FORMULARIO DE INFORMACIÓN ANTECEDENTES PARA LA INVESTIGACIÓN DE ANTECEDENTES

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8850 Tyler Blvd., Mentor, OH 44060 - Teléfono (440) 205-8280 - Fax (440) 205-8355 Visítenos en: www.backtracker.com o escríbanos un mensaje electrónico a: btsearches@backtracker.com

FORMULARIO DE INFORMACIÓN ANTECEDENTES PARA LA INVESTIGACIÓN DE ANTECEDENTES

BackTrack, Inc. es una empresa de investigación de antecedentes que realiza las verificaciones de antecedentes de posibles empleados y empleados para sus clientes como parte del proceso de contratación normal. Para realizar esta verificación de antecedentes, necesitamos que usted nos brinde la siguiente información. Por favor, complete este formulario en su totalidad y en forma legible.

INFORMACIÓN DEL POSTULANTE (escriba con claridad y exactitud)

Indique el puesto que solicita Sueldo Esperado

Apellido Nombre Segundo nombre

Apellido de soltera Otros apellidos utilizados Teléfono ( )

Domicilio particular Dirección de correo electrónico

Ciudad Estado Código postal

Condado Desde mes/año A mes/año

Número del Seguro Social* Fecha de nacimiento Rama de las Fuerzas Armadas *Utilizada sólo para la verificación de antecedentes

Número de licencia de conducir

Indique el estado donde se emitió la licencia

Escuela secundaria ciudad / estado Año de graduación Nombre completo en el diploma Si tiene un certificado de equivalencia de estudios secundarios [General Education Development (GED)], ¿de qué estado es?

Localidad de ciudad/estado Fecha recibido Nombre utilizado en GED

Universidad Localidad de ciudad/estado Año de graduación

Titulo / Grado mas alto que usted ha recibido: ____________________________________________________ Especialidad: _____________________________________ N.° de Identificación del Estudiante: Nombre utilizado con esta institución

Indique domicilios anteriores (de los últimos 7 años)

Domicilio Ciudad/Estado Código postal

NOTA: La falta de datos más arriba podría resultar en demoras en el procesamiento de sus antecedentes. Si es necesario, un representante de BackTrack, Inc. se comunicará con usted para solicitarle información adicional a fin de agilizar el proceso de antecedentes. Agradecemos su colaboración.

---PARA USO EXCLUSIVO DEL CLIENTE – NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LÍNEA---

CLIENT INFORMATION SERVICES REQUESTED RUSH ORDER ($27 extra charge) Name:

Title: E-Mail Address:

Company Name:

PACKAGE:

Level I (employment, education, criminal search, credit or SSN search, driving) Level II (employment, criminal search, credit or SSN search, driving) Level III (employment, education, criminal search)

Level IV (employment, criminal search, credit or SSN search) Level V (criminal and SSN search)

Level VI (employment, education, criminal search, credit or SSN search) (Above packages check here for 5 year emp. history____ check here for only 3 year___)

Address:

City/State/Zip:

Criminal History (county) Federal District Search

Civil Litigation Statewide Search (where available) CrimeTrack (Criminal Database and National Sex Offender Search)

GlobalTrack (Patriot Act Search) If Applicable, Division or Code #: Credit Report

Phone Number: Employment History Education Driving Record SSN Search Fax Number: Workers' Comp. Military Credential Bus/Personal Ref.

F14-0904

DEBE DE COMPLETAR EL FORMULARIO DE INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES Y LA DIVULGACIÓN Y AUTORIZACIÓN PARA LA INVESTIGACIÓN DE ANTECEDENTES

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FORMULARIO DE DIVULGACIÓN Y PERMISO DE AUTORIZACIÓN

CON RESPECTO A LA VERIFICACIÓN DE ANTECEDENTES

AVISO SOBRE LA INVESTIGACIÓN DE ANTECEDENTES

El Empleador (“la Empresa”) puede obtener información acerca de usted de una agencia de terceros del informe del

consumidor. De este modo, usted puede ser sujeto a un “informe del consumidor” o un “informe de investigación del

consumidor” que podría incluir información sobre su reputación general, características personales y/o su modo de

vivir y esto, a su vez, puede incluir entrevistas personales con terceros, como sus vecinos, sus amistades o asociados.

Estos informes pueden tener datos relativos a su historial de crédito, antecedentes penales, verificación de seguro

social, expedientes de tránsito (“historial de infracciones de tránsito”), verificación de su formación educativa o su

historial de empleo o reclamaciones de compensación al trabajador u otros verificaciones de antecedentes. Historial

de crédito sólo se solicitará cuando dicha información está sustancialmente relacionada con los deberes y

responsabilidades del puesto para el cual usted está solicitando. Sólo se solicitará información de reclamaciones de

compensación al trabajador conforme a lo dispuesto en la ley Estadounidenses con Discapacidades [Americans with

Disabilities Act (ADA)] u otras leyes estatales vigentes.

Después de haber recibido este aviso y después de entregar un pedido por escrito en un plazo razonable, usted tiene

derecho a solicitar la divulgación de la naturaleza y el alcance de los informes de investigación del consumidor. Le

informamos que la naturaleza y el alcance de los informes de investigación del consumidor más comunes son para

obtener su historial de empleo o para verificar su empleo. Estas búsquedasse realizarán por BackTrack, Inc. de 8850

Tyler Boulevard, Mentor, OH 44060. El alcance de esta divulgación es integral y permite a La Empresa obtener de

toda organización externa todo tipo de informe del consumidor ahora y, si se La Empresa le contrata, durante el curso

de su relación laboral, en la medida que esté permitido por ley.

Firma ______________________________________________________________ Fecha ___________________________________________

Escriba su nombre______________________________________Empresa donde usted está solicitando trabajar_____________________

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ACUSE DE RECIBO Y AUTORIZACIÓN

Acuso recibo de un documento separado titulado AVISO SOBRE LA INVESTIGACIÓN DE ANTECEDENTES y de otro titulado RESUMEN DE DERECHOS CONFORME A LA LEY DE INFORME DE CREDITO JUSTO (FCRA) y certifico que leí y comprendí ambos documentos. Por la presente, autorizo a que se obtenga un “informe del consumidor” y / o un “informe de investigación del consumidor” por el empleador en cualquier momento después de haber recibido esta autorización y, si me contrata la Empresa, durante mi relación laboral. A este fin, por la presente autorizo, sin reserva alguna, a todo organismo policial, administrador, institución, escuela o universidad (pública o privada), agencia estatal o federal, oficina de servicios de información, empleador o compañía de seguros, a proporcionar todos y cada uno de los antecedentes solicitados por BackTrack, Inc., 8850 Tyler Boulevard, Mentor, OH 44060, (800) 991-9694,

www.backtracker.com

y / o al Empleador. Acepto que se considera que un facsímile (“fax”) o una copia electrónica o fotográfica de esta Autorización es tan válida como el original.

Sólo para postulantes de New York: Cuando se solicite, se le informará si un informe del consumidor fue solicitado por la Compañía, y

si se ha solicitado dicha informe, se le informará del nombre y la dirección de la agencia del informe del consumidor que proporcionó el informe. Usted tiene derecho a inspeccionar y recibir una copia de cualquier informe de consumidor que fue solicitado por la Compañía poniéndose en contacto con la agencia del informe del consumidor para el consumidor identificado directamente anteriormente. Al firmar este documento, usted reconoce el recibo del artículo 23-A de la Ley de Corrección de New York.

Sólo para postulantes y empleados en Washington: Usted también tiene el derecho de solicitar de la agencia del informe del consumidor un resumen escrito de sus derechos y recursos bajo la ley Washington Fair Credit Reporting Act.

Sólo para postulantes y empleados en Minnesota y Oklahoma: Marque este recuadro de selección para recibir una copia de su informe del consumidor si la Empresa lo obtiene

Sólo para postulantes y empleados en California: En virtud del artículo Código Civil de California 1786.22, usted tiene derecho a saber lo que está en el archivo de la ICRA sobre usted con la identificación apropiada, como sigue:

Usted tiene derecho a inspeccionar visualmente durante horas laborales normales según aviso razonable a la agencia de informes de investigación del consumidor ("ICRA"). El ICRA no puede cobrar más de los costos actuales de hacer las copias de su archivo.

Un resumen de toda la información contenida en el archivo ICRA que se requiere propocionar por la ley California Civil Code se le proporcionará a usted por telefono, si usted ha hecho una solicitud por escrito con identificación adecuada, para la divulgación telefónica, y el peaje, en su caso, por la llamada telefónica será prepagada por usted o cargada directamente a usted.

Solicitando que una copia se envié a un destinatario por correo certificado. Sin embargo, el ICRA cumpliendo con una solicitud por escrita, no será responsable por la revelación a terceros causados por mal uso del correo después de salir de sus establecimientos.

“Identificación Adecuada” incluye documentos como licencia de conducir vigente, número de seguro social, tarjeta de identificación militar y tarjetas de crédito. Sólo si no puede identificarse con esa información el ICRA puede pedir información adicional sobre su empleo y antecedentes personales o familiares con el fin de verificar su identidad. El ICRA proporcionará personal capacitado para explicar cualquier información proporcionada y también proporcionará una explicación por escrito de cualquier información codificada contenida en el archivo. Esta explicación se distribuirá cada vez que se proporciona un archivo para inspección visual. Usted puede ser acompañado por otra persona de su elección cuando usted viene a inspeccionar su archivo. Esta persona debe presentar identificación adecuada. El ICRA puede requerir una declaración escrita que autoriza al ICRA hablar de su archivo en la presencia de esa persona.

Marque este recuadro de selección si desea recibir una copia gratis de un informe de investigación del consumidor o un informe de antecedentes crediticios si la Empresa lo obtiene, toda vez que usted tenga el derecho a recibir esa copia según la ley de California.

Firma ______________________________________________________________ Fecha ___________________________________________

Escriba su nombre______________________________________Empresa donde usted está solicitando trabajar_____________________

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Un Resumen de Sus Derechos Bajo la Ley de Informe Justo de Crédito

(Fair Credit Reporting Act, FCRA)

La ley de Informe Justo de Crédito (Fair Credit Reporting Act, FCRA) promueve la exactitud, justicia y privacidad de la

información en los archivos de las agencias de informe del consumidor. Hay muchos tipos de agencias de informe del consumidor, incluyendo las agencias de crédito y agencias especializadas (tales agencias que venden información sobre historiales de emisión de cheques, expedientes médicos e historial de alquiler). He aquí un resumen de sus principales derechos en virtud de la FCRA. Para obtener más información, incluyendo información sobre derechos adicionales, visite

www.consumerfinance.gov/learnmore o escriba a: Consumer Financial Protection Bureau, 1700 G Street N.W.,

Washington, DC 20552.

• Se le debe informar si la información en su expediente se ha utilizado en su contra. Cualquier persona que

utilice un informe de crédito o cualquier otro tipo de informe de consumidor para denegar su solicitud de crédito, seguro o empleo - o para tomar acción adversa contra usted - tiene que decirle, y darle el nombre, la dirección y el número de teléfono de la agencia que proporcionó la información.

• Usted tiene el derecho de saber lo que está en su expediente. Puede solicitar y obtener toda la información

acerca de usted en los archivos de una agencia de información del consumidor (su "expediente de archivos"). Usted tendrá que proporcionar identificación, que puede incluir su número de Seguro Social. En muchos casos, el expediente será gratis. Usted tiene derecho a un expediente gratuito si:

o una persona ha emprendido una acción adversa contra usted debido a la información en su expediente

de crédito;

o usted ha sido víctima de robo de identidad y coloca una alerta de fraude en su expediente;

o su expediente contiene información incorrecta como resultado de fraude;

o usted está recibiendo asistencia pública;

o usted está desempleado pero anticipa solicitar empleo en 60 días.

Además, todos los consumidores tienen derecho a una divulgación cada 12 meses si así lo solicitan a cada agencia de crédito nacional y de las agencias nacionales de informe del consumidor. Visité la página

www.consumerfinance.gov/learnmore para obtener información adicional.

• Usted tiene derecho a pedir su puntuación de crédito. Las puntuaciones de crédito son resúmenes numéricos

de su valía de crédito basados en información de las agencias de crédito. Usted puede solicitar una puntuación de crédito de agencias de informe del consumidor que crean puntuaciones o distribuyen las puntuaciones de crédito utilizadas en préstamos de bienes raíces residenciales, pero tendrá que pagar por ello. En algunas transacciones hipotecarias, recibirá información de puntuación de crédito gratis del prestamista hipotecario.

• Usted tiene el derecho a confrontar información incompleta o inexacta. Si identifica información en su

expediente que este incompleta o incorrecta, y lo reporta a la agencia de información del consumidor, la agencia

debe investigar a menos que su confrontación sea frívola. Vea www.consumerfinance.gov/learnmore para una

explicación de los procedimientos de diputación.

• Agencias de informe del consumidor deben corregir o eliminar información incorrecta, incompleta o no

verificable. La información incorrecta, incompleta o no verificable debe ser retirada o corregida, generalmente

dentro de 30 días. Sin embargo, una agencia de informe del consumidor puede seguir reportando información si ha verificado su exactitud.

• Agencias de informe del consumidor no pueden reportar información negativa atrasada. En la mayoría de

los casos, una agencia de información del consumidor no puede reportar información negativa ocurrida hace más de siete años, ni quiebras ocurridas hace más de 10 años.

• El acceso a su expediente es limitado. Una agencia de informe del consumidor puede proporcionar

información sobre usted solamente a personas que realmente la necesiten - generalmente para considerar una solicitud con un acreedor, asegurador, empleador, propietario de vivienda u otro negocio. La FCRA especifica que tienen una necesidad válida de acceso.

• Usted debe dar su consentimiento para que los informes se proporcionen a los empleadores. Una agencia

de información del consumidor no puede dar información sobre usted a su empleador o posible empleador, sin su consentimiento escrito previo otorgado al empleador. Consentimiento escrito generalmente no es requerido en la

industria de camiones. Para obtener más información, visite www.consumerfinance.gov/learnmore.

• Usted puede limitar las ofertas "preevaluadas" de crédito y seguro que obtiene basadas en información

de su informe de crédito. Ofertas "preevaluadas" de crédito y seguro no solicitadas deben incluir un número de

teléfono gratuito al que puede llamar si desea eliminar su nombre y dirección de las listas de estas ofertas. Usted puede optar excluirse con las agencias de crédito llamando al 1-888-5-OPTOUT (1-888-567-8688).

• Usted puede buscar una compensación de los acreedores. Si una agencia de informe del consumidor, o, en algunos casos, un usuario de informes de consumidor o proveedor de información a una agencia de informe del consumidor infringe la FCRA, usted puede ser capaz de demandar en una corte estatal o federal.

• Víctimas de robo de identidad y el personal militar activo tienen derechos adicionales. Para más información visite www.consumerfinance.gov/learnmore.

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Los estados tienen la autoridad para hacer cumplir la FCRA, y muchos estados tienen su propia legislación de informes de consumidor. En algunos casos, usted puede tener más derechos bajo la ley estatal. Para obtener más información, póngase en contacto con su agencia estatal o local de protección del consumidor o con su

Fiscal General del Estado. Para obtener información acerca de sus derechos federales contacte:

TIPO DE NEGOCIO: CONTACTAR:

1.

a. Los bancos, asociaciones de ahorro y cooperativas de crédito con activos totales de más de $ 10 mil millones y sus afiliados.

b. Dichos afiliados que no son bancos, asociaciones de ahorro o cooperativas de crédito también debe indicar, además de CFPB:

a. Bureau of Consumer Protection

1700 G Street NW Washington, DC 20552

b. Federal Trade Commission

Consumer Response Center – FCRA Washington, DC 20580 1-877-382-4357 2. En la medida que no exista en el apartado 1 anterior:

a. Los bancos nacionales, asociaciones de ahorro federales, sucursales federales y las agencias federales de bancos extranjeros

b. Los bancos que sean miembros estatales, las sucursales y agencias de bancos extranjeros (que no sean poderes federales, agencias federales, estatales y Ramas Asegurados de los Bancos Extranjeros), las compañías de préstamos comerciales de propiedad o controladas por Bancos extranjeros y las organizaciones que operan al amparo del artículo 25 o 25A de la Acta de la Reserva Federal (Federal Reserve Act)

c. Los bancos asegurados no miembros, Ramas Aseguradas Estatales de Bancos Extranjeros y las Asociaciones Estatales de Ahorro asegurados

d. Cooperativas de Crédito

a. Office of the Comptroller of the Currency

Customer Assistance Group 1301 McKinney Street, Suite 3450 Houston, TX 77010-9050

b. Federal Reserve Consumer Help Center

PO Box 1200

Minneapolis, MN 55480

c. FDIC Consumer Response Center

1100 Walnut Street, Box #11 Kansas City, MO 64106

d. National Credit Union Administration

Office of Consumer Protection (OCP)

Division of Consumer Compliance and Outreach (DCCO) 1775 Duke Street

Alexandria, VA 22314

3. Las compañías aéreas

Asst. General Counsel for Aviation Enforcement & Proceedings Aviation Consumer Protection Division

Department of Transportation 1200 New Jersey Avenue, SE Washington, DC 20590 4. Acreedores Sujeto a la Junta de Transporte Terrestre

Office of Proceedings, Surface Transportation Board Department of Transportation

395 E Street S.W. Washington, DC 20423

5. Acreedores Sujeto a la Junta de Packers and Stockyards Act, 1921 Nearest Packers and Stockyards Administration area supervisor

6. Empresas Pequeñas de Inversión

Associate Deputy Administrator for Capital Access Unites States Small Business Administration

409 Third Street, SW, 8th Floor

Washington, DC 20416

7. Agentes y Concesionarios Securities and Exchange Commission

100 F St NE

Washington, DC 20549 8. Los Bancos de Tierras Federales, las Asociaciones de Bancos de Tierras

Federales, Bancos Federales de Crédito Intermedio, Asociaciones de Crédito de Producción

Farm Credit Administration 1501 Farm Credit Drive McLean, VA 22102-5090

9. Vendedores Minoristas, Compañías Financieras, y Todos los Acreedores No Cubiertos Arriba

FTC Regional Office for region in which the creditor operates or Federal Trade Commission:

Consumer Response Center – FCRA Washington, DC 20580

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Un Resumen de Sus Derechos en Virtud de §1786.22 del Código Civil de California

El Empleador (“la Empresa”) puede obtener información sobre usted de una agencia de información comercial sobre créditos al consumidor para fines de empleo. De este modo, usted puede ser sujeto de un “informe de antecedentes crediticios” o un “informe de investigación de antecedentes crediticios” que podría incluir información sobre su reputación general y esto, a su

vez, suponer entrevistas con terceros, como sus amistades o asociados. Con respecto a cualquier informe de investigación

del consumidor de una agencia de información de investigación ("ICRA"), la Empresa puede investigar la información contenida en su solicitud de empleo y otra información de antecedentes o otra información de fondo acerca de usted, incluyendo pero no limitado a, la obtención de un informe de antecedentes penales, el contacto y la la verificación de referencias, historial de trabajo, su número de seguro social, sus logros educativos, sus licencias y certificaciones, su historial de manejo, y otra información acerca de usted, y entrevistar a la gente que están bien informados acerca de usted. Se pueden utilizarse los resultados de este informe como un factor en la toma de decisiones de empleo. La fuente de cualquier informe de investigación del consumidor (como dicho término se define en la ley de California) será Back Track, Inc., 8850 Tyler Boulevard, Mentor, OH 44060, 800-991-9694. La fuente de cualquier informe de crédito será Back Track, Inc., 8850 Tyler Boulevard, Mentor, OH 44060, 800-991-9694.

La Empresa se compromete a proporcionar una copia de su informe de investigación del consumidor cuando se requiera por la La ley de California.

Usted tiene derecho a inspeccionar visualmente durante horas laborales normales según aviso razonable a la Agencia de informes de investigación del consumidor ("ICRA"), sus archivos y toda la información contenida en sus archivos como se prevé en el Código Civil de California. El ICRA esta obligado a complacer esta inspección, como sigue:

• En persona, si usted presenta la identificación adecuada. Una copia del archivo estará disponible a usted por una

cantidad que no debe exceder los costos reales de copiar.

• Por correo certificado, si hace una solicitud por escrito, con la identificación adecuada, de que se envien las copias

a una dirección especificada. Sin embargo, una ICRA cumpliendo con una solicitud por escrita, no será responsable por la revelación a terceros causados por mal uso del correo después de salir de sus establecimientos.

• Por teléfono, si usted ha hecho una solicitud por escrito, con identificación adecuada para revelación

telefónica.

“Identificación Adecuada” incluye documentos como licencia de conducir vigente, número de la tarjeta de Seguridad Social, tarjeta de identificación militar y tarjetas de crédito. Sólo si no puede identificarse con esa información el ICRA puede pedir información adicional sobre su empleo y antecedentes personales o familiares con el fin de verificar su identidad.

El ICRA proporcionará personal capacitados para explicar cualquier información proporcionada a usted en virtud de la §1786.10. El ICRA también proporcionará una explicación por escrito de cualquier información codificada contenida en el archivo. Esta explicación se distribuirá cuando se proporciona un archivo para inspección visual.

Usted puede ser acompañado por otra persona de su elección cuando usted viene a inspeccionar su archivo. Esta persona debe presentar identificación razonable. El ICRA puede requerir un permiso de concesión de declaración escrita a la ICRA para discutir su archivo en la presencia de su acompañante.