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CIRUGÍA
y
CIRUJANOS
Ó
rgano
de
difusión
científica
de
la
Academia
Mexicana
de
Cirugía
Fundada
en
1933
CASO
CLÍNICO
Abdomen
agudo
por
actinomicosis
con
afección
colónica:
reporte
de
un
caso
Beatriz
García-Zú˜
niga
∗y
Marco
Tulio
Jiménez-Pastrana
ServiciodeCirugíaGeneral,HospitaldeAltaEspecialidadInstitutodeSeguridadyServiciosSocialesdelosTrabajadoresdel EstadoPuebla,Puebla,México
Recibidoel23dejuniode2014;aceptadoel10defebrerode2015 DisponibleenInternetel10deagostode2015
PALABRASCLAVE Actinomicosis abdominal; Abdomenagudo; Cirugía Resumen
Antecedentes: LainfecciónporActinomycesesunprocesoinflamatoriocrónico,queen oca-sionespuedesimularestrechamenteuntumormaligno,tantoclínicacomoradiográficamente, loqueimplicaotorgaruntratamientotardíooinapropiado.
Casoclínico:Varónde41a˜nosdeedad,sinantecedentesprevios. Presentadolorabdominal deunmesdeevolución,asícomopérdidadepeso,fiebreintermitenteydiarrea. Desarrolla abdomenagudoyesintervenidoquirúrgicamente,encontrandocomohallazgostumoraciónenel íleondistal,conáreasdeaspectonecrótico,y2perforacionespuntiformes;serealizóresección delapartedelíleonydelcolonafectadaseileostomía,conprocedimientodeHartmann.
Conclusiones:Laactinomicosisesunaenfermedadquedebeserconsideradaporelcirujano anteuncuadrosubagudodeevoluciónconfiebreintermitente,pérdidadepeso,dolor abdomi-naleinclusoanemia,enpacientesconabscesosretroperitonealesyabdominalesoantecedentes previosdecirugía.
©2015AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolaCCBY-NC-NDlicencia( http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Abdominal actinomycosis; Acuteabdomen; Surgery
Acuteabdomenwithactinomycosisofthecolon:Acasereport Abstract
Background: Actinomycesinfectionisachronicinflammatoryprocessthatcansometimes, cli-nically andradiographically,closely mimicamalignanttumour, whichmay lead to givinga delayedorinappropriatetreatment.
Clinicalcase:Male41yearsold,withnoprevioushistory,withabdominalpainofonemonth onset,aswellasweightloss,intermittentfeveranddiarrhoea.Hedevelopedacuteabdomen and underwent surgery, finding a tumour inthe distal ileumwith necrosisand punctiform
∗Autor para correspondencia. Servicio de Cirugía General. Hospital de Alta Especialidad Instituto de Seguridad y Servicios
Socia-les de los Trabajadores del Estado Puebla, Avenida 14 Sur 4336, Colonia Jardines de San Manuel, 72570 Puebla, Puebla. México. Teléfono:012222453634;Ext.:400.
Correoelectrónico:dra.beatrizgz@hotmail.com(B.García-Zú˜niga).
http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.06.023
0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolaCC BY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).
perforations.Aresectionwasperformedontheaffectedpartoftheileumandcolon,aswell asanileostomyusingHartmann’sprocedure.
Conclusions: Actinomycosisisadiseasethatmustbeconsideredby thesurgeon whenfaced withaclinicalpictureofsubacuteonsetwithintermittentfever,weightloss,abdominalpain, andevenanaemiainpatientswithabdominalandretroperitonealabscessesorprevioushistory ofsurgery.
©2015AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Antecedentes
La infección por Actinomyces es un proceso inflamatorio crónico,queenocasionespuedesimularestrechamenteun tumormaligno,tantoclínicacomoradiográficamente,loque implicaotorgaruntratamientotardíooinapropiado.Estas lesionessehandenominadopseudotumorinflamatorioyen lamayoríadeloscasoselestímuloinicialparasudesarrollo nosepuedeidentificar;enalgunoscasospuedenrepresentar procesosmesenquimalescon célulasverdaderamente neo-plásicas.Enunaminoríadeloscasosseidentificadeforma efectivaelagentecausal1.
El género Actinomyces es una familia de microorga-nismos que desde sudescubrimiento ha supuesto un reto para médicos e investigadores. Se trata de un grupo de bacilosgrampositivos,anaerobiosfacultativosoanaerobios estrictos que sedivide, a su vez, endiferentes especies;
Actinomycesisraeliieslamáshabitualenhumanos.Encaso deenfermedadmásde50%deloscasoscorrespondenaun procesoorofacialocervicofacial,siendomuypocofrecuente supresentaciónabdominal(20%detodosloscasos)2.
Este microorganismo destruye el tejido local vascu-larizado, y lo reemplaza con un tejido de granulación pobrementeirrigado,loquepermitesureproducción anae-robia.
Noexistendatosradiográficos,pruebasdelaboratorioo imágenes endoscópicas específicas de la enfermedad yel aislamientodelorganismo estambiénbastantedifícil,por loqueeldiagnósticodefinitivoamenudosebasaenel reco-nocimientodelosgránulosdeazufretípicosenelmaterial deabsceso3.
Caso
clínico
Pacientevarónde41a˜nosdeedad,sinantecedentesde dia-betesnihipertensión,contabaquismopositivodesdelos20 a˜nosdeedadarazónde1cigarroaldía,alcoholismopositivo desdelos18a˜nosdeedadllegandoalestadodeembriaguez 3vecesporsemanaysinantecedentesquirúrgicosprevios. Acudeaurgenciasrefiriendopresentardesdeunmes pre-vio a su ingreso dolor abdominal difuso, pérdida de peso de15kg, sincambio ensus hábitosalimenticios,presenta tambiénevacuacionesdisminuidasenconsistencia,sinmoco ni sangre, fiebre únicamente en 3 ocasiones durante ese mes,yfuetratadoporunmédicoparticularabasede tri-metoprimconsulfametoxazolpor14días;sinembargo,el pacientedecidetomarlo14díasmáshastaquepresentórash
generalizado,porlo quesuspendeelantibiótico,ydecide acudiraurgenciasantelapersistenciadelasintomatología. A su ingreso presenta: signos vitales estables, palidez detegumentos,abdomencondistensiónabdominal impor-tante,condolorleveenelmesogastrioyfosailiacaderecha, sindatosdeirritaciónperitoneal.Seingresaparacontinuar protocolodeestudio,48hposterioresasuingresopresenta malestargeneral,fiebrede38◦C,taquicardiayrefiere impo-sibilidad para canalizar gases, así como dolor abdominal difuso que aumentade intensidadgradualmente, clínica-mentecondatosdeabdomenagudo,temperaturade38◦C, leucocitosisde19,500,bandas16%.Laradiografíade abdo-menmostróniveleshidroaéreoseimagenenvidriodespulido (fig. 1). Se solicitó también tomografía simple de abdo-men,en la cual seevidenció el proceso inflamatorio que
Figura1 Radiografíasimpledeabdomenquemuestraniveles hidroaéreos.
Figura2 Tomografíasimpledeabdomenenlacualseobserva elprocesoinflamatorioqueinvolucracolonascendente,íleon distalyparedabdominal.
involucrabael colonascendente,elíleondistalylapared abdominal(fig.2).
Ante la evolución se decide realizar laparotomía de urgencia, encontrando como hallazgos transoperatorios líquidodereacciónseropurulento,múltiplesadherencias fir-mesqueinvolucraronelíleondistalyelcolonascendente, elsegmentodeíleondistalconaspectodetumoración blan-quecina, con áreas de aspectonecrótico, de consistencia firme(fig.3)adheridaalaparedanteriordelabdomeny2 perforacionespuntiformes;serealizóreseccióndelaparte deíleonycolon afectadae ileostomía,conprocedimiento deHartmann.
Serecibióresultadodepatología,reportandoperitonitis crónicayaguda,conreaccióngigantocelular,granulomasde azufreypresenciadeActinomyces(figs.4y5).Seinició tera-piaantibióticaabasedeclindamicinaporvía intravenosa, lacualsecontinuóposterioralegresodelpaciente,elcual mostróunaevoluciónsatisfactoria, dándosedealta5días posterioresalprocedimientoquirúrgico.
Se realizó seguimientoa un a˜no delpaciente, periodo enel cualse realizó larestitución deltránsito intestinal, y durante el cual continuó con clindamicina a dosis de 300mgporvíaoralcada8h.Altérminodeesteperiodoel pacienteseencontrabaasintomático,nopresentóninguna
Figura3 Piezaquirúrgicamacroscópica,segmentodeíleony colonascendente.
Figura4 Cortehistológicodepiezaremitidaconimagenen
«gránulodeazufre».
Figura5 Reaccióngigantocelular.
complicaciónysecontinuósuvigilanciaatravésdela con-sultaexternadelserviciodecirugíageneral.
Discusión
Laactinomicosisesunaenfermedadpocofrecuentedever en el ámbito hospitalario moderno.En unarevisión de la literaturamédicaporCintronetal.4laincidenciadela
acti-nomicosisseestimóenunodecada119,000yunodecada 400,000casospora˜no.
El pico de incidencia se ha reportado en personas de medianaedad, enpersonasmenoresde10a˜nosomayores de60a˜nossepresentacon menorfrecuencia.Enlosni˜nos lainfecciónabdominalcausadaporActinomycesesrara.En unarevisióndelabibliografíainglesaseidentificaron solo 12casosdeni˜nosconactinomicosisabdominal5.
Laactinomicosisgeneralmenteimitainfecciones subagu-dasotumoresmalignos,yeldiagnósticoradiológicodeesta entidadpuedeserdifícil.Laimplicaciónabdominalse pro-duceensoloel20%detodosloscasosdeactinomicosis,yen lamayorpartedeloscasosseconfundeconprocesos malig-nos,tuberculosisyenfermedadinflamatoriaintestinal6.La
enfermedaddeCrohntambiéndebeincluirseenel diagnós-tico diferencialdebido a lapresencia depérdida depeso severa,aumentoenlavelocidaddesedimentaciónglobular, anemiasevera,tumorabdominalyfiebre7.
Típicamente estaenfermedadseha asociadoal usode DIUenlasmujeres.Lamayoríadelosinformesdescribenque laactinomicosisgenitalestáasociadaconestenosisrectal, secundariaalapresenciadeunDIUenformacrónica8.
Aún no está claro por qué Actinomyces cambia de su estado comensal a patógeno, del mismo modo que los factores predisponentes para la infección no se conocen completamente.Seha sugeridoque esto puedeser resul-tadodeunda˜noenlamucosao delainterrupción delos tejidostisularestrascirugíaotraumatismo;otraposibilidad etiológicapodríaserlainmunosupresión,sinembargo exis-tenpocasevidenciasparaapoyaraestacomo laprincipal causadeactinomicosis,aunqueexistenreportesenla biblio-grafíamédicaacercadepacientescondiabeteseingestade esteroides como principalesfactores deriesgo para desa-rrollarlaenfermedad,yseenfatizaenquelaactinomicosis suelepresentarseenpacientesinmunocompetentes9.
Todas las formas de actinomicosis pueden ocurrir en pacientes positivos para el VIH, y en presencia de inmu-nosupresión severa se desarrollan formas más invasivas y necrotizantes. La actinomicosis también se ha reportado enpacientesconlupuseritematososistémico,vasculitis,la enfermedadhereditariadelsistemafagocíticoNADPH oxi-dasatambiénsehadescritocomounfactorderiesgopara actinomicosis,loquesugiereunposiblepapeldelos fagoci-toseneldesarrollodelaenfermedad10.
El diagnóstico correcto en el caso de actinomicosis dependede2métodosdecoloración(hematoxilina-eosina), ydebidoa queesdifícildiferenciar granulacionesse rea-lizatambiéninmunofluorescencia11.In vivoalgunosdelos
actinomicetos forman conglomerados de 1-2mm llamados «gránulos de azufre»; estos gránulos son casi patogno-mónicos, pero su ausencia no excluye el diagnóstico de actinomicosis12.
Eltratamientoquirúrgicosintratamientoantibióticono siempre essuficiente para conseguir la cura de actinomi-cosis.Cuandolaantibioticoterapia secombinaconcirugía la tasa decuración es superior al 90%, el tratamiento de elecciónesabasedepenicilina,tetraciclina,eritromicina oclindamicinaenpacientesalérgicosalapenicilina13.
Aunquelaactinomicosisdelcolonhasidodescritaen oca-sionesanteriores,sehanreportadomuypocoscasosenlos que sepresentecomo causade obstrucciónyperforación intestinal9.
Losestudiosradiológicosnohansidoparticularmente úti-les enel diagnóstico preoperatorio; sin embargo, aunque loshallazgosnosonespecíficos,latomografíapareceserel métododediagnósticomásútil,mostrandounamasa infil-tranteynohomogénea,quepuedeserusadaparaguiaruna biopsiapercutáneayeldrenajedeabscesos14.
Se han descrito también características importantes sugestivas de la enfermedad en tomografías de pacien-tesconactinomicosisintraabdominalyestascaracterísticas incluyen la presencia de untumor adyacente al intestino afectado,quepuedeserconcéntrica(83%)oexcéntrica.El tumor puede ser quístico o sólido, y en este último caso existeabundantetejidodegranulaciónyfibrosisquecausa unaumentoenlacaptacióndelmediodecontraste15.
Menahemetal.16 reportansuexperienciaconelcasode
unapaciente de 36a˜nos portadora de DIUque desarrolló actinomicosisconafeccióngástricaycolónica;sinembargo, ennuestrocasoel pacienteesdelospocoscasos reporta-dosenhombresysinenfermedadquepudieracondicionar inmunosupresión,demodoquenuestrahipótesisesquela enfermedadseprodujoporunaroturadelamucosaqueno seobservóenloscorteshistológicos.
Por su parte, Choi et al.17 realizaron un estudio
des-cribiendo las características clínicas en 22 pacientes con actinomicosis abdominal, de los cuales solo 2 fueron del sexomasculino,yquealigualqueennuestrocasose pre-sentósimulandocáncerdecolonenpacientessinfactoresde riesgoysininmunosupresión,loqueapoyaríanuestrateoría delainterrupciónenlamucosadenuestropacienteporun procesoinflamatorioprevio.
Debido a que la actinomicosis puede ser tratada efi-cazmente con penicilina y otro grupo de antibióticos, el tratamientoconservador parece factible;por lotanto, se puedeevitareltratamientoquirúrgicosiserealizael diag-nóstico de forma precisa y oportuna, lo cual parece ser posibleconayuda delacolonoscopia, donde seha repor-tado la presencia de nódulos anormales, confirmándose eldiagnóstico por biopsia ysiendo posibleel tratamiento médico18.
Unapresentaciónclínica subagudaescomún,la debili-dadprogresiva, la pérdida de peso y lafiebre crónica de bajogradoamenudoprecedenalossíntomasfocales,como el dolorabdominal o untumor palpable. Alargo plazo la terapia con antibióticosen combinación con la cirugíaes necesaria para garantizar la erradicación completa de la enfermedad19.
Conclusiones
Si bien la actinomicosis es una entidad poco frecuente, debeser siempreincluidaenel diagnósticodiferencialde enfermedad abdominal con tumoraciones de característi-cas inflamatorias, y debe sospecharse especialmente con laaparicióndeimágenesenlatomografíadetumores sóli-dosconáreasfocalesdeatenuaciónnohomogéneas,yque tiendenainvadirtejidosyestructurasadyacentes.Eneste caso en particular la rotura de la mucosa, así como el alcoholismo crónico del paciente como único factor con-dicionantedeinmunosupresión, pudierondesencadenar el proceso infeccioso. Resulta interesante además el hecho deque el paciente es hombre,y los casosreportados en la bibliografía médicaacerca de actinomicosis abdominal ensu mayoría ocurren en mujeres porsu relación con el usocrónico de DIU.La actinomicosises unaafección que debeserconsideradaporelcirujanoanteuncuadro suba-gudodeevoluciónconfiebreintermitente,pérdidadepeso, dolorabdominaleinclusoanemiaenpacientesconabscesos retroperitonealesyabdominalesoantecedentespreviosde cirugía.
Conflicto
de
intereses
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