Parto Humanizado
Consortium on Safe Labor (CSL)
• Información médica electrónica de 228.562 partos de 19 hospitales de USA 2002 - 2008 • Comparando informacióncon el Proyecto perinatal colaborativo de 1950-1960
Friedman 1954 Primigestantes. 1956 multigestantes. - Más de la mitad de las primi Forceps
- 1.8% cesáreas
- 2.8% podálicos vaginales y 9% gemelares. - Sedación en 96%
FASES DEL TRABAJO DE PARTO
DILATACIÓN EXPULSIVO ALUMBRAMIENTO
FASE
LATENTE ACTIVA FASE
Inicio de Percepción contracciones
maternas
Punto a partir del que la tasa de dilatación
aumenta
significativamente
Safe prevention of the primary cesarean delivery. ACOG/SMFM Concencus. American Journal of Obstetrics & Gynecology. March 2014
FASES DEL TRABAJO DE PARTO
DILATACIÓN EXPULSIVO ALUMBRAMIENTO
FASE
LATENTE ACTIVA FASE
Nulíparas 20 horas
Mul/paras 14 horas PROLONGACIÓN < 1.2 cm/hr Nuli
< 1.5/hr Mul9
DETENCIÓN
Ausencia cambios cervicales > 2hrs
con dilatación al menos 4cm
FASES DEL TRABAJO DE PARTO
EXPULSIVO ALUMBRAMIENTO
FASE
LATENTE ACTIVA FASE
DILATACIÓN
Consortium on Safe Labor (CSL)
0,5 – 0,7 cm/hr Nuli 0,5 – 1,3 cm/hr Mul9
Con9núa
Friedman. Poco interés en nuevos inves9gadores
Nulíparas 20 Hrs
Mul/paras 14 Hrs DETENCIÓN
CSL No determina 9empos específicos para la detención o falla
DETENCIÓN
>6cm dilatación
• No progreso en 4hrs
y buena ac9vidad
• 6hrs con oxitocina y
Consortium on Safe Labor (CSL)
Entre 4-‐ 6 cms nulíparas y
mul/paras dilatan al mismo 9empo y más despacio que lo
históricamente descrito
Safe prevention of the primary cesarean delivery. ACOG/SMFM Concencus. American Journal of Obstetrics & Gynecology. March 2014
La curva de
máxima tasa de dilatación cervical se da a par9r de los 6cm de dilatación.
La mayoría de mujeres con
fase latente
prolongada
entraran en fase activa con manejo
expectante.
Con
OXITOCINA
y
AMNIOTOMÍA
alcanzarán la fase activa.
Una fase latente prolongada NO
debe ser indicación para
cesárea.
1En la falla en la dilatación o el arresto se usa
OXITOCINA
¿ Tiempo óptimo de duración ?
Un trabajo lento pero progresivo
NO debe ser indicación
cesárea
2Estudio prospec9vo 220 Nuli y 99 Mul9
entraron espontáneamente en TdeP .
-‐
Al menos en 3cm
-‐
Progreso insa9sfactorio: Falla o Detención
¿ 4 vs 8 horas Oxitocina ?
Nuli 8hr: 18% cesáreas. No lesión cerebral o
asfixia. No Apgar <6/ 5 minutos.
Nuli 4hrs: 36% cesáreas
6cm punto de corte de la fase
ac9va. Antes de eso NO aplicar
criterios de fase ac9va
3Detención dilatación fase activa y uso
Oxitocina
Rouse DJ, Owen J, Hauth JC. Active-phase labor arrest: oxytocin augmentation for at least 4 hours. Obstet Gynecol 1999
> 500 mujeres. Mostró que uso de Oxitocina 2 a
4 hrs permi9ó a la mayoría de mujeres tener
parto vaginal sin efectos adversos neonatales.
P. Vaginal 91% Mul9 y 74% Nuli.
Cesárea para detención del primer estadío debe reservarse a >6cm con Memb rotas
con 4hrs ac9vidad espontanea o 6hr
oxitocina mala ac9vidad. 4
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FASES DEL TRABAJO DE PARTO
DILATACIÓN EXPULSIVO ALUMBRAMIENTO
Inicia en 10 dilatación
y finaliza con el
nacimiento del bebe.
Safe prevention of the primary cesarean delivery. ACOG/SMFM Concencus. American Journal of Obstetrics & Gynecology. March 2014
-
Paridad
-
IMC
-
Peso fetal
-
Posición Occipito posterior
-
Estación fetal al momento de
dilatación completa
Prolongación: Se relaciona con
-
Infección puerperal
-
Desgarro 3-4
-
Hemorragia posparto.
Cheng YW, Hopkins LM, Caughey AB. How long is too long: does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes? Am J Obstet Gynecol 2004
¿ Cómo definir el
expulsivo “Normal”
?
Cohorte retrospec9va 15.579 nulíparas con
expulsivos de hasta 4 horas.
•
Después >3 hrs
1/4 Nuli y 1/3Mul9
dan a luz
espontáneament
e.
•
30-‐50%
instrumentado
.Un 9empo absoluto de máximo expulsivo para llevar a cesárea no ha sido idenYficado. 5
¿ Cómo manejar el progreso anormal del expulsivo ?
Si la condición materna y fetal lo permite: Segundo estadío 2 hrs en Mul[paras
Segundo estadío 3 hrs en Nulíparas.
Puede permi9rse más 9empo con base a condición clínica 1 HORA epidural.
6
Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. Effect of mode of delivery in ulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med 1999
Las tasas de parto instrumentado han disminuido significativamente en los últimos 15 años.
Cohorte retrospectiva la tasa de hemorragia
intracraneal con el Vaccum no fue diferentes a la de Fórceps OR 1.2 ( 0.7-2.2) o cesárea OR 0.9 (0.6-1.4)
< 3% mujeres instrumentadas terminan en cesárea.
Realizar procedimientos de salida en fetos no macrosómicos disminuye con seguridad la tasa de cesárea.
Powell J, Gilo N, Foote M, Gil K, Lavin JP. Vacuum and forceps training in residency: experience and self-reported competency. J Perinatol 2007
Estudios muestran que el 55% residentes no se sienten competentes para realizar parto
instrumentado.
Se propone usar simulación para entrenar y re entrenar la práctica ya que contribuye a disminuir la tasa de cesárea.
Entrenamiento y capacitación con9nua en uso de fórceps y
vaccum debe ser es9mulado. 7
•
Occipito posterior y occipito transverso se asocian con
más cesáreas y complicaciones neonatales.
•
Rotación manual ha sido seguro,
disminuye cesáreas y ampliamente
aprobado por SOGC (Canadá)
Rotación manual es intervención razonable antes de pasar a cesárea o parto instrumentado 8 • Gran estudio retrospectivo encontró 9 vs 41% cesárea con la rotación manual. • Ninguna tuvo prolpso de cordón y no hubo diferencia entre lesión neonatal o acidemia.
Shaffer BL, Cheng YW, Vargas JE, Caughey AB. Manual rotation to reduce cesarean delivery in persistent occiput posterior or transverse position. J Matern Fetal Neonatal Med 2011
5
6
7
8
Alteraciones del trazado cardíaco
fetal
La segunda causa más común de cesárea es el
"Estado fetal no tranquilizador".
Variabilidad de interpretación.
REANIMACIÓN IN UTERO
-‐ Reposicionar la madre -‐ Administrar O2
suplementario
-‐ Evaluar hipotension/ taquisistolia
-‐ Evaluar cordón procubito.
Alteraciones del trazado cardíaco
fetal
•
CATEGORÍA III son anormales y requieren intervención.
-‐
Ausencia de variabilidad
-‐
Desaceleraciones tardías
-‐
Desaceleraciones variables recurrentes
-‐
Bradicardia
-‐
Patrón sinusoidal.
Asociados a PH art umbilical anormal, encefalopatía y parálisis cerebral.
REANIMACIÓN IN UTERO
ACOG recomienda preparación para parto inminente cuando no hay mejoría.
Alteraciones del trazado cardíaco
fetal
CATEGORIA I
No requiere intervención más que con9nuar con la
vigilancia.
Se relaciona con un pH de cordón umbilical
>7.20
Alteraciones del trazado cardíaco
fetal
•
La mayoría de los monitoreos Intraparto son CATEGORÍA
II y la mayor tasa de cesáreas.
•
Son indeterminados e involucran un amplio espectro que
requiere vigilancia y reevaluación
.
• Aceleraciones espontaneas o estimuladas
asocian con PH> 7.2
• Reanimación In Útero
• Amnioinfusión SSN
Es9mulación del cráneo permite determinar estado fetal 9
Alteraciones del trazado cardíaco
fetal
REANIMACIÓN IN UTERO
Si no hay cambios recordar que exposición a medicamentos,
analgesia epidural, infección, hipotensión materna y fiebre materna
Alteraciones del trazado cardíaco
fetal
9
10
Safe prevention of the primary cesarean delivery. ACOG/SMFM Concencus. American Journal of Obstetrics & Gynecology. March 2014
Alteraciones del trazado cardíaco
fetal
El uso de inducción ha aumentado: 9.5% en 1990 y 23% en 2008 Estudios comparativos, aleatorizados e incluso Meta análisis
sugieren que la inducción NO aumenta la tasa de cesárea Múltiples estudios encuentran que los
métodos de maduración cervical disminuye la tasa de cesárea.
- Misoprostol - Dinoprostona - Foley
- Laminaria
Maduración cervical debe ser usado siempre que vaya a realizarse
inducción en cervix no favorable. 11
Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, et al. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Ann Intern Med 2009. // Darney BG, Snowden JM, Cheng YW, et al. Elective induction of labor at term compared with expectant management: maternal and neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2013 // Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labor for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2012
Antes de la sem 41 depende de indicación materna y fetal.
> 41 sem debe realizarse con el fin de disminuir el riesgo de cesárea y morbi/mortalidad perinatal
12
•
La Ruptura de membranas y administración de oxitocina
debe ser considerado en todos los casos y prerequisito
antes de pensar en inducción fallida.
Si la condición materna y fetal lo permite debe permi9rse fase latente 24hrs y oxitocina 12-‐18 hrs
luego de la ruptura de membranas antes de
determinar inducción fallida. 13
12
13 11
Otras indicaciones para
cesárea.
Otras indicaciones para
cesárea.
•
MACROSOMÍA FETAL.
Para evitar trauma del parto ACOG recomienda cesárea para los fetos:
> 5.000 grs
> 4.500 grs en mujeres con diabetes.
Se basa en el NNT de un estudio que evaluó los riesgos potenciales y beneficios de la cesárea programada por sospecha de macrosomía.
Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996
Otras indicaciones para
cesárea.
•
MACROSOMÍA FETAL.
• Los cálculos de peso son imprecisos. Debe informarse a la
paciente.
• Asociadas con aumento en tasa de cesárea sin beneficio
neonatal.
Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996
La Eco para peso fetal en el 3 trimestre debe usarse poco y con indicaciones
•
EMB. GEMELAR
Otras indicaciones para
cesárea.
Tasa de cesárea 53% 1995 - 75% 2008.
Sugiere PVE a los gemelos Cef-Cef y Cef-NoCef
Es importante entrenar residentes para mantener la práctica en los proveedores de salud.
Mujeres con esas presentaciones deben ser aconsejadas de intentar PVE
•
Cambiar la cultura general local y la ac9tud de quienes
a9enden partos.
•
En 2007 se demostró que auditoría y retroalimentación
disminuyó en un 13% y 27% cuando eran intervenciones
interdisciplinarias
¿ Qué hacer para disminuir la tasa de
cesáreas?
.
Medidas Nacionales, Departamentales,
Municipales, INSTITUCIONALES y
sobre todo… PERSONALES
.•
Datos publicados indican que una de las más efecYvas
herramientas para mejorar el parto y los desenlaces es
la presencia con9nua de personal de soporte Doula.
•
Metánalisis Cochrane > 15.000 demostró que la
presencia de apoyo uno-‐uno fue asociado a más
sa9sfacción y reducción estadísYcamente significaYva
de la tasa de cesárea.
Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2013
La E.S.E Metrosalud dentro de l a U . H . d e M a n r i q u e implemento el modelo para la atención integral, humanizada y respetuosa de la familia g e s t a n t e , c o n e l acompañamiento de la misma, para garantizar que su proceso de parto sea consciente, informado, planeado, seguro y feliz.
Parto Humanizado
37
voluntarias
8 meses de Capacitación en aspectos generales de la Empresa, normas hospitalarias, mecanismos de parto, pautas de crianza, consejería en lactancia materna. Fortalecen la seguridad y la confianza para el momento del parto.Son mujeres de la
comunidad.
Terapias para
mejorar el trabajo
de parto y parto
con acompañamiento de una persona significativa.Espacios
amigables
y cómodos
Sensibilización
Permanente de
Médicos,enfermeras,
otros servidores
y comunidad
Voluntariado de acompañamiento a la materna
Las voluntarias tendrán la capacidad de educar en estilos de vida saludable, así como de empoderar a la mujer gestante, a su familia y la comunidad que acoge al recién nacido, para que identifiquen precozmente signos de alarma y tomen decisiones de manera oportuna.
Impacto del proyecto
Reducción de las complicaciones obstétricas.
Reducción de la morbimortalidad perinatal.
Reducción de las intervenciones quirúrgicas minimizando el riesgo.
Mantener la satisfacción del usuario dentro de los estándares indicados. Impacto en indicadores cualitativos.