En la enfermedad de Recklinghausen, la tumoración est~ formada por elementos embrionarios (lemnoblastos). La prolife-ración de los elementos tumorales depende de estas células y no, en cambio, de las células de Scbwann, por lo que creemos erróneo el nombre de schwannomas. Estos elementos fibrilares que aparecen en la preparación, ¿por qué sistema se han teñido? ¿Son realmente elementos de tipo bipolar?
RESPUESTA DEL CONFERENCIANTE. -No habíamos precisado que DEL RÍO Ron-TECA llama lemnoblastos a estas células predecesoras de las células de Schwann. No podemos realmente asegurar que estas células sean lemnoblastos, pero hay casi absoluta seguridad de que lo sean. DEL Río HonTEGA llama nourítides a las prolongaciones de estas células y neuritas a las prolongaciones de las células nor-males. En cuanto a los schwannomas, no se acepta en la actualidad este con-cepto. La célula de Schwann, según DEL Río HonTEGA y otros autores, no puede proliferar, ya que es tan adulta como puede serlo la misma neurona. Por lo tanto, debemos llamar a estos tumores lernnoblastomas o lemnocitomas, ya que son for-mados por el pre-schwann o lcmnoblasto.
A J>ROPOSITO DE UN CASO DE CONDROBLASTOMA L. GUBERN SALISACHS,
J.
RuBio RmcEl diagnóstico de los tumores óseos no es siempre una tarea fácil. Su pronóstico, lo único que verdaderamente interesa al enfermo y/o a sus fa-miliares, debe hacerse teniendo en cuenta la resultante de los datos
clíni-cos, radiológicos e histiopatológicos. Si, como ocurre no raras veces, los dos primeros nos incitan a la duda, queremos que sea el anatomopatólogo
quien nos resuelva un problema que, en ciertos casos, está por encima de sus
posibilidades.
Con frecuencia, las interpretaciones dadas por diferentes
anatomopa-t6logos son diversas e incluso contradictorias y nos hacen pasar momentos de verdadera angustia en los cuales sentimos todo el peso de nuestra res-ponsabilidad. Para los familiares esta diversidad de pronósticos, la mayoría de ellos desfavorables o reservados, representa un verdadero calvario.
Vamos a exponer, en forma casi telegráfica, tal como ocurrieron los hechos:
