Neurorretinitis por Bartonella henselae: presentación de un caso y revisión de la literatura

www.elsevier.es/mexoftalmo

CASO

CLÍNICO

Neurorretinitis

por

Bartonella

henselae

:

presentación

de

un

caso

y

revisión

de

la

literatura

Daniela

Vanesa

del

Valle

Welschen

ServiciodeOftalmologíaInfantil,HospitalGeneraldeNi˜nosDr.PedroElizalde,AvenidaMontesdeOca40,CABA,BuenosAires, Argentina

Recibidoel15deabrilde2015;aceptadoel23dejuniode2015 DisponibleenInternetel2deseptiembrede2015

PALABRASCLAVE

Neurorretinitis;

Bartonellahenselae; Ara˜nazodegato; Edemapapilar; Argentina

Resumen

Objetivos: Sepresentauncasodeneurorretinitisunilateralcomoúnicosignodeenfermedad asociadaaBartonellahenselaeconexcelenterespuestaaltratamientoantibiótico.

Casoclínico: Pacientede12a˜nospreviamentesana,queconsultaporpérdidabruscaeindolora delavisiónde24horasdeevoluciónensuojoderecho(OD).Alfondodeojosseobservóedema depapilaenODsinotrasalteraciones.Selesolicitótomografíacomputarizada(TC)decerebro que fuenormaly alos5díasaparecióunaestrellamacular.Al interrogatorio referíatener un gatocachorroensu hogar,porloqueluegode descartarotrascausas,sesospechó una posible enfermedadporara˜nazo degatoyseleadministrótratamientopara Bartonellacon azitromicina,conresolucióncompletadelcuadroclínico.

Conclusión: Frenteauncuadrodeedemapapilarenunni˜nosedeberealizarunseguimiento clínico yoftalmológicoestricto,dadoquelaestrellamacularquedefinealaneurorretinitis tardaenaparecer.LaneurorretinitiscausadaporBartonellaesunapatologíapocofrecuente. Anteuncuadrodeneurorretinitislapresenciadefocosretinitisuniobilateralesasociadospuede ayudarnosaorientareldiagnósticoetiológicohaciaunaenfermedadporara˜nazodegato.Es fundamentalunacorrectaanamnesisyunaexploraciónoftalmológicacuidadosainvestigando dirigidamente losantecedentesdecontacto,ara˜nazoomordeduradegatopara elcorrecto diagnósticoyposteriortratamientodelaenfermedad.Losveterinariosdeberíaninformaracerca delosriesgosqueexistendelainfestacióndeanimalesconpulgasogarrapatasytomarmedidas decontrolparaevitarlas.

©2015SociedadMexicanadeOftalmolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Estees unart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoselectrónicos:danywels@hotmail.com,dra.welschen@gmail.com.

http://dx.doi.org/10.1016/j.mexoft.2015.06.007

0187-4519/©2015SociedadMexicanadeOftalmolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajola

KEYWORDS Neurorretinitis; Bartonellahenselae; Catscratch; Papillaryedema; Argentina

NeurorretinitisbyBartonellahenselae:acasereportandreviewoftheliterature Abstract

Purpose:WereportonacaseofunilateralneuroretinitisasasinglesignofBartonellahenselae associateddiseasewithanexcellentresponsetoantibiotictherapy.

Casereport: Previouslyhealthy12year-oldfemalepatientconsultingforsuddenandpainless visuallossof24hoursofevolutioninherrighteye(OD).Funduscopyrevealedpapillaryedema inOD withnootheralterations.Thebraincomputerized tomography(CT)scanorderedwas normalbutafter5daysamacularstarwasobserved.Theophthalmologistsinquiry revealed thatshehadaKittenathome,therefore-afterrulingoutothercauses,shewassuspectedof havingcatscratchdiseaseandadministeredtreatmentforBartonellawithazithromycin,with whichtheclinicalpictureresolvedcompletely.

Conclusion:Whenfacedwithapictureofpapillaryedemainachild,strictclinicaland opht-halmicfollow-upshouldbeimplemented,sincethemacularstarthatdefines neurorretinitis takessometimetobecomemanifest.NeurorretinitiscausedbyBartonellahenselaeisarare condition.Inacaseofneurorretinitis,thepresenceofassociateduniorbilateralretinitisfoci mayhelpdirectetiologicaldiagnosistowardscatscratchdisease.Adequateanamnesisisvital, aswellasthoroughsubsequenttreatmentofthedisease.Veterinariansshouldinformabout therisksoffleaortickinfestationfromanimalsandtakethenecessarycontrolmeasuresto preventthem.

©2015SociedadMexicanadeOftalmolog´ıa.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Laneurorretinitises unaenfermedadqueconsisteen una pérdidavisual demoderadaa severa,edema depapila, y exudaciónmacular enformaestrelladacon variable infla-maciónvítrea(figs.1---6).

FueTheodoreLeber1_{,en 1916,el primeroendescribir}

unaentidadclínicacaracterizadaporpérdidadevisión uni-lateralconedemadepapilaymaculopatíaestrellada.Luego en1977,DonaldGass2_{ledaelnombredeneurorretinitisal}

observarmedianteangiografíafluoresceínica quenohabía alteraciónmacular sinoque eledema retinalseoriginaba endeloscapilaresprofundosdelnervioóptico.

Dentrodelaetiologíasinfecciosas,unadelascausasmás frecuentedeneurorretinitiseslaenfermedadporara˜nazo degato(EAG),aunqueexistenotrasentidadesquepueden asociarpapiledema yestrellamacular (vertabla1),como latuberculosis(TBC),lasífilis,latoxocariasis,la histoplas-mosis, leptospirosis, sarcoidosis, la enfermedad de Lyme, lahipertensiónmaligna,diabetes,yelaumentodela pre-siónintracraneal. La neurorretinitis asociada a la EAG no sediferenciaclínicamentedelaneurorretinitis idiopática. Alatoxoplasmosishabráquetenerlaencuentaenel diag-nósticodiferencial cuando la neurorretinitis se acompa˜ne deretinitisadyacente alnervio óptico.El primercaso de neurorretinitis asociadaa EAG fuedescripto por Sweeney en19703_{.En1995,Wong etal.}4_{publican unpaciente con}

sidayneurorretinitis con serología positivapara Bartone-llahenselae(B.henselae).Lasmanifestacionesclínicasque produce la infección por B. henselae son diversas. Entre 5-10% de los pacientes con EAG tienen compromiso ocu-lar,manifestadocomosíndromeoculoglandulardeParinaud (SOGP),neurorretinitisyretinocoroiditisfocal.

Presentación

de

caso

clínico

Paciente femenina de 12 a˜nos deedad, que consultó por disminuciónabruptadesuagudezavisualensuojoderecho (OD). Norefiere antecedentes de importancia. Enel exa-menoftalmológicopresentaunaagudezavisualinicial(AV) de5/10quenomejoraconestenopeicoensuODy10/10en suojoizquierdo(OI).Losmovimientosocularesconservados yno dolorosos. EnOD seobserva DPAR yalteraciónde la visióndeloscoloresenelejerojo-verde.LaBMCdel seg-mentoanterioreranormalenambosojos(AO).LaPIOera 12AO.AlfondodeojosseobservaedemadepapilaenOD yfocosblancosderetinitispeque˜nos,siendoelOInormal. Surefracciónera+1.25ODy+1.50OI.

Lapacienteseinternaparasuestudioclínico-neurológico y se le solicita tomografía computarizada (TC) de cere-bro y órbitas, RX tórax, y hemograma. Al examen físico seencontrabaenbuenestadogeneral,febrículade37.5◦, sin adenopatías, con examen de cabeza, cuello, tórax, abdomen y extremidades normal. Se le solicitó serolo-gía para toxoplasmosis, TBC, HIV, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, y también para B. henselae, debido a que en el interrogatorio dirigido se constató el antecedente de un gato cachorro como mascota en el hogar de la ni˜na.

LaTCfuenormalyelhemogramamostrabaleucocitosis leve.Alas48horaslapacientepresentabavisiónde1/10en ODyseguíacon10/10enOI.SelerealizaronFOenforma seriadaparacontrolyalos5díasseobservólaapariciónde unaestrellamacular(verfigs.1y2),porloqueseinterpretó el cuadro comoneurorretinitis. Se lerealizó CV dondese observóunescotomacecocentralenODydefectoaltitudinal AO(verfigs.3y4).

Tabla1 Causasdeneurorretinitis

Virales Bacterianas Parásitos Hongos Noinfecciosas

Epstein-Barr Bartonellahenselae Toxoplasmagondii Histoplasmasp. Retinopatíahipertensiva

Varicela-Zoster Mycobacteriumsp Toxocarasp Sarcoidosis

Herpessimplex Salmonella Poliarteritisnodosa

InfluenzaA Treponemapallidum Enfermedadinflamatoriaintestinal

HepatitisB Leptospirasp OACR

Parotiditis Borrelia Retinopatíadiabética

CoxsackieB Enf.Kikuchi

Figura1 RetinografíadeOD.

Figura2 RetinografíadeOI.

Debidoalas altassospechasdeneurorretinitispor Bar-tonellasele indicó tratamientocon azitromicinaendosis de500mg/día. Eldiagnóstico fueconfirmado por la sero-logíacontécnicadeinmunofluorescenciaindirecta(IFI).La evoluciónfuefavorableobservándoseunamejoradesuAV ydisminuciónprogresivadesuedemapapilarhastala recu-peracióntotal.Asimismo,mejorósucampovisualquedando

Figura3 Primercampovisualojoderecho.

unaumentodelamanchaciegaenAO(verfigs.5y6).La duracióndeltratamientofuede6semanas.

Discusión

Delas20especiesqueexistendeBartonella,solo4 produ-cenenfermedadenlossereshumanos,B.Bacilliformis,B. Quintana,B.Elizabethae,yB.Henseleae(vertabla2).

LaBartonellaesunbacilo aeróbicogramnegativo pleo-mórfico,oxidasa negativo, hemotrópico,e intracelular de crecimientolento.

Losgatosjóvenes(menoresde12meses)representanel reservorionaturalyhuéspeddefinitivodelaB.henselae5---9_.

Enlosgatosla Bartonella producebacteriemia por varias semanas,peroestossonasintomáticos.Adquierenla infec-ción de pulgas y garrapatas. El hombre es un huésped accidental,ylatransmisiónseproduceporinoculacióndel microorganismoatravésdeunara˜nazoomordidadegato, yexistenreportes quesugierentransmisión por picaduras depulgasdegatos10_{.Losperrostambiénsepuedeninfectar}

perosurolcomoreservorionoestanclaro.

B. Hensellae causa distintas manifestaciones en los humanos, y la respuesta depende del status inmune del

Tabla2 EspeciesdeBartonellasysusmanifestacionesclínicas Especiesde

Bartonella

Reservorio Vector Manifestaciones oculares Manifestaciones sistémicas Distribución geográfica B.Henselae Gato Perros Pulgas Garrapatas SOGP,NR,retinitis, coroiditis,uveítis intermedia, oclusionesvasculares, vasculitis, iridociclitis,lesiones angiomatosas

EAG,FOD,abscesos hepatoesplénicos, manifestaciones neurológicas, endocarditis, miocarditis, glomerulonefritis, osteomielitis,AB, síndromede enmascaramiento Mundial

B.Quintana Humano Piojohumano NR,SOGP,retinitis, vasculitis,uveítis anterior,intermediay posterior Fiebredelas trincheras, endocarditis,AB, linfadenopatías

AméricadelNorte, Europa,África, AméricadelSur

B.Grahamii Roedores Neuroretinitis,

retinitis,vasculitis, papilitis,uveítis anterioryposterior, oclusionesvasculares

Mundial

B.Elizabethae Roedores Neuroretinitis Endocarditis Mundial

Fuente:Kalogeropoulosetal.33

AB:angiomatosisbacilar;EAG:enfermedadporara˜nazodegato;FOD:fiebredeorigendesconocido;NR:neuroretitis;SOGP:síndrome

oculoglandulardeParinaud.

Figura4 Primercampovisualojoizquierdo.

paciente.Enlosindividuosinmunocompetenteslamismaes detipogranulomatosa,ysupurativa.Enlos inmunocompro-metidoslarespuestaesprincipalmentevasoproliferativa11_.

Lavariedaddeformasdepresentarselaenfermedadestaría dadaporladiferenciadevirulenciaentrelascepasde Bar-tonellaylosdiferentesmecanismosderespuestahumoralo celularactivadosporlamisma12,13_.

Figura5 Segundocampovisualojoderecho.

Lapresentaciónmástípicaesuncuadroconocidocomo EAG.Descriptaen1950porDebré,consisteenunainfección que se caracteriza poruna pápula en el sitio de inocula-ción (rasgu˜no o mordedura), seguida porel desarrollo de una adenopatía dolorosay supurativa,cursando deforma asintomáticaoconuncuadropseudogripallevey autolimi-tado.

Figura6 Segundocampovisualojoizquierdo. Elcompromisoocularpuedeproducirseporvíasistémica o porinoculación del microorganismo alas conjuntivas, y las presentaciones son variadas y de diversa gravedad14_.

Lasmanifestaciones ocularesengeneralsucedenalas sis-témicas, pudiendo presentarse en ausencia de síntomas sistémicos15_{,comofueelcasodenuestrapaciente.}

Lapatogénesisdelaafecciónocularesaúndesconocida. Aunquela presencia delADN deB. henselae ha sido des-criptaenlaretinadelospacientesconsida;nosesabesien lospacientesinmunocompetenteslasespeciesdeB. hense-laecausandirectamenteinfecciónocularosilaafecciónes secundariaaunareacciónautoinmune.

LasformasocularesmásfrecuentesdelainfecciónporB. henselaesonelSOGPdescriptoporHenriParinauden188916_,

laneurorretinitisylospuntosblancosretino-coroideos. Laneuroretinitisclásicaafectaalunoo2%delos pacien-tes con infección por B. henselae17 _{y se caracteriza por}

disminución o pérdida aguda uni o bilateral de la visión, asociadaadefectopupilaraferente,alteracióndelcampo visual yedema depapila,con extensiónal área peripapi-larymacular18_{.Alreabsorberseelcomponente serosodel}

edemaseproduceprecipitacióndelípidos enla capa ple-xiforme externadela retina,disponiéndoseenunaforma estrelladacaracterística(verfig.1).Estosfenómenos fue-rondescriptosyaen1916porLeber19_{.Laneurorretinitisen}

formabilateralesrara,ylapresenciasimultáneadeSOGP yneurorretinitisestambiénpocofrecuente.

Losexudadosmacularespuedentardarmesesen desapa-receryavecesluegodelaresolucióndelaneurorretinitis persiste una neuropatía óptica leve. Algunos quedan con palidezdelnervioóptico,discromatopsias,disminuciónde lasensibilidad alcontraste, potencialesvisuales evocados alteradosydefectospupilaresaferentes persistentes20_.B.

quintana,grahamiiyelizabethaesoncausatambiénde neu-rorretinitis,uveítis,vasculitis,ypapilitis21---23_.

Cercadeun5%delospacientessintomáticosconlaEAG tienenSOGP. Los pacientespresentan fiebre, conjuntivitis

granulomatosa, y linfadenopatía preauricular, submandi-bular o cervical. Los síntomas típicos incluyen ojo rojo unilateral,sensacióndecuerpoextra˜noyepífora.La trans-misiónocurreatravésdelashecesdelaspulgasdesdelas manosalojo,yaqueelrasgu˜nodirectodelgatoenla con-juntivaesmuyraro24_{.B.quintanatambiénfueencontrada}

comocausantedeSOGPenunpaciente25_.

Otras manifestaciones en el segmento posterior de los pacientesconB.henselaeincluyen26,18,27---32_{retinitisfocales}

omultifocales,coroiditisoretinocoroiditisconosinla pre-senciadeneurorretinitiso edemade papila.Tambiénhan sidodescriptoscasosdeoclusionesderamasdearteriasy venas,desprendimiento deretina,agujeromacular, panu-veitis con engrosamiento difuso de la coroides simulando unsíndromedeVogt-Koyanagi-Harada,vitreitis,vasculitis, ypapilitis.

Algo muy común en la neurorretinitis por B. henselae

es la presencia de una retinitis interna multifocal aguda caracterizadaporlapresenciadefocosblancos,profundos, peque˜nos(50-300␮),redondos,homogéneosdepredominio enpoloposterior,queseresuelvenespontáneamenteen2-3 semanas.Estaslesionesestánpresentesenformabilateral enel 75% delos casos,incluso enneurorretinitis unilate-ral;habiéndosesugeridoporalgunosautoresquesetratade peque˜nosémbolossépticos;siendoporlotantounmarcador diagnósticodedichaenfermedadysonunsignomuyútilpara diferenciarlodelaretinitisportoxoplasmosisyaqueenesta últimanose ven. Enlos pacientesinmunocomprometidos infectadoscon B.henselae sehanobservadoangiomatosis bacilarretinal ylesionesvascularessubretinales. También sehandescriptocasosdeuveítisanterioreintermediapor

B.henselaeyquintanayuveítisanteriorporB.grahamii.

EnlaseriedeKalogeropoulos33_{lamanifestaciónmás}

fre-cuente deBatonelosis ocular fuela uveítis intermediaen contrasteconlaseriedeTerrada34_{dondefuelauveítis}

pos-terior.

Laspresentacionesatípicasolainfeccióngeneralizada, excepto en inmunodeprimidos son excepcionales. Se ha relacionadocon manifestacionesneurológicas (encefalitis, parálisisfacial, mielitistransversa),granulomas hepatoes-plénicos, osteomielitis, endocarditis, yfiebre prolongada. Otrasmanifestaciones clínicasproducidas por B.henselae

muypocosfrecuentesson:(vertabla3).Haydescripto33_un

casode miocarditisluego deuna˜node haber presentado vitreitispor Bartonella. Se creeque es secundario a una respuestamediadaporelsistemainmunelinfocitario35_.

Eldiagnósticoesclínico-epidemiológicoyseconfirmaa travésdelosestudiosdelaboratorioqueincluyen:elcultivo, lapruebasserológicas,yel examenhistopatológicodelas lesiones.

Elcultivodelasmuestrasdesangrerepresentaelmétodo mássencillodeaislarB.henselaedelospacientescon fie-brerecurrente,endocarditisopelosisbacilar;sinembargo, notodoslospacientessonbacteriémicos.Enestoscasosse debeaislarlabacteriadelostejidosuórganosafectados.En elcasodelospacientesconEAGsincompromisosistémico, seprefierelasmuestrasdelosnóduloslinfáticos.

Laspruebasserológicasdetectananticuerposy compren-den la técnica de IFI y ELISA y reacción en cadena de polimerasas(PCR)36_{.Laprincipallimitacióneslaaparente}

falta de especificidad para distinguir entre las diferen-tesespeciesdeBartonellasyotrasbacterias relacionadas.

Tabla3 Manifestacionesclínicasmuypocofrecuentes Hepatoesplénicas Granulomashepatoesplénicos

Hepatoesplenomegalia Neurológicas Encefalopatía

Estatusepiléptico Meningitis

Parálisisfacialperiférica Coma

Mielitistransversa Hemiplegíaaguda

Cardíacas Miocarditis

Endocarditis Hematológicas Anemiahemolítica

Púrpuratrombocitopénica

Renales Glomerulonefritis

Osteoarticulares Osteomielitis Artritis

Además la sensibilidadyla especificidad de ambas técni-cas dependendel valor delpunto de corteutilizado para considerarelexamencomopositivoonegativo. Enelcaso delaIGGantiB.henselae porIFI,conunpuntodecorte >1/64,lasensibilidadylaespecificidadesde88y99%, leve-mente superior al rendimiento reportado para ELISA 85 y 95%37_{.LadeterminacióndeIGMhademostradotenermenor}

sensibilidadquelaIGG,yaseacontécnicadeELISAoIFI. La secuenciación del ADN a través demuestras de los granulomasvisceralesrequiere deprocedimientos carose invasivos.Elestudiomicrobiológicoescomplejoydebajo rendimiento,portratarsedebacteriasnutricionalmente exi-gentesydecrecimientolento.

En nuestro paciente el diagnóstico fueconfirmado por serologíaporIFIporaumentodelostítulosdeIGG.

HabotWilner38_{ensuestudioretrospectivodemostróque}

la tomografía de coherencia óptica (OCT) puede ser una herramienta útil para el diagnóstico yseguimiento de los pacientescon neurorretinitis por EAGya que permitever elacúmulo delíquidosubretinal incluso antesdequesea detectadoclínicamente.

Eltratamientoescontroversial.Debidoalaausenciade estudioscontrolados,sedesconocelaterapia con antibió-ticosmásadecuados,asícomoladuracióndeltratamiento paralasdistintasmanifestacionesclínicasdelainfecciónpor

B.henselae.Existenvariasalternativas,losantibióticosde elección son:trimetroprima-sulfametoxazol,azitromicina, ciprofloxacina, rifampicina, doxiciclina o tetraciclinas39_.

Con respecto a los corticoides se ha demostrado que su uso no genera ningún impacto en la evolución de la enfermedad40_.

La duración recomendada del tratamiento antimicro-biano para EAG es de 5 días41,42 _{y para la neurorretinitis}

de4-6semanas20_{.Esteesquemapareceacortarlaevolución}

delaenfermedadyacelerarlarecuperacióndelaagudeza visual.

Aunqueeltratamientoantibióticoen inmunocompeten-teses controversial debidoa la tendenciaa la resolución espontánea,enlosinmunodeprimidosestáindicadoyes efi-cazyaquesonsusceptiblesalaenfermedadsistémica.En nuestrapacientelarecuperacióndelaAVfuecompletaalos

10díasdeiniciadoeltratamientoconazitromicina500mg/d víaoral.

Conclusión

Frentea uncuadro deedema papilar enunni˜nosedebe realizar un seguimiento clínico y oftalmológico estricto, dadoquelaestrellamacularquedefinealaneurorretinitis tardaenaparecer.LaneurorretinitiscausadaporBartonella

es unapatologíapoco frecuente.Ante uncuadrode neu-rorretinitisla presenciadefocosretinitisunio bilaterales asociadospuedeayudarnosaorientareldiagnóstico etioló-gicohaciaunaEAG.Esfundamentalunacorrectaanamnesis y una exploración oftalmológica minuciosa investigando dirigidamentelosantecedentesdecontacto,ara˜nazoo mor-dedura de gato para el correcto diagnóstico y posterior tratamientodelaenfermedad.

Los veterinarios deberían informar acerca de los ries-gos que existen de la infestación de animales con pulgas ogarrapatasytomarmedidasdecontrolparaevitarlas.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolos desu centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autores han obtenido el consentimiento informadode los pacientes y/osujetos referidos en el artículo.Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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