Pustulosis exantemática
aguda generalizada
A propósito de un caso
desencadenado por ibuprofeno.
La pustulosis exantemática aguda
generalizada (AGEP) es una erupción infrecuente generalmente provocada por drogas, que se caracteriza por la formación de pústulas estériles no foli-culares que aparecen en forma repen-tina, acompañadas de fiebre. Tiene evolución aguda y rápida resolución.Se comunica el caso de una mujer de 52 años que consulta por la aparición aguda de centenares de pústulas no foliculares, estériles, sobre base erite-matosa, localizadas en tronco, asocia-das a la ingesta previa de ibuprofeno. La paciente no tenía antecedentes de psoriasis. A las 48 hs., se constata, fie-bre y decaimiento. Evoluciona poste-riormente con remisión de las lesiones, habiéndose descartado foco infeccioso. El propósito de esta comunicación es revisar a AGEP como entidad y lograr diferenciarla de otras pustulosis para evitar la realización de medidas terapéuticas costosas e innecesarias.
Palabras clave: pustulosis exante-mática aguda generalizada (AGEP); ibuprofeno; farmacodermia.
Acute generalized exanthematous
pustulosis (AGEP) is an infrequent disorder drug induced . AGEP is cha-racterized by acute onset of fever and a rapidly progressive non-follicular sterile pustular eruption.A 52- year-old woman consult for an acute generalized non-follicular sterile pustular eruption on an erythe-matous background. The rash was on her trunk after ibuprofen administra-tion. There was on history of pustular psoriasis.
48 hours later, she was fevered and tired. Finally, pustules resolve sponta-neously without infection associated.
We report this case for knowledge AGEP than entity and differentiated another pustulosis prevent unneces-sary and expensive therapeutical measures.
Key words: acute generalized exan-thematous pustulosis; ibuprofen; drugs reactions.
SUMMARY
RESUMEN
RESUMO
Dra. Roxana Jaime*, Dr. Carlos Peralta*, Dra. Myriam Dahbar**, Dr. Ignacio Dei-Cas**, Prof. Dr. Miguel Allevato***,
Prof. Dr. Hugo Cabrera**** * MÉDICO DERMATÓLOGO, EX RESIDENTE. ** MÉDICO DE PLANTA.
*** JEFE DE DIVISIÓN DERMATOLOGÍA.
**** PROFESOR TITULAR DE DERMATOLOGÍA. UBA. DIVISIÓN Y CÁTEDRA DE DERMATOLOGÍA.
HOSPITAL DE CLÍNICAS JOSÉ DE SAN MARTÍN. UBA. BUENOS AIRES.
A
pustulose exantemática generali-zada aguda (AGEP) é uma erupção infreqüente geralmente induzida por drogas, que caracteriza-se pela for-mação de pústulas estéreis não folicu-lares que aparecem repentinamente, acompanhando-se de febre. Tem evo-lução aguda e rápida resoevo-lução.Apresentamos uma mulher de 52 anos que consulta pela aparição aguda de centenas de pústulas não foliculares, estéreis, sobre base erite-matosa, localizadas no tronco, asso-ciadas à ingestão prévia de ibuprofe-no. A paciente não tinha antecedentes de psoríase. Às 48 hs., constata-se, febre e decaimento . Evolui posterior-mente com reparo das lesões, tendo-se descartado foco infeccioso.
O alvo desta comunicação é revisar a AGEP como entidade e conseguir diferenciá-la de outras pustulose para evitar intervenções terapêuticas custo-sas e desnecessárias.
Palavras chave: pustulose exante-mática generalizada aguda (AGEP); ibuprofeno; farmacodermia
EFECTOS ADVERSOS DE DROGAS
INTRODUCCIÓN
L
a pustulosis exantemática agudageneralizada (AGEP) es una rara enfer-medad que fuera clasificada como pso-riasis pustulosa tipo von Zumbusch.
Cuando Baker y Ryan, en 19681
des-cribieron una serie de 104 casos de pso-riasis pustulosa, detectaron un subgrupo de 5 pacientes sin antecedentes de pso-riasis, en los cuales el episodio de erup-ción pustulosa fue muy agudo resolvien-do rápidamente sin recurrencia.
En 1980, Beylot y colaboradores de-signaron con el término de pustuloses
exanthématiques aiguës generalisées2
al cuadro caracterizado por la erup-ción aguda de pústulas estériles no foli-culares que se acompaña de fiebre y leucocitosis periférica, de curso
benig-no y autolimitado, asociado a la inges-ta de drogas.
Reportamos este caso dado que la presentación aguda de pústulas en un paciente febril plantea numerosos diagnósticos diferenciales, descono-ciendo en muchas oportunidades, que puede tratarse de una forma rara de hipersensibilidad a drogas.
Caso clínico
M
ujer de 52 años; consulta por la aparición de múltiples pústulas no foli-culares, estériles, rodeadas de halo eri-tematoso, distribuidas en pecho y espal-da que se presentaron 24 h. luego de la ingesta de ibuprofeno 400 mg, tenien-do como pródromos prurito y tenien-dolor (fotos Nº 1, 2 y 3).Antecedentes personales: ninguno relevante excepto ingesta de la medica-ción mencionada 15 días previos a la consulta.
Evoluciona a las 48 h con fiebre y decaimiento por lo que se solicitan exá-menes complementarios a fin de descar-tar un proceso infeccioso, arrojando como datos positivos: leucocitos: 12.300/mm3 VSG: 30/mm3 hisopado
de fauces: flora habitual.
Se realiza biopsia de piel; en el estu-dio histopatológico se visualiza: pústula intraepidérmica,infiltrado inflamatorio con predominio de PMN y abundantes hematíes (foto Nº 4).
A las 72 hs se produjo la desapari-ción completa de las lesiones, precedida por ligera descamación, sin dejar secue-las.
Foto N° 1: Centenares de pústulas no foliculares, sobre base eritemato-edematosa. Foto N°4: H/E X 100: Pústula subcórnea con infiltrado inflamatorio con predominio de polimorfonucleares. Foto N° 3: Detalle de las características pústulas.
de pústulas estériles no foliculares que asientan sobre una base eritemato-edematosa acompañada de fiebre y leucocitosis periférica2
Puede comenzar en los pliegues o en la cara como un eritema difuso que se desarrolla muy rápidamente prece-dido por la sensación de prurito o ardor3.
Sobre este eritema aparecen, con posterioridad docenas a cientos de pequeñas pústulas (<5mm) no folicula-res, de contenido estéril. La confluencia de las mismas puede simular el signo de Nikolsky y confundirse con la necró-lisis epidérmica tóxica (NET)3,4
El cuadro suele acompañarse de fiebre y leucocitosis periférica. Se ha reportado linfadenopatía en algunos casos y ligera elevación de las trans-aminasas sin hallar compromiso de
otros órganos3. Este hecho permite
diferenciar a AGEP del síndrome de hipersensibilidad que se presenta con frecuencia asociado al uso de anticon-vulsivantes5
El síndrome de hipersensibilidad se caracteriza por fiebre, linfadenopatía, elevación de las transaminasas, leuco-citosis, eosinofilia y erupción cutánea. La reacción se desarrolla entre las 3 semanas y 3 meses tras el inicio del tra-tamiento con el medicamento responsa-ble5. En AGEP, en cambio, existe un intervalo entre la administración de la droga y el comienzo de la erupción. Este tiempo varía desde pocas horas o días hasta tres semanas inclusive3
Con respecto a la etiología de la AGEP, se sabe que el 90% de los casos corresponde a drogas, en espe-cial antibióticos (aminopenicilinas, macrólidos) y antimicóticos y entre otros paracetamol, bloqueantes de
Lo interesante de nuestro caso, es que el fármaco desencadenante es ibuprofeno, droga derivada del ácido propiónico, hecho escasamente co-municado. Recientemente, Yesudian y col. publican el primer caso en la lite-ratura inglesa6.
Histológicamente el patrón típico
culitis leucocitoclástica.
La aparición de una erupción pustu-losa generalizada en un paciente sin antecedentes de psoriasis, acompaña-da de fiebre y leucocitosis podría hacer sospechar una infección bacte-riana aguda, pero en la AGEP el con-tenido de las pústulas es estéril2-3-4.
Antibióticos Otros
Betalactámicos Antiinflamatorios no esteroideos
Penicilina Bufexamac (uso tópico) Ampicilina Diclofenac
Amoxicilina Analgésicos y antipiréticos
Cefaclor Ácidoacetilsalicílico Cefalexin Paracetamol Cefazolin Antimaláricos Cefradine Cloroquina Ceftazidine Hidroxicloroquina Cefuroxime Mefloquina Imipenem Antiparasitarios Macrólidos Piperacina Azitromicina Pirimetamina
Eritromicina Bloqueantes de los canales de Ca++
Roxitromicina Diltiazem Espiramicina Nifedipina
Otros Inhibidores de la enzima convertidora
Doxiciclina Enalapril Oxytetraciclina Antiarrítmicos Quinolonas Nadoxodol Ciprofloxacina Quinidina Norfloxacina Anticonvulsivantes
Ácido piperimídico Carbamacepina
Otros Fenitoína
Cloranfenicol Antidepresivos tricíclicos
Isoniacida Amoxapina Estreptomicina Ansiolíticos Vancomicina Clobazam Sulfamidas Misceláneas Cotrimoxazol Acetaminofeno Trimetroprima Acetazolamide Sulfasalazina Allopurinol
Antifúngicos orales Aminoglutimida Itraconazol Furosemida Terbinafina Disulfiran
Mercurio Fumarato férrico
DROGAS RESPONSABLES DE AGEP*
Tabla I
* (Modificado de Beylot C. y col. en Acute generalized exanthematous pustulosis. Sem Cutan Med Surg, 1996; 15:247)
EFECTOS ADVERSOS DE DROGAS
Son numerosas las enfermedades cutáneas que causan erupción pustu-losa de contenido estéril. Entre los diagnósticos diferenciales deben con-siderarse: psoriasis pustulosa, losis palmoplantar, dermatosis pustu-losa subcórnea, bacteride pustupustu-losa, angeítis necrotizante pustulosa, erite-ma multiforme, síndrome de Sweet y
exposición a halógenos7-8. Jaled y
Restifo realizan una extensa revisión sobre estas dermatosis con pústulas no infecciosas9.
Tampoco debe confundirse a la AGEP con erupciones acneiformes pro-ducidas por ciertos fármacos. Éstas presentan elementos pápulopustulosos foliculares, monomorfos, ausencia de comedón y de otras manifestaciones clínicas tales como fiebre y VSG
aumentada10; se observan en
trata-mientos con altas dosis de corticoides sistémicos, corticoides fluorados tópi-cos, vitaminas del complejo B, anticon-vulsivantes, tuberculostáticos, halóge-nos y sus derivados, progestágehalóge-nos,
anabólicos, ACTH y gonadotrofinas10.
Quizás el diagnóstico diferencial más importante de AGEP deba reali-zarse con la psoriasis pustulosa y con
la pustulosis aguda generalizada. P. Auer-Grumbach y col establecen en su trabajo publicado en 1995, los crite-rios para diferenciar estas pustulosis7
(Tabla II).
La pustulosis aguda generalizada se considera un desorden posestrepto-cóccico que ocurre en individuos sus-ceptibles quienes están genéticamente predispuestos (HLA tipo A2 B35) a desarrollarla posterior a la infección
faríngea7. Debería denominarse
pus-tulosis posestreptocóccica para evi-tar la confusión semántica con la AGEP. En la histopatología no presen-ta diferencias con la AGEP. Afecpresen-ta principalmente manos y pies de indi-viduos jóvenes y resuelve en los prime-ros quince días pudiendo tener como complicaciones compromiso mucoso y glomerulonefritis7.
La psoriasis pustulosa se diferencia de la AGEP porque en general, existe el antecedente de psoriasis y el brote puede desencadenarse por una infec-ción6-7. Es recurrente y raramente
com-promete mucosas (en AGEP el 20% de los pacientes suele tener compromiso
mucoso)3. Histológicamente presenta
acantosis y papilomatosis3,7.
En nuestra paciente no existía el antecedente de psoriasis ni de alergia medicamentosa y en otras ocasiones había ingerido ibuprofeno sin presen-tar ninguna complicación.
Si bien el diagnóstico de AGEP se realiza por la clínica e
histopatolo-gía 3,11, el uso de parches cutáneos
con la droga sospechosa puede
aclarar el cuadro12,13. Sin embargo,
este método puede arrojar resulta-dos negativos que dependerán de múltiples factores (mecanismos de acción de la droga testeada, insufi-ciente concentración de la sustancia, vehículo inapropiado)14.
Aunque todavía queda un largo camino para aclarar los mecanismos de producción de la AGEP, investiga-ciones recientes sugieren un fenómeno inmunológico 3,15,16.
Existen muy pocos datos sobre cómo las células T reconocen drogas, qué poblaciones están estimuladas y cuales son las citoquinas liberadas15,16.
La alergia a drogas requiere del reconocimiento de ésta por las células T y posiblemente también B, seguida de una fase efectora16.
A su vez, la inmunogenicidad de las drogas parece depender de su
capa-PUSTULOSIS AGUDA AGEP PSORIASIS PUSTULOSA
Edad niños y adultos adultos adultos
Causa faringitis estreptocóccica drogas, enterovirus infección del tracto respiratorio superior
Clínica pústulas con halo eritematoso centenares de pústulas pústulas confluentes sobre sobre piel normal, estériles no foliculares sobre piel eritematosa.
predominio acral base eritematosa descamacion ASTO elevado desconocido puede estar elevado Fiebre variable alta prolongada
Leucocitosis sí sí sí
Curso autolimitado autolimitado recurrente
Histología pústulas espongiformes pústulas subcórneas+/– pústulas espongiformes+/– subcórneas +/– vasculitis leucocitoclástica+/– acantosis psoriasiforme. Vasculitis leucocitoclástica numerosos eosinófilos
DIFERENCIAS ENTRE PUSTULOSIS AGUDA GENERALIZADA, AGEP Y PSORIASIS PUSTULOSA GENERALIZADA
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BIBLIOGRAFÍA
Yawalkar y col sugieren que las células T citotóxicas contienen perfori-nas a nivel de la unión dermoepidér-mica capaces de aniquilar queratino-citos in vitro. Además, esta población celular, promueve la respuesta infla-matoria in vivo liberando varias cito-quinas y quimiocito-quinas18.
Para Ohtsuka, existiría un mecanis-mo de apoptosis de las células basales inducido por células T supresoras/ citotóxicas en las pústulas de la AGEP19.
quinas serían responsables de la qui-miotaxis de neutrófilos y eosinófilos y de la producción de los efectos citotóxicos sobre los queratinocitos basales2,14.
Para estos investigadores, la pro-ducción de IL-8 y el infiltrado de PMN sería más intenso en la AGEP compa-rado con otras formas de alergia a drogas2. Estas hipótesis estarían
justifi-cadas por la positividad de los par-ches y los tests de transformación de linfocitos2.
benigna.
Existe en la literatura sólo un caso desencadenado por el uso de ibupro-feno.
La importancia de esta comunica-ción radica en conocer a la AGEP como entidad y diferenciarla de otras erupciones pustulosas, princi-palmente de aquellas de origen infeccioso, para evitar medidas innecesarias y costosas en el manejo del paciente.
