Oncofertilidade: bases para a reflexão bioética

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Reprodução

&

Climatério

Artigo

de

revisão

Oncofertilidade:

bases

para

a

reﬂexão

bioética

夽

Bruno

Ramalho

de

Carvalho

GenesisCentrodeAssistênciaemReproduc¸ãoHumana,Brasília,DF,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem2desetembrode2015 Aceitoem7denovembrode2015 On-lineem18dedezembrode2015 Palavras-chave: Ética Bioética Preservac¸ãodafertilidade Qualidadedevida

r

e

s

u

m

o

Aoncofertilidadeéumcampointerdisciplinardeestudoquebuscainterpor conhecimen-tosemoncologiaeendocrinologiareprodutivaparaoaperfeiçoamentodasestratégiasde preservaçãoda funçãoreprodutivaemsobreviventesaocâncer.Comoocorrecom qual-querdisciplinaemconstrução,passaatualmenteporumperíododeamadurecimentoe transformação,emquepeseoreconhecimentodasdiversaseefêmerassituações,esurgem questionamentoséticosebioéticosnabuscadesoluçõesseguraseeficientes.Esteartigo pretendeoferecerfundamentosparaareflexãobioéticasobreotemae,assim,contribuir paraoseudesenvolvimentoesuasolidificação.

Oncofertility:

foundations

for

bioethical

reﬂection

Keywords: Ethics Bioethics Fertilitypreservation Qualityoflife

a

b

s

t

r

a

c

t

Oncofertility is aninterdisciplinary fieldof interest,which intends tomerge the kno-wledgeinoncologyandreproductiveendocrinology,todevelopstrategiesforpreservation ofreproductivefunctionincancersurvivors.Aswithanydisciplineunderconstruction,itis currentlyundergoingaperiodofmaturationandtransformation,inweighingthe recogni-tionofdiverseandephemeralsituations,andraisingethicalandbioethicalquestionsinthe searchforsafeandefficientsolutions.Thisarticleaimstoprovidefoundationsforbioethical reflectiononthesubjectandthuscontributetoitsdevelopmentandsolidification.

Introduc¸ão

DeacordocomoInstitutoNacionaldoCâncer(Inca),395mil indivíduosreceberão o diagnóstico de câncer noBrasil em

夽_Estudo_conduzido_no_Centro_de_Assistência_em_{Reproduc¸ão}_Humana_Genesis,_Brasília,_DF,_Brasil.

E-mail:ramalho.b@gmail.com

2015,excluídosostumoresdepelenãomelanoma.1_Em

con-trapartida,astaxasglobaisdesobrevidaemcincoanostêm crescido, com destaquepara o câncerda mamafeminina, comsobrevidadeaté91%,eparaolinfomadeHodgkin,que podechegar a98%.2 _Mais_de₁₁ _mil _casos_novos_de_câncer

http://dx.doi.org/10.1016/j.recli.2015.11.003

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nomesmoanoacontecerãoemcrianc¸aseadolescentes,1_mas

asneoplasiaspediátricas,emgeral,têmrespondidomelhor aostratamentos.Asobrevidade crianc¸ascomcâncer pode atingirpercentagenspróximasde80%empaíseseuropeuse nosEstadosUnidos3e,dessaforma,épossívelqueexistaum sobreviventedecâncernainfânciaounaadolescênciaacada grupode570adultosjovens.4

Aindaqueosnúmerosdenotemavançossignificativosnos resultadosdostratamentosantineoplásicos,asobrevidapode tersuaqualidadediminuídapelaocorrênciadefalência funci-onalprecocedasgônadase,consequentemente,infertilidade. Não existem até o momento instrumentosde previsão da ocorrênciaoudotamanhododanogonadotóxico,oumesmo quepermitamaferirseodanoocorridolevaráatranstornos definitivos.5_Nesse_contexto,_surgem_{questionamentos}_e

pro-postasparamelhoriaemanutençãodaqualidadedevidade pacientes oncológicos,dentre os quaisestão as estratégias parapreservaçãodafunçãogonadale/oudegametase,por conseguinte,dafertilidade.

A oncofertilidade é um campo de atuação interdisci-plinar que busca associar conhecimentos em oncologia e endocrinologia reprodutiva, com a contribuição de psicó-logos, assistentes sociais e outros profissionais de saúde paraodesenvolvimentoeoaperfeiçoamentodeestratégias depreservaçãoda função reprodutivaemsobreviventes de câncer.6_Como_ocorre_com_qualquer_disciplina_em_{construção,}

aoncofertilidadepassaatualmenteporumperíodode amadu-recimentoetransformação,emquepesemquestionamentos éticosebioéticos.Esteartigopretendeoferecerfundamentos paraareflexãobioéticasobreaoncofertilidadeecontribuir paraoseudesenvolvimentocomomatériainterdisciplinara beneficiarpacientesquerecebemodiagnósticodecâncer.

Preservac¸ão

da

fertilidade:

indicac¸ão

médica

ou

social?

Nãorestamdúvidasdequeosmaioresbenefíciosquandose falaempreservarafertilidadesãopsicoemocionais,jáquea impossibilidadedamaternidadeoupaternidadebiológicagera angústiaeaguc¸aasensac¸ãodeimpotênciaperanteocâncere podelevaratranstornosdoconvíviofamiliaresocial.7_Prover

meiosparatentarpreservarafertilidadecontempla,assim,a intenc¸ãodeatingiramelhorqualidadedevidapossívelaos

sobreviventesaocâncer,principalmentenoBrasil,emquea populac¸ãoéjovememuitosdosindivíduosacometidospela doenc¸aaterãoantesdeterconstituídoprole.

Emborasereconheçaoméritodacausa,inúmeros ques-tionamentossurgemjádesdeaindicação desubmissão de umpacienteoncológicoaprotocolosdepreservaçãode fer-tilidade.Bascoetal.(2010)8_lembram_que,_do_ponto_de_vista

técnico,pacientesoncológicosnãosãonecessariamente infér-teis àépoca do tratamentoou oﬁcarão após seu término, o que coloca em xeque, em tese, a indicac¸ão médica de fato.

Éprecisodeixarclaroqueaausênciatemporáriaou per-manente das funções endócrina e reprodutiva depende de variáveiscomo localizaçãoda doença,esquematerapêutico usado, doses administradas, via de administração e idade da paciente no momento do tratamento gonadotóxico.9,10 Crianças e adolescentes podem experimentar alterações menosgravesdafunçãogonadal.11

Contudo, de acordocom Larcher (2012),12 _a_provisão _de

estratégiasparapreservarafertilidadenavigênciade qual-quertipodetratamento queapossa afetaratingepatamar deobrigac¸ãomoral,porrespeitaraautonomiadasescolhas, fundamentoessencialparaasociedadelivre.12 _Assim,

com-preendemosqueapreservaçãodefertilidadepré-tratamento antineoplásico transite entre a indicação médica, baseada na intençãode profilaxia,e aindicação social,baseada no impactobiopsicossocialdaincapacidadedeprocriar.

Princípios

fundamentais

da

bioética

para

oncofertilidade

Osurgimentodenovastecnologiaseoavançodotratamento dedoençasantesconsideradasfatais,comoocâncer,incitam arenovaçãodeconceitoséticosefilosóficosacercada inter-ferênciada medicina eáreas correlatas sobreo organismo humano,seubem-estaresuaintegridade.Énessecontexto que surge a bioética, que pode ser tida como uma linha doconhecimento quepretendeconservaro respeitoaoser humanoeseusvaloresético-morais,comoobjetivoessencial degarantirobem-estarindividual.Taldisciplinaconstrói-se apartirdequestionamentosque,naesferamédico-científica, usamquatrosprincípioscomopilaresparaoestabelecimento delimitesentreapesquisaeaprática(tabela1).13-15

Tabela1–Princípiosbioéticosesuaaplicac¸ãoemoncofertilidade

•Respeitoàpessoa(equivaleaoprincípiodaautonomia):Respeitoaoindivíduo,suasconvicções,seusjulgamentosesuasescolhaseproteção àquelescomautonomiadiminuída.Traduz-se,noâmbitodareproduçãoassistidaedaoncofertilidade,pelousoirrestritodoconsentimento livreeesclarecido.

•Beneficência:Promoçãodobem-estarapartirdamaximizaçãodosbenefícioseminimizaçãodosdanosaoindivíduo.Noâmbitoda reproduçãoassistidaedaoncofertilidadeconsisteemtornarpossívelaprocriaçãoeaformaçãodafamília,aooferecerperspectivasde reversãodainfertilidadesecundáriaaostratamentosantineoplásicos.

•Justic¸a:Tratamentoequitativoeimparcialpautadonaigualdadedeoportunidades.Noâmbitodareproduc¸ãoassistidaedaoncofertilidade, vedaousodetécnicasexperimentaisrestritasàsminoriasecontemplaacessouniversal.

•Nãomaleficência:Obrigaçãodenãoimporriscosoucausardanosaoindivíduo.Nareproduçãoassistidaeoncofertilidaderestringema eugenia,seleçãodesexoouqualqueroutrapráticapautadaemmotivofútil,alémdeembasaratriagemdedoadoresdegametasea aproximaçãodesuascaracterísticasfenotípicasàsemelhançadoindivíduobeneficiado.

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Direitos

reprodutivos

Odireito de formarumafamília eàprocriaçãoé reconhe-cido universalmente pela Declaração Universal de Direitos Humanos,16_pelo_Pacto_{Internacional}_das_Nações_Unidas_sobre

os Direitos Civis e Políticos17 e pela Convenc¸ão Europeia sobreDireitosHumanos,18_entre_outros_documentos._Em_1994,

naConferênciaInternacionalsobrePopulac¸ãoe Desenvolvi-mento–PlataformadoCairo,19_os_direitos_reprodutivos_foram

reconhecidosdeformainéditacomopartedosdireitos huma-nos.

Oncofertilidade

e

seguranc¸a

Invocando os princípios de autonomia, beneficência e não maleficência, a segurança para o paciente é a principal consideração ética para o uso de técnicas de preservação dafertilidadeapósocâncer,poisde nadaadiantaráadotar estratégiasparatantosenãohouverobem-estarfísico neces-sáriopara a paternidade e,principalmente, a maternidade saudável.20

Acriopreservac¸ãodeembriõeséométododepreservac¸ão dafertilidademaiscomumenteusadoemtodoomundo,com sobrevivênciaembrionáriaaoaquecimentodeaté80%,21_taxas

degravidezdeaté43%enascidosvivosematéumterc¸odos casos,adepender dascaracterísticasindividuaisque conﬁ-ramao pacientemelhorou pior prognósticoreprodutivo.22

Dessaforma,pode-sedizerqueousodeembriões criopreser-vadoseposteriormenteaquecidosconferechancesdesucesso semelhantesàsobtidascomembriõestransferidosafrescoa pacientesnãooncológicas.23

Ocongelamentodeespermatozoideseóvulostambémé consideradoumaopc¸ãoparausorotineiro24_e_assume_grande

importância ao eliminareventuais dilemas éticos,legais e religiososqueenvolvemocongelamentodeembriões.Dessa forma,torna-separticularmenteinteressantepara adolescen-tes,homensemulheressolteirosemulheresquenãoaceitem afertilizac¸ãodeseusóvulosporespermatozoidesdedoador anônimo,ouaosindivíduosqueporquestõespessoaissejam contraocongelamentodeembriões.

Aevoluc¸ãodoconhecimento sobreacriopreservac¸ãode oócitosmadurosfoirelevantenosúltimosanos,com sobre-vivênciaquasetotaldosgametasapósoaquecimento.25 _De

acordocomestudoamericanorecente,astaxasdefertilizac¸ão egravidez sãode 67%e33%,respectivamente,26_resultados

reprodutivos muito próximos dos obtidos com gametas a fresco.Poressemotivo,ocongelamentodeóvulosfoi recen-temente adicionado como prática consagrada, e não mais experimental,paraapreservac¸ãodafertilidadeempacientes oncológicas.24

Do ponto de vista ético, uma importante limitação dos métodos aceitos como rotineiros seria a necessidade de adiamentodotratamentoantineoplásico emduas aquatro semanas,o quesetem resolvidopelo desenvolvimentode protocolosdeestimulaçãoovarianadeinícioimediato,com resultadossignificativamentepromissores.24_Outra_saída_para

o problemaseria o desenvolvimentoda maturac¸ão in vitro

deoócitoscaptadosdeováriosnãoestimuladose,portanto,

imaturos.Infelizmente,atecnologiadematurac¸ãode game-tas femininos invitro aindaprecisa evoluir eos resultados nãopermitemqueaestratégiasejausadarotineiramentee permanecenaesferaexperimental.27,28

A possibilidade de estimulação de tumores hormônio--dependentes implica limitação ética, por interferir na segurançaparaopaciente.Masissonãoestáainda estabele-cidoeváriosestudostêmdocumentadoousodedrogascomo letrozoletamoxifenoemprotocolosopcionaisaosusadospara estimulaçãotradicional,semevidênciadarecorrênciado cân-ceremcurtoprazoecomresultadossatisfatórios.29

Seguranc¸as

das

técnicas

consideradas

experimentais

A criopreservação de ovário íntegro ou do córtex (para reimplanteoucultivodefolículosisolados,oumesmo xeno-transplante),deóvulosimaturos(paramaturaçãoinvitro),de espermatozoides emformas jovens(espermatogônias obti-das porpunção),oudetestículos íntegros(parareimplante ou xenotransplante),são técnicasconsideradas experimen-tais,masquesetornariammuitoimportantesnapráticapor eliminardilemaséticos,legaise/oureligiososqueenvolvem ocongelamentodeembriõeseaestimulaçãohormonalem criançaseadolescentes.

Atualmente,comopartesdeprotocolosdepesquisa devi-damenteregistradoseemcentrosapropriados,surgemcomo opçõesdepreservaçãodafertilidadeemgruposparticulares, para os quaisastécnicas convencionais nãosão recomen-dáveis: pré-púberes femininos e masculinos; adolescentes jovens; mulheres sem parceiro fixo e que não aceitam a fertilizaçãodeseusóvulosporgametasdedoadoranônimo ouque,porquestõespessoais,nãodesejamserestimuladas hormonalmente.20,30

Pordispensarestimulaçãoovariana,qualquerdas estraté-gias postasempráticaatenderia àsportadorasdetumores hormônio-dependentesouasquerequeremabordagem ime-diata da doença, para as quais o tempo necessário para induçãodaovulação,mesmoemesquemasconsiderados rápi-dos,adiariaoiníciodotratamentodeformapresumidamente lesiva.

Sob esseaspecto, emmulheresa coletadotecido corti-cal ovariano ou ovário total oferece a vantagem de poder ser feita em qualquer momento do ciclo menstrual, por vídeolaparoscopia, e possibilitar a aquisic¸ão de centenas de milhares de folículos primordiais em estágios iniciais dedesenvolvimento.20,31 _Até_o_momento,₆₀_nascidos _vivos

foramdevidamenterelatadosapartirdousodetecido ova-rianocriopreservado.32_A_{criopreservac¸ão}_de_tecido_testicular

outestículototalouespermatogôniasaindanãofoitestada comsucessoemsereshumanos.24

Umaspectoimportantedopontodevistaéticoéa preten-sãodesetornarviáveloreimplantedotecidodescongelado depoisdaremissãodocâncer,podem-seobtergestaçõesaté mesmoporconcepçãoespontânea.Agrandelimitaçãoestá noriscopresumidodequeotecidoreimplantadocontenha focosmetastáticosquepossamlevaràreincidênciado cân-cer.Emboranãoexistamrelatosnoscasosatéhojefeitos,o

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pacienteeseusparentesdevemserbemesclarecidossobre essahipótese.33

Oncofertilidade

e

seguranc¸a

da

prole

Nocasodaprole,osprincípiosdebeneficênciaenão male-ficência são as bases fundamentais da segurança como consideraçãoéticaparaousodetécnicasdepreservaçãoda fertilidadeapósocâncer,poisdenadaadiantaráadotar estra-tégiasparatantosehouverriscoselevadosdeadescendência carregarconsigoproblemasdesaúde.

Sobreaprolede pacientescom afertilidaderecuperada apósaremissãodocâncer,hádeseconsideraralguns aspec-tos:(1)apossibilidadederecorrênciadadoença,oqueimpede aexistênciadecondições mínimasparacuidarda proleou levaàorfandadeprecoce;30₍₂₎_a_saúde_das_crianças_geradas

emorganismossujeitosàssequelasdostratamentos antineo-plásicos;e(3)asaúdedecriançasconcebidasportécnicasde reproduçãoassistida(TRA),apósaquecimentoemanipulação deembriõesegametas.

A

problemática

da

orfandade

precoce

Apossibilidadedeaproleresultantedosucessoreprodutivo nesse grupode pacientes experimentar prematuramente a orfandadedepaioumãeépreocupac¸ãosigniﬁcativadoponto devistaético-assistencial,bioéticoesocial.

DeacordocomaAmericanSocietyforReproductive Medi-cine,tais preocupaçõesnão devem sermotivos suficientes para contraindicar para pacientes oncológicos a possibili-dadedeprocriaçãopós-tratamento.34 _Em _grande_parte_dos

casos,restaumdosgenitoreseasestratégiasdepreservação defertilidade disponíveisatualmentepermitem armazena-mentodegametasetecidosgonadaispassíveisdedescarte em caso de má evolução da doença e óbito do paciente. Naturalmente, a preservação de fertilidade em indivíduos solteirospoderia causarmaior problemaem caso de óbito com prole constituída de forma independente. Mas mui-tosdessespacientes,principalmente osmaisjovens, serão solteiros à época do câncer e terão parceiros à época da procriação.35

Saúde

da

prole

gerada

após

o

câncer

Os filhos de homens e mulheres sobreviventes ao câncer parecemnãoapresentarproblemasdesaúdequejustifiquem maiorpreocupação.Nemmesmoahereditariedadedo cân-cerencontrarespaldosuficientenaliteraturaquejustifique argumentocontrárioàpreservaçãodafertilidade.34_De_acordo

comoChildhoodCancerSurvivorStudy,entretanto, mulhe-ressubmetidasàradioterapiaabdominalouàquimioterapia comagentesalquilantessãocandidatasempotenciala com-prometimentouterinoesuasgestac¸õespodemevoluircom perdasgestacionaisprecoces,partospré-termo,baixaestatura oubaixopesodoconceptoaonascimento.36

Saúde

da

crianc¸a

concebida

por

técnicas

de

reproduc¸ão

assistida

A interferênciadas TRAsobrea saúde das criançasassim concebidas émotivofrequentede preocupação.Entretanto, oscasaissubmetidosatratamentosbem-sucedidos devem sertranquilizadosquantoàsaúdeda prole,principalmente emgestaçõesúnicasecomnascidosatermo.37_É_bem_sabido

quegestac¸õesmúltiplasdecorrentesdasTRAsãoas princi-paiscausasdepartopré-termo,baixopesoaonascimentoe mortalidadeperinatal,38_o_que_se_tem_resolvido_pela

transfe-rênciaeletivadeumoudoisembriõessemprejuízodastaxas desucesso.

Éverdadequeproblemasgenéticoseepigenéticose defei-tos congênitos possam sermais frequentes entre crianças concebidaspelasTRA,emboraatéomomentoaquase tota-lidade de crianças assim concebidas descenda de casais inférteis, paraos quaisainfertilidade porsi éconsiderada fator derisco para asaúdeda prole.É perfeitamente acei-tável,assim,ahipótesedequecriançasconcebidasporTRA oriundasdepacientesnãonecessariamenteinférteistenham evoluçõesdistintaseaindanãoexploradas.

Se houver preocupações, os defeitos congênitos, sem dúvida, figuramentreas principais.Na prática, contudo, a estimativadoriscoabsolutoapartirdocálculodoNúmero NecessárioparaPrejudicar(NNP)érelativamente tranquiliza-dora.DeacordocomHansenetal.(2005),39_as_{malformações}

congênitasapósTRAteriamoddsratiode1,4,oquesignifica afirmarqueoNNPéde250quandoaprevalênciadedefeitos congênitosnapopulaçãodereferênciaéde1%.39

Sendoassim,pode-seinferirque,noBrasil,seriam neces-sáriosmaisde250nascimentosconcebidosporTRAparaque nascesse mais umacriança com malformação em relação àsconcebidasnaturalmente,seassumirmosprevalênciade malformaçõescongênitasdeaproximadamente0,8%entreos nascidosvivos.40

Regulamentac¸ão

no

Brasil

Atéomomento,nãoexistenoBrasilleiordináriaque regu-lamente ouso das técnicas de reprodução assistida e,por conseguinte,apreservaçãodafertilidade.Apráticaéregida pela resolução n◦ 2121/2015 doConselho Federalde Medi-cina(CFM),41_que_contempla_a_{oncofertilidade,}_{principalmente}

no que tange ao destino dado ao material armazenado, à reproduc¸ãopóstumaeàcessãouterinatemporária.

Questões referentes ao período de armazenamento dos tecidos congelados em bancos, bem como a doação para outremouparaapesquisacientífica,permanecemcomo dile-mas éticos. Apesar dosesforços para suaregulamentação, apenasaevoluçãodessenovocampodamedicinapermitiráa formulaçãoderespostas.

Destino

de

material

criopreservado

e

reproduc¸ão

póstuma

Deacordocomaresoluc¸ãoCFMn◦2121/2015,éimprescindível queodestinodeembriões,gametasetecidoscriopreservados

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sejaexpressopelopacienteporescrito,paracadatipo especí-ficodesituação,épermitidaareproduçãopóstuma,desdeque setenhadocumentadoemvidaodesejodaprocriaçãonessa situação.41

Glantzet al.(2009)42 _chamaram _atenc¸ão _para_o_divórcio

desobreviventesaocâncercomoumproblemaético-jurídico significativo, principalmente quando envolvido o congela-mentodeembriõesparapreservaçãodafertilidade.Deacordo comosautores,oriscodeseparaçãoedivórcioseriade2,9% quando o parceiro masculino é afetado pelo câncer e de 21%quandoamulheréacometida,motivospelosquais, prin-cipalmente nessa última situação, é imprescindível que o destinodomaterialcriopreservadoestejabemdocumentado. AresoluçãoCFMn◦2121/201541_considera_a_expressão_da

vontadedoindivíduonomomentoda criopreservaçãopara destinaçãodeseumaterialbiológicoemcasosdedissolução dauniãodocasal,doençasgravesouóbitodeumdos parcei-ros,assimcomoparadeterminaçãodotemponecessáriopara adoaçãoaterceiros.Ainda, desafiandooslimitesprevistos pelaleidebiossegurança,43_aceita_o_descarte_de_embriões

cri-opreservadosdepoisdecincoanoscomoconsentimentodos seusgenitores.

Doac¸ão

temporária

de

útero

Paraoscasosemqueagravideznãoémaispossívelapósa remissãodocâncer,porausênciadoúterooucondições uteri-nasjulgadasinsuficientesparaabrigaroconceptodeforma saudável, pode-se usara gestaçãode substituição(ou ces-sãotemporáriadoútero),desdequeasdoadorastemporárias pertençamàfamíliadeumdosgenitoresemparentesco con-sanguíneoatéoquartograu.41

Consentimento

livre

e

esclarecido

A liberdadede agir de acordo com as próprias convicções édireito fundamentaldocidadãoe,nocaso dareprodução humana assistida e da prescrição de estratégia para preservaçãodafertilidade,contemplaoprincípioda autono-miaedeveserpreferencialmentedocumentada.Aobtenção formaldoconsentimentotraduzatransparênciadodiálogo entreassistenteepacienteaobuscarinformar,apontar ris-cos, sanar dúvidas e oferecer opções de abordagem, sem manipulaçãoedeformarespeitosa.

Consentimento

de

indivíduos

adultos

Esclarecer o paciente e seus parentes acerca dos possí-veisbenefícioseriscosdeprocedimentosetratamentosaos quaisserásubmetido,alémdeserobrigaçãodoprofissional de saúde, fortalece a confiançado paciente na assistência proposta.44_Trabalhar_a_{comunicação}_entre_médico_e_paciente

remete a preceitos éticos etraduz-se namelhor forma de comprometê-locomseuprópriotratamento,ofazsentir-se personagemdaabordagemterapêutica,emvezdeobjeto.Por ﬁm,denotarespeitoàautonomiaeàlivreinformac¸ão,direitos fundamentaisdocidadãoepilaresdabioética.45

Independentementedeseratécnicadepreservaçãoda fer-tilidade recomendadaexperimentalounão,deve-seobtero consentimentolivreeesclarecidodopaciente, preferencial-menteporescritoenapresençadeumaouduastestemunhas. Issodeveserfeitocomaintençãoderegistraralivreescolha terapêuticapelopaciente,depoisdedevidamenteesclarecido sobreasopçõesdisponíveis,osprocedimentosnecessários, osriscosrelativosàoeventualadiamentodoiníciodo trata-mento antineoplásico, os custosaproximados(inclusive de manutenção de materiais biológicos criopreservados) e as chancesde sucessoreprodutivo. Éde extremaimportância queopaciente eseus parentesrecebaminformaçõessobre uso edescarte de gametase/ou embriões e/ou tecidos, de acordocomaprevisãolegalouresoluçõesvigentesàépoca dodiagnóstico.41,46

A expectativa de poder gerar uma criança depois de uma neoplasia malignaéfator de melhoria da autoestima econsidera-sequeconcorraparaaaceitaçãodotratamento eseus efeitos adversos.Entretanto, osproblemas advindos da construçãode falsasexpectativas porpartedopaciente e/oudeseusparentespodemsermaislesivosdoqueaqueles causadospelaprópriainfertilidade.Dessaforma,oriscode insucessodeveseresclarecido,poisasestratégiasde aborda-gemdisponíveisnãosãosuficientementecapazesdegarantir aprocriaçãobiológicaouaintegridadedegametasetecidos gonadaiscriopreservadosapósoaquecimento.

Consentimento

de

menores

ou

incapazes

Umaquestãoimportanteedelicadaéoprocessodeobtenção doconsentimentolivreeesclarecidoparapreservaçãoda fer-tilidadedecriançaseincapazes.Issoporqueotemaédedifícil contextualizaçãonafaixaetáriaounaausênciade consciên-ciaparataldecisãoebaseia-senapossibilidadedevivência deapenassupostotraumapsicossocialnavidaadulta.Ainda, porqueastécnicasconsideradasmaisadequadaspara indiví-duossexualmenteimaturossãoexperimentais.30

Nesses casos, os pais ouresponsáveis legais costumam tomar a decisão em nome dopaciente, assessorados pela equipe multidisciplinar.Observa-se comumentea exclusão dopacientedasdecisõesaseremtomadasemtornodo tra-tamentoantineoplásico.Osmotivosparatantopassampelo objetivoterapêuticofocadoexclusivamentenacuradocâncer, pelodesconfortodospaisepelodesejodeprotegeracrianc¸a ouadolescentecontraaansiedadegeradaporquestõescomo sexualidadeeprocriac¸ão.47

Cabe ressaltar, contudo, que em situações que interes-semcriançaseadolescentes, especialistaseméticamédica e sociedades deespecialidade, como aAmerican Academy ofPediatrics,recomendamquesepermitaamanifestaçãoda criançacomidademaiordeseteanos48_e_até_mesmo_a_recusa

àpreservac¸ãodafertilidade,aindaqueessasejaumdesejo dospais.35

Porfim,comaevoluçãodaregulamentaçãodapreservação dafertilidade,éticae/oulegal,seráimportanteconsiderara restriçãodousodegametasoutecidosgonádicoscom propó-sitosreprodutivosantesdeacriançadequemforamretirados sercapazdeforneceroconsentimentoinformadolegalmente reconhecido.49

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Aspectos

religiosos

Apreservaçãodafertilidadeeapossibilidadedereprodução assistida,emanáliseampla,geramimportantesconflitos tam-bémnaesferareligiosaepodeoarmazenamentodegametas comprometera aceitação das crianças delesoriundas pela comunidadecorreligionária.49

Asdoutrinascatólicaeislâmicaparecemserasque encon-trammaisrestriçõesàreproduçãomedicamenteassistidae, porconseguinte,àstécnicasdepreservaçãodefertilidade,ao excluiraspossibilidadesdeprocriaçãoforadocasamentoou emrelaçõeshomossexuais,assimcomousodegametasde doadorecessãouterinatemporária.50_Tais_doutrinas,_ainda,

nãoaceitamafertilizaçãoinvitro,ainseminaçãoartificialoua concepçãopóstuma,quedesvinculamareproduçãohumana docoito.

Paraoislamismo,areproduc¸ãopostmorteméinaceitável porqueocorredepoisdotérminodocontratomatrimonial.51

Apossibilidadedeusodetecidoovarianocriopreservadopara reimplanteautólogoeconcepc¸ãoporvianatural,entretanto, nãopareceferirosprincípiosdocatolicismoeépossívelque oVaticanoendosseessaestratégia.52

O judaísmo aceita qualquer tipo de TRA, inclusive a reprodução póstuma, mas apenas quando os gametas ou outrostecidossãoextraídosdomaridooudaesposa,masnão astécnicasdeconservaçãodegametasnaausênciadeuma relaçãomatrimonialestabelecida.53

Como

sensibilizar

os

oncologistas

A oncofertilidade ainda encontra grande resistência por parte dos oncologistas, uma vez que o tempo é normal-menteescassoparapacientesoncológicaseasestratégiasde preservaçãorequerempartedessetempo.Oassuntoganha corpopelosuportenaindividualização,numaépocaemque amedicinabusca aalcunha da humanizaçãoevaloriza-se sobremaneiraorespeitoàautonomiaeaqualidadedevida comopilaresdetratamentosemqualquerespecialidade.

Aparentemente,oncologistasencaramainfertilidade pro-vocadapelostratamentosantineoplásicoseaimpossibilidade da maternidade biológica como assuntos de importância secundáriafrenteaodiagnósticodedoenc¸amaligna.Contudo, considerando-sequeaincidênciademuitoscâncerescresce comoaumentoda idadeepelaclaratendênciadamulher modernadepostergaramaternidade,pode-sedizerque espe-ramostercadavezmaissobreviventesdocâncerinteressadas emsermãesequeaindanãooforamantesdocâncer.54

Considerac¸ões

ﬁnais

Nãohádúvidassobreaimportânciadosganhos psicoemocio-naisaosefalarempreservaçãodafertilidadedepoisdocâncer, jáqueaimpossibilidadedaconcepçãobiológicaérazãode grandeapreensãoedestacaaimpotênciapercebidafrentea umadoençagrave.Preservarafunçãogonadale,dessaforma, afertilidadeamparaaintençãodeofereceramelhorqualidade devidapossívelaossobreviventesdocâncer,principalmente

noBrasil,emqueapopulac¸ãoéjovememuitaspacientesterão adoenc¸aantesdeconstituiraprolepretendida.

Ao valorizar a fragilidade e a pressão psicoemocional trazida pelo diagnóstico de umcâncer esua interferência signiﬁcativanacapacidadedeentendimentoeaceitac¸ãodo paciente eseus parentes,ainterdisciplinaridade torna-sea essênciaparaaabordagemadequadaemoncofertilidade.

Nessecontextoemqueimperamincertezas,édeextrema importânciaoesclarecimentodopacienteouseuresponsável legale dosparentes envolvidosno processo,além do con-sentimentolivreeesclarecido.Espera-sequeosprincípiosda autonomia,dabeneficênciaedanãomaleficênciasirvamde bússolasparaasestratégiasescolhidas,comodevidorespeito àopiniãodacriançaquandoemcondiçõesdecompreender minimamenteoquesepassa.Asdecisõessobreapesquisae tratamentoemoncofertilidaderequerematençãoaosvalores pessoais,àsemoçõeseàssuasimplicaçõesparaatomadade decisõesdelongoprazoeessasdiscussõeslevamtempo.55

O armazenamento de gametas ou gônadas por longos períodosgeraquestõessemrespostasatéomomento,mas quemerecematenção,reflexãoediscussãoantesdeseoptar por um protocolo de preservação da fertilidade.55 _O

inte-ressedopacientejovemcuradodeumcâncerpelaprocriac¸ão podesurgirapenasmuitosanosdepoisdoprocedimento.Por quantotempoomaterialbiológicocriopreservadoseráviável? Emboraoespermatozoidecriopreservadopossapermanecer viávelpormaisdeduasdécadas56_e_tenhamos_indícios_de_que

otecidoovarianoresistaaocongelamentoemcurtoprazo,31

aexperiênciacomessaeoutrastécnicasémuitorecentepara garantirseguranc¸a.Seráqueosprocessosdecongelamentoe aquecimentopodemafetaraqualidadeeafunc¸ãodecélulase tecidosarmazenados?Seráqueésegurousá-los?São pergun-tasqueapenasotempoeaexperiênciapermitirãoresponder.

Conﬂitos

de

interesse

Oautordeclaranãohaverconﬂitosdeinteresse.

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