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DESIGNACION DE UN TUTOR DE
CORTO PLAZO PARA MENORES DE EDAD
Y CARTA PODER DURADERA PARA CUIDADO MEDICO
Yo/nosotros, y
, constituyendo a la única persona o a todos con la patria potestad __ padres o tutor(es) legales designados por la corte, del niño(s), cuyos nombres aparecen abajo, con residencia en
y con número de teléfono _____ designo/amos a
(1) quien
reside en
con número de teléfono(s) y
tiene la siguiente relación/parentesco con mi nosotros el menor(es):
; y
(opcional) (2) quien
reside con
número de teléfono(s) y
tiene la siguiente relación/parentesco con mi nosotros el menor(es):
, para servir como el tutor (es) de corto plazo sobre, y como guardianes de cuidado médico para el/los menor(es) de edad (si requiere más espacio para escribir, favor de agregar hojas adicionales):
Nombre Completo: Fecha de Nacimiento:
Nombre Completo: Fecha de Nacimiento:
Nombre Completo: Fecha de Nacimiento:
Este escrito tendrá efecto (marque uno): □ Inmediatamente
□ en , , 201
□ después del fallecimiento, incapacidad, o ausencia de todos los padres/tutores nombrados arriba; o □ en caso que el siguiente hecho(s) ocurra:
y terminará al darse cualquiera de los siguientes hechos lo que ocurra primero (a) la revocación por escrito por parte de cualquiera de los padres/tutores, (b) cuando la ley correspondiente así lo requiera, ó (c) (marque uno):
□ 60 días;
□ el día de, , 201 ; o
□ en caso de que ocurra el siguiente hecho(s):
Además, es mi/nuestra intención que si el tribunal requiere designar un tutor legal para el/los niño(s), este documento también sirva como una nominación de los tutores de corto plazo que fueran nombrados
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anteriormente bajo la Sección del Código 1502 de la Corte Testamentaria, quien yo/nosotros creo(emos) que obrara de acuerdo a lo que sea mejor para el/los niño(s). Si estas nominaciones son inconsistentes con cualquier testamento que yo/nosotros hemos realizado, es mi/nuestra deseo, si es posible, que estos documentos sean leídos juntos y si no, que este documento tenga validez, a menos de que haya terminado su vigencia antes de mi/nuestro fallecimiento. Hasta que se establezca algún tipo de tutela legal, la intención es que esta tutela de corto plazo y carta poder sea únicamente para representar a los niños y no para sus bienes. Es mi/nuestra intención expresa que él/los niño(s) no sean llevados bajo la custodia del departamento de protección de menores del gobierno (CPS) o bajo el al cuidado de Hogares de Crianza (Foster Care), al menos que ninguno de los tutores de corto plazo estén disponibles, y aún así prefiero que otros pariente/familiar asuma la patria potestad/custodia de nuestro(s) hijo(s), a menos que haya indicado aquí:Es mi/nuestra intención que este documento también sirva como una Autorización de un Proveedor de Cuidado para un Menor, bajo la Sección 6550 del Código de Familia de California, a menos de que yo/nosotros haya(emos) incluido regir/tener validez o simultáneamente haya realizado una Declaración Jurada de una Autorización de un Proveedor de Cuidado, y en ese caso esos documentos deberán tener validez en cuanto a la autorización de un proveedor de cuidado y todos los documentos se deberán leer juntos como un solo documento en la medida de lo posible.
En la medida de lo posible bajo la ley correspondiente, el/los tutor(es) de corto plazo tendrán la misma autoridad que yo/nosotros tendríamos con respeto a la patria potestad/custodia y cuidado del/los menores, exceptuando a lo especificado por mí, incluyendo el derecho de actuar de la siguiente manera y tomar las siguientes decisiones, a menos que yo/nosotros hayamos tachado y rubricado un poder en particular o de manera específica lo haya excluido a la hora de escribir este documento, o haya permitido que dicho poder anulará este documento, y en dicho caso únicamente las disposiciones ofensivas serán consideradas nulas e inoperantes:
Tomar todas las decisiones de emergencia y aquellas que no sean consideradas de emergencia en cuanto al cuidado médico y ejecutar todos los documentos pertinentes incluyendo los reclamos y formularios del seguro y exoneraciones, incluyendo el derecho de aprobar o negar cuidado médico, dental y de los ojos, o tratamiento psiquiátrico, pruebas para diagnosis, hospitalizaciones, cuidado médico, y personal, en cualquier situación que como consecuencia de una enfermedad, condición grave, ausencia, lesión/herida o fallecimiento que yo/nosotros sea(mos) incapaz de hacer o comunicar una decisión sobre el cuidado médico o dental de mi/nuestros hijo(s) siempre y cuando tales decisiones sean hechas después de haber consultado con uno o más doctores u otro personal médico con licencia para ejercer. Además, yo/nosotros le delegamos el poder a nuestro tutor de corto plazo para que seleccione, emplee y despida personal médico, incluyendo: dentistas, y profesionales en el cuidado de ojos, para el beneficio de mi/nuestros hijo(s) y para que contraten en mi/nuestro nombre y representación para todos los cuidados médicos, incluyendo servicios médicos de emergencia y aquellos que no son de emergencia, dentales, de visión, psiquiátricos, y otros servicios relacionados. El tutor de corto plazo deberá referirse a cualquier Información Adicional adjunta este documento o que se haya dejado con el/los tutor(es).
Tomar todas las decisiones, ejecutar todos los documentos, y otorgar permiso con respecto a la educación del/los niño(s), incluyendo pero sin limitarse a la inscripción en la escuela y actividades escolares y extracurriculares, viajes escolares y conferencias escolares.
En general, llevar a cabo y desempeñar todos los asuntos y ejecutar todos los documentos con respecto a la patria potestad/custodia y cuidado del/los menores nombrados en este documento. Viajar con el/los niño(s) sin limitaciones, a menos que se indique abajo:
□ Dentro de un radio de millas;
□ Dentro la □ ciudad □ condado □ líneas estales de únicamente; o □ otra opción (ejemplo: de/para los siguientes lugares únicamente):
Conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA) (Pub. L. 104-191), 45 CFR Sección 160-162, yo/nosotros soy/somos los Representante Personal de los menores nombrados anteriormente, y yo/nosotros nominamos y designamos al tutor de corto plazo y agentes de
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cuidado médico, ya nombrado(s), como su(s) Representante Personal para todos los propósitos como dispone HIPPA, con las siguientes limitaciones, condiciones especiales, o instrucciones: Ninguna o. Además, yo/nosotros designamos al tutor(s) de corto plazo como el/los Beneficiario(s) Autorizado(s) bajo HIPAA y la Ley de Confidencialidad de Información Médica de California (“CMIA”), con el derecho de pedir, recibir y revisar cualquier información sobre la salud física o mental de los menores, incluyendo toda la información protegida por HIPAA y CMIA, y expedientes médicos y de hospital de proveedores de servicios médicos y con derecho a ejecutar cualquier exoneración de responsabilidad legal o consentimiento y pagar los honorarios en relación a estos. Es mi/nuestra intención que el/los tutores(s) de corto plazo cumplan sin ningún deposito o pago de dinero aparte del reembolso por los gastos realizados a favor de los menores. Yo/nosotros seré(mos) legalmente responsable por los pagos de todos los gastos médicos y escolares de igual manera como si yo/nosotros hubiera(mos) contratado tales servicios. Ningún tercero tendrá obligación legal alguna hacia mi/nosotros por actuar de buena fe y de forma razonable en este documento. Si arriba yo/nosotros, he(mos) nombrado a dos o más tutores de corto plazo, cualquiera de ellos podrá ejercer en ausencia del otro.
He realizado esta designación y carta poder en presencia de un notario público. El/los niño(s) nombrados anteriormente que tienen 14 años de edad o mayor opcionalmente puede también firmar abajo para indicar su voto de apoyo a la nominación de estos tutores legales frente al tribunal.
PADRE(S)/TUTOR(ES) CON PATRIA POTESTAD/CUSTODIA:
Firma: Firma:
Nombre: _________________________________ Nombre: _______________________________
Fecha: Fecha:
(OPCIONAL) DESIGNACION DE LAS PERSONAS MENCIONADAS ANTERIORMENTE COMO TUTOR(ES) PARA MENORES DE 14 AÑOS O MÁS:
Firma: Firma:
Nombre: Nombre:
Fecha: Fecha:
CONSENTIMIENTO DE LOS TUTORES A CORTO PLAZO:
Yo/nosotros he(mos) leído lo anterior y con pleno conocimiento y consciencia de la gravedad de las responsabilidades delegadas y asumidas a en este documento, yo/nosotros acordamos en asumir responsabilidad complete y tomar todas las decisiones necesarias para el bienestar del/los menores nombrados anteriormente, quienes estarán viviendo conmigo/nosotros durante el periodo de tutela a corto plazo para el bienestar de los menores y estamos de acuerdo en entregar a los menores a sus padre(s) u otros tutores legales en cualquier momento si se me pide o como se indique en este documento.
Firma: Firma:
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Fecha: Fecha:
Estado de California )
Condado de )
En el día ante mí, Notario
Público, se presentó/aron en persona , y me
comprobaron con evidencia satisfactoria ser la persona(s) cuyo nombre está escrito aquí en este documento y reconocieron ante mí quien ejecuta este documento bajo su facultad autorizada, y que por medio de su firma en este documento, esta persona, o la entidad a quien representa, ejecuto este documento.
Yo declaro bajo PENA DE PERJURIO bajo las leyes del ESTADO DE CALIFORNIA que lo dicho y escrito en el párrafo anterior es verdad y correcto.
Tome nota, como testigo de mi firma y sello oficial.
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REVOCACION DE LA TUTELA A CORTO PLAZO
Yo/nosotros, por este medio
revocamos
□ La Designación de Tutela de Corto Plazo para Niño(s) Menores y Carta Poder Duradera Para
Decisiones de Salud con la fecha del día de , 201 ; o
□ Todos y cualquier Designación de Tutor de Corto Plazo para Niño(s) Menores y formularios de Carta Poder para Decisiones de Salud
con respecto a
□ todos los niño(s) menores indicados aquí, o
□ únicamente los siguiente(s) niño(s) menores nombrados: previamente ejecutado por mi/nosotros, efectivo
□ inmediatamente;
□ __del día de , 201 ; o
□ cuando ocurra el/los siguiente(s) evento(s) o condición(es) que no fueron previamente indicados en la Designación de Tutor de Corto Plazo para Nino(s) Menores y
Carta Poder para Decisiones de Salud con la fecha del día de , del 201
PADRE(S)/TUTORE(ES) CON PATRIA POTESTAD/CUSTODIA:
Firma: Firma:
Nombre: Nombre:
Fecha: Fecha:
Inmediatamente después de firmar, proporcione copias de esta Revocación al Tutor(es) de corto plazo al los cuales se les da por terminado el poder y a cualquier tercero que se esté confiando en los poderes de los tutor(es) de corto plazo.
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INFORMACION ADICIONAL
Menor: Sobrenombre(s):
Fecha de nacimiento / / y ultima vacuna del Tétano / / para el menor nombrado arriba. Lo siguiente es una lista de alergias conocidas y alergias a medicamentos para el menor nombrado previamente:
El menor nombrado previamente tiene la(s) siguiente(s) condición(s) o problema(s) médica(s):
El menor nombrado previamente tiene la(s) siguiente(s) receta(s) médica(s), dosis y otras instrucciones:
Doctor de la Familia: Número de teléfono:
Nombre del/los Padre(s)/Tutor(es): Domicilio:
Ciudad/Estado/Código Postal:
Teléfono: (C) :(T) : (Otro)
Persona responsable por los cargos: Domicilio:
Ciudad/Estado/Código Postal:
Teléfono: (C) :(T) : (Otro)
Otra Persona que se notifique en caso que los padres/guardianes no estén disponibles:
Teléfono: (C) :(T) : (Otro)
Compañía de Seguro: Número de Póliza o Grupo:
Firma del Fiscal Fiador (requerido si es diferente al padre/tutor):
