Autopercepción de salud general y mortalidad en adultos mayores

(1)

Revisión

Autopercepción

de

salud

general

y

mortalidad

en

adultos

mayores

Ximena

Moreno

a,∗

_,

_Martín

_Huerta

b

_y

_Cecilia

_Albala

c

a_Programa_de_Doctorado_en_Salud_Pública,_Escuela_de_Salud_Pública,_Universidad_de_Chile,_Santiago,_Chile

b_Consultorio_de_Salud_Rural_Adriana_Madrid,_Ilustre_{Municipalidad}_de_María_Pinto,_Servicio_de_Salud_{Metropolitano}_Occidente,_Región_{Metropolitana,}_Santiago,_Chile c_Instituto_de_Nutrición_y_Tecnología_de_los_Alimentos,_Universidad_de_Chile,_Santiago,_Chile

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel30demayode2013 Aceptadoel29dejuliode2013 On-lineel19dediciembrede2013 Palabrasclave: Anciano Autoevaluación Mortalidad Revisión

Prácticaclínicabasadaenlaevidencia

r

e

s

u

m

e

n

Objetivo:Explorarlaasociaciónentreautopercepcióndesaludgeneralnegativaymortalidadenadultos mayores.

Método:Revisiónsistemáticacuyoscriteriosdeinclusiónfueronestudioslongitudinales,evaluaciónde laautopercepcióndesaludmedianteunapreguntasobresaludgeneral,muestrasdepersonasde60a ˜nos omásdeedadquevivieranenlacomunidad.Búsquedaenbasesdedatoselectrónicasyrevisiónde referencias.

Resultados:Seseleccionaron18estudiospublicadosentre1993y2011.Seisdelossietequeanalizaban muestrasdeambossexosencontrabanmayorriesgodemorirenlaspersonasquecalificabansusalud comomala;lascovariablesmásfrecuenteseranlaedad,elsexo,lasenfermedadescrónicasyelestado funcional.Lamitaddelosestudiosqueanalizabansólohombresomujeresencontróquelaasociaciónera significativa.Elefectodelaautopercepcióndelasaludsobrelamortalidadseobservabaenlaspersonas menoresde75a ños.Eltiempodeseguimientonoinfluíaenlosresultados.

Conclusiones:Losresultadosapoyanloshallazgospreviosrespectoaquelaautopercepcióndelasalud generalnegativapredicelamortalidad.Esnecesariodilucidarlosmecanismosporlosqueesteindicador puedepredecirlamortalidadenlosadultosmayores,quepuedenserdiferentesparahombresymujeres. Sesugiereinvestigarelpapeldeladepresión,considerandoqueelefectodelaautopercepcióndelasalud sobrelamortalidadnoestabapresenteenlosestudiosquelaincluían.

Global

self-rated

health

and

mortality

in

older

people

Keywords: Aged Selfassessment Mortality Review Evidence-basedpractice

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toexploretheassociationbetweenglobalself-ratedhealthandmortalityinolderpeople. Methods:Asystematicreviewwasperformed.Theinclusioncriteriawerelongitudinalstudiesthat asses-sedself-ratedhealthwithasinglegeneralquestionandsamplesofcommunity-dwellingpersonsaged 60yearsormore.Electronicdatabasesweresearchedandreferenceswerereviewed.

Results:Weselected18studiespublishedbetween1993and2011.Sixoutofsevenstudiesthatanalyzed menandwomenfoundahigherriskofdyingamongpersonswhoratedtheirhealthaspoor;themost frequentcovariableswereage,gender,chronicdiseases,andfunctionalstatus.Halfofthestudiesthat analyzedonlymenorwomenfoundasigniﬁcantassociation.Theeffectofself-reportedhealthon mor-talitywasobservedamongpeopleyoungerthan75years.Resultswerenotdependentonthelengthof follow-up.

Conclusions:Theresultsconﬁrmpreviousﬁndingssuggestingthatanegativeself-ratingofgeneralhealth predictsmortality.Themechanismsthroughwhichthisindicatormaypredictmortalityamongolder peoplecoulddifferinmenandwomenandneedtobeelucidated.Theroleofdepressionshouldbe investigated,consideringthattheeffectofself-ratedhealthonmortalitywasnotpresentwhendepression wasincluded.

Introducción

LaOrganizaciónMundialdelaSaludrecomiendala autoevalua-cióndelasaludcomounamedidaaincorporardemaneraregularen lasencuestasdelasalud1_._Se_ha_encontrado_que_la_{autopercepción}

desalud medida a través deuna preguntaes un buen predic-tordemorbimortalidad2_,_aunque_los_resultados _varían_según_la

∗ _Autora_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:xmoreno@med.uchile.cl(X.Moreno).

preguntaempleada(comparativaogeneral),lasvariablesincluidas enelanálisisyladuracióndelseguimiento3–6_.

Sibienlasrevisionespreviasconcluyenqueelefecto indepen-diente dela autopercepción dela saludsobre la mortalidad es concordante7–9_,_incluyen_diversos_grupos_de_edad_{desatendiendo}_la

posibilidaddequelarelaciónestudiadatengauncomportamiento particularentreellos,enparticularenlapoblaciónadultadeedad avanzada.Además,incorporanalgunosestudiosqueincluían per-sonasinstitucionalizadasorespuestasdeinformantes;enelprimer caso,esmásprobablequeestaspersonastuvieranpeorsaludque lasquevivíanenlacomunidad10,11_,_y_en_el_segundo,_la_habilidad_de 0213-9111/$–seefrontmatter©2013SESPAS.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

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obtenerunaestimaciónsubjetivadelapropiasaludsepierdeconla respuestadeuninformante.Asimismo,muchosestudiosrevisados empleabanregresiónlogísticaenelanálisis,quenoestimaelriesgo relativoniseaproximaaéstecuandoelresultadoqueseestudia esfrecuente(10%omáspersonasenalgunodelosgrupos)12_,_como

ocurreconlamortalidadenlaspersonasmayores;además,implica unanálisisenuntiempoúnico,porloqueponderademanera simi-larloseventosocurridosmástempranooalﬁnaldelseguimiento, sobrestimandoelriesgoparaloseventosqueocurrenmástarde13_.

Finalmente,enestasrevisionesseincluyenestudiosqueempleaban unapreguntageneraljuntoconotrosqueusabanunacomparativa, yafueraenrelaciónapersonasdelamismaedadoala ˜noanterior. Enlaactualidadhayevidenciarespectoaqueambostiposde pre-guntasnomidenlomismo,locualafectasucapacidaddepredecirla mortalidadentrelapoblaciónmayor,ysesugierecomoalternativa deelecciónlapreguntageneralnocomparativa6,14–16_.

Elobjetivodeestarevisiónessintetizarlaevidencia disponi-ble respectoal efectode la autopercepciónde lasalud general negativasobrelamortalidadenlosadultosmayores.Se conside-ranlosaspectosmetodológicosdelosestudiosparadeterminarsu susceptibilidadfrenteasesgos,asícomolaheterogeneidadenlas covariablesconsideradasenlosmodelos.

Materialymétodo

LabúsquedaserealizóenMedline,Embase,OVID,Fuente Acadé-micayScielo.Noselimitóela ˜nodeinicioyseextendiólabúsqueda hasta2012.Lostérminosempleadosfueron[old*peopleorelderly

oragingorageing]and[selfreport*orselfrat*orselfassess*orself

perc*]and[mortalityordeath],y«selfratedhealth»enScielo.

Ade-más,seemplearonalgunosdelossiguientestérminosdebúsqueda (MeSH),segúnlabaseconsultada:aged,age,aging,followup,

lon-gitudinalstudies,cohortstudies,mortality,death,survivalyhealth

statusindicator.

Seefectuóunabúsquedamanualdereferenciasidentiﬁcadasen losartículosseleccionados.

Loscriteriosdeinclusiónfueronestudioslongitudinales pros-pectivosconpersonasde60a ñosomásdeedadquevivieranen lacomunidad,autopercepcióndesaludmedidaconunapregunta general, uso de la categoría positiva como referencia, mortali-dadporcualquiercausa,análisisconregresióndeCox,reportede medidadeefectoconintervalodeconfianzaovalorp,yseguimiento deuna ñoomás.Seexcluyeronaquellosestudiosenquelos partici-pantessehubieranseleccionadosegúnalgunacondicióndesalud,la preguntasobreautopercepciónfueracomparativaoseincluyeran informantes.

Laseleccióndelosestudiosylaextraccióndeinformaciónlas realizarondosinvestigadoresdemaneraindependiente.Los resul-tadosfueroncomparadosy,encasodediscordancia,seresolvióen conjuntoconeltercerinvestigador.

Lasvariablesprincipalesanalizadasfueron,porunlado,la auto-percepcióndesaludcomovariablepredictoraevaluadaconuna preguntareferidaalestadodesaludgeneral(p.ej.,«engeneral, ¿usteddiríaquesusaludes?Excelente,muybuena,buena,regular, mala»),yporotrolamortalidad,comovariabledependiente, refe-ridaasicadapersonaentrevistadahabíafallecidoonoduranteel periododeseguimiento.

Lapautadeextracción,elaboradaadhoc,incluíadatosde iden-tificacióndelartículo(título,autores,revista,a ñodepublicación). Paralaautopercepcióndesaludseregistraronlapreguntaylas categoríasderespuestaempleadas(tabla1).Paralamortalidadse registraronelmétododeverificaciónyelporcentajedepérdidas cuyasituaciónvitalaltérminodelestudiofueradesconocida.

Otrosaspectosmetodológicosconsideradosfueronlapoblación y el método de selección muestral (incluyendo el tama ˜no de

la muestrayla edaddelos participantes),el procedimientode obtencióndelosdatos,latasaderespuesta,elporcentajededatos faltantes, el procedimiento de análisis (incluyendo la categoría empleada comoreferencia, la agrupación decategorías de res-puestayelanálisisestratificadoporsexooedad),lascovariables incluidasenlosmodelosyelporcentajedepérdidas.Serealizó unaestimacióndelefectodelaautopercepcióndelasaludsobre la mortalidad para cada categoría analizada y se estableció su respectivointervalo deconfianza(p,encasodenoinformarde suvalor),delmodelofinaldecadaestudio.

No hay una única herramienta aceptada para determinarla calidad delos estudiosobservacionales17,18_,_por_lo_que _a _partir

delosaspectosmetodológicosdecadaestudioseestimósu sus-ceptibilidad a sesgos, considerando el método de muestreo, la representatividaddelamuestraenrelaciónalapoblacióngeneral, latasaderespuesta,elporcentajededatosfaltantes,elmétodode corroboracióndelosdecesosyelporcentajedepérdidas,basándose enlosugeridoporlaliteratura19_.

Resultados

Elprocesodebúsquedaseresumeenlaﬁgura1,yﬁnalmente se incluyeron 18 artículos20–37 _publicados _entre ₁₉₉₃ _y _2011,

incluyendoestudiosdetodosloscontinentesexceptoÁfrica,con seguimientoentre1y20a ños,con6a ñosenpromedio(tabla1). Los estudios también presentaban heterogeneidad en cuanto a tama ñomuestral,con432personaselmáspeque ñoy12.422el másgrande30,35_. _Dos_estudios_incluían _sólo _hombres20,36 _y_uno

sólomujeres35_.

Los aspectos metodológicos para determinar la susceptibili-dadalossesgossedescribenenlatabla2.Delossieteestudios que presentaban la hazard ratio (HR) para la muestra total, seis21,23,25,28,32,37_encontraban_un_mayor_riesgo_de_mortalidad_para

laspersonasqueevaluaronsuestadodesaludactualconlapeor categoríaposible,conHRentre3,03y1,3(tabla3).Lascovariables incorporadasalosmodeloseransimilares,incluyendoedad,sexo, enfermedadescrónicasy,entodossalvouno,elestadofuncional21

ylaeducación32_._Sólo_un_estudio23_consideraba_los_ingresos

eco-nómicos.Ladepresiónnofueincluidaenningunodelosestudios. Sólouno25_aportaba_información_completa_en_cuanto_a_aspectos

metodológicosquepermitierandescartaralgúntipodesesgo.Un

492 excluidos por título o resumen 16 artículos adicionales encontrados por búsqueda

manual de referencias 914 artículos encontrados en

bases de datos electrónicas

Lectura completa de 69 artículos

18 artículos incluidos en la síntesis cualitativa

51 artículos excluidos por: - Muestra no representativa de la población de interés (13) - Otro grupo de edad (9) - No se reporta valor p ni intervalo de confianza (7)

- Otro tema o variables en estudio (4)

- Incluye informantes (7) - Pregunta comparativa para evaluar autopercepción de salud (5) - Otros (6)

561 artículos no duplicados revisados

Figura1.Diagramadelprocesodebúsquedayseleccióndeartículossobre auto-percepcióndesaludymortalidadenadultos.

(3)

Tabla1

Descripciónde18estudiossobreautopercepcióndesaludgeneralymortalidadenadultosmayoresmayores Autores(a ˜no

publicación)

País,a ñolíneabase Edad(a ños) Tama ñomuestrala _Seguimiento_{(a ˜}_nos) _Categorías_{respuesta/Referencia} Pijls20₍₁₉₉₃₎b _Holanda,₁₉₈₅ _65-85 ₉₃₉ ₅ _Saludable,_bastante_saludable,

moderadamentesaludable, nosaludable/Saludable Ruigomez21₍₁₉₉₅₎ _{Espa ˜}_na,₁₉₈₆ ₆₅₊ _1.219_(470/749) ₅ _Muy_buena,_buena,_regular,_mala,

muymala/Muybuena Hays22₍₁₉₉₆₎ _Estados_Unidos,₁₉₈₆ ₆₅₊ _3.971_{(1.391/2.580)} ₅ _Excelente,_buena,_regular,

mala/Excelente

Bernard23₍₁₉₉₇₎ _Estados_Unidos,₁₉₈₉ ₆₅₊ _3.485 ₃ _Excelente,_muy_buena,_buena,_regular, mala/Excelente

Scott24₍₁₉₉₇₎ _Estados_Unidos,₁₉₈₆ ₆₅₊ _5.320 (1.941/3.379)

1,3y5 Excelente,muybuena,buena,regular, mala/Excelente+muybuena+buena Jylha25₍₁₉₉₈₎ _Finlandia,_1979-80 Italia,1979-80 60-89 60-89 854 1.059

7 Muybuena,bastantebuena,promedio, bastantemala,mala/Muybuena

Yu26₍₁₉₉₈₎ _China,₁₉₈₇ ₆₅₊ _3.094 ₅ _Excelente,_buena,_regular,

mala/Excelente+buena Helmer27₍₁₉₉₉₎ _Francia,₁₉₈₈ ₆₅₊ _3.660_{(1.538/2.122)} ₅ _Muy_buena,_buena,_regular,_mala,

muymala/Muybuena

Lee28₍₂₀₀₀₎ _Estados_Unidos,₁₉₈₄ ₇₀₊ _6.780_(no_descrito) ₇ _Excelente,_muy_buena,_buena,_regular, mala/Excelente

Bath29₍₂₀₀₃₎ _Reino_Unido,₁₉₈₅ ₆₅₊ ₉₉₅_(382/613) ₄_y₁₂ _Mala,_regular,_promedio,_buena, excelente/Excelente

Manderbacka30₍₂₀₀₃₎ _Suecia,₁₉₉₂ _77-98 ₄₃₂_(178/254) ₄ _Buena,_intermedia,_mala/Buena Spiers31₍₂₀₀₃₎c _Reino_Unido,₁₉₈₀

1988 1994 75-81 75-81 75-81 783(276/507) 995(375/620) 803(329/474)

4 Buena,regular,mala/Buena

Vuorisalmi32₍₂₀₀₅₎ _Finlandia,₁₉₇₉ _60-89 ₉₄₄_(467/477) _5,₁₀_y₂₀ _Muy_buena,_bastante_buena,_promedio, bastantemala,mala/

Muybuena+bastantebuena Murata33₍₂₀₀₆₎ _Japón,₁₉₉₂ ₆₅₊ _2.490_{(1.019/1.421)} ₇ _Buena,_promedio,_regular,_mala/Buena Okamoto34₍₂₀₀₇₎ _Japón,₁₉₉₅ ₆₅₊ ₇₈₄_(322/418) ₆ _Excelente,_buena,_regular,

mala/Excelente+buena

Ford35₍₂₀₀₈₎d _Australia,₁₉₉₆ _70-75 _12.422 ₉ _Excelente,_muy_buena,_buena,_regular, mala/Excelente

Santiago36₍₂₀₁₀₎b _Brasil,₂₀₀₆ ₇₀₊ _2.875 ₂ _Excelente,_buena,_regular, mala/Excelente+buena Lima-Costa37₍₂₀₁₁₎ _Brasil,₁₉₉₇ ₆₀₊ _1.322_(504/818) ₁₀ _Excelente,_buena,_regular,

mala/Excelente+buena a_Se_indica_entre_paréntesis_la_cantidad_de_hombres_y_de_mujeres,_en_los_casos_en_que_se_realizó_el_análisis_{estratiﬁcado}_por_sexo.

b _Sólo_hombres.

c _Tres_cohortes_diferentes_con_distinto_{a ˜}_no_de_inicio_del_seguimiento;_en_los_tres_casos_el_seguimiento_fue_de₄_{a ˜}_nos. d _Sólo_mujeres.

estudioindicónohaberveriﬁcadolasituaciónvitaldel11%delos participantes,queenlosotrosestudiosalcanzabaprácticamenteal 100%25_;_en_otro_hubo_un_17,7%_de_datos_faltantes37_.

Entre los estudios que indicaban la HR para los hombres, seis20,22,24,31,32,36 _de ₁₃ _encontraron _que _quienes_caliﬁcaban _su

saludcomomalateníanmásriesgodemorirqueaquellosincluidos enlacategoríadereferencia,conHRentre5,4y1,2(tabla4).Había pocosdatossobrelosaspectosmetodológicos,tantoentrelos estu-diosqueencontraronasociacióncomoentrelosquenolahallaron. Porotraparte,eltama ˜nomuestralerainferiora500tantoen algu-nosestudiosqueencontraronasociación20,31,32_como_en_otros_que

no21,29,30,34_._Las_covariables_más_{frecuentemente}_incluidas_fueron

laedad,lasenfermedadescrónicasyelestadofuncional,tantoen losestudiosquecorroboraronlarelaciónestudiadacomoentrelos quenolohicieron.Unestudioquehallólaasociaciónestudiadano incluíalaedad31_._Los_tres_estudios27,29,34_que_incluyeron_la

depre-siónnoencontraronasociaciónentreautopercepcióndesaludy mortalidad.Losprocedimientosdemuestreodedosestudiosque encontraronlaasociaciónbuscadapresentanalgunosproblemas; enuncaso20_,_la_muestra_proviene_de_un_estudio_previo,_por_lo_que

teníaunaltoporcentajedepérdidas;enelotro36_,_la_muestra_la

formabanpersonas que acudieronvoluntariamentea vacunarse contralagripeenunacampa ˜nanacional.

Seis20,24,29,31,33,35_de₁₂_estudios_que_se_centraron_en_mujeres

encontraronunmayorriesgodemortalidadentrelasquepercibían susaludcomomala,encomparaciónconlacategoríadereferencia,

conHRentre3,83y1,3(tabla4).Engeneralseobservaunafalta dedetallesmetodológicos.Eltama ˜nomuestralerainferiora500 endosestudiosqueencontraronasociación30,31_y_en_tres_que_no

laencontraron29,32,34_._La_inclusión_de_la_variable_«_depresión_»_arroja

losmismosresultadosqueparaloshombres,enelsentidodeno habersecorroboradolaasociaciónestudiada.

Losdosestudiosqueefectuaronunanálisisestratiﬁcadoporla edadsóloencontraronunmayorriesgodemortalidadparaquienes evaluaronsusaludcomomalaoregularenlosmenoresde75a ˜nos (tabla5).Estosestudiosincluyeronlasenfermedadescrónicas,el estadofuncional,elapoyosocialylosingresos.Ambasmuestras noeranrepresentativasdelapoblacióngeneral,puesunadeellas teníamayorexpectativadevidaquelamedianacional33_y_en_la

otralaspersonasmenoseducadasestabaninfrarrepresentadas26_.

Tantolosestudiosconseguimientode1a3a ˜noscomootrosen queerade10y20a ˜nosobtuvieronevidenciadeunmayorriesgo demortalidadenlaspersonasquepercibíansusaludcomomala (tablas3y5).

Cuatroestudios21,24,30,32_decían_no_haber_incluido_personas_con

deteriorocognitivo,tres27,28,31_sí_las_habían_incorporado_al_análisis

yelrestonoinformabaalrespecto. Discusión

Losresultadoscoincidenconloshallazgosderevisionesprevias acercadelarelaciónentreautopercepcióndesaludymortalidad,

(4)

Tabla2

Covariablesyposiblesfuentesdesesgoen18estudiossobreautopercepcióndesaludgeneralymortalidadenadultosmayores Autores(a ˜nopublicación) Covariables Posiblesfuentesdesesgo Pijls20₍₁₉₉₃₎ _Edad,_enfermedades_crónicas,_estado_civil,_tabaco,_alcohol,

ejercicio,medicamentos,índicedemasacorporal

Muestraprovenientedeunestudioanteriorconalto porcentajedepérdidas(16,7%dedatosfaltantes) Ruigomez21₍₁₉₉₅₎ _Edad,_sexo,_enfermedades_crónicas,_educación,_tabaco,_alcohol,

ejercicio

Noinformadelatasaderespuestanidelporcentajededatos faltantes

Hays22₍₁₉₉₆₎ _Edad,_enfermedades_crónicas,_estado_funcional,_educación, ingresos,estadocivil,tabaco,alcohol

Noinformadelatasaderespuesta Bernard23₍₁₉₉₇₎ _Edad,_sexo,_enfermedades_crónicas,_estado_funcional,

educación,ingresos,modalidaddeconvivencia,residencia, etnia

Noinformadelatasaderespuesta,delporcentajededatos faltantesnidelporcentajedepérdidas

Scott24₍₁₉₉₇₎ _Edad,_estado_funcional,_estado_cognitivo,_educación,_ingresos, estadocivil,modalidaddeconvivencia,etnia,índicedemasa corporal

Noinformadelatasaderespuestay5%dedatosfaltantes

Jylha25₍₁₉₉₈₎ _Edad,_sexo,_enfermedades_crónicas,_estado_funcional, educación,medicamentos

Nopudoconﬁrmarselasituaciónvitaldel11%delamuestra italiana

Yu26₍₁₉₉₈₎ _Enfermedades_crónicas,_estado_funcional,_depresión,_apoyo social,educación,ingresos,estadocivil,tabaco,alcohol

Noinformadelatasaderespuesta,delporcentajededatos faltantesnidelporcentajedepérdidas.Excluidaspersonascon pocaeducación

Helmer27₍₁₉₉₉₎ _Edad,_enfermedades_crónicas,_estado_funcional,_depresión, educación,apoyosocial,tabaco,alcohol

Tasaderespuestadel68% Lee28₍₂₀₀₀₎ _Edad,_sexo,_enfermedades_crónicas,_estado_funcional,_apoyo

social,educación,ingresos,usodeserviciosdesalud

Noinformadelmétododemuestreo,delporcentajededatos faltantesnidelporcentajedepérdidas

Bath29₍₂₀₀₃₎ _Edad,_enfermedades_crónicas,_estado_funcional,_depresión, ejercicio,apoyosocial,participaciónsocial

Noinformadelporcentajedepérdidas

Manderbacka30₍₂₀₀₃₎ _Edad _No_informa_del_porcentaje_de_pérdidas._{Tama ˜}_no_muestral₍₂₅₄₎ Spiers31₍₂₀₀₃₎ _Estado_funcional,_modalidad_de_convivencia,_estado_cognitivo _No_informa_del_porcentaje_de_pérdidas

Vuorisalmi32₍₂₀₀₅₎ _Edad,_sexo,_enfermedades_crónicas,_estado_funcional,_apoyo social,participaciónsocial

Noinformadelmétododemuestreo,delporcentajededatos faltantesnidelporcentajedepérdidas

Murata33₍₂₀₀₆₎ _Edad,_enfermedades_crónicas,_estado_funcional,_apoyo_social, ingresos,modalidaddeconvivencia

Muestraconmayorexpectativadevidaquelamedianacional. Noinformadelporcentajededatosfaltantesnidelaspérdidas Okamoto34₍₂₀₀₇₎ _Edad,_enfermedades_crónicas,_estado_civil,_apoyo_social,

depresión

Noinformadelmétododemuestreonidelporcentajededatos faltantes

Ford35₍₂₀₀₈₎ _Edad,_enfermedades_crónicas,_estado_funcional,_educación, ingresos,apoyosocial,modalidaddeconvivencia,tabaco, alcohol,ejercicio

Tasaderespuesta(39%)

Noinformadelporcentajededatosfaltantesnidelaspérdidas Santiago36₍₂₀₁₀₎ _Edad,_tabaco,_sistema_de_salud,_enfermedad_{cardiovascular}

aguda

Muestraprovenientedecampa ˜nadevacunación.Noinforma delatasaderespuestanidelporcentajedepérdidas Lima-Costa37₍₂₀₁₁₎ _Edad,_sexo,_enfermedades_crónicas,_estado_funcional,

educación,estadocivil,tabaco,alcohol,consumodevegetales, saludmental

Porcentajededatosfaltantes(17,7%)

Tabla3

Hazardratioajustadas,segúnlaautopercepcióndelasaludbasalenadultosmayores,enestudiosqueanalizaronhombresymujeresenconjunto

Autor(a ˜nopublicación) Seguimiento(a ˜nos) Referencia Categoríaderespuesta HR(IC95%)

Ruigomez21₍₁₉₉₅₎ ₅ _Muy_buena _Buena

Regular Mala/muymala

0,79(0,46-1,2) 1,14(0,65-1,99) 2,43(1,22-4,87)

Bernard22₍₁₉₉₇₎ ₃ _Excelente _Muy_buena

Buena Regular Mala 0,95(0,65-1,39) 1,37(0,96-1,959 1,66(1,14-2,4) 1,93(1,29-2,89)

Jylha25₍₁₉₉₈₎ ₇ _Muy_buena _Bastante_buena

Promedio Bastantemala Mala 1,04(0,66-1,62) 1,18(0,75-1,89) 1,32(0,79-2,21) 1,63(0,93-2,87)

Jylha25₍₁₉₉₈₎ ₇ _Muy_buena _Bastante_buena

Promedio Bastantemala Mala 1,14(0,74-1,74) 1,32(0,83-2,11) 1,52(0,87-2,66) 3,03(1,48-6,24)

Lee26₍₂₀₀₀₎ ₇ _Excelente _Muy_buena

Buena Regular/mala

1,03(0,89-1,2) 1,12(0,96-1,32) 1,27(1,06-1,51) Vuorisalmi32₍₂₀₀₅₎ ₅ _Muy_Buena₊_bastante

buena Regular Mala 1(0,72-1,41) 1,19(0,81-1,75) 10 Regular Mala 1,3(1,02-1,67) 1,54(1,15-2,06) 20 Regular Mala 1,12(0,94-1,35) 1,41(1,13-1,75)

Lima-Costa37₍₂₀₁₁₎ ₁₀ _Excelente₊_buena _Regular

Mala

0,91(0,71-1,17) 1,74(1,32-2,29) HR:hazardratio;IC95%:intervalodeconﬁanzadel95%.

(5)

Tabla4

Hazardratioajustadas,segúnlaautopercepcióndelasaludbasalenadultosmayores,enestudiosseleccionadosqueanalizaronahombresymujeresporseparado Autor(a ˜nopublicación) Seguimiento

(a ˜nos)

Referencia Categoríarespuesta HR(IC95%op) enhombres

HR(IC95%op) enmujeres

Pijls20₍₁₉₉₃₎a ₅ _Saludable _No_saludable _5,4_(2,7-11)

-Ruigomez21₍₁₉₉₅₎ ₅ _Muy_buena _Regular

Mala/muymala

0,8(0,38-1,65) 1,71(0,6-4,85)

1,87(0,72-4,83) 3,98(1,36-11,6)

Hays22₍₁₉₉₆₎ ₅ _Excelente _Regular

Mala 1,48(0,92-2,36) 1,95(1,13-3,39) 0,99(0,7-1,41) 1,04(0,72-1,51) Scott24₍₁₉₉₇₎ ₁ 3 5

Excelente+muybuena +buena Regular/mala Regular/mala Regular/mala 1,47(1,18-1,82) 1,22(1,21-1,77) 1,12(0,88-1,42) 1,59(1,23-2,04) 1,33(1,32-1,9) 1,22(0,97-1,53)

Helmer27₍₁₉₉₉₎ ₅ _Muy_buena _Regular

Mala/muymala

2,01(1,16-3,46) 1,87(0,99-3,55)

1,2(0,63-2,31) 1,78(0,86-3,7) Lee28₍₂₀₀₀₎ ₇ _Excelente _Regular/mala _1,25_(p_<_0,1) _1,23_(p_<_0,1)

Bath29₍₂₀₀₃₎ ₄ _Excelente _Regular

Mala 0,62(0,25-1,53) 0,87(0,32-2,33) 1,13(0,41-3,06) 1,98(0,63-6,25) 12 Regular Mala 1,01(0,61-1,66) 1,54(0,84-2,83) 1,17(0,75-1,84) 1,3(0,72-2,36)

Manderbacka30₍₂₀₀₃₎ ₄ _Buena _Intermedia

Mala 1,78(1,07-2,96) 1,69(0,83-3,44) 1,92(1,21-3,05) 3,46(1,9-6,3) Spiers31₍₂₀₀₃₎b ₄ 4 4 Buena Regular/mala Regular/mala Regular/mala 2,3(1,4-3,8) 2,5(1,6-4) 2,1(1,3-3,3) 1,7(1,1-2,5) 1,4(0,9-2,1) 1,6(1-2,5) Vuorisalmi32₍₂₀₀₅₎ ₁₀ _Muy_Buena₊

bastantebuena Regular Mala 1,32(0,95-1,83) 1,89(1,28-2,78) 1,35(0,92-1,97) 1,2(0,76-1,89)

Murata33₂₀₀₆ ₇ _Buena _Regular

Mala

2,12(p<0,01) 1,26(p>0,1)

2(p<0,01) 2,88(p<0,01) Okamoto34₍₂₀₀₇₎ ₆ _Excelente₊_buena _Regular/mala _1,18_(0,54-2,56) _1,18_(0,54-2,56)

Ford35₍₂₀₀₈₎c ₉ _Excelente _Regular

Mala

- 2,1(1,56-2,83)

3,83(2,73-5,38) Santiago36₍₂₀₁₀₎a ₂ _Excelente₊_buena _Regular/mala _1,88_(1,29-2,72)

-HR:hazardratio;IC95%:intervalodeconﬁanzadel95%. a_Sólo_hombres.

b _Tres_cohortes_seguidas₄_{a ˜}_nos_cada_una. c _Sólo_mujeres.

Tabla5

Hazardratioajustadas,segúnlaautopercepcióndelasaludbasalenadultosmayores,enestudiosseleccionadosqueanalizarondemaneraestratificadaporgruposdeedad Autor(a ñopublicación) Seguimiento(a ños) Referencia Categoríarespuesta HR(IC95%op)

65-74a ˜nos

HR(IC95%op) 75+a ˜nos

Yu26₍₁₉₉₈₎ ₅ _Excelente₊_buena _Regular

Mala

2,16(1,44-3,25) 1,93(1,2-3,11)

1,14(0,87-1,49) 1,34(0,95-1,88)

Murata33₍₂₀₀₆₎ ₇ _Buena _Promedio

Regular Mala 1,31(p>0,1) 2,92(p<0,01) 2,26(p<0,05) 1,19(p>0,1) 1,52(p<0,1) 1,28(p>0,1) HR:hazardratio;IC95%:intervalodeconﬁanzadel95%.

enelsentidodeobservarseunmayorriesgodemortalidadentrelas personasquecaliﬁcabansusaluddemaneranegativa.Sinembargo, esteresultadoconcordabasóloentrelosestudiosqueanalizaban muestrasqueincluíanhombresymujeresenconjunto.

Sehaplanteadopreviamentequeelriesgodemoriresmayor entreloshombresquecaliﬁcansusaludcomomalaqueentrelas mujeres, puestoque los hombres tiendena padecer problemas de saludque implican un riesgo vital, en tanto que las muje-reshabitualmentesufrencondicionesincapacitantes,peromenos mortales7,38_._Cabe_{se ˜}_nalar_que_la_carga_de_enfermedades_crónicas

esmayorentrelasmujeres,locualexplicaelexcesode autoper-cepciónnegativadelasaludencomparaciónconloshombres39_.

Aunquelaautopercepcióndelasaludenlasmujeresnormalmente espeor,noserelacionaríaconproblemasdesaludletales, mien-trasenelcasodeloshombressíseasociaríaconcondicionesde saludquetendríancomodesenlacelamuerte3_._En_nuestro_caso,_al

revisarlosresultadosdeestudiosquerealizabanunanálisis estra-tiﬁcadoporsexooquesóloincluíanhombresomujeres,sólola mitadhallabanunaasociaciónsigniﬁcativa.

Enlostresestudiosqueanalizabanlaasociaciónenlamuestra totalyestratiﬁcandoporsexo,paralamuestratotaltodos encon-traronunaasociación signiﬁcativaentre laautopercepcióndela saludnegativaylamortalidad21,28,32_._Sin_embargo,_los_resultados

delanálisisestratiﬁcadofuerondiferentes:enuncaso28_,_el_efecto

desapareció tanto para hombres comopara mujeres, en otro21

se mantuvo para las mujeresy en otro32 _para _los _hombres. _Si

bienpodríaatribuirse laobtencióndeunresultadono significa-tivoa uninsuficientetama ñomuestral,algunosestudios20,30–32

quesíencontraronunaasociaciónsignificativa,almenosenalgún grupo,tambiénteníanunamuestrapeque ña.Porotraparte, algu-nos estudios22,27,28 _con _una _muestra _grande _no_confirmaron _la

asociaciónestudiadaenhombresnienmujeres.

Estomantieneinterrogantesrespectoalpapeldelsexoenesta asociación.Alobservarqueelanálisisestratiﬁcadohace desapa-recerelefectotantoenloshombrescomoenlasmujeres,podría plantearsequeelsexoconfundelaasociaciónestudiada40,41_,_por_lo

quenohabríaunaasociaciónrealentreunaautopercepcióndela saludnegativaylamortalidad.

Sehaplanteadotambiénquelaautopercepciónnegativadela saludpredicelamortalidadcuandoeltiempodeseguimientoes máscorto7,8_._Esto_se_debería_a_que_la_{autopercepción}_de_la_salud

podríaasociarseacondicionesenfasepreclínica,lascuales empeo-raríanenunfuturopróximoycausaríanlamuerteacortoplazo38_.

Nuestroshallazgosnorefuerzanestahipótesis,considerandoque losestudiosqueencontraronresultadossigniﬁcativostenían segui-mientosde1a20a ˜nos.

(6)

Algunosautoresse ˜nalanque lasexpectativassobrelapropia saludsonmenoresenlavejez,porloquelaautopercepcióndela saludesmáspositivadeloquepudieraesperarseenrelaciónal estadodesaludobjetivo38,42_._Así,_el_poder_predictivo_de_esta

medi-ciónenrelaciónalamortalidaddisminuiríaprogresivamente3_._Los

estudiosincluidosquerealizaronunanálisisestratiﬁcadoporgrupo deedadencontraronunaasociaciónsóloentrelosmenoresde75 a ˜nos26,33_,_en_concordancia_con_este_{planteamiento.}

Encuantoalacalidaddelosestudiosrevisados,lomásfrecuente eraquelosaspectosmetodológicosquepermitiríansopesarsu sus-ceptibilidadasesgosnoseinformabancondetalle.Debidoaesto, nopuedeconcluirsesilasdiferenciasobservadasenlosresultados expresandiferenciasrealesenlaasociaciónentreautopercepción desaludnegativaymortalidadendistintaspoblaciones,osi obe-decen a problemas de dise ño, tales como un tama ñomuestral insuficiente,erroresensuejecuciónoinclusolainclusiónde perso-nascondeteriorocognitivo,cuyacapacidaddevalorardemanera subjetivasusaludpodríaverseafectada.

Sehasugeridoquelaautopercepcióndelasaludreﬂejaalgomás queelestadodesaludobjetivo,considerandoquegranpartedelos estudiosquelaanalizanincorporanvariablescomolapresencia deenfermedadescrónicasyelestadofuncionalensusmodelos7–9_.

Nuestrosresultadossugierenquelaautopercepcióndelasaludno esunameraaproximaciónalestadodesaluddelaspersonas.Seha planteadoconanterioridadqueestavariableexpresa,apartedela situacióndesalud,ladisposicióndelaspersonasahaceresfuerzos paramantenerunestadodesaludquelesparecedeseable43_.

Podríaligarseconloanteriorelhechodequeningunodelos estudiosqueincluíanlavariable«depresión»ensusmodeloshalló unaasociaciónsigniﬁcativa27,29,34_,_a_excepción_de_uno26_que_realizó

unanálisisestratiﬁcadoporedad,enelcualelefectodela auto-percepcióndelasaludsobrelamortalidadseobservabasóloenlos menoresde75a ˜nos.Gangulietal.44_encontraron_que_el_efecto_de_la

autopercepcióndelasaludsobrelamortalidadnoerasignificativo alintroduciruntérminodeinteracciónqueincluíaautopercepción desaludydepresión,quesíteníaunefectosignificativosobrela mortalidada3,5y10a ños,manteniéndoseelefectodeladepresión sobrelamortalidad.Existeasimismoevidenciapreviaacercadel efectodeladepresiónsobrelamortalidadenlosadultosmayores45_.

Entrelasfortalezasdeesta revisiónestáel empleode crite-riosdeinclusiónfundamentadosenlaliteratura,quepermitieron seleccionarestudioscomparablesentresí,yatenderalos aspec-tosmetodológicosdecadaestudioquepudieranhaberinfluidoen losresultadosobtenidos.Encuantoalaslimitaciones,cabe men-cionarque sólo incluyeartículospublicados, porlo que podría haber un sesgo de publicación; no obstante, al haber identifi-cado estudios que informaban no haberencontrado asociación disminuyeestaposibilidad.Además,noseharealizadoun metaa-nálisis que sintetizara cuantitativamente la evidencia, pero la decisión de no hacerlo obedece al tratamiento heterogéneo de las categorías de respuesta de la variable «autopercepción desalud» empleadaporcada estudio,en quela combinacióno nodecategoríasproduceestimacionesdiferentes,locual desvir-tuaríala finalidaddeunmetaanálisisdeofrecerunaestimación más precisa. Finalmente, haber excluido a personas institucio-nalizadas no permite extender los resultados a este grupo de población, que requeriría ser estudiada aparteen relación a la preguntadeinvestigación,comoyasefundamentóenla introduc-ción.

Enconclusión,alaluzdenuestrosresultados,nosparece rele-vante estudiarla posible existenciade un mecanismo a través delcuallaautopercepciónnegativadelasaludyladepresiónen laspersonasmayoresactúanparaaumentarelriesgode mortali-dad.Deconﬁrmarseesto,podríandeﬁnirseaccionesparamejorar lasexpectativasdevidaenlosadultosmayores,enparticularen atenciónprimariadesalud, dondesedisponedeinstanciaspara

detectar aquienesseencuentran ensituaciónde mayorriesgo, graciasalasevaluacionesdesaludhabituales,asícomopara desa-rrollaraccionespreventivas,yaseaenelmarcodelosprogramas existentesomedianteestrategiasalternativasdeprobada efectivi-dad.

¿Quésesabesobreeltema?

Laliteraturasugierequeelautorreportedesaludnegativo predicelamortalidad demaneraconsistente,independiente delestadodesaludobjetivo,yqueelpoderpredictivodeesta medidaesmayorenloshombresqueenlasmujeresycuando elseguimientoesmenosprolongado.

¿Quéaportaelestudiorealizadoalaliteratura? Se revisaron estudios centrados en personas mayores empleandocriteriosrigurososdeselecciónparafavorecerla comparabilidad,considerandosususceptibilidadasesgosen elanálisis.Sesugiereestudiarelpapeldeladepresiónenla asociaciónentreautopercepcióndesaludnegativay mortali-dadenlaspersonasmayores.

Editorresponsabledelartículo CarmeBorrell.

Contribucionesdeautoría

Todoslosautoresparticiparonenlaconcepciónyeldise ˜nodel estudio.X.MorenoyM.Huertaefectuaronlabúsquedayla

selec-cióndelosestudios,laextraccióndeinformaciónyelanálisis.Todos losautoresparticiparonenlainterpretacióndelosresultados,la escrituradelartículoysurevisiónﬁnalparapublicación.

Financiación

Durantepartedeldesarrollodeesteestudio,X.Morenofue

bene-ficiariadeunafellowshipdelaWellcomeTrust(Grantn◦:085841), entre 2008 y 2011. X. Moreno recibe financiaciónde la Comi-siónNacional deInvestigaciónCientíficayTecnológicadeChile (CONICYT).

Conﬂictodeintereses Ninguno.

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