FERRO, FERRITINA i RISC CARDIOVASCULAR Que fer davant de diferents situacions clíniques

(1)

FERRO, FERRITINA i

RISC CARDIOVASCULAR

Que fer davant de diferents

situacions clíniques

Dr. Albert Altés:

Cap d‟ Hematologia. Althaia

Coordinadora i cas clínic. Dra. Isabel Roig: Metgessa

(2)

GENERALITATS



Element essencial per la vida i pel cos humà.



Capacitat de cedir o donar electrons amb

facilitat i pot catalitzar reaccions via radicals

lliures i incrementar l‟estrés oxidatiu.

(3)

DISTRIBUCIÓ DEL FERRO

Mioglobina 10% Hemoglobina 65% Ferritina Hemosiderina 20% Ferro transport (Transferrina) 0,2% Enzims 5%

Contingut Total de Fe

3,5-4 grs ♀ 4-5 grs ♂ DIPÒSITS FUNCIONAL

(4)

CLASSIFICACIÓ DEL FERRO

1. Ferro hemínic

1. Hemoglobina

2. Mioglobina (múscul)

3. Enzims hemínics:

1. citocroms

2. catalasa

3. peroxidasa

2. Ferro no hemínic

1. Ferritina

2. Hemosiderina

3. Transferrina

Carn ,víscers, rovell d‟ ou, peix. Soluble. S‟absorbeix molt fàcilment en la cél·lula intestinal Vegetals, productes láctis ,llegums,

cereals, fruits secs; s‟ absorbeix en forma ferrosa (Fe++),

(5)

FUNCIONS DEL FERRO



Transport i dipòsit d‟O

2

en els teixits.

Grup hem



Metabolisme d‟energia.

Citocroms



Antioxidases.

Catalases peroxidases



Síntesi d‟ADN.

Ribonucleòtid reductasa

(6)

Cytosol

Mitochondrium

METABOLISME DEL FERRO

Nutrients 2013 ,5, 3730-3739

Nicole Ebner, Stephan von Haehling

(7)

Tf-TfR Fe Fe Tf

Cytosol

Mitochondrium

METABOLISME DEL FERRO

Nutrients 2013 ,5, 3730-3739

(8)

Fe Tf-TfR Fe Fe Tf DMT1

Cytosol

Mitochondrium

METABOLISME DEL FERRO

Nutrients 2013 ,5, 3730-3739

(9)

Fe Tf-TfR Fe Fe Tf DMT1 Fe-S

Cytosol

Mitochondrium

METABOLISME DEL FERRO

Nutrients 2013 ,5, 3730-3739

(10)

Fe Tf-TfR Fe Fe Tf DMT1 Fe Fe-S

Cytosol

Mitochondrium Mitoferrin Fe-S mitochondrial Ferritin Haem

METABOLISME DEL FERRO

Nutrients 2013 ,5, 3730-3739

Haem

(11)

Cytosol

Mitochondrium Mitoferrin Fe-S mitochondrial Ferritin Haem cytosolic Ferritin

METABOLISME DEL FERRO

Nutrients 2013 ,5, 3730-3739

Haem

(12)

Cytosol

Mitochondrium Mitoferrin Fe-S Hepcidin mitochondrial Ferritin Haem Ferrop ortin cytosolic Ferritin

METABOLISME DEL FERRO

Nutrients 2013 ,5, 3730-3739

Haem

(13)

HIPÒTESI DEL FERRO

Relació del Ferro com a Factor de Risc

per Malaltia cardiovascular (1981)

(14)

Iron deficiency in chronic heart failure:

An international pooled analysis.

Am Heart J 2013;165:575-582

IJsbrand T. Klip, MD, Josep Comin-Colet, MD, PhD, Adriaan A. Voors, MD, PhD, Piotr Ponikowski, MD, PhD, Cristina Enjuanes,MD, bWaldemar

Banasiak,MD, PhD, Dirk J. Lok, MD, Piotr Rosentryt,MD, Ainhoa Torrens, MD, Lech Polonski, MD, PhD, Dirk J. van Veldhuisen, MD, PhD, Peter van der Meer, MD, PhD, and Ewa A. Jankowska, MD, PhDb Groningen, and Deventer, The Netherlands; Barcelona, Spain; and Wroclaw, and Zabrze, Poland

(15)

Iron deficiency in chronic heart failure:

An international pooled analysis.

OBJECTIUS

• Avaluar els factors clínics associats al dèficit de ferro i les

seves conseqüències pronòstiques

RESULTATS

• 5 Cohorts internacionals combinades

• 1.506 pacients amb IC crònica ,

• Seguiment 2,52 ± 2,05 (mitjana 1,92 anys)

(16)

RESULTATS

Iron deficiency and/or anemia stratified by NYHA functional class.

Prevalence of ID and/or anemia per NYHA functional class.

1506 753 426 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 Anèmia Dèficit Ferro Pacients totals 50% 28% Am J Cor 2013 , 165:575-582 e3

(17)

Mortality among groups of ID and/or anemia. Hazard ratios of mortality among groups with or without anemia, divided in patients with and without ID. Iron deficiency remained an independent predictor of mortality in both anemic and nonanemic patients. *P b .01. †P b .001, adjusted for all univariate associated variables.

Am J Cor 2013 , 165:575-582 e3

(18)

CONCLUSIONS



El dèficit de ferro afecta a la meitat dels pacients.



Associat a la severitat de la malaltia (segons

avaluació de la NYHA i el nivell de NT-pro-BNP)



En aquest estudi, la deficiència de ferro té una

major capacitat de predicció que l‟l'anèmia.

IRON DEFICIENCY IN CHRONIC HEART FAILURE

(19)

Iron deficiency: an ominous sign in patients with

systolic chronic heart failure

.

European Heart Journal (2010) 31 , 1872-1880 ,

doi:10.1093/eurheartj/ehq158 ( 2010 ).

Am Heart J 2013;165:575-582

Ewa A. Jankowska , Piotr Rozentryt , Agnieszka Witkowska , Jolanta Nowak ,Oliver Hartmann , Beata Ponikowska , Ludmila Borodulin-Nadzieja ,Waldemar Banasiak , Lech Polonski , Gerasimos Filippatos , John JV McMurray ,Stefan D. Anker , and Piotr

(20)

OBJECTIUS

Examinar la relació entre el dèficit de ferro i la supervivencia

en pacients amb IC sistòlica.

MÈTODES

Estudi observacional , prospectiu ,

546 pacients amb IC crònica sistòlica Estable

Edat : 55 ± 11

Homes : 88% ,

durada mitja: 731 ± 350 dies

la FEV Esquerra: 26 ± 7% ,

NYHA: Classe ( I / II / III / IV )

European Heart Journal (2010) 31, 1872-1880

Iron deficiency: an ominous sign in patients with

systolic chronic heart failure.

(21)

European Heart Journal 31 , 1872-1880

Iron deficiency: an ominous sign in patients with

systolic chronic heart failure.

(22)

Iron deficiency: an ominous sign in patients with

systolic chronic heart failure.

(23)

CONCLUSIÓ



En la IC crònica sistòlica el ↓ de ferro

es

va relacionar amb ↑

d‟esdeveniments desfavorables (↑ del

risc de mort o transplantaments),

independentment de la presència

d‟anèmia i la gravetat de la malaltia

cardíaca .

Iron deficiency: an ominous sign in patients with

systolic chronic heart failure.

(24)

Iron Deficiency in Heart Failure: A Practical Guide

;

Nutrients 2013, 5, 3730-3739; doi:10.3390/nu5093730

Nicole Ebner 1 and Stephan von Haehling 1,2,*

1 Applied Cachexia Research, Department of Cardiology, Charité Medical School,

Campus Virchow-Klinikum, Berlin 13353, Germany

2 10117, Center for Cardiovascular Research (CCR), Charité Medical School, Campus Mitte,

(25)

• El Fe té efecte sobre la IC crònica amb

independència dels valors de l‟anèmia i la Hb:

– és un constituent essencial de la mioglobina,

s‟uneix àvidament i allibera O

2

– la funció mitocondrial li cal Fe , cofactor de

proteïnes hemo involucrades en la transferència

d‟electrons i en la producció d‟ATP en les

cèl·lules.

Nutrients 2013, 5, 3730-3739; doi:10.3390/nu5093730

(26)

• ↓ Fe en la IC crònica:

– desmantellament gradual de les reserves de Fe

• Baixa ingesta de ferro

• pèrdua de sang gastrointestinal

– Absorció de Fe defectuós

– Inflamació crònica (↓absorció de ferro i disponibilitat

de ferro amb↓ capacitat de mobilitzar el Fe “atrapat”

dins el SRE)

Nutrients 2013, 5, 3730-3739; doi:10.3390/nu5093730

(27)

Anemia as a Risk Factor for Cardiovascular Disease

in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)

(J Am Coll Cardiol 2002;40:27–33)

Mark J. Sarnak, MD,* Hocine Tighiouart, MS,† Guruprasad Manjunath, MD,* Bonnie MacLeod, BS,† John Griffith, PHD,† Deeb Salem, MD,‡ Andrew S. Levey, MD*

(28)

EL ATHEROSCLEROSIS RISK IN COMMUNITIES

(ARIC )

OBJECTIUS

Investigar si la presència d'anèmia és un FR per a la malaltia CV en

la població general.

RESULTATS

• 14.410 persones ( 6.267 ♂ i 8.143 ♀ ) sense MCV (malaltia

cardiovascular) a l' inici de l'estudi.

• 300 ♂ (4,8 %) i 1.058 ♀ ( 13,0% ) anèmics . • Edat: 45-64 anys. (afroamericans i blancs)

• Seguiment de 6,1 anys .

• 549 ( 3,8% ) esdeveniments cardiovasculars .

(Risc Ratio: 1,41 [ IC del 95%1,01 -1,95 ] )

CONCLUSIO

L'anèmia és un factor de risc independent per a MCV en la cohort

ARIC, en subjectes entre 45 i 64 anys.

(29)

Association of Hemoglobin Levels With Clinical

Outcomes in Acute Coronary Syndromes

American Heart Association, doi: 10.1161/01.CIR.0000162477.70955.5F

Circulation. 2005;111:2042-2049;

Marc S. Sabatine, MD, MPH; David A. Morrow, MD, MPH; Robert P. Giugliano, MD,SM; Paul B.J. Burton, MBBS, PhD; Sabina A. Murphy, MPH; Carolyn H. McCabe, BS; C. Michael Gibson, MS, MD; Eugene Braunwald, MD

(30)

OBJECTIUS

En el context d'una síndrome coronària aguda

(SCA) l'anèmia té el potencial d'empitjorar isquèmia

miocàrdica.

RESULTATS

• 39.922 pacients durant 30 dies.

• En els pacients amb infart de miocardi i elevació del ST, els

valors d'hemoglobina (Hb) entre 14 i 15 g / dl es van utilitzar

com a referència , la mortalitat va ↑ a mesura que els nivells

d„Hb van caure per sota de 14 g / dl, amb una OR ajustada de

1,21 ( IC del 95 %: 1,12-1,30 ;P < 0,001 ) per cada decrement

1-g/dL en l„Hb .

• A l'altre extrem de la gamma de l„Hb , els pacients amb els

valors d„Hb > 17 g / dl també tenien ↑ de mortalitat ( OR 1,79 ,

IC 1,18-2,71 , P < 0,007 95% ).

Circulation. 2005; . 111:2042-2049

Association of Hemoglobin Levels With Clinical

Outcomes in Acute Coronary Syndromes

(31)

Circulation. 2005; . 111:2042-2049

Association of Hemoglobin Levels With Clinical

Outcomes in Acute Coronary Syndromes

(32)

CONCLUSIÓ



L'anèmia és un predictor potent i

independent de mortalidad CV i

esdeveniments isquèmics en pacients

amb SCA.

Circulation. 2005; . 111:2042-2049

Association of Hemoglobin Levels With Clinical

Outcomes in Acute Coronary Syndromes

(33)

Iron deficiency anemia prevalence at first stroke

or transient ischemic attack

Can J Neurol Sci 2012 Mar; 39 (2) :189-95.

Dubyk MD, Whiting SJ, Boyle CA, Zlotkin SH, Paterson PG

College of Pharmacy and Nutrition, University of Saskatchewan, Canada.

(34)

PUNTS CLAU

Aproximadament el 50% de tots els pacient amb IC crònica tenen ↓

absolut o funcional de ferro associat a la severitat de la malaltia (segons NYHA) i el nivell de NT-pro-BNP.

Am J Cor 2013 , 165:575-582 e3

L'anèmia és un predictor potent i independent d'esdeveniments CV adversos en pacients amb SCA

Circulation. 2005; 111:2042-2049

En la IC crònica sistòlica, el ↓ de ferro constitueix un predictor

d‟esdeveniments desfavorables , independent de la presència d'anèmia i la gravetat de la malaltia cardíaca .

L‟anèmia és un factor de risc independent per a MCV en la població general (cohort ARIC) entre 45 i 64 anys.

(35)

(36)

Dona de 28 anys.

Sense al.lergies. No fumadora.

Consum ocasionalment elevat de alcohol

En algunes ocasions ha consumit cocaïna

Acut al metge de capçalera per cansament en la seva activitat

habitual. Asimptomàtica en repòs.

Ingesta amb poca carn. Menstruacions importants.

Hemograma: Hb 62 gr/L VCM 79. Siderèmia, saturació de

transferrina molt baixes. Transferrina elevada. Ferritina 2 ng/ml

Plaquetes lleugerament elevades. Leucòcits i FL normals.

Bioquímica normal.

Diagnòstic: Anèmia ferropènica.

La pacient es remet al hospital per valorar possibles hemopaties

associades i tractament amb transfusió i ferro e.v.

(37)

CAS CLÍNIC Nº 2

Dona de 52 anys.

Sense al.lergies. No fumadora Sense hàbits tòxics.

Colecistectomitzada.

Hipercolesterolèmia en tractament.

Diagnosticada fa uns mesos de càncer de mama. Intervinguda i quimioteràpia adjuvant.

Presenta Hb 90 gr/L. VCM 90 Siderèmia baixa. Saturació de transferrina

< 15%. Transferrina normal. Ferritina 150 ng/ml.

(38)

CAS CLÍNIC Nº 3

Home de 82 anys

Sense al.lergies. Ex fumador No enolisme

HTA, Diabetes tipus II, Hipercolesterolèmia. Tot sota tractament ACXFA. Anticoagulat amb sintrom

Insuficiència cardíaca congestiva

Hb 100 gr/L VCM 90. Siderèmia baixa. Saturació de transferrina < 15%

Transferrina normal. Ferritina 200 ng/ml. PCR 10

El metge de capçalera el remet a la unitat de geriatria per increment de la dispnea cardíaca que es fa a petits esforços i anèmia.