Pinzamiento tardío del cordón n umbilical: Una revisión de la evidencia

(1)

Pinzamiento tard

í

o

del cord

ó

n umbilical:

Una revisi

ó

n

de la

evidencia

Camila M. Chaparro, Ph.D. Camila M. Chaparro, Ph.D. Organizaci

Organizacióón Panamericana de la Saludn Panamericana de la Salud Washington, D.C.

(2)

Esquema de la presentaci

ó

_ó

n

_n

• Historia del pinzamiento del cordón umbilical • Investigación acerca el tiempo óptimo del

pinzamiento del cordón

– Resultados neonatales

• Deficiencia de hierro (recién nacidos de termino)

• Otros resultados (recién nacidos prematuros/bajo peso) – Resultados maternos

• Sangrado posparto, retención de la placenta

• Preguntas pendientes • Conclusiones

(3)

¿

Cuando se debe pinzar el cord

_{Cuando se debe pinzar el cord}

ó

_ó

n

_n

umbilical?

• El debate acerca el tiempo "óptimo" del

pinzamiento del cordón umbilical lleva más de 200 años

Erasmus Darwin (1731 - 1802)

(4)

“Otra cosa muy dañina para el niño es atar y cortar demasiado pronto el cordón umbilical; lo que debería postergarse no solo hasta que el niño haya respirado varias veces sino hasta que todo pulso del cordón haya cesado.

Ya que de otra manera el niño es mucho mas débil de lo que debería ser, y una porción de su sangre quedó en la placenta que debió

estar en el niño; y al mismo tiempo, la placenta no cae naturalmente y no se

desprende de las paredes del útero, así que no sale con tanta seguridad y certeza.”

(5)

¿

Cuando se debe pinzar el cord

_{Cuando se debe pinzar el cord}

ó

_ó

n

_n

umbilical?

• Al principio del siglo 20, las prácticas cambiaron a favor del pinzamiento

inmediato del cordón, a pesar de una falta de evidencia científica mostrando su

beneficio

• La práctica actual en muchos países industrializados (y países en vía a

desarrollo) es el pinzamiento inmediato • ¿Por qué?

(6)

¿

¿Por que se pinza Por que se pinza precozmente actualmente

precozmente actualmente??

1. Preocupación por la policitemia y la hiperbilirrubinemia

2. Presencia de un pediatra o neonatólogo en el parto presto a hacerse cargo del bebe

3. Deseo de obtener una muestra de sangre del cordón para gasometría 4. Deseo de poner el recién nacido

inmediatamente en contacto piel-a-piel con la madre y comenzar la lactancia materna

5. Deseo de seguir el protocolo del manejo activo de la tercera etapa del parto que [recomendaba] el pinzamiento inmediato

(7)

¿

Cuando se debe pinzar el cord

_{Cuando se debe pinzar el cord}

ó

_ó

n

_n

umbilical?

• Recientemente, el interés en investigar el tiempo “correcto” del pinzamiento del

cordón se aumentó de nuevo

• ¿Hay efectos negativos/positivos del pinzamiento inmediato/tardío para el RN/madre?

(8)

El reci

(9)

Deficiencia de hierro y anemia

• La deficiencia de micronutrimientos mas común en el mundo

• La causa nutricional principal de anemia

• Grupos de alto riesgo: mujeres

(10)

Prevalencia de anemia en ni

ñ

_ñ

os de 6 a

_{os de 6 a}

35 meses in pa

í

_í

ses de America Latina y

_{ses de America Latina y}

el Caribe*

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 6-9 meses 10-11 meses 12-23 meses 24-35 meses Pr ev al en ci a de H b < 1 1 g/ L ( % ) Bolivia 2003 Haiti 2000 Honduras 2005 Peru 2000 *Encuestas de DHS

(11)

¿

Por que los altos niveles de deficiencia

de hierro y anemia en infantes y ni

ñ

os?

• Deficiencia de hierro (DH)/anemia de la madre durante el embarazo

• Menor peso al nacer

• Altos requerimientos de hierro para el crecimiento y desarrollo rápido

• La dificultad de obtener suficiente hierro en alimentos en la dieta, por su baja

cantidad y bio-disponibilidad

(12)

Consecuencias negativas de

la DH y anemia

• La época de mayor prevalencia de DH/anemia (6-24 meses) es un periodo de desarrollo rápido y sensitivo a la carencia de hierro

• La DH y anemia tienen efecto negativos, y posiblemente no reversibles, en el desarrollo mental y motor de niños

• Anemia por DH durante la infancia puede afectar

el desarrollo mental a largo plazo, a pesar de

(13)

Copyright restrictions may apply.

Lozoff, B. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:1108-1113.

Doble efecto de anemia por DH en la infancia y del

estado socioecon

estado socioeconóómico en el rendimiento cognitivomico en el rendimiento cognitivo a los 19 a

a los 19 añños de edad en adultos Costarricensesos de edad en adultos Costarricenses

Nivel SE medio: 9 puntos

Nivel SE bajo 25 puntos

Hay que enfocar en la

prevención

de la

deficiencia de hierro y la anemia

(14)

Pinzamiento tard

í

_í

o del cord

_{o del cord}

ó

_ó

n

_n

umbilical y la deficiencia de hierro

• En los primeros minutos después del

nacimiento todavía hay circulación de la placenta al RN, lo final suele coincidir con el final de las pulsaciones del cordón

(15)

Pinzamiento tard

í

_í

o del cord

_{o del cord}

ó

_ó

n

_n

umbilical

• La mayoría de la transferencia ocurre en el primer minuto

van Rheenen, P. F et al. BMJ 2006;333:954-958

(16)

(17)

Pinzamiento tard

í

_í

o del cord

_{o del cord}

ó

_ó

n

_n

umbilical

• Una demora de aproximadamente 2 a 3 minutos permite una “transfusión” de

sangre de la placenta al infante de 35 a 40 mls de sangre por kg de peso

• Cantidad de hierro en esta “transfusión placentaria” para un bebe de 3.2 kg al nacer con Hb de 17 g/dL:

75.5 mg Fe

• 75 mg podría cubrir la necesidad diaria de hierro del infante (0.7mg) por

(18)

Effect of timing of umbilical cord

clamping on iron status in

Mexican infants: a randomised

controlled trial

CM Chaparro1_{, LM Neufeld}2_{, G Tena Alavez}3_{, R}

Eguia-Liz Cedillo3_{, KG Dewey}1

The Lancet. 2006 Jun 17;367(9527):1997-2004.

1 _{University of California, Davis, USA}

2_{Instituto Nacional de Salud Publica, México}

(19)

Sitio del estudio

• Tiempo promedio del pinzamiento del cordón fue 17.7  7.2 segundos • Prevalencia de anemia (Hb <105 g/L) en el IMSS: – 27% a los 6-11 meses México, D.F.

(20)

Dise

ñ

_ñ

o del estudio

_{o del estudio}

• Estudio aleatorizado controlado

• Reclutamos mujeres en labor no avanzado para

participar con consentimiento informado

• Madres elegibles fueron aleatorizadas al grupo

de pinzamiento temprano o al grupo de

pinzamiento tardío antes del parto

• Seguimiento hasta los 6 meses de edad con

visitas/llamadas telefónicas a los 2, 4, 6 meses

de edad

(21)

(22)

Tiempo del pinzamiento del

cord

ó

n por grupo

p < 0.0001 16.5 ± 6.4 93.8 ± 44.2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tiempo (segundos) Temprano Tardio

(23)

Reservas de hierro (mg)

Pinz. temprano disminuye las reservas

de hierro a los 6 meses de edad

11

Temprano Tardío 20 29 38 47 56 65 30.7 57.6 p = 0.0003 27 mg Fe = 1.25 meses de necesidades

(24)

Grupos de infantes con mayor

riesgo de padecer DH/anemia

• Niños de madres con DH/anemia durante el embarazo

• Niños de menor peso al nacer (de 2500 a 3000 g)

¿

Es el efecto negativo del pinzamiento

_{Es el efecto negativo del pinzamiento}

temprano mas grande en estos

grupos?

(25)

Pinz. temprano

Pinz. temprano disminuye hierro corporal disminuye hierro corporal

mas

en nacidos de madres con DHen nacidos de madres con DH

Madres sin DH Madres con DH

Temprano Tardío 35 38 41 44 47 50 Hierro corporal (mg/kg) 46.7 42.1 47.5 48.6 p = 0.008 *DH = ferritina < 12µg/L

(26)

Peso al nacer > 3 kg Peso al nacer 2.5 a 3.0 kg Temprano Tardío 35 38 41 44 47 50 Hierro corporal (mg/kg) 45.2 41.2 47.7 48.3 p = 0.04 Pinz. temprano

Pinz. temprano disminuye disminuye hierro corporal hierro corporal

mas

(27)

¿

Riesgos del pinzamiento tard

í

o

para el RN?

• No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de:

– Porcentaje de RN con Hct capilar > 0.70 – Porcentaje de RN con ictericia clínica (por

diagnostico en el hospital, o observación de la madre)

(28)

¿

Riesgos del pinzamiento tard

í

o para el

RN? Datos de otros estudios

• Late vs Early Clamping of the Umbilical Cord in Full-term Neonates: Systematic Review and Meta-analysis of Controlled Trials, Hutton y Hassan

JAMA,

297, 2007

– 15 estudios

– 1912 recién nacidos – Pinz. tardío: 2 min. +

(29)

Late

Late vsvs EarlyEarly ClampingClamping of of thethe Umbilical Cord in FullUmbilical Cord in Full--termterm

Neonates

Neonates: : SystematicSystematic ReviewReview andand MetaMeta--analysisanalysis of of

Controlled

Controlled TrialsTrials

Hutton y Hassan

Hutton y Hassan JAMA, JAMA, 297, 2007297, 2007

• Resultados:

– 2-6 meses: mayor hematocrito, ferritina, y reservas de hierro, y una reducción

clínicamente importante en anemia

– Mayor riesgo en RN con pinz. tardío de

policitemia asintomática

• 7 estudios (403 RN): RR = 3.82 (95% CI, 1.11-13.21)

• 2 estudios de alta calidad solamente (281 RN): RR, 3.91 (95% CI, 1.00-15.36)

(30)

Late

Neonates

Controlled

Hutton y Hassan

– No hubo una diferencia significativa en:

• el promedio de bilirrubina durante las primeras 24 horas

– 2 estudios, 163 RNs: WMD, 3.81 mmol/L; 95% CI,

−17.55 to 25.18

• el promedio de bilirrubina durante las primeras 72 hras.

– 2 estudios, 91 RNs, WMD, 18.27 mmol/L; 95% CI, −2.47 to 39.00

• la incidencia de ictericia durante las primeras 24-48 hras. (RR, 1.35; 95%CI, 1.00 to 1.81)

(31)

Late

Neonates

Controlled

Hutton y Hassan

– (con't ) No hubo una diferencia significativa en:

• la proporción de RN con niveles elevados de

bilirrubina (256.5 mmol/L [15 g/dL]) que requería fototerapia

(32)

¿

Riesgos del pinzamiento tard

í

o

para el RN? Datos de otros estudios

• Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes

McDonald and Middleton,

Cochrane

Database of Systematic Reviews

, 2008

• Resultado (5 estudios, 1762 RNs):

frecuencia de uso de fototerapia para

ictericia fue mas alta para RNs con pinz. tardío

(33)

El reci

é

_é

n nacido prematuro o

_{n nacido prematuro o}

de bajo peso

(34)

Pinzamiento del cord

ó

_ó

n en el RN

_{n en el RN}

prematuro/de bajo peso

• Frecuentemente se pinza el cordón

inmediatamente en RNs prematuros o de bajo peso por la preocupación de retrasar la reanimación o causar hipotermia

• Pero la hipovolemia en RN prematuros debido al pinzamiento inmediato puede tener efectos negativos

(35)

A systematic review and meta

A systematic review and meta--analysis of a brief analysis of a brief delay in clamping the umbilical cord of preterm

delay in clamping the umbilical cord of preterm

infants

Rabe H et al,

Rabe H et al, NeonatologyNeonatology, 93, 2008, 93, 2008

• 10 estudios aleatorizados controlados • 454 recién nacidos prematuros (< 37

semanas)

• Pinzamiento tardío entre 30-120 s • Pinzamiento inmediato

(36)

A systematic review and meta

A systematic review and meta--analysis of a brief analysis of a brief delay in clamping the umbilical cord of preterm

delay in clamping the umbilical cord of preterm

infants

Rabe H et al,

Rabe H et al, NeonatologyNeonatology, 93, 2008, 93, 2008

• Efectos negativos del pinzamiento

temprano:

– Menor hematocrito (nacer, 1 hr) (p= 0.0007)

– Mayor necesidad de transfusiones sanguíneas (p = 0.0005)

– Mayor incidencia de hemorragia intraventricular (7/10 estudios, p = 0.002)

• Conclusión: Se recomienda una demora en el

pinzamiento para RN prematuros de por lo menos 30 segundos

(37)

¿

Hay efectos a largo plazo del tiempo

_{Hay efectos a largo plazo del tiempo}

del pinzamiento del cord

ó

_ó

n en RN

_{n en RN}

prematuros/de bajo peso?

• Pocos estudios han investigado los efectos a largo plazo del tiempo del pinzamiento del cordón en este grupo

• Por su bajas reservas de hierro al nacer, los RNs prematuros/de bajo peso corren mayor riesgo de padecer la deficiencia de hierro y anemia

(38)

¿

Hay efectos a largo plazo del tiempo

_{Hay efectos a largo plazo del tiempo}

del pinzamiento del cord

ó

_ó

n en RN

_{n en RN}

prematuros/de bajo peso?

• Un estudio aleatorizado controlado de RN

prematuros (34-36 semanas) mostró evidencia de mayor hemoglobina a las 10 semanas de

edad, después de una demora en el pinzamiento del cordón de 3 minutos, en comparación de

pinzamiento del cordón dentro de 30 segundos

Ultee K. et al, Delayed cord clamping in preterm infants delivered at 34-36 weeks gestation: A randomized controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Feb 16 [epub]

(39)

La madre

(40)

¿

Riesgos del pinzamiento tard

_{Riesgos del pinzamiento tard}

í

_í

o

_o

para la madre?

• Sangrado posparto*

• (Retención de la placenta) • (Transfusión feto-materno)

*

Anteriormente, pinzamiento inmediato

fue incluido como parte del manejo activo

de la tercera etapa del parto

(41)

Investigaci

ó

_ó

n sobre resultados

_{n sobre resultados}

maternos

• No hay estudios que han investigado el efecto del tiempo del pinzamiento del cordón

específicamente

en resultados maternos (por ej. sangrado, o retención de la placenta)

• Pero no existe un mecanismo fisiológico por lo cual el pinzamiento tardío

(42)

¿

Evidencia que el tiempo del

pinzamiento del cord

ó

_ó

n afecta el

_{n afecta el}

sangrado posparto?

• Ceriani-Cernadas et al

Pediatrics

2006

– Estudio aleatorizado controlado, n = 276

– No encontraron diferencias significativas entre pinzamiento tardío (1-3 min) y pinzamiento

temprano (15 segundos) en:

• Volumen de sangrado materno

• Frecuencia de hemorragia materna (> 500 ml) o frecuencia de hemorragia materna severa (> 1000 ml)

(43)

¿

Evidencia que el tiempo del

pinzamiento del cord

ó

_ó

n afecta el

_{n afecta el}

sangrado posparto?

• Chaparro et al,

Lancet

2006

– Estudio aleatorizado controlado, n = 476

– No encontraron diferencias significativas entre pinzamiento tardío (2 min) y pinzamiento

temprano (16 segundos) en:

• Volumen de sangrado materno (*estimación cualitativa)

(44)

Effect of timing of umbilical cord

Effect of timing of umbilical cord clampingclamping of of termterm infantsinfants

on

on maternal maternal andand neonatal neonatal outcomesoutcomes

McDonald

McDonald andand Middleton, Middleton, CochraneCochrane DatabaseDatabase of of SystematicSystematic

Reviews

Reviews, 2008, 2008

• No hubo una diferencia significativa en:

– Incidencia de hemorragia postparto (> 500 o >1000 ml)

– Volumen del sangrado materno

– Concentración de hemoglobina materna después del parto

– Necesidad de transfusión sanguínea

– Necesidad para extracción manual de la placenta

(45)

Recomendaciones actuales

acerca el tiempo del

pinzamiento del cord

(46)

Fuente:

(47)

Fuente:

(48)

É

Ético acerca el pinzamiento del cordtico acerca el pinzamiento del cordóón: n: recolecci

recoleccióón de sangre de placenta y cordn de sangre de placenta y cordóón n para banco: FIGO

para banco: FIGO

3. Es un requisito ético obtener consentimiento informado de la madre antes del parto para recolección de sangre de la placenta y/o cordón.

4. La información que usualmente reciben las madres cuando se les solicita el consentimiento es :“la sangre en la placenta ya no es más util para el bebe, es “sangre de descarte” y puede salvar la vida de otras personas”.

Esta información es incompleta y no permite un consentimiento informado.

5. Es muy probable que el pinzado precoz del cordón umbilical inmediato al nacimiento vaginal deprive al recién nacido de por lo menos un tercio de su volumen sanguíneo circulante y cause perturbaciones hemodinámicas.

6. Para que el consentimiento informado sea válido: los efectos dañinos del pinzado precoz deben ser claramente

señalados y se debe asegurar a la madre que la

recolección de sangre del cordón no será por pinzado precoz.

(49)

É

Ético acerca el pinzamiento del cordtico acerca el pinzamiento del cordóón: n: recolecci

recoleccióón de sangre de placenta y cordn de sangre de placenta y cordóón n para banco: AAP

para banco: AAP

• Si se pinza el cordón inmediatamente el bebe puede ser necesitado de la

transfusión placentaria y

– tener una menor volumen y – mayor riesgo de anemia

• Para aumentar el volumen de sangre que pueda ser cosechada para el Banco

puede existir la tentación de efectuar agresivamente el pinzado del cordón en forma inmediata.

• Esta practica no es ética y debe ser reprimida.

(50)

Preguntas pendientes acerca

el tiempo del pinzamiento del

cord

(51)

Preguntas pendientes

• ¿Cuáles son las practicas actuales?

– Partos institucionales vs. domicilarios?

– LAC: % de partos en los cuales se pinzo el cordon antes de 1 min*:

• El Salvador: 71% • Guatemala: 90% • Honduras: 88% • Nicaragua: 94%

* Fuente: Global AMSTL Survey Reports

(52)

Preguntas pendientes

• ¿Cómo juntamos las prácticas esenciales de cuidado materno y neonatal en un

“paquete” factible y eficaz?

• http://vids.myspace.com/index.cfm?fuseac tion=vids.individual&videoid=31702549

(53)

Preguntas pendientes

• ¿Cuáles son las barreras a la

aplicación/integración del pinzamiento

tardío junto con otras practicas maternas y neonatales?

(54)

Conclusiones

• El pinzamiento tardío del cordón umbilical es una practica segura, eficaz, sencilla, y

sin costo

que mejora el estado nutricional

del infante, con posibles efectos en el desarrollo mental y motor

• La implementación de la práctica del

pinzamiento tardío del cordón umbilical asegurará que el impacto del cuidado

obstétrico y neonatal no se limite al periodo posparto solamente, sino que continúe toda la vida...

(55)

Para mas información, favor de comunicarse con Camila Chaparro: chaparrc@paho.org