• No se han encontrado resultados

Abdomen agudo por actinomicosis con afección colónica: reporte de un caso

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Abdomen agudo por actinomicosis con afección colónica: reporte de un caso"

Copied!
5
0
0

Texto completo

(1)

www.amc.org.mx www.elsevier.es/circir

CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Ó

rgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

CASO

CLÍNICO

Abdomen

agudo

por

actinomicosis

con

afección

colónica:

reporte

de

un

caso

Beatriz

García-Zú˜

niga

y

Marco

Tulio

Jiménez-Pastrana

ServiciodeCirugíaGeneral,HospitaldeAltaEspecialidadInstitutodeSeguridadyServiciosSocialesdelosTrabajadoresdel EstadoPuebla,Puebla,México

Recibidoel23dejuniode2014;aceptadoel10defebrerode2015 DisponibleenInternetel10deagostode2015

PALABRASCLAVE Actinomicosis abdominal; Abdomenagudo; Cirugía Resumen

Antecedentes: LainfecciónporActinomycesesunprocesoinflamatoriocrónico,queen oca-sionespuedesimularestrechamenteuntumormaligno,tantoclínicacomoradiográficamente, loqueimplicaotorgaruntratamientotardíooinapropiado.

Casoclínico:Varónde41a˜nosdeedad,sinantecedentesprevios. Presentadolorabdominal deunmesdeevolución,asícomopérdidadepeso,fiebreintermitenteydiarrea. Desarrolla abdomenagudoyesintervenidoquirúrgicamente,encontrandocomohallazgostumoraciónenel íleondistal,conáreasdeaspectonecrótico,y2perforacionespuntiformes;serealizóresección delapartedelíleonydelcolonafectadaseileostomía,conprocedimientodeHartmann.

Conclusiones:Laactinomicosisesunaenfermedadquedebeserconsideradaporelcirujano anteuncuadrosubagudodeevoluciónconfiebreintermitente,pérdidadepeso,dolor abdomi-naleinclusoanemia,enpacientesconabscesosretroperitonealesyabdominalesoantecedentes previosdecirugía.

©2015AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolaCCBY-NC-NDlicencia( http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Abdominal actinomycosis; Acuteabdomen; Surgery

Acuteabdomenwithactinomycosisofthecolon:Acasereport Abstract

Background: Actinomycesinfectionisachronicinflammatoryprocessthatcansometimes, cli-nically andradiographically,closely mimicamalignanttumour, whichmay lead to givinga delayedorinappropriatetreatment.

Clinicalcase:Male41yearsold,withnoprevioushistory,withabdominalpainofonemonth onset,aswellasweightloss,intermittentfeveranddiarrhoea.Hedevelopedacuteabdomen and underwent surgery, finding a tumour inthe distal ileumwith necrosisand punctiform

Autor para correspondencia. Servicio de Cirugía General. Hospital de Alta Especialidad Instituto de Seguridad y Servicios

Socia-les de los Trabajadores del Estado Puebla, Avenida 14 Sur 4336, Colonia Jardines de San Manuel, 72570 Puebla, Puebla. México. Teléfono:012222453634;Ext.:400.

Correoelectrónico:dra.beatrizgz@hotmail.com(B.García-Zú˜niga).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.06.023

0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolaCC BY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

(2)

perforations.Aresectionwasperformedontheaffectedpartoftheileumandcolon,aswell asanileostomyusingHartmann’sprocedure.

Conclusions: Actinomycosisisadiseasethatmustbeconsideredby thesurgeon whenfaced withaclinicalpictureofsubacuteonsetwithintermittentfever,weightloss,abdominalpain, andevenanaemiainpatientswithabdominalandretroperitonealabscessesorprevioushistory ofsurgery.

©2015AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

La infección por Actinomyces es un proceso inflamatorio crónico,queenocasionespuedesimularestrechamenteun tumormaligno,tantoclínicacomoradiográficamente,loque implicaotorgaruntratamientotardíooinapropiado.Estas lesionessehandenominadopseudotumorinflamatorioyen lamayoríadeloscasoselestímuloinicialparasudesarrollo nosepuedeidentificar;enalgunoscasospuedenrepresentar procesosmesenquimalescon célulasverdaderamente neo-plásicas.Enunaminoríadeloscasosseidentificadeforma efectivaelagentecausal1.

El género Actinomyces es una familia de microorga-nismos que desde sudescubrimiento ha supuesto un reto para médicos e investigadores. Se trata de un grupo de bacilosgrampositivos,anaerobiosfacultativosoanaerobios estrictos que sedivide, a su vez, endiferentes especies;

Actinomycesisraeliieslamáshabitualenhumanos.Encaso deenfermedadmásde50%deloscasoscorrespondenaun procesoorofacialocervicofacial,siendomuypocofrecuente supresentaciónabdominal(20%detodosloscasos)2.

Este microorganismo destruye el tejido local vascu-larizado, y lo reemplaza con un tejido de granulación pobrementeirrigado,loquepermitesureproducción anae-robia.

Noexistendatosradiográficos,pruebasdelaboratorioo imágenes endoscópicas específicas de la enfermedad yel aislamientodelorganismo estambiénbastantedifícil,por loqueeldiagnósticodefinitivoamenudosebasaenel reco-nocimientodelosgránulosdeazufretípicosenelmaterial deabsceso3.

Caso

clínico

Pacientevarónde41a˜nosdeedad,sinantecedentesde dia-betesnihipertensión,contabaquismopositivodesdelos20 a˜nosdeedadarazónde1cigarroaldía,alcoholismopositivo desdelos18a˜nosdeedadllegandoalestadodeembriaguez 3vecesporsemanaysinantecedentesquirúrgicosprevios. Acudeaurgenciasrefiriendopresentardesdeunmes pre-vio a su ingreso dolor abdominal difuso, pérdida de peso de15kg, sincambio ensus hábitosalimenticios,presenta tambiénevacuacionesdisminuidasenconsistencia,sinmoco ni sangre, fiebre únicamente en 3 ocasiones durante ese mes,yfuetratadoporunmédicoparticularabasede tri-metoprimconsulfametoxazolpor14días;sinembargo,el pacientedecidetomarlo14díasmáshastaquepresentórash

generalizado,porlo quesuspendeelantibiótico,ydecide acudiraurgenciasantelapersistenciadelasintomatología. A su ingreso presenta: signos vitales estables, palidez detegumentos,abdomencondistensiónabdominal impor-tante,condolorleveenelmesogastrioyfosailiacaderecha, sindatosdeirritaciónperitoneal.Seingresaparacontinuar protocolodeestudio,48hposterioresasuingresopresenta malestargeneral,fiebrede38◦C,taquicardiayrefiere impo-sibilidad para canalizar gases, así como dolor abdominal difuso que aumentade intensidadgradualmente, clínica-mentecondatosdeabdomenagudo,temperaturade38◦C, leucocitosisde19,500,bandas16%.Laradiografíade abdo-menmostróniveleshidroaéreoseimagenenvidriodespulido (fig. 1). Se solicitó también tomografía simple de abdo-men,en la cual seevidenció el proceso inflamatorio que

Figura1 Radiografíasimpledeabdomenquemuestraniveles hidroaéreos.

(3)

Figura2 Tomografíasimpledeabdomenenlacualseobserva elprocesoinflamatorioqueinvolucracolonascendente,íleon distalyparedabdominal.

involucrabael colonascendente,elíleondistalylapared abdominal(fig.2).

Ante la evolución se decide realizar laparotomía de urgencia, encontrando como hallazgos transoperatorios líquidodereacciónseropurulento,múltiplesadherencias fir-mesqueinvolucraronelíleondistalyelcolonascendente, elsegmentodeíleondistalconaspectodetumoración blan-quecina, con áreas de aspectonecrótico, de consistencia firme(fig.3)adheridaalaparedanteriordelabdomeny2 perforacionespuntiformes;serealizóreseccióndelaparte deíleonycolon afectadae ileostomía,conprocedimiento deHartmann.

Serecibióresultadodepatología,reportandoperitonitis crónicayaguda,conreaccióngigantocelular,granulomasde azufreypresenciadeActinomyces(figs.4y5).Seinició tera-piaantibióticaabasedeclindamicinaporvía intravenosa, lacualsecontinuóposterioralegresodelpaciente,elcual mostróunaevoluciónsatisfactoria, dándosedealta5días posterioresalprocedimientoquirúrgico.

Se realizó seguimientoa un a˜no delpaciente, periodo enel cualse realizó larestitución deltránsito intestinal, y durante el cual continuó con clindamicina a dosis de 300mgporvíaoralcada8h.Altérminodeesteperiodoel pacienteseencontrabaasintomático,nopresentóninguna

Figura3 Piezaquirúrgicamacroscópica,segmentodeíleony colonascendente.

Figura4 Cortehistológicodepiezaremitidaconimagenen

«gránulodeazufre».

Figura5 Reaccióngigantocelular.

complicaciónysecontinuósuvigilanciaatravésdela con-sultaexternadelserviciodecirugíageneral.

Discusión

Laactinomicosisesunaenfermedadpocofrecuentedever en el ámbito hospitalario moderno.En unarevisión de la literaturamédicaporCintronetal.4laincidenciadela

acti-nomicosisseestimóenunodecada119,000yunodecada 400,000casospora˜no.

El pico de incidencia se ha reportado en personas de medianaedad, enpersonasmenoresde10a˜nosomayores de60a˜nossepresentacon menorfrecuencia.Enlosni˜nos lainfecciónabdominalcausadaporActinomycesesrara.En unarevisióndelabibliografíainglesaseidentificaron solo 12casosdeni˜nosconactinomicosisabdominal5.

Laactinomicosisgeneralmenteimitainfecciones subagu-dasotumoresmalignos,yeldiagnósticoradiológicodeesta entidadpuedeserdifícil.Laimplicaciónabdominalse pro-duceensoloel20%detodosloscasosdeactinomicosis,yen lamayorpartedeloscasosseconfundeconprocesos malig-nos,tuberculosisyenfermedadinflamatoriaintestinal6.La

(4)

enfermedaddeCrohntambiéndebeincluirseenel diagnós-tico diferencialdebido a lapresencia depérdida depeso severa,aumentoenlavelocidaddesedimentaciónglobular, anemiasevera,tumorabdominalyfiebre7.

Típicamente estaenfermedadseha asociadoal usode DIUenlasmujeres.Lamayoríadelosinformesdescribenque laactinomicosisgenitalestáasociadaconestenosisrectal, secundariaalapresenciadeunDIUenformacrónica8.

Aún no está claro por qué Actinomyces cambia de su estado comensal a patógeno, del mismo modo que los factores predisponentes para la infección no se conocen completamente.Seha sugeridoque esto puedeser resul-tadodeunda˜noenlamucosao delainterrupción delos tejidostisularestrascirugíaotraumatismo;otraposibilidad etiológicapodríaserlainmunosupresión,sinembargo exis-tenpocasevidenciasparaapoyaraestacomo laprincipal causadeactinomicosis,aunqueexistenreportesenla biblio-grafíamédicaacercadepacientescondiabeteseingestade esteroides como principalesfactores deriesgo para desa-rrollarlaenfermedad,yseenfatizaenquelaactinomicosis suelepresentarseenpacientesinmunocompetentes9.

Todas las formas de actinomicosis pueden ocurrir en pacientes positivos para el VIH, y en presencia de inmu-nosupresión severa se desarrollan formas más invasivas y necrotizantes. La actinomicosis también se ha reportado enpacientesconlupuseritematososistémico,vasculitis,la enfermedadhereditariadelsistemafagocíticoNADPH oxi-dasatambiénsehadescritocomounfactorderiesgopara actinomicosis,loquesugiereunposiblepapeldelos fagoci-toseneldesarrollodelaenfermedad10.

El diagnóstico correcto en el caso de actinomicosis dependede2métodosdecoloración(hematoxilina-eosina), ydebidoa queesdifícildiferenciar granulacionesse rea-lizatambiéninmunofluorescencia11.In vivoalgunosdelos

actinomicetos forman conglomerados de 1-2mm llamados «gránulos de azufre»; estos gránulos son casi patogno-mónicos, pero su ausencia no excluye el diagnóstico de actinomicosis12.

Eltratamientoquirúrgicosintratamientoantibióticono siempre essuficiente para conseguir la cura de actinomi-cosis.Cuandolaantibioticoterapia secombinaconcirugía la tasa decuración es superior al 90%, el tratamiento de elecciónesabasedepenicilina,tetraciclina,eritromicina oclindamicinaenpacientesalérgicosalapenicilina13.

Aunquelaactinomicosisdelcolonhasidodescritaen oca-sionesanteriores,sehanreportadomuypocoscasosenlos que sepresentecomo causade obstrucciónyperforación intestinal9.

Losestudiosradiológicosnohansidoparticularmente úti-les enel diagnóstico preoperatorio; sin embargo, aunque loshallazgosnosonespecíficos,latomografíapareceserel métododediagnósticomásútil,mostrandounamasa infil-tranteynohomogénea,quepuedeserusadaparaguiaruna biopsiapercutáneayeldrenajedeabscesos14.

Se han descrito también características importantes sugestivas de la enfermedad en tomografías de pacien-tesconactinomicosisintraabdominalyestascaracterísticas incluyen la presencia de untumor adyacente al intestino afectado,quepuedeserconcéntrica(83%)oexcéntrica.El tumor puede ser quístico o sólido, y en este último caso existeabundantetejidodegranulaciónyfibrosisquecausa unaumentoenlacaptacióndelmediodecontraste15.

Menahemetal.16 reportansuexperienciaconelcasode

unapaciente de 36a˜nos portadora de DIUque desarrolló actinomicosisconafeccióngástricaycolónica;sinembargo, ennuestrocasoel pacienteesdelospocoscasos reporta-dosenhombresysinenfermedadquepudieracondicionar inmunosupresión,demodoquenuestrahipótesisesquela enfermedadseprodujoporunaroturadelamucosaqueno seobservóenloscorteshistológicos.

Por su parte, Choi et al.17 realizaron un estudio

des-cribiendo las características clínicas en 22 pacientes con actinomicosis abdominal, de los cuales solo 2 fueron del sexomasculino,yquealigualqueennuestrocasose pre-sentósimulandocáncerdecolonenpacientessinfactoresde riesgoysininmunosupresión,loqueapoyaríanuestrateoría delainterrupciónenlamucosadenuestropacienteporun procesoinflamatorioprevio.

Debido a que la actinomicosis puede ser tratada efi-cazmente con penicilina y otro grupo de antibióticos, el tratamientoconservador parece factible;por lotanto, se puedeevitareltratamientoquirúrgicosiserealizael diag-nóstico de forma precisa y oportuna, lo cual parece ser posibleconayuda delacolonoscopia, donde seha repor-tado la presencia de nódulos anormales, confirmándose eldiagnóstico por biopsia ysiendo posibleel tratamiento médico18.

Unapresentaciónclínica subagudaescomún,la debili-dadprogresiva, la pérdida de peso y lafiebre crónica de bajogradoamenudoprecedenalossíntomasfocales,como el dolorabdominal o untumor palpable. Alargo plazo la terapia con antibióticosen combinación con la cirugíaes necesaria para garantizar la erradicación completa de la enfermedad19.

Conclusiones

Si bien la actinomicosis es una entidad poco frecuente, debeser siempreincluidaenel diagnósticodiferencialde enfermedad abdominal con tumoraciones de característi-cas inflamatorias, y debe sospecharse especialmente con laaparicióndeimágenesenlatomografíadetumores sóli-dosconáreasfocalesdeatenuaciónnohomogéneas,yque tiendenainvadirtejidosyestructurasadyacentes.Eneste caso en particular la rotura de la mucosa, así como el alcoholismo crónico del paciente como único factor con-dicionantedeinmunosupresión, pudierondesencadenar el proceso infeccioso. Resulta interesante además el hecho deque el paciente es hombre,y los casosreportados en la bibliografía médicaacerca de actinomicosis abdominal ensu mayoría ocurren en mujeres porsu relación con el usocrónico de DIU.La actinomicosises unaafección que debeserconsideradaporelcirujanoanteuncuadro suba-gudodeevoluciónconfiebreintermitente,pérdidadepeso, dolorabdominaleinclusoanemiaenpacientesconabscesos retroperitonealesyabdominalesoantecedentespreviosde cirugía.

Conflicto

de

intereses

(5)

Bibliografía

1.EvansJ,ChanC,GluchL,FieldingI,EcksteinR.Inflammatory pseudotumoursecondarytoActinomycesinfection.AustNZJ Surg.1999;69:467---9.

2.Pacheco-Barzallo F, Arias-Garzón W, Rodríguez-Suárez J, Carrera-HidalgoA.Hernia umbilicalencarceradacomodebut deactinomicosisabdominal.CirCir.2012;80:76---80.

3.Sumer Y, Yilmaz B,Emre B,Ugur C.Abdominal mass secon-darytoActinomycesinfection:Anunusualpresentationandits treatment.JPostgradMed.2004;50:115---7.

4.CintronJR,delPinoA,DuarteB,WoodD.Abdominal actinomy-cosis.Reportoftwocasesandreviewoftheliterature.DisColon Rectum.1996;39:105---8.

5.Yi˘giterM,KiyiciH,ArdaIS,Hic¸sönmezA.Actinomycosis:A dif-ferentialdiagnosisforappendicitis.Acasereportandreviewof theliterature.JPediatricSurg.2007;42:E23---6.

6.Filippou D,Psimitis I,Zizi D,Rizos S. Arare caseof ascen-dingcolonactinomycosismimickingcancer.BMCGastroenterol. 2005;5:1---5.

7.KayaM,SakaryaMH.Ararecauseofchronicabdominalpain, weightlossandanemia:Abdominalactinomycosis.TurkJ Gas-troenterol.2007;18:254---7.

8.MaedaH,ShichiriY,KinoshitaH,OkuboK,OkadaT,AokiY,etal. Urinaryundiversionforpelvicactinomicosis:Along-termfollow up.IntJUrol.1999;6:111---3.

9.NorwoodMGA,BownMJ,FurnessPN,BerryDP.Actinomycosisof thesigmoidcolon:Anunusualcauseoflargebowelperforation. ANZJSurg.2004;74:816---8.

10.Laish I, Benjaminov O, Morgenstern S, Greif F, Ben-Ari Z. Abdominal actinomycosis masquerading as colon cancer in

a liver transplant recipient. Transpl Infect Dis. 2012;14: 86---90.

11.Milojkovi´cM,MrelaM,RubinM,PajtlerM.Thecaseof asymp-tomaticprimaryactinomycosisofthegreateromentuminthe patientwithintrauterinecontraceptivedevice.CollAntropol. 2007;31:1169---71.

12.VargaR,KovneristyA,VolkenandtM,SárdyM,RuzickaT.Primary cutaneousactinomycosisofthefemoroglutealregion:Twocase reports.ActaDermVenereol.2012;92:445---6.

13.CarkmanS, Ozben V,Durak H, KarabulutK, IpekT. Isolated abdominalwallactinomycosisassociatedwithanintrauterine contraceptivedevice:Acasereportandreviewoftherelevant literature.CaseReportsMed.2010;12:1---4.

14.Valko P, Busolini E, Donati N, Chimchila Chevili S, Rusca T, Bernasconi E. Severe large bowel obstruction secondary to infection with Actinomyces israelii. Scand J Infect Dis. 2006;38:231---4.

15.Nunoo-Mensah JW, Joglekar VM, Nasmyth GD, Partridge SM. Abdominalactinomycosis:Canearlydiagnosispreventextensive surgery?IntJClinPract.2010;64:106---9.

16.MenahemB,AlkoferB,ChicheL.Abdominalactinomycosis.Clin GastHepatol.2010;8:121---2.

17.ChoiMM, BeakJH,LeeJN,ParkS,LeeWS. Clinicalfeatures ofabdominopelvicactinomycosis:Reportoftwentycasesand literaturereview.YonseiMedJ.2009;50:555---9.

18.LeeYM,LawWL,ChuKW.Abdominalactinomycosis.AnzJSurg. 2001;71:260---1.

19.SegoviaGarcíaC,RuizDelgadoML,AbaituaJ,LángaraE, Lan-daluceA,ImazI,etal.Mesentericactinomycosis:Acasereport withUSCTandMRimagingfindings.EuropeanJRadiolExtra. 2008;68:43---7.

Referencias

Documento similar

Se estima una distancia de más de 11 millones de años luz hablando de una cantidad de sistemas solares que no tendrían espacio en nuestra mente y esto solo hablando del grupo

Nuestro interés principal se enfoca en la evaluación de la calidad de enseñanza de profesores individuales. En otro congreso podríamos hablar sobre la evaluación de la calidad

Actuar con violencia de género en medios electrónicos o digitales (aquellas conductas realizadas mediante medios electrónicos o digitales y/o mediante cualquier red social, y

[r]

[r]

La primera opción como algoritmo de compresión para secuencias biológicas que sugirió la directora del proyecto fue la adaptación de los algoritmos de Lempel-Ziv al alfabeto formado

En esta sección se tratan las características que debe tener un compresor de secuencias biológicas para poder ser usado como herramienta en la construcción de los árboles de

o Si dispone en su establecimiento de alguna silla de ruedas Jazz S50 o 708D cuyo nº de serie figura en el anexo 1 de esta nota informativa, consulte la nota de aviso de la