PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ATENCIÓN AMBULATORIA ONCOGINECOLÓGICA

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MINISTERIO DE SALUD SERVICIO SALUD DE ARICA HOSPITAL EN RED “DR. JUAN NOE C.”

Versión 1

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PROTOCOLO DE

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

ATENCIÓN AMBULATORIA

ONCOGINECOLÓGICA

Elaborado en base a Guía Clínica del Ministerio de Salud por:

Dr. Antonio Fica T., Gineco-Obstetra, Hospital en Red Dr. Juan Noé C.

Revisado por:

Fernando Cisternas, Médico Ginecólogo, Hospital en Red Dr. Juan Noé. Ana María Montecinos, Matrona, Hospital en Red Dr. Juan Noé C. Eliana Millalonco, Matrona, Hospital en Red Dr. Juan Noé C. Giovanna Calle, Matrona, Hospital en Red Dr. Juan Noé C. Catalina Simpertigue, Matrona, Consultorio Amador Neghme Sindy Lamilla, Matrona, Consultorio Amador Neghme.

Juan Silva, Matrón, Consultorio Dr. Victor Bertin Soto. Lorena Castillo, Matrona, Consultorio R. Sapunar.

Aprobado por:

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12.03.09 INDICE protocolo oncoginecología La versión vigente se encuentra en sitio web del Hospital www.hjnc.cl. Ultima Impresión

1. PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ATENCIÓN AMBULATORIA ONCOGINECOLÓGICA. 1.1. OBJETIVOS (Pág. 1). 1.2. ALCANCE (Pág. 1). 1.3. RESPONSABILIDADES (Pág. 1). 1.4. TERMINOLOGIA Y ABREVIATURAS (Pág. 2). 1.5. MODO OPERATIVO (Pág. 2). 1.6. MODIFICACIONES (Pág. 3) 1.7. BIBLIOGRAFIA (Pág. 3). ANEXOS.

ANEXO 1 DERIVACION DE ATENCION PRIMARIA A LA ATENCION SECUNDARIA (Pág. 4)

ANEXO 2 PROTOCOLO DE DERIVACION AL NIVEL SECUNDARIO (Pág. 6) ANEXO 3. PAUTA DE ATENCION Y CONTRA REFERENCIA DESDE LA

ATENCIÓN SECUNDARIA HACIA LA ATENCIÓN PRIMARIA (Pág. 10). ANEXO 4. DOCUMENTO CONTRARREFERENCIA DEL PACIENTE (Pág. 14).

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1. PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ATENCIÓN

AMBULATORIA ONCOGINECOLÓGICA (SERMUS – HOSPITAL EN RED DR. JUAN NOÉ C).

1.1 OBJETIVOS:

- Reglamentar la derivación de las pacientes con Patología Mamaria y

Cervicouterino desde el Nivel Primario al Nivel Secundario.

- Normar las atenciones Médicas dentro de la Unidad de Oncoginecología.

- Optimizar la Contrarreferencia de las pacientes de alta de la Unidad de Oncoginecología, para su continuidad en la Atención Primaria.

1.2 ALCANCE:

En el Nivel Primario a: Matronas

Médicos Generales

En el Nivel Secundario a: Médico Oncoginecología Matrona de la Unidad Médico de Ginecología.

Médico de Consultorio Especialidades CAE.

1.3 RESPONSABILIDADES:

1.3.1. Médico General.

a) Tomar conocimiento del Protocolo y en caso de requerirse su derivación al nivel secundario, solicitar los exámenes pertinentes.

1.3.2. Matronas del Nivel Primario.

a) Debe derivar según el presente protocolo.

b) La paciente debe derivarse al policlínico de mama con mamografía.

c) Debe realizar o poner máximo esmero en el examen clínico de la paciente y velar por la concordancia entre el examen físico y la sospecha diagnóstica.

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d) Utilizar el máximo criterio al ingresar al GES y ante alguna duda consultar directamente con la Matrona Encargada GES del Hospital.

1.3.3. Matronas del Nivel Secundario.

a) Recibir las pacientes derivadas de la APS según protocolo y ante alguna duda contactarse telefónicamente con el profesional del Consultorio o Posta correspondiente.

b) Coordinar en el nivel secundario la atención oportuna de la paciente derivada. 1.3.3. Médico de la Unidad de Oncoginecología.

a) Realizar las atenciones y procedimientos según patologías.

b) Ingresar al sistema informático las consultas y controles de las pacientes. c) Dar el alta y referir a la paciente según protocolo.

1.4 TERMINOLOGIA Y ABREVIATURAS.

PPB Probable Patología Benigna

PPM Probable Patología Maligna

APS Atención Primaria Salud

CAE Consultorio Adosado de Especialidades

GES AUGE Garantías explícitas en Salud.

PAP Citología exfoliativa con técnica de Papanicolau.

1.5 MODO OPERATIVO.

1.5.1 Escenario Clínico:

Actualmente existe un grado de congestión en el Policlínico de Oncoginecología, lo que retarda el ingreso de las pacientes con patología.

Al no estar normados los controles y el momento del alta, la paciente insiste en permanecer en el nivel Secundario.

Y por último el seguimiento en la Atención Primaria de la paciente después del alta de la Unidad, dependerá de su patología y el tratamiento realizado.

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1.5.2 Indicadores de Monitoreo y Evaluación.

Porcentaje de

derivación pacientes pertinentes mensual

= Número de pacientes mensual derivados pertinentemente x 100

Total de pacientes derivados Porcentaje de

pacientes de Alta de la Unidad

= Número de pacientes de Alta de la Unidad x 100

Total de Controles

1.5.3 FLUJOGRAMA:

ANEXO: 1. Algoritmo de Derivación de la Atención Primaria a Atención Secundaria. ANEXO: 2. Protocolo de Derivación.

ANEXO: 3. Protocolo de Atención y Contrarreferencia desde la Unidad de Oncoginecología.

1.6. MODIFICACIONES

Párrafo que se modifica Página Fecha

1.7 BIBLIOGRAFIA.

Guía Clínica Cáncer Cérvico Uterino Ministerio de Salud

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12.03.09 protocolo oncoginecología Page4of 14 La versión vigente se encuentra en sitio web del Hospital www.hjnc.cl. Ultima Impresión ANEXO 1: DERIVACION DE ATENCION PRIMARIA A LA ATENCION SECUNDARIA.

1.1.- ALGORITMO DERIVACION DE ATENCION PRIMARIA A LA ATENCION SECUNDARIA: PROBABLE PATOLOGIA BENIGNA PPB PROBABLE PATOLOGIA MALIGNA PPM SE ENVIA CON INTERCONSULTA PROTOCOLIZADA SEGÚN NORMA DE DERIVACION AL POLICLINICO DE GINECOLOGIA SE ENVIA CON INTECONSULTA PROTOCOLIZADA AL NIVEL SECUNDARIO POLI DE MAMAS

1.2.- PACIENTES QUE DEBEN CONTROLARSE EN EL NIVEL PRIMARIO

Pacientes con EFM normal, según norma.

Pacientes asintomáticas de 40 y más años, que presenten factores de riesgo de cáncer mamario, tales como:

• Herencia por línea materna; hermana, madre, tía materna.

• Histologías premalignas de la mama, (hiperplasia atípica, cáncer lobulillar

• Atípico.)

• Terapia de reemplazo hormonal por 5 años y más.

• Paciente que acude con estudio de mutaciones genéticas, BRA CA1-BRCA.

Pacientes asintomáticas que inician terapia de reemplazo hormonal y aquellas pacientes sintomáticas de 30 años y mas; se les realizará Examen Físico de Mama y Mamografía según corresponda, en el NIVEL PRIMARIO y si luego de esta evaluación hay sospecha

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12.03.09 protocolo oncoginecología Page5of 14 La versión vigente se encuentra en sitio web del Hospital www.hjnc.cl. Ultima Impresión clínica con o sin correlación imagenológica o a la inversa, se debe derivar al NIVEL SECUNDARIO.

Mama FIBROQUÍSTICA, caracterizada clínicamente por mastalgia cíclica, aumento de la nodularidad y aumento de la sensibilidad mamaria debe manejarse en la Atención Primaria, a menos que exista la duda diagnostica con probable patología maligna.

Aquellas pacientes con historia premaligna de la mama deben ser derivadas con mamografía al policlínico de mamas.

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12.03.09 protocolo oncoginecología Page6of 14 La versión vigente se encuentra en sitio web del Hospital www.hjnc.cl. Ultima Impresión ANEXO 2.- PROTOCOLO DE DERIVACION AL NIVEL SECUNDARIO

2.1.- A POLICLINICO DE GINECOLOGIA:

2.1.1. Probable Patología Benigna PPB

A – Procesos inflamatorios:

1. Procesos inflamatorios agudos: -Mastitis aguda puerperal -Mastitis aguda no puerperal 2. Procesos inflamatorios crónicos: -Mastitis crónica residual

-Comedomastitis. -Fístula Mamaria -Eczema

3. Procesos inflamatorios reactivos -Necrosis grasa

-Ectasia de conductos -Fibrosis post radiación

4. Procesos inflamatorios no reactivo -Galactocele

-Enfermedad de Mondor

B – Tumores Benignos:

1. Tumores clínicamente benignos: -Fibroadenoma

-Tumor Phillodes Benigno -Papiloma intraductal sin atipías -Lipomas

-Adenoma del pezón. 2. Macroquistes.

Pacientes con Mamografía BIRADS 3, serán evaluadas en Ginecología General y se les pedirá Ecotomografía Mamaria; si luego de esta:

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• hay sospecha de cáncer o hay que hacer algún procedimiento, como biopsia o punción

mamaria, serán derivadas al Policlínico de Mamas.

• hay quistes o nódulos benignos pequeños, menores de 10 mm, seguirán en policlínico

de ginecología o volverán al nivel primario para su control periódico.

Así mismo toda aquella patología benigna que requiera de mayor estudio, como Mamografía, Ecotomografía Mamaria, Citología de pezón o cultivo, éste se hará por médico de ginecología y de resultar sospechoso, se derivará a Policlínico de Mamas.

Microcalcificaciones de Mamas que no sean sospechosas y que requieran de un

control médico o imagenológico, en un tiempo determinado, éste se hará por médico de ginecología.

Si luego de ese control, se sugiere Biopsia o hay sospecha de malignidad, se derivará a Policlínico de Mamas.

Si por el contrario, no presentan variaciones, seguirán en control y estudio periódico en Policlínico de Ginecología.

Densificaciones Asimétricas o cicatrices radiadas en el informe de Mamografía,

no sospechosas, serán vista por médico de ginecología y se les pedirá Ecotomografía Mamaria, si el resultado no demuestra sospechas, seguirán en control periódico en Ginecología; si sus controles posteriores no presentan variaciones, podrán seguir en su policlínico; por el contrario si hay sospecha de malignidad o se sugiere estudio citológico o de biopsia, serán enviadas a Policlínico de Mamas.

2.2.- A POLICLINICO DE MAMAS:

2.2.1. Probable Patología Maligna PPM:

1. Tumor palpable con las siguientes características:

• Limites imprecisos.

• Consistencia dura irregular.

• Superficie irregular.

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• Fija a piel o a planos profundos.

• Indolorosa o sensible.

• Asociado o no a nódulos axilares palpables.

• Asociado o no a alteraciones de la piel de la mama.

2. Nódulos axilares sospechosos:

• Asociado a tumor palpable. N1, N2.

• Masa axilar no asociada a tumor clínicamente palpable. N2. Debe

distinguirse de las mamas axilares. 3. Alteraciones de la piel: • Retracción. • Ulceración. • Eritema. • Edema. • Nódulos satélites.

4. Alteraciones de la areola y del pezón:

• Derrame hemático.

• Retracción de areola y pezón.

• Eczema que no cede al tratamiento.

5. Mamografía sospechosa:

• Toda Mamografía realizada en la Atención Primaria clasificada como

BIRADS 4 o BIRADS 5.

2.3. A UNIDAD DE PATOLOGIA CERVICAL. 2.3.1.- Deben ser derivadas toda paciente con:

a) Citología Cervical Positiva. Definición de PAP Positivo:

• PAP sugerente de Cáncer Invasor D – E

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• Primer PAP Atípico; Sugerente de lesión de Alto Grado H2 H4 o PAP Atípico

glandular H3.

• Segundo PAP informado igual o mayor a PAP Atípico inespecífico H1 H1.

b) Sospecha Clínica de Cáncer Cervicouterino. Definición de Sospecha Clínica:

• Visualización a la espéculos copia de una lesión exocervical proliferativa, Sangrante y/o friable.

2.3.2.- También ingresarán pacientes con PAP H1 – HPV derivadas de extrasistema. 2.3.3.- Pacientes con Cervicitis o Entropión extenso para tratamiento de Crioterapia. 2.3.4.- Lesiones Condilomatosas a nivel del cuello uterino.

2.3.5.- Pacientes post operadas cuya Biopsia indica NIE en cualquier grado. 2.3.6.- Pacientes derivadas del extrasistema con Biopsia Positiva.

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12.03.09 protocolo oncoginecología Page10of 14 La versión vigente se encuentra en sitio web del Hospital www.hjnc.cl. Ultima Impresión ANEXO 3. PAUTA DE ATENCION Y CONTRA REFERENCIA DESDE LA ATENCIÓN SECUNDARIA HACIA LA ATENCIÓN PRIMARIA.

3.1. ATENCION PACIENTES SIN PATOLOGÍA MAMARIA:

Después de ser evaluadas deben ser devueltas a la atención Primaria respondiendo la Interconsulta.

3.1.1. ATENCION PACIENTES CON PATOLOGÍA MAMARIA

A.- Procesos Inflamatorios:

Todos los Procesos Inflamatorios deben ser resueltos en la Atención Secundaria y posteriormente referidos a la atención Primaria con una Epicrisis que resuma el diagnóstico y tratamiento realizado.

B.- Tumores Benignos:

Los Fibroadenomas, Lipomas, Adenomas del pezón, Papilomas intraductales, son estudiados en la Unidad de Patología Mamaria.

Aquellos con indicación quirúrgicas serán derivados a la Atención Terciaria para su resolución. Los casos operados y confirmados histológicamente deben ser referidos a la Atención Primaria con un Epicrisis resumida para su seguimiento habitual, cada 3 años.

Los Tumores probablemente benignos que por diferentes motivos no son resueltos, deben continuar su seguimiento en la Unidad de Policlínico de mamas (UPM) hasta su resolución.

El tumor Phillodes, tratado en el Nivel Terciario, debe continuar su seguimiento en la

atención secundaria.

Los Macroquistes una vez evaluados y/o puncionados en la UPM, deben ser referidos la Atención Primaria para su control habitual.

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12.03.09 protocolo oncoginecología Page11of 14 La versión vigente se encuentra en sitio web del Hospital www.hjnc.cl. Ultima Impresión C.- Lesiones Mamarias premalignas o de alto riesgo:

Se consideran lesiones premalignas o de alto riesgo a las siguientes entidades histopatológicas por tener un riesgo relativo de cáncer de 4.4 a 10.0.

C.1.- Lesiones proliferativas con atípicas; Hiperplasia ductal atípicas.

Hiperplasia lobulillar atípica. C.2.- Carcinoma Lobulillar in situ.

Aquellas pacientes cuya biopsia mamaria indique alguna de estas entidades histológicas deben continuar su seguimiento en la Atención Secundaria en forma anual para control con mamografía y eco mamaria.

D.- Cáncer de Mama:

Toda mujer tratada de cáncer de mama debe continuar su seguimiento en la Atención Secundaria o Terciaria de acuerdo a normativa Ministerial.

3.2. ATENCION PACIENTE CON PATOLOGÍA DE MAMAS

1.- TUMOR PALPABLE.

• Punción Payec Negativa.

• Biopsia Core Fibroadenomas.

Tumor Phillodes benigno. Lipoma.

Tratamiento: Tumorectomia

• Control Post Operatorio con Biopsia, si esta es Negativa - ALTA.

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12.03.09 protocolo oncoginecología Page12of 14 La versión vigente se encuentra en sitio web del Hospital www.hjnc.cl. Ultima Impresión 2. - MAMA AXILAR.

• Extirpación axilar.

• Control Post operatorio.

• Control con Biopsia.

• ALTA Control en Atención Primaria.

3. - CANCER DE MAMA.

Tratamiento indicado por Comité Oncológico.

• Primer seguimiento.

• Control cada tres meses desde 0 a 2 años post tratamiento.

• Control cada seis meses desde 2 a 5 años post tratamiento.

• Control anual desde los 5 años en adelante.

3.3. ATENCION DE PACIENTE CON PATOLOGÍA CERVICAL.

1.- Paciente con PAP Positivo:

Se hará estudio de cuello uterino con Colposcopia

Biopsia de exocervix Biopsia de endocervix

- BIOPSIA POSITIVA para NIE I, II, III; tratamiento según protocolo

Crioterapia

Conización Cervical

Histerectomía en algunos casos.

Seguimiento luego del tratamiento: Primer seguimiento a los 90 días

Segundo seguimiento a los 7 a 10 meses Tercer seguimiento entre los 10 a 18 meses.

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12.03.09 protocolo oncoginecología Page13of 14 La versión vigente se encuentra en sitio web del Hospital www.hjnc.cl. Ultima Impresión Con tres PAP normales se dará de ALTA con indicación de Control en la ATENCION PRIMARIA con PAP a los 6 meses y luego PAP anual por 2 años y luego cada 3 años. Si en algún momento resulta un PAP alterado se debe reingresar.

- BIOPSIA NEGATIVA para NIE I, II, III.

Control PAP en la Unidad de patología cervical en 3 meses y si es negativo, alta y control en 6 meses, en Atención Primaria y luego según normas.

Si hubiera Cervicitis tratamiento con óvulos y seguir la misma conducta.

2.- Si PAP informa Virus Papiloma y BIOPSIA confirma:

Tratamiento: CRIOTERAPIA Y ALTA.

Control en la ATENCION PRIMARIA con PAP a los 6 meses y luego según normas. CANCER DE CUELLO UTERINO.

Tratamiento indicado por el Comité Oncológico.

Seguimiento en la Unidad de Oncoginecoloía según normas ministeriales. Esto es: Primeros 2 años: cada 3 meses.

Entre los 3 y 5 años: Cada 6 meses. Desde los 5 años: Anualmente.

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