EPIDEMIOLOGÍA A DE LA GRIPE A (H1N1) 2009 EN EL MUNDO Y EN ESPAÑA

(1)

EPIDEMIOLOG

Í

A DE LA GRIPE A

(H1N1) 2009 EN EL MUNDO Y EN

ESPA

Ñ

A

Dr. Josep Vaqu

é

Servicio de

Medicina

Preventiva y Epidemiolog

í

a

Hospital Universitari Vall d

’

Hebron. UAB. Barcelona

XVII CONGRESO DE LA SOCIEDAD

VALENCIANA DE NEUMOLOG

Í

A

Castell

(2)

INDICE

1. El nuevo virus:

A(H1N1) 2009

2. Declaración de pandemia

3. Diseminación del virus pandémico

4. Características de la pandemia

– Afectación por edades

– Letalidad, mortalidad, años de vida perdidos – Tasas de ataque: clínica y serológica

– Numero de reproducción

5. Repercusión asistencial

6. Conclusiones



Errores de planificación



Vacuna y Sindrome de Guillain-Barré



Evolución probable

(3)

• Se esperaba el virus aviar A(H5N1), pero apareció

un virus A(H1N1) de origen porcino, totalmente

desconocido

• Se esperaba un nuevo subtipo viral (p.e. H3, H5),

pero apareció una variante, muy marcada, de un

virus histórico: el H1N1 de 1918. La secuencia de

aminoácidos de su hemaglutinina (HA) difiere en un

17% de la del virus de 1918 (CDC)

• Se esperaba la eclosión de una pandemia en Asia,

pero apareció en el continente americano (TR

Frieden, CDC: “

El virus emergió en un sitio donde no

teníamos ningún sistema de vigilancia

”)

(4)

Génesis del virus influenza porcino A (H1N1) 2009 a partir

del virus reordenado de 1997-1998 y del porcino de Euroasia

PB2(de v. aviar norteam.)

HA(v. porcino clásico)

NA(v. de euroas.)

M (v. de euroas.)

NS(v. p.c.)

PB1(del v. humano H3N2)

PA(de v. aviar norteam.)

NP(v. porcino clásico) Virus A (H1N1) 2009 porcino. Segmentos del virus Salto de especie al ser humano Virus H1N1 porcino de Euroasia, 1979, de linaje aviar-like Virus H1N1 porcino reordenado, 1997-1998 Virus humano H3N2 Virus H1N1 porcino clásico Virus aviar norte-americano Virus aviar HA PB1 NA Ausencia de PB1-F2: marcador de patogenicidad (1918, 1957,1868)

(5)

• Hasta ahora las pandemias de gripe siempre tenían

su origen en el salto de especie de un virus aviar

al

ser humano, o la inserción de un segmento aviar

en

un virus humano. Por primera vez se ha producido

una pandemia por un virus de origen porcino, sin

genes de inmediato origen aviar

• Se esperaba que el virus pandémico siguiera las

fases de evolución de una pandemia, pero cuando el

A(H1N1) 2009 fue detectado ya poseía diseminación

sostenida en la comunidad

(6)

H2N2 A(H3N2) H3N8 H2N2 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 1890 1910 1930 1950 H1N1 H2N2 H3N8 H2N2

Detección de anticuerpos séricos Aislamiento de virus

Pandemia Pandemia

1890 1910 1930 1950 1970 1990 2010 A(H1N1)

Evolución histórica de los virus

influenza A en la especie humana

A(H1N1) 2009 A(H1N1) 1977 1920 Especie porcina, HA 1968 1957 1918 PB1 1997 1920

(7)

Pandemia de

Pandemia de “

“Gripe espa

Gripe españ

ñ

ola”

ola

”

1918

-1919. Tres olas

-

1919. Tres olas

epid

epidé

émicas r

micas rá

ápidas y sucesivas. Inglaterra y Gales

pidas y sucesivas. Inglaterra y Gales

Mortalidad semanal/1000: Inglaterra y Gales

0 5 10 15 20 25 30 29-ju ny 13-ju l 27-ju l 10-a g 24-a g 07-s et 21-s et 05-o ct 19-o ct 02-n ov 16-n ov 30-n ov 14-d es 28-d es 11-g en 25-g en 08-fe b 22-fe b 08-m arç 22-m arç 05-a br 19-a br 0,70% 0,70% 3,25% 3,25% 2,70% 2,70% Letalidad Letalidad::

Reid AH. Armed Forces Institute of Pathology. EEUU, 2002.

Reid AH. Armed Forces Institute of Pathology. EEUU, 2002. Gani R, Hughes H, Fleming D, Griffin T, Medlock J, Gani R, Hughes H, Fleming D, Griffin T, Medlock J,

Leach S. Potential Impact of antiviral drug use during influenza

(8)

• “La cepa H1N1 no ha circulado previamente en humanos. Es un

virus completamente nuevo.

• Una abrumadora mayoría de los pacientes experimentan

síntomas leves

y se recuperan rápida y completamente, a

menudo en ausencia de cualquier tipo de tratamiento médico.

• En todo el mundo el número de muertes es pequeño.

No

esperamos ver un súbito y dramático aumento de los casos

graves o de las infecciones fatales.

• Sabemos que el nuevo virus H1N1 infecta de forma preferente

a la población joven.

• En algunos países cerca del

2%

de los casos han desarrollado

enfermedad grave. La mayor parte de los casos graves o de

infecciones fatales han ocurrido en adultos entre 30 y 50 años.

• Este patrón es significativamente diferente del que se observa

en las epidemias de gripe estacional, en que la mayor parte de

las muertes se producen en personas ancianas frágiles”.

2. “El mundo se halla ahora ante el inicio de una

pandemia de gripe” (11 junio 2009)

(9)

Abril 2009

Mayo 2009

Junio 2009

11 Junio: la OMS declara la fase 6 de la pandemia 6 Julio: 135 paises tenían casos confirmados

76% de los casos: EE.UU, México, Canadá, Reino Unido, Chile, Argentina y Australia

WHO, 2009. Pandemic (H1N1) 2009, situation update,

Julio 2009 1–10 11–50 51–500 500–5000 >5000

3. Diseminación del virus pandémico

A(H1N1).

De abril a julio, 2009

Inicio:

Marzo 2009

(10)

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 11-0 3-09 15-0 3-09 19-0 3-09 23-0 3-09 27-0 3-09 31-0 3-09 04-0 4-09 08-0 4-09 12-0 4-09 16-0 4-09 20-0 4-09 24-0 4-09 28-0 4-09 02-0 5-09 06-0 5-09 10-0 5-09 14-0 5-09 18-0 5-09 22-0 5-09 26-0 5-09 30-0 5-09 03-0 6-09 07-0 6-09 11-0 6-09 15-0 6-09 19-0 6-09 23-0 6-09 27-0 6-09 01-0 7-09 05-0 7-09 09-0 7-09

Fecha de inicio de los síntomas

N ú m e ro d e c as o s co n fi rm ad o s Alerta epidemiológica

México. Curva epidémica de los casos confirmados por el laboratorio de

infecciones por el nuevo virus influenza A (H1N1), según la fecha del inicio de los síntomas. Total: 12.645 casos. Méjico, 11 de marzo - 9 julio de 2009. Fuente: Ministerio de Salud, Méjico.

El inicio en México

(11)

México. Curva epidémica de los casos confirmados por el laboratorio de

infecciones por el nuevo virus influenza A(H1N1), según la fecha del inicio de los síntomas. Total: 67.221 casos confirmados. De 12 de marzo a 12 de

diciembre de 2009 (semanas epidemiológicas 10 a 49). Fuente: Ministerio de Salud, México.

Las 2 oleadas en México

Oleada de primavera-verano Oleada de otoño-invierno 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 12 /03 /09 12 /04 /09 12 /05 /09 12 /06 /09 12 /07 /09 12 /08 /09 12 /09 /09 12 /10 /09 12 /11 /09 12 /12 /09 N º d e ca so s c o n fi rm a d o s

(12)

Reino Unido. Onda de la pandemia. Linea evolutiva de la tasa semanal de incidencia de síndrome gripal, de 5 de abril a 19 de septiembre de 2009 (semanas 14 a 37), y evolución de la tasa media en el periodo 1999-2008 (trazo discontinuo). Fuente: Health Protection Agency, UK

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 17 21 25 29 33 37 41 T a s a d e i n c id e n c ia p o r s ín d ro m e g ri p a l x 1 0 0 .0 0 0

Fecha de la visita por síndrome gripal. Semana epidemiológica

Oleada compacta: Reino Unido

Semana 29: 12-18 Julio 2009

(13)

Inglaterra. Evolución de la pandemia, 2009-2010. Linea evolutiva de la tasa semanal de incidencia de síndrome gripal (semanas 26-52 de 2009 y 1-15 de 2010), y evolución de la tasa media en el mismo periodo

(trazo gris discontinuo). Fuente: Health Protection Agency, UK. QSurveillance®

Evolución de la pandemia en Inglaterra

T a s a d e i n c id e n c ia p o r s ín d ro m e g ri p a l x 1 0 0 .0 0 0 Semana epidemiológica

Europa: Inglaterra solamente tuvo la oleada de primavera-verano (como los países el hemisferio Sur), en cambio los países del continente europeo sólo tuvieron la de otoño-invierno

(14)

. 40 50 10 20 30 40 50 10 20 30 40 50 10 20 30 40 50 10 2006 2007 2008 2009 2010 Semana y año Vi s it a s p o r S ín d ro m e g ri p a l %

Nivel basal nacional

Sindrome gripal %

CDC. Posted April 23, 2010, 11:00 AM ET, for Week Ending April 17, 2010

Estados Unidos. Porcentaje de visitas por Síndrome gripal

2006-07

2007-08 2009

Según el U.S. Outpatient Influenza-like Illness Surveillance Network (ILINet). 2006-2009

Semana 42, 2009:

10-17 Octubre

Semana de máxima incidencia

(15)

Tasa semanal de incidencia de síndrome gripal, de 26 de abril a 17 de octubre de 2009 (semanas 17 a 41), en Nueva Zelanda (A) y en Chile (B). Fuentes: New Zealand Influenza Weekly Update y Ugarte S, et al. A. Nueva Zelanda 0 50 100 150 200 250 300 17 21 25 29 33 37 41 T a s a d e c o n s u lta p o r s ín d ro m e g ri p a l x 1 0 0 .0 0 0 B. Chile 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 17 21 25 29 33 37 41 T a s a d e n o ti fi c a c ió n x 1 0 0 .0 0 0 Semana epidemiológica

(16)

Fecha de inicio de los síntomas N ú m e ro d e ca s o s co n fi rm a d o s

España. Curva epidémica de los casos confirmados por el laboratorio de

infecciones por el nuevo virus influenza A (H1N1), según la fecha de inicio de los síntomas y origen: 737 casos. 19 de abril - 6 de julio de 2009. Fuente: Ministerio de Sanidad y Política Social

El inicio en España

Escasa diseminación

(17)

Tasa semanal de

incidencia de

síndrome gripal

Sistema centinela

España (A),

Catalunya (B).

HUVH

Materno-Infantil (C)

De 16 de mayo a 12

de diciembre de

2009 (semanas 20 a

49)

Semana 42: 10-17 Octubre

(18)

Cataluña. Visitas por síndrome gripal.

Semanas: 21 de 2009 a 4 de 2010

PIDIRAC. Full informatiu núm.17 (4.02.10)

La curva

esperada

(19)

Cataluña. Visitas por síndrome gripal.

Semanas: 21 de 2009 a 4 de 2010

(20)

Comunidad Valenciana. Evolución de la

pandemia. Sistema de vigilancia epidemiológica

Generalitat Valenciana.Portal de la Conselleria de Sanitat. Direcció General de Salut Pública.

(21)

Comunidad Valenciana. Evolución de la

pandemia. Sistema de vigilancia epidemiológica

Generalitat Valenciana.Portal de la Conselleria de Sanitat. Direcció General de Salut Pública.

(22)

Francia. Evolución de la pandemia. Sistema centinela. Sentiweb

© réseau Sentinelles, INSERM, UPMC. http://www.sentiweb.fr

Semana 42 / 2009 Semana 44 Semana 46 Semana 47

(23)

Italia. Gripe. Tasa de incidencia semanal.

Temporadas 2004-2010

. Sistema centinela

BES Italia 2010

2009-2010

2004-2005

2008-2009

(24)

Reino Unido.Tasa de visitas por síndrome gripal por 100.000

habitantes. Consultas de Medicina General. Según grupos de edad. Del 19 al 25 de julio de 2009 (semana 29). Fuente: Qsurveillance, UK.

< 1 1-4 5-14 15-44 45-64 65-74 75 y más T a s a de v is it a s p or s ín dr o m e gr ipa l x 1 0 0 .0 0 0 Grupos de edad

4. Características de la pandemia

Afectación de la

población joven:

Reino Unido

0 100 200 300 400 500 600

(25)

EEUU. Gripe estacional. Tasas de visitas médicas por gripe (%) y mortalidad por neumonía y gripe (por 100.000 h.), en las

temporadas gripales de 1978 a 1989. Houston (EEUU). Glezen, 1996

Glezen WP. Epidemiol Rev 1996;18:73 120 100 80 60 40 20 0 <5 10-14 20-24 35-44 55-64 Tasa

Grupo de edad en años

5-9 15-19 25-34 45-54 ≥65

Visitas médicas / 100 habitantes

Mortalidad por neumonía y gripe / 100.000 hab.

Gripe

estacional

Tasa de ataque clinica en las epidemias anuales: 5-20%

Heymann DL, ed. Control of Communicable Diseases, 2008

(26)

Perú. Casos de gripe A(H1N1) confirmados por el laboratoiro.

Distribución según edades de los casos confirmados hasta el de 17 Julio de 2009. N = 1765 casos. Fuente: Eurosurveillance. 2009;14(32).

P or c e nt a je de l os c a s os , % Grupos de edad

Afectación de la

población joven:

Perú

(27)

Cataluña. Visitas por síndrome gripal.

Semanas: 21 de 2009 a 4 de 2010

Comunidad Valenciana. Sistema de vigilancia de la Gripe.

2009-2010

. . .

(28)

Hospital Vall d’Hebron. Distribución de los casos de Gripe A(H1N1) confirmados por el laboratorio, según la edad. Se indica si fueron hospitalizados o no. Junio 2009 - Enero 2010

40 30 20 10 0 Edad 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 <1 N ú m e ro de pa c ie nt e s c on G ri pe A c onf ir m a da

Hospital Vall d’Hebron

Número de casos confirmados: 741 Hospitalizados: 190 UCI: 30. Defunciones: 6

Afectación de la

población joven

No Si Hospitalización por Gripe A

(29)

0 5000 10000 15000 20000 25000 0-4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 y más N º de c a s os c onf ir m a dos 0 / 0 20 / 4 40 / 8 60 / 12 80 / 16 100 / 20 120 / 24 140 / 28 160 / 32 180 / 36 200 / 40 N º de de fun c io ne s / T a s a de l e ta li da d %

México. Casos confirmados de infección por el nuevo virus influenza A(H1N1), defunciones y tasa de letalidad, según grupos de edad. Desde el inicio de la pandemia hasta el 9 de

diciembre de 2009: 66.415 casos confirmados y 733 defunciones. Fuente: Ministerio de Salud, México

Infecciones, muertes y letalidad

Letalidad %

Muertes

Nº casos

(30)

95 Rep. Checa 216 Alemania 317 Francia 43 Finlandia 33 Dinamarca Muertes Europa (hasta 31 enero 2010) 229 Italia 2 Irlanda 119 Grecia 3 Luxemburgo 35 Bulgaria 17 Belgica 35 Austria

Defunciones de casos confirmados de gripe pandémica

(H1N1) 2009 notificados a la OMS

18 Suisa 49 Eslovaquia 120 Rumania 104 Portugal 170 Polonia Muertes Europa (hasta 31 enero 2010) 27 Suecia 271 España 411 Reino Unido 2.634 Total 29 Noruega 56 Holanda 5 Malta eCDC, 2010 Al menos 17.853 Total 1.805 PACIFICO 1.769 SUDESTE ASIA Al menos 4.783 EUROPA Muertes En todo el mundo (hasta 18 abril 2010) 1.019 ESTE DEL MEDITERRANEO Al menos 8.309 AMÉRICA 168 Región de ÁFRICA OMS, 2010

(31)

N º m u e rte s N º a ñ o s d e v id a p e rd id o s Pand emi a 19 68 Pandemia 2009 Pand emi a 19 57 Esta ciona l H1N 1-B Esta ciona l H3N 2 Anot adas en H.C . Escu esta del C DC Exce so d e m uerte s* Pand emi a 19 68 Pandemia 2009 Pand emi a 19 57 Esta ciona l H1N 1-B Esta ciona l H3N 2 Anot adas en H.C . Escu esta del C DC Exce so d e m uerte s*

EEUU: muertes y años de vida perdidos, 2009

(32)

Inglaterra. Evolución de la pandemia, 2009-2010. Linea evolutiva de la tasa semanal de incidencia de síndrome gripal (semanas 26-52 de 2009 y 1-15 de 2010), y evolución de la tasa media en el mismo periodo

(trazo gris discontinuo). Fuente: Health Protection Agency, UK. QSurveillance®

Tasas de ataque: clínica y serológica

T a s a d e i n c id e n c ia p o r s ín d ro m e g ri p a l x 1 0 0 .0 0 0 Semana epidemiológica

Tasa de ataque serológica:

• en <5 años: 21,3% • 5-14 años: 42% • 15-24 años: 20,6% (Miller E et al. Lancet 2010)

(33)

Fecha de inicio de los síntomas N ú m e ro d e ca s o s co n fi rm a d o s

España. Curva epidémica de los casos confirmados por el laboratorio de infecciones por el nuevo virus influenza A (H1N1), según la fecha de inicio de los síntomas y origen: 737 casos.19 de abril - 6 de julio de 2009. Fuente: Ministerio de Sanidad y Política Social

Ro

Gripe A(H1N1). ESPAÑA

El número de reproducción (R) de la curva epidémica se ha estimado entre 1,66 y

2,46. Señala una intensidad de propagación moderada.

El crecimiento de la epidemia se produjo entre el 15 de mayo y el 2 de junio de 2009.

R = exp(rT)

r: tasa de crecimiento T: tiempo de generación

(34)

(35)

Total de pacientes con Gripe A ingresados en el HUVH según día. Se señala si la hospitalización fue en UCI o en otras unidades, y las defunciones. Desde el 2 de julio de 2009 al 22 de febrero de 2010.

N ú m e ro d e p a ci e n te s h o sp it a liza d a o s p o r G ri p e A

Julio 2009 Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero 2010 Febrero

40 30 20 10 0 Día

5. Carga asistencial en el Hospital Vall d’Hebron

19 de noviembre: 43 hospitalizados (0,4%), 9 en UCI Hospitalización general UCI Defunción

(36)

Distribución de los casos de Gripe A(H1N1) confirmados, según la fecha de la asistencia inicial en el HUVH. De 2 de julio de 2009 a 22 de enero de 2010. Número de casos confirmados: 741; hospitalizados: 190. Se representa también la linea evolutiva del total de urgencias diarias atendidas

40 30 20 10 0 N ú m e ro d e p a c ie n te s c o n G ri p e A c o n fi rm a d a 700 600 500 400 300 N ú m e ro t o ta l d e u rg e n c ia s d ía

Día de la asistencia inicial

No Si Casos confirmados. Hospitalización por Gripe A Total de urgencias atendidas por día

Julio 2009 Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero 2010

(37)

Conclusiones. Pandemia A(H1N1) 2009

: patogenicidad y

virulencia reducidas pero con un claro sello pand

é

mico

•

Cuadro clínico leve, similar al de la gripe estacional (GE)

•

Elevada proporción de infectados asintomáticos

•

Grupos de riesgo bastante similares a los típicos de la GE

•

Parámetros epidemiológicos muy similares a los de la GE

•

Baja virulencia (letalidad), inferior a la de la GE

• Rápida, extensa y continuada diseminación

• Diseminación en primavera y verano en el hemisf. norte

• Morbilidad: grupos de edad diferentes a los de la GE

• Mortalidad: grupos de edad diferentes a los de la GE

• Elevado nº de años de vida perdidos

• Ha producido cambios en la circulación de los virus

gripales (desaparición de: H3N1, H1H1 de 1977)

Sello

pand

é

mico

Gripe

moderada

(38)

Resumen de la pandemia

• Cuadro clínico leve

(baja patogenicidad)

• Letalidad baja <1/10.000

(baja virulencia)

• Contagiosidad prolongada: hasta 5 días!

• Escasa afectación de la gente mayor

• Existencia de un subgrupo de pacientes graves,

que tuvo que ser atendido en UCI

• Inglaterra: Elevada tasa de ataque serológica y

baja tasa de ataque clínica

• Ausencia de gripe estacional

• Hasta ahora el virus ha mostrado escasa

proclividad hacia la mutación

(39)

Previsiones del CDC europeo

ECDC INTERIM RISK

ASSESSMENT.

21 August 2009

ECDC INTERIM RISK

ASSESSMENT.

(40)

•

This preliminary analysis showed an elevated, statistically significant association between 2009 H1N1 vaccination and GBS.

•

If confirmed, the excess risk for GBS associated with 2009 H1N1 vaccine of 0.8 cases per 1 million vaccinations would be

comparable to the excess described previously for some trivalent seasonal influenza vaccine formulations (approximately one excess case per 1 million vaccinations).

•

Notably, the high proportion of antecedent illnesses associated with GBS (e.g., gastrointestinal illness or respiratory infection) suggests that a number of the GBS illnesses observed after vaccination

might be attributable to other antecedent illness; historically, 40%– 70% of GBS patients report experiencing an antecedent infectious illness.

Vacunación contra la gripe A(H1N1) y Síndrome de

Guillain-Barré

(41)

• P.e., para que una infección como el Sarampión,

con una Ro = 12, pueda diseminarse, se necesita

una proporción de susceptibles de: 1/12 =

8%

• Para que la gripe A(H1N1) 2009 con una Ro = 1,7

pueda diseminarse, se necesita una proporción de

susceptibles de: 1/1,7 =

59%.

Con una Ro=2,5, la

Ps es: 1/2,5 =

40%

• O sea, para que se produzca una epidemia de

gripe A(H1N1) 2009 se necesita un elevado nivel

de susceptibles

(40-59%). NO ES FÁCIL EL

DESARROLLO DE UNA EPIDEMIA/PANDEMIA

DE GRIPE

Nivel de susceptibles necesario para

que se desarrolle una epidemia

(42)

Predicciones

John S. Oxford - Experto en virología:

“La gripe A volverá y atacará a la misma

población”.

El Faro de Vigo, 23 de abril 2010

Will there be more waves of infection?

Probably

. In past pandemics, infection and

illness have come in waves over a period

of several years, and later waves are often

more severe.

“We are in a pandemic

period of 2 to 5 years and must continue to

keep our guard up”

, says Lone Simonsen,

a flu expert

(Nature 2010; 22 April; 464:1112-3). Lone SimonsenLone Simonsen

John S. Oxford

(43)

Hemisferio norte. Las 2 oleadas de 2009 y la

posible fenomenología de 2010

Abril Mayo Junio Jul. Ag. Sept. Oct. Nov. Dic. Ene. Feb. Marzo Ab. Mayo Jun. Jul. Ag. Sept. Oct. Nov. Dis. Ene. Feb. Marzo

2010, hipótesis 1: adelantamiento de la onda estacional 2010, hipótesis 2: brotes y normalización In ci dè nc ia p or 1 00 .0 00 In ci dè nc ia p or 1 00 .0 00 2010 2009

(44)