UPWARD BOUND PROGRAM 312 369 8830
WWW.COLUM.EDU/ACADEMICS/UPWARD_BOUND
Application for Admission ABOUT UPWARD BOUND
Upward Bound is a federally funded program designed to help students with limited financial resources prepare for college.
Upward Bound provides the following services:
Tutoring Saturday Classes A Summer Program
Counseling Field Trips & College Visits Career Exploration ACT Test Summer Internships College & Financial
Preparation Aid Application
A Monthly Stipend Assistance
Philosophy statement: Upward Bound believes in and values education. It is fully committed to helping its students develop both academically and
personally. To accomplish this, the program requires a serious commitment of time and energy from both its students and their parents.
The following is required before you can be considered for the program: 1. You must completely fill out the application and return it to
Upward Bound. If you have a question, ask an Upward Bound staff member. Address: Upward Bound Program, Columbia College, 600 S. Michigan Ave., Chicago, IL 60605.
Phone: 312/369-8830.
2. You must submit current documentation of your family’s income. Submit pages 1 & 2 of your family’s 1040 federal tax form. If taxes are not filed, the following may be submitted: a Medical Card, a Free lunch form or a Social Security (or Unemployment) benefit statement.
3. You must submit a copy of your most recent grades AND
8th graders: A copy of your cumulative card & standardized test scores. High School Students: A copy of your transcript, schedule & standardized test scores.
Formulario de Inscripción
ACERCA DE UPWARD BOUND
“Upward Bound” es un programa pagado por el gobierno federal para preparar estudiantes de bajos ingresos a continuar sus estudios universitarios.
“ Upward Bound” provee los servicios siguientes:
Tutoría Clases los sábados Programa académico durante
el verano
Consejería Varios paseos Exploración de vocaciones
Preparación para Visitas universitarias Ayuda para llenar
el examen ACT solicitudes
universitarias y para solicitar ayuda financiera Un cheque mensual
para gastos de transportación Summer Internship (Una
oportunidad para que el estudiante tenga una
experiencia práctica en una profesión que le interese) Filosofía del programa: Upward Bound cree y valora la preparación académica para el futuro. Se compromete a ayudar a sus estudiantes tanto en su desarrollo
intelectual como personal. Para lograrlo, el programa requiere que sus estudiantes y los padres se comprometan seriamente dando su tiempo necesario.
Considere los siguientes requisitos si está interesado en este programa:
1. Se debe llenar una solicitud y regresarla a la oficina de Upward Bound. Si tiene preguntas, llame a un representante del programa. La dirección es: Upward Bound Program, Columbia College, 600 S. Michigan Ave., Chicago, IL 60605. Teléfono (se habla español): 312-369-8830.
2. Debe presentar documentos sobre los ingresos de la familia. Una copia del “Income Tax” (Declaración de Impuestos), también la tarjeta del “Public Aid/AFDC” (Ayuda Publica) o copias de cheques del “Social Security” (Seguro Social), si aplican. 3. Debe presentar una copia de sus calificaciones recientes:
Estudiantes del 8vo grado: Copia de su “cum card” y pruebas estandarizadas.
Estudiantes de preparatoria: Copia de expedientes (transcript), horario de clases y el resultado de su prueba de regularización, administrado por su escuela anualmente. 4. El estudiante interesado debe asistir a una conferencia acompañado con su padre,
I. GENERAL INFORMATION Date__________
Name Date of Birth
Last First M.I. Mo./Day/Yr.
Address Zip
Email address
Phone Sex: Male Female
Cell #:
Division/Homeroom_____________
Social Security Number
Are you a U.S. Citizen? Yes No . If no, list your Alien registration number A-
(Attach a copy of your Alien registration card) What High School do you (or will you) attend?
What Middle School do you (or did you) attend?
Present Grade: 8th Fr. Soph. Jr. Mother’s Name
Father’s Name Guardian’s Name
Student lives with (check all that apply) Mother Father
Stepmother Stepfather Other (Specify: ) ---
Do you consider yourself to be of Hispanic, Latino or Spanish origin? Yes______ No______
Furthermore, please select one or more of the following racial categories to describe yourself:
_____ Native Hawaiian or Pacific Islander _____ Asian
_____ Black or African American _____ White
I. INFORMACIÓN GENERAL Fecha __________________
Nombre: Fecha de nacimiento______________
Apellido nombre de pila/bautizo
Dirección: Código Postal: ___________ Correo Electrónico:
Teléfono: Sexo: Masculino Femenino Número de celular:
Número de “Division/Homeroom”__________
Número de Seguro Social_________________________________ Eres ciudadano(a) americano(a)? Sí No , Si no, escribe el
Número de tu tarjeta de residente A-_________________________________ (Debes mandarnos una copia de tu tarjeta)
¿ A qué escuela secundaria asistes (o vas a asistir)? ¿ A qué escuela primaria asistes (o vas a asistir)? Tu grado actual: 8 9 10 11
Nombre de tu madre_____________________________________________ Nombre de tu padre________________________________________________ Nombre de tu tutor (si aplica)_______________________________________
El/la estudiante vive con la madre el padre la madrastra
el padrastro Otro (especifique:________________________) --- ¿Te consideras Hispano(a)/Latino(a)?: Sí No_________
Además, por favor, selecciona una o varias de las categorías raciales siguientes para describirte a ti mismo:
Indígena/Nativo de Alaska Raza Blanca
Raza Asiática Raza Negra o Afroamericana Nativo de Hawái o
II. EDUCATIONAL BACKGROUND
Overall Grade Point Average (A=4, B=3, C=2, D=1)?
What is your favorite school subject?
What is your least favorite subject?
What do you think you would like to study in college? What are your career goals/interests?
I declare that the information on this application is true, and I give my permission for the release of my academic records to Columbia College Upward Bound for the duration of my participation in the program. I also give permission for the program to use images (photos, videos) of my program participation for public relations materials (brochure, web site).
Student Signature Date
Essay: Write at least a paragraph that describes you and explains why you want to be in this program. (Use the back of this page for additional space.)
II. EDUCACIÓN
Tu promedio de calificaciones (A,B,C,D)?______________________________ Cuál es tu clase favorita? ____________________________________________ Cuál es tu clase menos preferida?____________________________________ Qué te gustaría estudiar en la universidad?___________________________ _______________________________________________________________________ Qué meta deseas alcanzar?_____________________________________________ _______________________________________________________________________ Declaro que la información dada en esta solicitud es verdadera, y doy mi autorización para que el programa de Upward Bound de la Universidad de
Columbia-Chicago pueda obtener mi archivo académico para mi participación en el programa. También doy permiso para que el programa utilice las imágenes (fotos, videos) de mi participación en el programa para los materiales de relaciones públicas (folletos, sitio web, etc.)
Firma del estudiante Fecha___________
Composición: Escribe un párrafo en inglés describiéndote y explicando porque deseas ser parte del programa.
III. ELIGIBILITY INFORMATION (Completed by Parent(s)/Guardian) A. Mother, Stepmother, Female Guardian
Name
Relationship to student
Home address Zip
Email address Home phone
Cell phone Employed Yes No
Occupation Work Phone
Which best describes your educational background? (Check one) Elementary School ______
Some High School ______
High School Graduate (or GED equivalency) ______ Less than two years College _______
Two year College Degree _______ Four year Bachelor’s Degree _______
________________________________________________________________________ B. Father, Stepfather, Male Guardian
Name
Relationship to student
Home address Zip
Email address
Home phone
Cell phone Employed Yes No
Occupation Work Phone
Which best describes your educational background? (Check one) Elementary School ______
Some High School ______
High School Graduate (or GED equivalency) ______ Less than two years College _______
Two year College Degree _______ Four year Bachelor’s Degree _______
III. Información para ser elegible (Debe ser llenada por los padres/ tutores) A. Madre, Madrastra o Tutora
Nombre:
Relación con el estudiante:
Dirección: Código Postal:
Correo electrónico:
Número de teléfono:
Número de celular: Empleada: Sí No ______
Ocupación:
Número de teléfono del trabajo:
Marque el nivel de su educación: Primaria _______
Secundaria
Preparatoria o su equivalente (GED) Menos de dos años de universidad _________ Dos años de universidad
Licenciada
B. Padre, Padrastro o Tutor Nombre:
Relación con el estudiante:
Dirección: Código Postal:
Correo electrónico:
Número de teléfono:
Número de celular: Empleado: Sí No
Ocupación:
Número de teléfono del trabajo:
Marque el nivel de su educación: Primaria
Secundaria
Preparatoria o su equivalente (GED) Menos de dos años de universidad ________ Dos años de universidad
Family’s Taxable Income (Line 43 on U.S. form 1040; Line 27 on form1040A)
Number of people in family who rely on this income (include self)______ Source(s) of Income (Check all that apply)
Pay from Work Social Security Other (pension,
retirement, etc.) Unemployment Alimony/Child Support
Public Aid Veterans Benefits
My signature below means that I understand and agree to the following:
1. The information here, to the best of my knowledge, is true, and I agree to provide a copy of an official document to verify my child’s eligibility for participation in Upward Bound.
2. I give permission for my child to participate in Upward Bound and for the program to secure his/her academic records while in the program. I also give permission for the program to use images (photos, videos) of my child’s program participation for public relations materials (brochure, web site).
3. I authorize Columbia College Upward Bound to provide medical services (if
necessary) to my child,
Parent/Guardian Signature Date________
Note: All income information provided by parents/guardians of Upward Bound applicants/participants is held in strict confidence by the
project staff. Columbia College Upward Bound does not discriminate on the basis of age, race, color, creed, sex, religion, handicap, disability, sexual orientation, or national or ethnic origin. For more information, please feel free to call 312/369-8830.
Cantidad de ingresos sobre la cual paga impuestos: $__________________
(Para esta información, cheque la línea 43 en la forma U.S. 1040 ó la línea 27 en la forma U.S. 1040A)
Personas que dependen de estos ingresos (incluyéndose usted) ___________ Origen de los ingresos familiares:
Salario de su empleo Seguro Social Otro (pensión, fondo de retiro, etc.) Desempleo Manutención de niños
Asistencia Pública
Al firmar esta forma comprendo y acepto lo siguiente:
1. La información que doy aquí, según mi leal saber y conocer, es verdadera, y acepto proveer una copia de documento(s) oficiales que verifiquen mi
elegibilidad para que mi hijo(a) ingrese a Upward Bound.
2. Doy autorización a mi hijo(a) para ingresar a Upward Bound y para que este obtenga archivos académicos mientras mi hijo(a) esté en el programa.
También doy permiso para que el programa utilice las imágenes (fotos, videos) de mi hijo(a) durante su participación en el programa para los materiales de relaciones públicas (folletos, sitio web, etc.)
3. Doy mi autorización para que “Columbia College Upward Bound” provea asistencia médica a mi hijo(a)________________________________ en caso de emergencia.
Firma del padre, madre o tutor: Fecha _______
Aviso: Toda la información obtenida de los candidatos será tratada de manera confidencial. Upward Bound no discrimina por edad, raza, color, credo, sexo, religión, discapacidad, incapacidad, nacionalidad, y sin importar su tendencia sexual. Para más información, por favor llámenos al 312/369-8830.
IV. RECOMMENDATION FORM (To be completed by a teacher or counselor who knows student.)
Candidate’s Name Teacher/Counselor School
To the teacher/counselor: The above named student is applying for Columbia College’s Upward Bound Program. Please return this form to Upward Bound or give it to the student to return. Address: Upward Bound Program, Columbia College, 600 S. Michigan Ave., Chicago, IL 60605. Phone: 312/369-8830. Thank you very much.
Rate the student in the following categories:
Below Avg. Average Above Avg. Superior Academic Ability Academic Achievement Personal Qualities
I strongly recommend I recommend I recommend with
reservations I do not recommend this student for participation in Upward Bound.
We would welcome any additional comments you think might help us.