selectiva del crecimiento intrauterino
Laser fetal surgery in feto-fetal
transfusion syndrome and selective
intrauterine fetal growth restriction
Saulo Molina-Giraldo1,a, Cristian Hincapié-Porras1,b DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo.v64i2128 1. Unidad de Terapia, Cirugía Fetal y
Fetoscopia, División de Medicina Materno fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital de San José y Departamento de Ginecología y Obstetricia, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud – FUCS, Bogotá – Colombia.
a. M.D., MSc, PhD(e) b. MD
Conflictos de interés: No hay
Financiamiento: No existió para el presente artículo
Recibido: 1 octubre 2018
Aceptado: 3 octubre 2018
Correspondencia:
Saulo Molina Giraldo, M.D., MSC.
, Unidad de Medicina Materno Fetal y Fetoscopia Calle 91c, 21-17, 4° Piso. Bogotá, Colombia
m saulo.molina@urosario.edu.co smolina@fucsalud.edu.co
Citar como: Molina-Giraldo S, Hincapié-Porras C. Cirugía fetal láser en síndrome de transfusión feto feto y restricción selectiva del crecimiento intrauterino. Rev Peru Ginecol Obstet. 2018;64(4): 587-597 DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo.v64i2128
ABSTRACT
Introduction: The monochorionic biamniotic twin pregnancy (MCBA) corresponds to approximately 15% of all twin pregnancies and an estimate of 10-15% develop complications proper of these types of pregnancies, such as selective intrauterine fetal growth restriction (IUGRs) and feto-fetal transfusion syndrome (FFTS). Laser fetal surgery allows treatment of these hemodynamic alterations of MCBA by fulguration of placental anastomoses, and it is currently considered the first-choice therapy for FFTS and some IUGR cases. Objectives: To highlight the general aspects of laser fetal surgery and to describe current evidence of its efficacy and safety in FFTS and IUGRs.
Methods: Review of articles published during the last five years in indexed journals from the following databases: PUBMED, MEDLINE, EMBASE and Cochrane Library. Review papers, original papers, and systemic reviews were included. Classic relevant papers on fetal surgery history were also included. Results: By means of this non-systematic review of the literature, 43 articles were considered for the present paper.
Conclusion: This review evidences that laser fetal surgery improves the prognosis of FFTS fetuses. The use of this therapy in IUGRs cases has not improved survival.
Key words: Twin pregnancy, Monochorionic biamniotic, Intrauterine fetal growth restriction, Feto-fetal transfusion syndrome selective.
RESUMEN
Introducción. El embarazo gemelar monocorial biamniótico (MCBA) corresponde aproximadamente al 15% de los embarazos gemelares y, de estos, se estima que 10 a 15% desarrollan complicaciones propias de este tipo de embarazos, como la restricción selectiva del crecimiento intrauterino (RCIUS) y el síndrome de transfusión feto (STFF). La cirugía fetal láser permite tratar la causa de estas alteraciones hemodinámicas propias de los embarazos MCBA a través de la coagulación de las anastomosis placentarias, y es considerada actualmente la terapia de elección en el STFF y aplicable en algunos casos de RCIUS. Objetivos. Resaltar los aspectos generales de la cirugía fetal láser y describir la evidencia actual de la eficacia y seguridad de su uso en el STFF y la RCIUS. Metodología. Se realizó una búsqueda de la literatura de artículos publicados en revistas indexadas en las siguientes bases de datos: PUBMED, MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library. Se incluyeron revisiones de tema, investigaciones originales y revisiones sistemáticas de la literatura, publicadas en los últimos 5 años. Además, se incluyen artículos clásicos relevantes en la historia de la cirugía fetal. Resultados. Producto de la revisión no sistemática de la literatura, se incluyeron 43 para la construcción de la presente revisión. Conclusiones. La presente revisión evidencia que la cirugía láser fetal mejora el pronóstico de los fetos con STFF. El uso de dicha terapia para los casos de restricción de crecimiento intrauterino selectivo no ha mejorado la sobrevida.
Palabras clave. Embarazo gemelar, monocorial biamniótico, Restricción del crecimiento fetal intrauterino, Síndrome de transfusión feto-fetal selectiva.
LATINA
SYMPOSIUM FETAL
SURGERY IN LATIN
AMERICA
I
ntroduccIónLos embarazos gemelares aportan aproximada-mente al 3% de todos los nacimientos; son res-ponsables del 6,3% de las muertes fetales y el 12% de las muertes neonatales(1). El embarazo
ge-melar monocorial biamniótico (MCBA) correspon-de a aproximadamente el 15% correspon-de los embarazo gemelares(2) y, de estos, se estima que entre 10 y
15% desarrollan complicaciones propias de este tipo de embarazos, como la restricción selectiva del crecimiento intrauterino (RCIUS)(3,4), el
síndro-me de transfusión feto feto (STFF)(5,6), la secuencia
anemia policitemia y el síndrome de perfusión ar-terial reversa (conocidos como TAPS y secuencia TRAP, respectivamente, por sus siglas en inglés)
(7). Además, presentan mayor riesgo de muerte
fetal intrauterina comparado con los embarazos gemelares bicoriales biamnióticos(7).
El STFF y la RCIUS comparten en común
meca-nismos fisiopatológicos derivados de la interde -pendencia de los fetos a través de conexiones vasculares placentarias(3,8). En la placenta de los
embarazos (MCBA) existen anastomosis
vascu-lares superficiales y profundas; estas últimas
corresponden a conexiones entre arterias y ve-nas(1). Las anastomosis arterio-venosas (AV) son
unidireccionales; las anastomosis
arterio-ar-teriales (A-A) y veno-venosas (V-V) son superfi
-ciales y tienen un flujo bidireccional; ayudan a equilibrar el flujo entre ambos territorios pla -centarios y su presencia es fundamental para prevenir la aparición del STFF. Este intercambio bidireccional permite contrarrestar la diferencia
de flujo a través de las anastomosis placentarias
profundas(1). La mortalidad perinatal en el STFF
sin tratamiento es 90 a 100%(5).
Aunque la etiología de la RCIUS no está comple-tamente dilucidada, se especula que esta con-dición se produce como consecuencia de una distribución desigual del territorio placentario entre ambos fetos, inserción anormal del cordón
y desequilibrio en el flujo sanguíneo por anasto -mosis entre las dos circulaciones(9). El riesgo de
mortalidad global en la RCIUS es de 4,1%, 16,1% y 11,5% para tipo I, tipo II y tipo III, respectiva-mente(10). La muerte de uno de los fetos por
cual-quier etiología en el segundo y tercer trimestre en los embarazos MCBA, produce un riesgo
sig-nificativo de morbilidad neurológica, con hallaz -gos anormales en las neuroimágenes en 34% de los fetos sobrevivientes(11).
La visualización mediante fetoscopia y la ciru-gía fetal laser permiten tratar la causa de es-tas alteraciones hemodinámicas propias de los embarazos MCBA a través de la coagulación de las anastomosis placentarias, y es considerada actualmente la terapia de elección en el STFF y aplicable en algunos casos de RCIUS(2) (figura 1).
El objetivo de la presente publicación es resaltar los aspectos generales de la cirugía fetal láser y
describir la evidencia actual de la eficacia y segu -ridad de su uso en el STFF y la RCIUS.
M
étodosSe realizó una búsqueda de la literatura de ar-tículos publicados en revistas indexadas en las siguientes bases de datos PUBMED, MEDLI-NE, EMBASE, Cochrane Library, incluyendo los siguientes términos Mesh: “Fetoscopic laser surgery”, “Monochorionic twins”, “Twin-twin transfusión syndrome”, “Selective intrauterine growth restriction”. Se incluyeron artículos de revisión, investigaciones originales y revisiones sistemáticas de la literatura, publicadas en los últimos 5 años en los idiomas inglés y español. Además, se incluyen artículos clásicos relevan-tes en la historia de la cirugía fetal.
r
esultadosProducto de la revisión no sistemática de la li-teratura, incluyendo los términos MESH
ante-riormente descritos y aplicando como filtro de
búsqueda los últimos 5 años, se obtuvieron 378 títulos entre revisiones de tema, artículos origi-nales y revisiones sistemáticas de la literatura. Inicialmente se descartaron 250 artículos por la relevancia de su contenido, por la limitación al acceso del texto completo y por idiomas diferen-tes a los indicados. De los 128 restandiferen-tes, se se-leccionaron 43 después de una revisión manual de su contenido para la construcción de la pre-sente revisión.
c
IrugíafetalláserEl objetivo de la medicina materno fetal es el es-tudio del embarazo de alto riesgo y el feto, no
solo con fines diagnósticos y pronósticos, sino también interviniendo para modificar el curso
de las condiciones patológicas potencialmente mortales o que implican alta morbilidad(12). La
realización de ecografía obstétrica al universo de las gestantes, ha permitido el diagnóstico
oportuna(13). Además de las técnicas invasivas de
diagnóstico conocidas tradicionalmente como la amniocentesis, la biopsia de vellosidades coria-les y la cordocentesis, se han desarrollado pro-cedimientos más complejos para lograr este úl-timo objetivo, como la cirugía endoscópica fetal conocida como fetoscopia(13).
La terapia fetal con láser se utilizó por primera vez en embarazos MCBA complicados con STFF y la secuencia TRAP. La técnica original fue ini-cialmente descrita por De Lia en la década de los años 80. En 1985, De Lia público el reporte de un caso de STFF tratado con digoxina(14), en el cual
ambos fetos sobrevivieron, pero el feto hidró-pico presentó secuelas neurológicas. Al exami-nar la placenta, encontró solo una anastomosis vascular entre los dos territorios placentarios. De este caso le surgió la idea del bloqueo de las anastomosis placentarias para el manejo de esta patología(14). En el año 1985, publicó las
ba-ses teóricas de sus afirmaciones(15), y fue hasta el
año de 1990 cuando De Lia y su grupo publican la aplicación de la técnica en 3 casos de STFF de 18, 22 y 22,5 semanas, de los cuales 4 fetos so-brevivieron(16).
En el año 1995, Ville(17) compartió su experiencia
de 45 cirugías fetales en embarazos gemelares MCBA entre las 15 y las 28 semanas(17),
realizan-do un abordaje percutáneo mínimamente
inva-sivo mediante guía ecográfica, haciendo la técni
-ca menos invasiva y modifi-cando el abordaje de
Lia, el cual realizo sus primeros procedimientos mediante laparotomía(16). Ville sugirió además en
su publicación que la membrana divisoria entre los dos gemelos podría servir de reparo para
identificar las anastomosis vasculares que de -ben ser coaguladas durante el procedimiento(17).
Años después, Quintero y colaboradores apa-recen en la historia de la cirugía láser fetal des-cribiendo la técnica de coagulación selectiva de vasos placentarios. Además de su uso en el STFF y la secuencia TRAP, otras indicaciones para la cirugía fetal con láser son la RCUIS, el síndrome de banda amniótica, los corioangiomas placen-tarios, las obstrucciones del tracto urinario infe-rior (LUTO), los teratomas sacroccocígeos y las masas pulmonares (tabla 1).
a
spectosgeneralesdelatécnIcaEl procedimiento se efectúa bajo anestesia ge-neral, regional o sedación. Es de anotar que las Figura 1. Valoración de la anatomía Fetal durante una
Fetos-copia. a. mano. B. pie. c. Boca con integridad de laBios supe-rior e inFesupe-rior. (Fotos de la unidad de terapia, cirugía Fetal y Fetoscopia Hospital de san José de Bogotá).
temprano de múltiples malformaciones y
condi-ciones fetales, mucha de las cuales confieren un
técnicas anestésicas se han modificado y en la
actualidad la mayoría de los centros de terapia fetal indican anestesia regional o sedación como primera elección. Algunos centros utilizan
inclu-so anestesia local con lidocaína, infiltrando la serosa uterina bajo visualización ecográfica(18).
En nuestro centro, realizamos el procedimiento bajo anestesia regional o general según aplique. Se hace una pequeña incisión en la piel, a través de la cual se inserta un fetoscopio con cánulas de
2 a 4 mm y fibras láser de menor calibre(6). Todo
el procedimiento es realizado bajo visualización
ecográfica, lo cual permite guiar los movimientos
del fetoscopio dentro de la cavidad amniótica y
definir los sitios precisos a ser intervenidos(6);
además, permite monitorizar la función cardiaca de los fetos durante el procedimiento(19). Durante
la ecografía se localiza la placenta, la membrana amniótica y, mediante la utilización del Doppler color, se localiza la inserción placentaria de los cordones y algunas conexiones vasculares de la placa coriónica(17). El lugar de ingreso en el
abdo-men materno es de capital importancia y se debe
definir previo al inicio de la cirugía. Esta área debe
estar libre de placenta, lo cual facilita la visualiza-ción de esta y sus conexiones vasculares. En los casos de placenta posterior con polihidramnios, es más fácil encontrar un área segura para la in-serción del trocar y, en aquellos en los cuales la placenta es anterior, el riesgo de septotomía y lesión placentaria aumenta(18). Se han descritos
múltiples estrategias para abordar esta limita-ción técnica, como el uso de fetoscopios curvos o angulados(18). Se debe tener en cuenta a la hora
de describir los aspectos técnicos de la cirugía lá-ser fetal, que esta se realiza en un medio acuoso dado por la presencia de líquido amniótico en la
cavidad uterina, razón por la cual un láser de CO2 no es efectivo debido a la absorción de este por el agua. Los láser de diodo y neodimio se pueden
utilizar de manera segura a través de una fibra de
400 a 600 µm la cual se inserta a través del canal operativo del fetoscopio para la ablación láser de
los vasos identificados como causantes problema
según el diagnóstico prequirúrgico(6) (figura 2).
La fotocoagulación láser, como todos los proce-dimientos quirúrgicos, no está exento de com-plicaciones. La disrupción de las membranas du-rante el procedimiento genera riesgo de rotura prematura de membranas. Algunas de las com-plicaciones descritas son corioamnionitis, rotu-ra prematurotu-ra de membrotu-ranas, trotu-rabajo de parto pretérmino y muerte fetal(20).
u
so de la cIrugía fetal láser en coMplI-cacIones de los eMbarazos geMelares
MonocorIales bIaMnIótIcos
:
síndroMe detransfusIón feto
-
feto y restrIccIón delcrecIMIentoIntrauterInoselectIva
s
índroMedetransfusIónfeto-
fetoEl diagnóstico del STFF se basa en la evidencia
ecográfica de un embarazo gemelar MCBA con
la secuencia oligohidramnios/polihidramnios; el bolsillo máximo vertical es menor de 2 cm y ma-taBla 1. indicaciones de la cirugía láser Fetal.
Patología Procedimiento
Síndrome de transfusión feto-feto Ablación de anastomosis placen-tarias Restricción crecimiento intrauterino
selectiva Ablación de anastomosis placenta-rias, oclusión de cordón Secuencia TRAP Oclusión de cordón Secuestro pulmonar Ablación vasos nutricios Teratomas sacrococcígeos Ablación vasos nutricios Obstrucción del tracto urinario
inferior (LUTO) Ablación de valvas uretrales posteriores Bandas amnióticas Ablación bandas amnióticas Corioangiomas placentarios Coagulación láser de la lesión
Figura 2. esquema que muestra la Fulguración de las anasto-mosis Vasculares a niVel del ecuador
yor de 8 cm, en el gemelo donante y receptor,
respectivamente. Quintero propuso una clasifi -cación de la enfermedad en 5 etapas con base
en los hallazgos ecográficos en modo 2D y el
Doppler pulsado(21).
• Estadio I: criterios de STFF con vejiga visible en el feto donante durante toda la ecografía. • Estadio II: no se identifica la vejiga en el feto
donante.
• Estadio III: alteración Doppler en cualquiera de los 2 gemelos.
- Flujo diastólico reverso o ausente en la ar-teria umbilical del gemelo donante. - Flujo diastólico reverso o ausente en la
ar-teria umbilical, flujo reverso durante la con -tracción atrial en el ductus venoso, y/o vena umbilical pulsátil en general receptor. • Estadio IV: hidrops fetal en cualquiera de los 2
gemelos, con signos evidentes de insuficien -cia cardíaca (generalmente el gemelo recep-tor).
• Estadio V: muerte de uno o ambos fetos(21).
La coagulación láser de las anastomosis placen-tarias es el tratamiento de primera línea para los embarazos gemelares MCBA complicados con STFF antes de las 26 semanas(6). Existe
con-troversia en la literatura con relación al manejo del estadio I(22); los resultados del metaanálisis
publicado por Rossi, en 2013(23), hallan una
so-brevida de 86% en los casos sometidos a manejo conservador, 77% en los casos sometidos a am-niorreducción y 85% de los casos sometidos a fo-tocoagulación. Un metaanálisis reciente publica-do por Khalil, en el año 2016(24), concluyó que la
sobrevida de ambos gemelos o al menos uno de ellos en el manejo expectante fue de 70% y 87%, respectivamente; en el caso del grupo sometido a amniorreducción, fue 67% y 86%, respectiva-mente; mientras que en los casos sometidos a terapia láser fue 54% y 81%, respectivamente. A pesar de lo anterior, la mejoría en los resultados actuales, con sobrevida de 70% en ambos fetos y 90% en al menos uno de los fetos(25), aunado a
los resultados de la North American Fetal Therapy
Network (NAFTNET)(26) -en los cuales el estadio I
del STFF se asoció con alto porcentaje de
progre-sión (60%) y que la intervención mediante cirugía láser se asoció con un menor riesgo de pérdida fetal (p = 0,01)-, hacen razonable la intervención mediante fetoscopia láser de todos los estadios del STFF.
Desde la introducción de la coagulación láser para el tratamiento del STFF hasta el año 2015, se reportaron aproximadamente 4 000 procedi-mientos a nivel mundial(27). En la revisión
siste-mática de la literatura publicada por Akkermans, se encontró un incremento en sobrevida en los últimos 25 años de ambos gemelos de 35% a 65% (p = 0,012) y de al menos uno de los fetos de 70% a 88% (p = 0,009)(27).
En el artículo original publicado en el año 2017 por Diehl, acerca de 1 020 cirugías fetales láser,
se describió un incremento clínicamente signifi -cativo en la sobrevida de los dos fetos de 50% a 70%, con sobrevida de uno de los fetos en 92% de los casos(28).
El neurodesarrollo es uno de los resultados per-inatales más importantes, ya que impacta sobre la calidad de vida del paciente y su familia. Du-rante la vida fetal, el STFF está asociado con múl-tiples riesgo para el cerebro en desarrollo(25,29).
En los fetos sin tratamiento se producen lesio-nes cerebrales por isquemia o hemorragia en 9% de los casos(25). En la revisión sistemática
pu-blicada por Jeanine, en el año 2013, se realizó un análisis de las lesiones cerebrales posterior a la terapia con láser versus amniorreducción, inclu-yendo 4 estudios que involucraron 357 niños en el grupo de amniorreducción y 269 en el grupo de terapia láser(30) Las lesiones cerebrales en los
nacidos vivos del grupo de amniorreducción, fue 7 veces más alta que en los neonatos del grupo láser (IC95% 2,8 a 20). Los infantes del grupo de amniorreducción tuvieron un notable incremen-to de las lesiones neurológicas (RR 3,23; IC95%: 1,45 a 7,14)(30). Además, la edad gestacional al
momento del nacimiento fue significativamente
menor en el grupo de amniorreducción (de 28 a 31 versus 32 a 34 en el grupo de cirugía láser)(30).
En cuanto a la técnica, desde la descripción del procedimiento han surgido cambios en los mé-todos de coagulación. Inicialmente se coagula-ban todos los vasos que cruzacoagula-ban la membra-na divisoria (no selectiva), lo cual compromete muchos vasos que no están implicados en las anastomosis, disminuyendo el territorio
vascu-lar y aumentando el riesgo de muerte fetal(6).
Quintero(31) describió la técnica de coagulación
selectiva en busca de reducir la hipotensión del gemelo donante. En el año 2009, Nataka y col(32)
modificaron esta técnica cambiando el orden de
coagulación de las anastomosis. La técnica láser
que coagula la superficie de la placa coriónica
entre las principales anastomosis a lo largo del ecuador placentario, conocida como técnica de Solomon(2,33,34), se coagula una línea a través del
ecuador vascular placentario después de la abla-ción selectiva, en busca de separar los territo-rios placentaterrito-rios de cada gemelo, con el objetivo de disminuir las tasas de recurrencia(2).
En una revisión sistemática publicada en 2015 por Dhillon, cuyo objetivo fue comparar la li-teratura disponible en cuanto a la técnica de Solomon versus la técnica selectiva, encontró
evidencia estadísticamente significativa que su -giere mejor sobrevida global de al menos uno de los gemelos con la técnica de Solomon; además, una tendencia hacia la reducción de la secuen-cia anemia-policitemia, sin incremento de com-plicaciones o efectos adversos cuando se usó la técnica de Solomon comparada con la técnica selectiva(35). Se requieren más estudios
aleato-rizados para encontrar diferencias respecto a mortalidad, sobrevida y morbilidad a largo pla-zo, sobre todo alteraciones del neurodesarrollo entre las dos técnicas(2).
c
IrugíafetalláserenrestrIccIónselectIvadelcrecIMIentoIntrauterIno
La restricción selectiva del crecimiento intrau-terino afecta aproximadamente a 10 o 15% de los embarazos gemelares MCBA. Su presenta-ción de forma temprana está asociada con ma-yor riesgo de muerte intrauterina y resultados neurológicos adversos en ambos fetos(36). Esta
complicación propia de los embarazos MCBA, se caracteriza por la presencia de restricción del crecimiento intrauterino en uno de los fetos, sin signos de STFF(36). Se produce por una
distri-bución inequitativa de los territorios placenta-rios, a menudo asociado a inserción excéntrica o velamentosa del cordón. El número y el tipo de anastomosis placentarias determinan el com-portamiento clínico de esta patología(36).
Los casos con alto flujo sanguíneo entre ambos
fetos tienen expresiones menos severas de la
patología, mientras que las placentas con pocas
anastomosis y poco flujo entre los fetos general -mente se asocian a cuadros más severos. Múlti-ples criterios diagnósticos han sido propuestos para el diagnóstico de la RCIUS, como el peso fe-tal estimado menor al percentil 10 en uno de los fetos, la discordancia de peso entre ambos fetos mayor al 25% y la discordancia de perímetros
abdominales. La discordancia de peso es defini -da por una diferencia entre los pesos de ambos fetos igual o mayor al 25%, calculada mediante la fórmula [(peso en g del feto mayor - peso en g del feto menor) / peso del feto mayor x 100](36).
La definición más ampliamente aceptada es que
uno de los fetos está creciendo por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, con una discordancia de pesos del 25% o mayor(37).
Las características del Doppler de la arteria umbilical en el feto con restricción determina
la clasificación de la RCIUS en tres tipos: tipo I,
Doppler de la arterial umbilical normal; tipo II,
flujo diastólico de la arteria umbilical reverso
o ausente de manera persistente; este subtipo está asociado con un deterioro temprano del
feto con restricción; tipo III, flujo diastólico de la
arteria umbilical reverso o ausente de forma in-termitente; el tipo III se asocia a muerte fetal sú-bita o daño neurológico en uno o ambos fetos(36).
En una revisión sistemática de la literatura publi-cada por Buca y col, en el año 2017, que incluyó 13 estudios (610 embarazos gemelares MCBA) en pacientes con diagnóstico de RCIUS, encon-traron resultados adversos en 4,8% de las RCIUS
clasificadas como tipo I, 23% en el tipo II y 16%
en el tipo III. Los embarazos complicados con RCIUS tipo II tuvieron un alto riesgo de mortali-dad perinatal (16%), comparados con las RCIUS tipo I (4%), pero similar mortalidad perinatal que el tipo III (12%)(10).
En cuanto al manejo, se han descrito el manejo expectante, la ablación láser de vasos placenta-rios y la oclusión del condón del feto con restric-ción(38).
Las guías de la ISUOG sobre el rol del ultrasoni-do en el embrazo gemelar, publicadas en el año 2016, resaltan que existe evidencia limitada para guiar el manejo de los embarazos gemelares MCBA con diagnóstico de RCIUS(37).
De la misma manera, el Colegio Real de
Obste-tras y Ginecólogos (RCOG) en su guía
Manage-ment of monochorionic twin pregnancy publicada
en el mismo año, afirma que debido a que no
hay evidencia de alta calidad disponible, no hay recomendaciones claras sobre el manejo de la RCIUS(39).
Con base a lo recomendado en las diferentes publicaciones, los embarazos complicados con
RCIUS deben tener seguimiento ecográfico se -manal por medicina materno fetal(38,39).
En general, después de las semanas 26 a 28, el riesgo de parto pretérmino es menor que el riesgo de una intervención fetal, dependiendo de los recursos disponibles para cuidados neo-natales(40) Solo los casos diagnosticados antes
del tercer trimestre y con alto riesgo de muerte neonatal son candidatos para intervención fetal. En los casos con riesgo de muerte fetal in úte-ro y por ende de secuelas en neurológicas en el otro gemelo, la oclusión del cordón del gemelo con RCIU es una opción de manejo. La sobrevida del gemelo con crecimiento normal después de la oclusión selectiva del feto afectado en casos de RCIUS tipo II es de 87 a 90%, con una tasa de sobrevida del 43 al 45%(41).
Un estudio prospectivo reciente, publicado en 2016, que tenía como objetivo describir los re-sultados perinatales en embarazos gemelares MCBA sometidos a oclusión de cordón en 120 casos de RCIUS tipo II y III, encontró que este procedimiento se asoció a parto por encima de las 32 semanas en 92% de los casos y sobrevida en 93% de los fetos con crecimiento normal(42).
Se ha propuesto beneficios teóricos de la foto -coagulación láser en el manejo de la RCIUS, como lograr la separación de las circulaciones fetales y proteger al gemelo con crecimiento normal de las secuelas neurológicas en caso de muerte del
gemelo con RCIUS, sin sacrificar la vida de este
último. Sin embargo, las anastomosis no son la causa del problema y, por el contrario, pueden ser protectoras en el gemelo con RCIUS(40).
La realización de la cirugía láser fetal en la RCIUS es técnicamente difícil, debido a que no hay poli-hidramnios -a diferencia del STFF-, lo cual facilita
la identificación del ecuador placentario(43). En
un estudio publicado en 2008 sobre los
resul-tados perinatales en casos de RCIUS tipo III so-metidos a coagulación láser de las anastomosis, solo 88,9% de los procedimientos se completa-ron y el 12,5% de los casos requirió una segun-da intervención(43). La edad de finalización de la
gestación entre los casos sometidos a manejo expectante y los sometidos a coagulación laser
no tuvo significancia estadística(43).
Una revisión sistemática de la literatura que in-cluyó 15 estudios observacionales con un total de 784 embarazos, publicada este año por Rose-mary Townsend(3) con el objetivo de recopilar la
evidencia disponible con relación a los resultados de los embarazos gemelares MCBA complicados con RCIUS de acuerdo al manejo, encontró que
los casos clasificados como tipo I sometidos a
manejo expectante presentaron muerte intrau-terina en 3,1% de los casos; en los tratadas con láser, ocurrió muerte fetal en el 16% de los casos (IC95% 0,4 a 64,1), y en los sometidos a oclusión de cordón, no se presentó muerte del gemelo con crecimiento normal en ninguno de los casos; además, no se documentaron secuelas neuroló-gicas en este último grupo. En los casos de RCIUS tipo II sometidos a manejo expectante ocurrió muerte fetal en el 16% de los casos (IC95% 6,9 a 29,5) y muerte neonatal en 6,4% (IC95% 0,2 a 28,2); el 89% de los gemelos sobrevivientes no presentaron secuelas neurológicas. En el grupo de terapia láser, ocurrió muerte intrauterina en 44,3% (IC95% 22,2 a 67,7) de los casos; los sobre-vivientes no presentaron secuelas neurológicas. En los embarazos sometidos a reducción fetal en este grupo, ocurrió muerte fetal del otro geme-lo en 5% de geme-los casos (IC95% 0,03 a 20,5), muer-te neonatal en 3,7% (IC95% 0,2 a 11,1), y el 90% (IC95% 42,3 a 94,3) de los fetos sobrevivientes no presentó secuelas neurológicas(3).
En el grupo de RCIUS tipo III en manejo expec-tante, se presentó muerte fetal en 13,2% (IC95% 7,2 a 20,5), muerte neonatal en 6,8% (IC95% 0,7 a 18,6), y el 61% (IC95% 38,4 a 81,9) de los so-brevivientes no presentó secuelas neurológicas. En los casos tratados con láser, hubo muerte en 32,9% de los casos (IC95% 20,9 a 46,2) y to-dos los sobrevivientes no presentaron secuelas neurológicas. Finalmente, los casos tratados con oclusión de cordón en este grupo, el 5,2% (IC95% 0,8 a 12,8) devino en muerte neonatal del otro gemelo, y el 98% (IC95% 93,9 a 99,9) de los sobre-vivientes no presentó secuelas(3). Concluyeron
con manejo expectante, el cual se constituye en el manejo más razonable para este subgrupo de pacientes.
Los MCBA afectados con RCIUS tipo II y III tra-tados con fetoscopia láser tuvieron alta morta-lidad, pero baja morbilidad neurológica, compa-rados con los que recibieron manejo expectante, soportando el uso de esta terapia en gestacio-nes lejos de la viabilidad fetal. Sin embargo, ante la carencia de alta calidad proveniente de estu-dios controlados aleatorizados, el manejo debe ser individualizado de acuerdo a la edad gesta-cional, la severidad y las alteraciones en la eva-luación Doppler(3).
d
IscusIónLos embarazos gemelares están asociados a al-tas al-tasas de todas las complicaciones del emba-razo; aportan aproximadamente el 3% de todos los nacimientos, son responsables del 6,3% de las muertes fetales y 12% de las muertes neona-tales(1). El embarazo gemelar monocorial
biam-niótico (MCBA) corresponde a aproximadamen-te 15% de los embarazos gemelares(2) y, de estos,
se estima que entre 10 y 15% desarrollan com-plicaciones propias de este tipo de embarazos, como la restricción selectiva del crecimiento in-trauterino (RCIUS)(3) y el síndrome de transfusión
feto (STFF)(5,6).
El STFF y la RCIUS comparten en común
meca-nismos fisiopatológicos derivados de la interde -pendencia de los fetos a través de conexiones vasculares placentarias(3).
La muerte de uno de los fetos por cualquier etio-logía en el segundo y tercer trimestre en los
em-barazos MCBA, produce un riesgo significativo
de morbilidad neurológica, con hallazgos anor-males en las neuroimágenes en 34% de los fetos sobrevivientes(11).
La visualización mediante fetoscopia y la ciru-gía fetal laser permiten tratar la causa de es-tas alteraciones hemodinámicas propias de los embarazos MCBA a través de la coagulación de las anastomosis placentarias, y es considerada actualmente la terapia de elección en el STFF y aplicable en algunos casos de RCIUS(2).
Desde la introducción de la coagulación láser para el tratamiento del STFF hasta el año 2015,
se reportaron aproximadamente 4 000 procedi-mientos a nivel mundial(27). En la revisión
siste-mática de la literatura publicada por Akkermans, encontraron un incremento en la sobrevida en los últimos 25 años de ambos gemelos de 35% a 65% (p = 0,012) y de al menos uno de los fetos de 70% a 88% (p = 0,009)(27).
En el STFF, la coagulación láser de las anastomo-sis placentarias es el tratamiento de primera lí-nea antes de las 26 semanas(6); es de anotar que
en algunos centros de cirugía fetal de América Latina, la edad límite para realizar el
procedi-miento se fija en cada caso en particular y de -pende del resultado neonatal de las unidades
de cuidado intensivo de cada hospital especifico.
Existe controversia en la literatura con relación al manejo del estadio I; sin embargo, la mejoría en los resultados actuales, con sobrevida de 70% en ambos fetos y de 90% en al menos uno de los fetos(25), aunado a los resultados de la North
American Fetal Therapy Network(26), en los cuales
el estadio I del STFF se asoció con alto porcen-taje de progresión (60%) y a menor riesgo de pérdida fetal (p = 0,01) en los casos sometidos a cirugía láser, hacen razonable la intervención mediante fetoscopia láser de todos los estadios del STFF. Estudios previos de Molina(22)
mostra-ron cómo en centros de cirugía fetal con expe-riencia, la terapia de elección para estadio I es el láser feto placentario.
En el artículo original publicado en el año 2017 por Diehl, acerca de 1 020 cirugías fetales láser,
se reportó un incremento clínicamente significa -tivo en la sobrevida de los dos fetos de 50% a 70%, con sobrevida de uno de los fetos en 92% de los casos(28).
El neurodesarrollo es uno de los resultados per-inatales más importantes, ya que impacta sobre la calidad de vida del paciente y su familia. En los fetos sin tratamiento se producen lesiones cerebrales por isquemia o hemorragia en 9% de los casos. En cuanto a la técnica utilizada para la intervención del STFF, la revisión sistemática pu-blicada en 2015 por Dhillon, en la cual se compa-ró la literatura disponible en cuanto a la técnica de Solomon versus la técnica selectiva, encontró
evidencia estadísticamente significativa que su -giere mejor sobrevida global de al menos uno de los gemelos con la técnica de Solomon; además, una tendencia hacia la reducción de la secuen-cia anemia policitemia, sin incremento de
com-plicaciones o efectos adversos cuando se usó la técnica de Solomon, comparada con la técnica selectiva(35).
La restricción selectiva del crecimiento intraute-rino afecta a aproximadamente 10 a 15% de los embarazos gemelares MCBA. La evidencia dis-ponible sobre el uso y la efectividad de la terapia láser en la RCIUS es más limitada comparada con el STFF. Las guías de la ISUOG sobre el rol del ul-trasonido en el embrazo gemelar publicadas en el año 2016, resaltan que existe evidencia limitada para guiar el manejo de los embarazos gemela-res MCBA con diagnóstico de RCIUS(37). En este
mismo sentido, el Colegio Real de Obstetras y Gi-necólogos (RCOG) en su guía Management of
mo-nochorionic twin pregnancy publicada en el mismo
año, se afirma que, debido a que no hay evidencia
de alta calidad disponible, no hay recomendacio-nes claras sobre el manejo de la RCIUS(39).
En general, después de las semanas 26 a 28, el riesgo de parto pretérmino es menor que el ries-go de una intervención fetal, dependiendo de los recursos disponibles para cuidados neona-tales(40). Solo los casos diagnosticados antes del
tercer trimestre y con alto riesgo de muerte neo-natal son candidatos para intervención fetal(40).
La revisión sistemática publicada por Rosemary Townsend(3) con el objetivo de recopilar la
evi-dencia disponible con relación a los resultados de los embarazos gemelares MCBA complicados con RCIUS de acuerdo al manejo, concluyeron que el RCIS tipo I presenta un buen pronóstico con manejo expectante, el cual se constituye en la conducta más razonable para este subgrupo de pacientes. Los MCBA afectados con RCIUS tipo II y III tratados con fetoscopia láser tuvieron alta mortalidad, pero baja morbilidad neurológi-ca, comparados con los que recibieron manejo expectante, respaldando el uso de esta terapia en gestaciones lejos de la viabilidad fetal. Sin embargo, ante la carencia de alta calidad prove-niente de estudios controlados aleatorizados, el manejo debe ser individualizado de acuerdo a la edad gestacional, la severidad y las alteraciones en la evaluación Doppler(3).
c
onclusIónLas complicaciones propias de los embarazos gemelares MCBA son una causa importante de morbimortalidad fetal sin diagnóstico,
segui-miento y manejo adecuado. La presente revisión evidencia que la fetoscopia con ablación láser de vasos comunicantes placentarios es la técnica de elección en los casos de síndrome de trans-fusión feto fetal. El uso de dicha terapia para los casos de restricción de crecimiento intrauterino selectivo no ha mejorado la sobrevida y se guar-da solo para casos seleccionados en los cuales el
beneficio debe ser evaluado por los integrantes
de un grupo de especialistas en medicina mater-no fetal, terapia y cirugía fetal con experiencia.
r
eferencIasbIblIográfIcas1. Ferriman E, Stratton S, Stern V. Twin pregnancy. Obs-tet Gynaecol Reprod Med [Internet]. 2018;28(8):221– 8. Available from: https://doi.org/10.1016/j. ogrm.2018.07.002
2. Molina-Giraldo S , Casas R, Ortiz R. Resultados perina-tales en el síndrome de transfusión feto fetal maneja-dos con la técnica de Solomon. Rev Chil Obs Ginecol. 2016;81(3):234–42.
3. Townsend R, D’Antonio F, Sileo FG, Kumbay H, Thila-ganathan B, Khalil A. Perinatal outcome of monocho-rionic twin pregnancies complicated by selective fetal growth restriction according to management: a sys-tematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol [Internet]. 2018; Available from: http://doi. wiley.com/10.1002/uog.20114
4. Molina-Giraldo S, Aramediz JM, Beltrán SL, Rojas-Arias JL, Acuña-Osorio E, Solano-Montero AF. Resultado per-inatal de embarazos gemelares atendidos en dos insti-tuciones de alta complejidad en Bogotá, Colombia. Rev Chil Obstet Ginecol. 2015;80(1):18–23.
5. Delabaere A, Leduc F, Reboul Q, Fuchs F, Wavrant S, Dubé J, et al. Factors associated to early intrauteri-ne fetal demise after laser for TTTS by preoperative fetal heart and Doppler ultrasound. Prenat Diagn. 2018;38(7):523–30.
6. Sago H, Ishii K, Sugibayashi R, Ozawa K, Sumie M, Wada S. Fetoscopic laser photocoagulation for twin– twin transfusion syndrome. J Obstet Gynaecol Res. 2018;44(5):831–9.
7. Mackie FL, Hall MJ, Morris RK, Kilby MD. Early prog-nostic factors of outcomes in monochorionic twin pregnancy: systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2018;1–11. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.05.008
8. Molina-Giraldo S, Solano-Montero AF, Santana-Corre-dor NL, Ortega C, Alfonso-Ayala DA. Resultados perina-tales en embarazos múltiples monocoriales relaciona-dos con las características placentarias. Ginecol Obstet Mex. 2017;85(2):80–91.
9. Miyadahira M, Brizot M, Carvalho M, Biancolin S, Ma-chado R, Krebs V, et al. Type II and III Selective Fetal Growth Restriction: Perinatal Outcomes of Expectant Management and Laser Ablation of Placental Vessels. Clinics [Internet]. 2018;73:1–5. Available from: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5902759/?re-port=classic
10. Buca D, Pagani G, Rizzo G, Familiari A, Flacco ME, Man-zoli L, et al. Outcome of monochorionic twin preg-nancy with selective intrauterine growth restriction according to umbilical artery Doppler flow pattern of smaller twin: systematic review and meta-analysis. Ul-trasound Obstet Gynecol. 2017;50(5):559–68. 11. Mackie FL, Morris RK, Kilby MD. Fetal Brain Injury in
Survivors of Twin Pregnancies Complicated by De-mise of One Twin: A Review. Twin Res Hum Genet. 2016;19(3):262–7.
12. Sala P, Prefumo F, Pastorino D, Buffi D, Gaggero CR,
Foppiano M, et al. Fetal surgery: An overview. Obstet Gynecol Surv. 2014;69(4):218–28.
13. Mathis J, Raio L, Baud D. Fetal laser therapy: Applica-tions in the management of fetal pathologies. Prenat Diagn. 2015;35(7):623–36.
14. De Lia J, Emery MG, Sheafor SA, Jennison TA. Twin transfusion syndrome: successful in utero treatment with digoxin. Int J Gynaecol Obstet [Internet]. 1985 Jun;23(3):197–201. Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/2865181
15. De Lia JE. Treatment of placental vasculature with a neodymium-yttrium-aluminum-garnet laser via fetos-copy. Am J Obstet Gynecol. 1985;151(8):1126–7. 16. De Lia JE, Cruikshank DP, Keye WR. Fetoscopic
neod-ymium:YAG laser occlusion of placental vessels in se-vere twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol [Internet]. 1990 Jun;75(6):1046–53. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2342732 17. Ves Y, Ille V, On J, Yett H, Urt K, Echer H, et al.
Preli-minary Experience With Endoscopic Laser Surgery for Severe Twin–Twin Transfusion Syndrome. 1995;224–7. 18. Chang YL. Fetoscopic guide laser therapy for twin-twin transfusion syndrome. Gynecol Minim Invasive Ther [Internet]. 2013;2(1):8–12. Available from: http://dx. doi.org/10.1016/j.gmit.2012.12.002
19. Papanna R, Mann LK, Molina-Giraldo S, Johnson A, Moise KJ. Changes in the recipient fetal Tei index in the peri-operative period after laser photocoagulation of placental anastomoses for twin-twin transfusion syn-drome. Prenat Diagn [Internet]. 2011 Feb;31(2):176– 80. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-med/21268037
20. Papanna R, Molina-Giraldo S, Moise KY, Moise KJ, John-son A. Chorioamnion plugging and the risk of preterm premature rupture of membranes after laser surgery in twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;35(3):337–43.
21. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, John-son PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusion sy-ndrome. J Perinatol [Internet]. 1999;19(8 Pt 1):550–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-med/10645517
22. Molina-Giraldo S, Papanna R, Moise KJ, Johnson A. Ma-nagement of stage I twin-to-twin transfusion syndro-me: An international survey. Ultrasound Obstet Gyne-col. 2010;36(1):42–7.
23. Rossi AC, D’Addario V. Survival outcomes of twin-twin transfusion syndrome stage I: A systematic review of literature. Am J Perinatol [Internet]. 2013;30(1):5–10. Available from:
https://www.scopus.com/inward/re- cord.uri?eid=2-s2.0-84873412345&partnerID=40&m-d5=ee22dadb5814843bc9459f38c7c78e4c
24. Khalil A, Cooper E, Townsend R, Thilaganathan B. Evo-lution of Stage 1 Twin-to-Twin Transfusion Syndrome (TTTS): Systematic Review and Meta-Analysis. Twin Res Hum Genet. 2016;19(3):207–16.
25. Hecher K, Gardiner HM, Diemert A, Bartmann P. Long-term outcomes for monochorionic twins after laser therapy in twin-to-twin transfusion syndrome. Lan-cet Child Adolesc Heal [Internet]. 2018;2(7):525–35. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S2352-4642(18)30127-5
26. Emery SP, Hasley SK, Catov JM, Miller RS, Moon-Grady AJ, Baschat AA, et al. North American Fetal Therapy Network: intervention vs expectant management for stage I twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2016;215(3):346.e1-346.e7. Availa-ble from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2016.04.024 27. Akkermans J, Peeters SHP, Klumper FJ, Lopriore E,
Middeldorp JM, Oepkes D. Twenty-Five Years of Fe-toscopic Laser Coagulation in Twin-Twin Transfusion Syndrome: A Systematic Review. Fetal Diagn Ther. 2015;38(4):241–53.
28. Diehl W, Diemert A, Grasso D, Sehner S, Wegschei-der K, Hecher K. Fetoscopic laser coagulation in 1020 pregnancies with twin-twin transfusion syndrome demonstrates improvement in double-twin survi-val rate. Ultrasound Obstet Gynecol [Internet]. 2017 Dec;50(6):728–35. Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/28477345
29. Ishii K, Wada S, Takano M, Nakata M, Murakoshi T, Sago H. Survival Rate without Brain Abnormalities on Post-natal Ultrasonography among Monochorionic Twins after Fetoscopic Laser Photocoagulation for Selective Intrauterine Growth Restriction with Concomitant Oli-gohydramnios. Fetal Diagn Ther. 2018;1101.
30. Van Klink JMM, Koopman HM, Van Zwet EW, Oepkes D, Walther FJ, Lopriore E. Cerebral injury and neuro-developmental impairment after amnioreduction ver-sus laser surgery in twin-twin transfusion syndrome: A systematic review and meta-analysis. Fetal Diagn Ther. 2013;33(2):81–9.
31. Quintero RA, Morales WJ, Mendoza G, Allen M, Kalter CS, Giannina G, et al. Selective photocoagulation of placental vessels in twin-twin transfusion syndrome: evolution of a surgical technique. Obstet Gynecol Surv [Internet]. 1998 Dec;53(12 Suppl):S97-103. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9870237 32. Nakata M, Murakoshi T, Sago H, Ishii K, Takahashi Y,
Ha-yashi S, et al. Modified sequential laser photocoagula-tion of placental communicating vessels for twin-twin transfusion syndrome to prevent fetal demise of the donor twin. J Obstet Gynaecol Res. 2009;35(4):640–7. 33. Lopriore E, Slaghekke F, Middeldorp JM, Klumper FJ,
Oepkes D, Vandenbussche FP. Residual anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome treated with selective fetoscopic laser surgery: localization, size, and consequences. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2009;201(1):66.e1-66.e4. Available from: http://dx.doi. org/10.1016/j.ajog.2009.01.010
34. Moise KJ, Johnson JA, Bebbington MW, Papanna R. The “Solomon method.” Ultrasound Obstet Gynecol.
2014;43(2):238–9.
35. Dhillon RK, Hillman SC, Pounds R, Morris RK, Kilby MD. Comparison of Solomon technique with selective laser ablation for twin-twin transfusion syndrome: a syste-matic review. Ultrasound Obstet Gynecol [Internet]. 2015 Nov;46(5):526–33. Available from: http://doi.wi-ley.com/10.1002/uog.14813
36. Bennasar M, Eixarch E, Martinez JM, Gratacós E. Selec-tive intrauterine growth restriction in monochorionic diamniotic twin pregnancies. Semin Fetal Neonatal Med. 2017;22(6):376–82.
37. Goya M, Carreras E, Cabero L. Re: ISUOG Practice Gui-delines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultra-sound Obstet Gynecol. 2016;48(5):669–70.
38. Khalil A, Thilaganathan B. Selective fetal growth res-triction in a monochorionic twin pregnancy: a Dilem-ma for clinicians and a challenge for researchers. Ul-trasound Obstet Gynecol [Internet]. 2018; Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/uog.20093 39. No GG. Management of Monochorionic Twin
Pregnan-cy: Green-top Guideline No. 51. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2017;124(1):e1–45.
40. Townsend R, Khalil A. Fetal growth restriction in twins. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Inter-net]. 2018;49:79–88. Available from: https://doi.or-g/10.1016/j.bpobgyn.2018.02.004
41. Bebbington MW, Danzer E, Moldenhauer J, Khalek N, Johnson MP. Radiofrequency ablation vs bipolar um-bilical cord coagulation in the management of compli-cated monochorionic pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;40(3):319–24.
42. Parra-Cordero M, Bennasar M, Martínez JM, Eixarch E, Torres X, Gratacós E. Cord Occlusion in Monocho-rionic Twins with Early Selective Intrauterine Growth Restriction and Abnormal Umbilical Artery Doppler: A Consecutive Series of 90 Cases. Fetal Diagn Ther. 2016;39(3):186–91.
43. Gratacós E, Antolin E, Lewi L, Martínez JM, Hernan-dez-Andrade E, Acosta-Rojas R, et al. Monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and intermittent absent or reversed end-diastolic flow (Type III): Feasibility and perinatal outcome of fetos-copic placental laser coagulation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31(6):669–75.
