819 Bloomington Road • Champaign, IL 61820
(217) 356-‐1558 • www.promisehealth.org
Historial Médico/Dental
Formulario de Consentimiento para Tratamiento
Información del Paciente:
Nombre: ____________________________________________ Fecha de Nacimiento: ____________________________
Dirección: __________________________________________________________________________________________
Ciudad: ___________________ Estado: __________ Código postal: _____________ Sexo: Femenino Masculino
Número de Teléfono: ____________________________________
Otro Número: _____________________________
Raza:
Blanco Afroamericano Hispano Asiático/Islas del Pacifico Otro, especifique ________________
Historial Dental
¿Cuándo fue su última cita dental? _______________________________________________________________
¿Cuál es el nombre de su Dentista anterior?:_______________________________________________________________
Por favor, escriba ¿Que lo trae hoy a la clínica dental? ¿Tiene alguna condición que le preocupe?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Historia Médica
Actualmente, ¿Está usted bajo el cuidado de un médico?
Sí
No
Si contestó Sí, por favor indique las razones: _______________________________________________________________
Nombre del Médico: __________________________________________________________________________________
¿Cuándo fue su último examen físico? ___________________________________________________________________
Por favor, escriba que medicamentos toma:
__________________________________________ _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
¿Tiene usted alguna alergia?
Sí
No
Si contestó Sí, por favor especifique:____________________________________________ __________________
¿Está usted embarazada?
Sí
No
No aplica
Padece o ha padecido de las siguientes condiciones:
Sí
No
Sí
No
Reflujo estomacal
VIH positivo/ SIDA
Adicción al alcohol
Reemplazo de
articulaciones
Asma
Problemas del riñón
Enfermedad Inmunológica
Problemas de
aprendizaje
Hemorragias
Enfermedad del Hígado
Tratamiento con bifosfonatos o
algún tratamiento para los huesos
Presión sanguínea baja
¿Ha sido usted hospitalizado(a) en los últimos 10 años?
Sí
No
¿Le han recetado algún medicamento para que tome antes de sus citas dentales debido a causa de alguna condición médica?
Sí
No
Actualmente, ¿utiliza o ha utilizado productos de tabaco?
Cigarrillos
Puros
Pipa
Tabaco Masticable
Póliza para el Descuento a Base de Ingresos
Promise Healthcare sigue los procedimientos estándares para poder elegir a aquellos pacientes que califican en el programa de escala de
descuentos basado en sus ingresos. La escala de descuentos a base de ingresos están disponibles para aquellos pacientes con ingresos
menores del 200% del límite de pobreza nacional de acuerdo a las guías federales. La escala de descuentos aplica a todos los servicios
realizados en Promise Healthcare y en algunas ocasiones, puede ser que cubra servicios adicionales dependiendo de los recursos
disponibles y/o de algún acuerdo entre Promise Healthcare y proveedores fuera de la institución, que brinden servicios a nuestros
pacientes.
Autorización para recibir tratamientos
Yo, ____________________________________________________ autorizo al personal de SmileHealthy a proveer servicios dentales incluyendo, pero no limitado a: un examen general, limpieza dental, aplicación de flúor, sellantes dentales, radiografías, tratamientos restaurativos, empastes (rellenos), extracciones, y la administración de anestesia local. Estoy informado y entiendo completamente los riesgos que podrían tener la administración de cualquier droga, medicamento, antibiótico y/o anestesia local. Estoy informado y entiendo completamente los riesgos que podría tener cualquier tratamiento dental incluyendo extracciones, de las cuales los riesgos más comunes incluyen, pero no se limitan a:
Hemorragias (sangrado), inflamación, hematomas (moretes), incomodidad, mandíbula rígida (trismos), infección, aspiración accidental de estructuras dentales/materiales, adormecimiento del área (parestesia), daño a los nervios que puede ser temporal o permanente, reacción adversa a las drogas, reacción alérgica y un ataque cardiaco.
Entiendo que es obligatorio que siga las instrucciones que me dé el dentista y/o sus asociados y de seguir las instrucciones de cómo tomar los medicamentos.
El personal ha discutido todas las opciones de tratamientos, incluyendo el no recibir tratamiento. No se pueden garantizar los resultados del tratamiento. Si quisiera, puedo solicitar un folleto donde se me explica detalladamente todas las posibles complicaciones.
Autorizo la divulgación de cualquier información dental necesaria para procesar una reclamación al seguro médico. Autorizo y solicito el pago directo de beneficios dental a Promise Healthcare. Entiendo que soy responsable por cualquier deducible o co-‐pago según indicado por mi seguro dental. Si no tengo seguro, entiendo que soy responsable por todos los cargos con o sin el descuento a base de ingresos. Entiendo que no pagar puede resultar en que el balance sea transferido a una agencia de cobros. Todos los gastos incurridos por la agencia de cobro serán mi responsabilidad. Estoy de acuerdo que esta autorización cubre todos los servicios dentales recibidos hasta que yo anule este acuerdo.
Acepto haber recibido la información acerca de los Derechos del Paciente, las Políticas de Privacidad y la Política de Descuento a Base de Ingresos.
___________________________________________________
_________________________________
Nombre del paciente
Fecha
___________________________________________________
__________________________________
Firma del Paciente/ Representante legal
Relación con el paciente
pulmones
Diabetes
Lupus
Abuso de Drogas/ Substancias
controladas
Desorden neurológico
Desorden alimenticio
Trasplante de órgano
Epilepsia
Marcapasos
Episodios de Desmayos
Servicios psiquiátricos
Glaucoma
Terapia de Radiación
Enfermedad del corazón/ Cirugía
Fiebre Reumática
Soplo en el corazón
Enfermedad de
transmisión sexual
Hepatitis A
Derrame cerebral
Hepatitis B
Tuberculosis
Hepatitis C
Problema de la Tiroides
Presión sanguínea alta
Otro, especifique ________________________
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Solicitud de Descuento a Base de Ingresos de Promise Healthcare
Si necesita asistencia para completar esta solicitud, por favor hable con un miembro de Promise Healthcare.
Sólo una solicitud es necesaria por casa.
Tiene seguro medico de Medicaid o tiene plan médico
£
Sí
£
No
Si sí pase a la siguiente forma y verifique su ingreso en el formulario de Medicaid.
Nombre del Solicitante: ____________________Fecha de Nacimiento: __________Número de seguro social: ___________
Dirección: ____________________________ Ciudad: ____________ Estado: _____________ Código postal: _______
Número de teléfono: _______________________________ Número de teléfono alterno:_________________________
Usted o alguien en su familia, ¿tiene seguro médico?
£
Sí
£
No
Usted o alguien en su familia, ¿tiene seguro dental?
£
Sí
£
No
Si contesta “SÍ”, complete lo siguiente. Si es necesario, utilice formas adicionales.
Nombre de su compañía de seguro médico: ______________________________________________________________
Número de Póliza: ____________________ # de Grupo: _______________________
# de Suscripción: _____________
Dirección de la compañía: ____________________ Ciudad: ____________ Estado: _______ Código postal:_______
Nombre de su compañía de seguro dental: ________________________________________________________________
Número de Póliza: ____________________ # de Grupo: _______________________
# de Suscripción: _____________
Dirección de la compañía: ____________________ Ciudad: ____________ Estado: _______ Código postal: ______
¿Es usted veterano de los Estados Unidos?
£
Sí
£
No
En los pasados 24 meses, ¿usted trabajó o ha sido dependiente de alguien que trabajó en la agricultura tanto en el campo
como en otra industria basada en la agricultura?
£
Sí
£
No
Si ha marcado SÍ, ¿cuál le aplica?
£
Migrante
(Establece residencia temporera en el área)
£
permanente en el área)
Trabajo todo el año (residencia
£
Temporadas
Residencia permanente por
(residencia permanente en el área)
Tipo de residencia (marque una)
£
Renta o dueño de su casa
£
Refugio para personas
sin hogar
£
Vives con otra persona (desconocido o familiar)
£
Transitorio (vives de lugar en lugar)
£
En la calle
£
Otro
Enumere cada dependiente (si hay más de 6, por favor enumérelos en una página por separado)
Nombre
Fecha de
Nacimiento
Relación con el
Solicitante
¿Tiene…?
Medicaid
Seguro
Otro
Médico
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Income Form 1
Tabla con el Resumen de Ingresos
Fuentes
Ingresos Totales en
la Casa
Documentación Aceptada
Sueldos
Último reporte de impuestos federales o los últimos 2 talonarios
de pago antes de la fecha y firma de esta solicitud.
Sueldo a base de intereses
ganados por inversiones
Estado de cuenta del banco de cheques y/o ahorros, cooperativa
de crédito, forma bancaria 1099.
Ingresos de empleo
independiente, Propiedades
rentadas
Presentar el libro de contabilidad de ingresos y de gastos para el
año en curso.
Ayuda económica de algún
programa público de asistencia
social, Seguro Social/ Discapacidad
Carta del programa que enumere la cantidad recibida en el año
en curso. Si recibes más de una ayuda, traiga todas las cartas.
Desempleo
Carta de beneficios por desempleo que enumere la cantidad
recibida en el año en curso.
Indemnización del trabajo
Carta de indemnización que enumere la cantidad recibida en el
año en curso.
Pensión alimenticia de niños o
suya
Decreto de divorcio que indique la pensión alimenticia recibida.
Pensión por Retiro
Carta provista por el administrador del sistema de retiro de su
trabajo en el que indique la cantidad mensual recibida en el año
en curso.
Ayuda Familiar o de amistades
Declaración certificada por un abogado notario que indique la
ayuda económica que recibes de ellos.
Otro (especifique)
Total
Número de personas que viven de los ingresos del hogar: _________________
Si tiene otros documentos que puedan ayudar a Promise Healthcare a tomar una decisión con respeto a su solicitud, por favor
inclúyalos.
Se espera que los pacientes, al obtener descuentos en ciertos niveles en la escala a base de ingresos, también apliquen a otros
programas sociales como Medicaid, seguros médicos públicos y/o privados y otros programas de descuentos disponibles
incluyendo asistencia para obtener medicamentos recetados a través de las compañías farmacéuticas.
Si el paciente no puede pagar por los servicios recibidos, esto no resultará en una negación para recibirlos. Sin embargo, todo
paciente que se niegue a pagar, aún cuando puede pagarlos, será referido a una agencia de cobros. Se espera que los pacientes
cumplan con las políticas y regulaciones de “
Health Resources and Services Administration/ Bureaus of Primary Health Care
Policies”
para poder recibir servicios médicos.
Entiendo que Promise Healthcare puede corroborar toda la información proporcionada. También, entiendo que proveer
información falsa es fraude y resultará en que mi participación en este programa sea rechazada De esta solicitud ser
rechazada, entiendo que deberé pagar el balance total de los servicios recibidos. Entiendo que si soy aceptado para
participar, es solo por 1 año a partir de la fecha de la solicitud. Si deseo continuar en el programa, tendré que renovar la
solicitud cuando se cumpla el año. Reconozco que si me aprueban el descuento, estoy obligado a notificar a Promise
Healthcare si mi situación económica mejora. De esta forma, Promise Healthcare puede re-‐evaluar mi elegibilidad para
este descuento.
Firma del solicitante (requerida): _______________________________________
Fecha:___________________
Promise Healthcare Internal Use Only:
Total Income: _______________
Number in Household: _______________
Staff Signature: _______________________________________________________
Date: __________
Income Form 2
Certificación de Ingresos Medicaid
Sólo una solicitud es necesaria por casa
Nombre del Solicitante: _____________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________ Número de seguro social : _________________
Dirección: ___________________ Cuidad: ____________ Estado:________ Código postal: ___________
Número de teléfono:_______________________________ Número de teléfono alterno:________________
Usted o alguien en su familia, ¿tiene seguro médico?
£
Sí
£
No
Usted o alguien en su familia, ¿tiene seguro dental?
£
Sí
£
No
Nombre de su compañía de seguro médico: ______________________________________________________________
Número de Póliza: ___________________ # de Grupo: ____________________ # de Suscripción: __________________
Dirección de la compañía: ____________________ Ciudad: ____________ Estado: _______ Código postal:_______
Nombre de su compañía de seguro dental: _______________________________________________________________
Número de Póliza: ____________________ # de Grupo: _______________________ # de Suscripción: _______________
Dirección de la compañía: _____________________ Ciudad: ____________ Estado: _______ Código postal: ______
¿Es usted veterano de los Estados Unidos?
£
Sí
£
No
En los pasados 24 meses, ¿usted ha trabajó o ha sido dependiente de alguien que trabajó en la agricultura
tanto en el campo como en otra industria basada en la agricultura?
£
Sí
£
No
Si ha marcado SÍ, ¿cuál le aplica?
£
Migrante
(Establece residencia temporal en el área)
£
Trabajo todo el año (residencia
permanente en el área)
£
Residencia permanente por
Temporadas
(residencia permanente en el área)
Tipo de residencia (marque una
)
£
Renta o dueño de su casa
£
Refugio para
personas sin hogar
£
Vives con otra persona (desconocido o familiar)
£
Transitorio (vives de lugar en lugar)
£
En la calle
£
Otra
Nombre
Nacimiento
Fecha de
Relación con el
solicitante
Número del Recipiente
Yo certifico que soy elegible para Medicaid y he decidido no aplicar para un descuento a base de ingresos. Yo
entiendo que soy responsable por cualquier co-‐pago/deducible o servicios recibidos si no soy elegible para
Medicaid al momento de recibir servicios en Promise Healthcare.
Número de personas que viven de los ingresos del hogar: ___________ Ingresos en el hogar: ____________
Firma: _____________________________________________________ Fecha: ________________________
Promise Healthcare Internal Use Only:
Total Income _____________
Patient Name: _____________________________ Number in Household: _______________
Staff Signature: _______________________________________________________
Date: __________
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Autorización al Tutor Legal u Otra Persona para Asistir a Citas Médicas.
Nombre del niño: _______________________________ Fecha de Nacimiento: ______________
En caso de que no pueda asistir a la cita médica de mi niño, doy permiso a las siguientes
personas para que a mi niño reciba los servicios de salud por el personal de Promise Healthcare.
Al firmar este documento, usted autoriza que su niño reciba inyecciones y/o medicamentos y las
personas autorizadas en esta lista van a firmar por usted para cualquier y todo procedimiento
que se lleve a cabo durante la cita médica.
Nombre de la Persona
Parentesco
Número de teléfono
____________________________________
________________________________
Firma del padre/ madre
Fecha
____________________________________
Número de teléfono del padre/madre
Fecha de expiración de esta autorización:
□
Solo por hoy
□
Por un año
□
No tiene expiración
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Forma de Protección de Acceso a la Información de Salud
Familiares, amistades y otras personas que puedan ser parte del cuidado de su salud
Nombre del Paciente: ____________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _________________
Número de Teléfono: _____________________
Autorizo a Promise Healthcare a compartir la siguiente información con las personas
nombradas a continuación: historial médico, diagnósticos, pronósticos, tratamientos e
información sobre mi situación económica, seguro médico y factura de servicios. El propósito
de esta divulgación es para que me ayuden a mantener mi salud y participen activamente en el
cuidado de mi salud. La siguiente información se divulgará solamente al paciente: información
sobre salud mental, dependencia química y/o resultados de la prueba o tratamiento de VIH/
SIDA.
________________________
________________________
_________________________
Nombre
Relación con el Paciente
Número de Teléfono
________________________
________________________
_________________________
Nombre
Relación con el Paciente
Número de Teléfono
________________________
________________________
_________________________
Nombre
Relación con el paciente
Número de Teléfono
Esta autorización se mantendrá vigente por un año desde la fecha en que se firme y puedo
cancelar esta autorización por escrito en cualquier momento.
______________________________________
_______________________________
Firma del Paciente/ Tutor Legal/ Padre o Madre
Fecha
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Póliza de Cancelación de Citas Dentales del
programa SmileHealthy
Si hace una cita, Mantenga la cita
PARA PROVEER EL MEJOR CUIDADO POSIBLE PARA NUESTROS PACIENTES
NECESITAMOS QUE USTEDE
MANTENGA LA CITA
Y
LLEGUE A TIEMPO
Si no puede asistir a la cita:
Notifique con
24 horas de anticipación
la cancelación de la cita
Si usted llama con
menos de 24
horas, esta se considera una ausencia
Si
pierde y/o no
cancela la cita, esta se considera como una ausencia
Después de 3 citas que pierda o que se ausente, no va a poder participar del programa
por un año.
Para volver a participar en el programa, tiene que:
Someter una petición por escrito al dentista para ser re-admitido al programa.
En esta carta tiene que explicar el por qué no pudo mantener sus citas.
La re-admisión es a discreción del dentista.
POR FAVOR, ESCRIBA EN SU CALENDARIO LA CITA
Y LLEGUE A TIEMPO
______________________________ Firma
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Patients’ Rights
As an individual receiving services through Promise Healthcare, you have the right:
To receive services regardless of your age, race, color, sexual orientation, religion, marital
status, gender, national origin or sponsors.
To be treated with consideration, respect and dignity, including privacy treatment.
To be informed of services available at our health center.
To be informed of provisions for off-hour emergency coverage.
To be informed of the charges for services, eligibility for third-party reimbursements and,
when applicable, the availability of free or reduced cost care.
To receive an itemized copy of your account statement upon request.
To obtain from our health center, complete and current information concerning your
diagnosis, treatment and prognosis in terms you can be reasonably expected to understand.
To refuse to participate in experimental research.
To receive from your clinician, information necessary to give informed consents prior to the
start of any nonemergency procedure and/or treatment. An informed consent shall include,
as a minimum, the provision of information concerning the specific procedure and/or
treatment, the reasonable foreseeable risks involved, and alternatives for care or treatment,
if any, as a reasonable medical practitioner under similar circumstances would disclose in a
manner permitting you to make a knowledgeable decision.
To refuse treatment to the extent permitted by law and to be fully informed of the medical
consequences of this action.
To voice grievances and recommend changes in policies and services to the agency staff, the
administrator of the agency, or the Department of Health without fear of reprisal.
To express complaints about the care and services and to have the health center investigate
such complaints. Promise Healthcare is responsible for providing you or your designee with a
written response within 30 days, if requested, indicating the findings of the investigation. The
agency is also responsible for notifying you or your designee that if you are not satisfied by
the agency response, you may complain to the Illinois State Department of Health’s Office of
Health Systems Management.
To have the privacy and confidentiality of all information and records pertaining to your
treatment at Promise Healthcare facilities.
To approve or refuse the disclosure information of the contents of your medical record to
any health care practitioner and/or health care facility except as required by law or
third-party payment contract.
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Promise Healthcare Notice of Privacy Practices
This notice describes how health information about you may be used and disclosed and
how you can get access to this information. Please review it carefully.
Your Rights
When it comes to your health information, you have certain rights. This section explains your rights and some of our responsibilities to help you.
Get an electronic or paper copy of your medical record
You can ask to see or get an electronic or paper copy of your medical record and other health information we have about you. Ask
us how to do this. We may ask you to make the request in writing.
We will provide a copy or a summary of your health information, usually within 30 days of your request. We may charge a
reasonable, cost-‐based fee.
Ask us to correct your medical record
You can ask us to correct health information about you that you think is incorrect or incomplete. Ask us how to do this.
We may say “no” to your request, but we’ll tell you why in writing within 60 days.
Request confidential communications
You can ask us to contact you in a specific way (for example, home or office phone) or to send mail to a different address.
We will say “yes” to all reasonable requests.
Ask us to limit what we use or share
You can ask us not to use or share certain health information for treatment, payment, or our operations.
• We are not required to agree to your request, and we may say “no” if it would affect your care.
• If you pay for a service or health care item out-‐ of-‐pocket in full, you can ask us not to share that information for the purpose of payment or our operations with your health insurer.
• We will say “yes” unless a law requires us to share that information.
Get a list of those with whom we’ve shared information
• You can ask for a list (accounting) of the times we’ve shared your health information for six years prior to the date you ask, who we shared it with, and why.
• We will include all the disclosures except for those about treatment, payment, and health care operations, and certain other disclosures (such as any you asked us to make). We’ll provide one accounting a year for free but will charge a reasonable, cost-‐based fee if you ask for another one within 12 months.
Get a copy of this privacy notice
• You can ask for a paper copy of this notice at any time, even if you have agreed to receive the notice electronically. We will provide you with a paper copy promptly.
Choose someone to act for you
• If you have given someone medical power of attorney or if someone is your legal guardian, that person can exercise your rights and make choices about your health information.
• We will make sure the person has this authority and can act for you before we take any action.
File a complaint if you feel your rights are violated
• You can complain if you feel we have violated your rights by contacting us using the information on last page of this notice. • You can file a complaint with the U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights by sending a letter to 200
Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, calling 1-‐877-‐696-‐ 6775, or visiting www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/
complaints/.
• We will not retaliate against you for filing a complaint.
Your Choices
For certain health information, you can tell us your choices about what we share. If you have a clear preference for how we share your information in the situations described below, talk to us. Tell us what you want us to do, and we will follow your instructions.
In these cases you have both the right and choice to tell us to:
819 Bloomington Road • Champaign, IL 61820 (217) 356-‐1558 • www.promisehealth.org
• Share information in a disaster relief situation.
If you are not able to tell us your preference, for example if you are unconscious, we may go ahead and share your information if we believe it is in your best interest. We may also share your information when needed to lessen a serious and imminent threat to health or safety.
In these cases we never share your information unless you give us written permission:
• Marketing purposes • Sale of your information
• Most sharing of psychotherapy notes
In the case of fundraising:
We may contact you for fundraising efforts, but you can tell us not to contact you again.
Other Uses and Disclosures
How do we typically use or share your health information? We typically use or share your health information in the following ways.
Treat you
• We can use your health information and share it with other professionals who are treating you.
Example: A doctor treating you for an injury asks another doctor about your overall health condition.
• We can use and share your health information to run our practice, improve your care, and contact you when necessary. Example: We use health information about you to manage your treatment and services.
• We can use and share your health information to bill and get payment from health plans or other entities. Example: We give information about you to your health insurance plan so it will pay for your services.
The examples used in this Notice of Privacy Practices are illustrations only and not meant to be a complete list.
How else can we use or share your health information?
We are allowed or required to share your information in other ways – usually in ways that contribute to the public good, such as public health and research. We have to meet many conditions in the law before we can share your information for these purposes.
For more information see: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.
Help with public health and safety issues
• We can share health information about you for certain situations such as: • Preventing disease
• Helping with product recalls
• Reporting adverse reactions to medications
• Reporting suspected abuse, neglect, or domestic violence • Preventing or reducing a serious threat to anyone’s health or safety
Do research
• We can use or share your information for health research.
Comply with the law
• We will share information about you if state or federal laws require it, including with the Department of Health and Human Services if it wants to see that we’re complying with federal privacy law.
Respond to organ and tissue donation requests
• We can share health information about you with organ procurement organizations.
Work with a medical examiner or funeral director
• We can share health information with a coroner, medical examiner, or funeral director when an individual dies.
Address workers’ compensation, law enforcement, and other government requests
• We can use or share health information about you: • For workers’ compensation claims
• For law enforcement purposes or with a law enforcement official • With health oversight agencies for activities authorized by law
• For special government functions such as military, national security, and presidential protective services
Respond to lawsuits and legal actions
• We can share health information about you in response to a court or administrative order, or in response to a subpoena.
Federal law privacy protections and state law privacy protections
HIPAA generally does not preempt or override other laws that give people greater privacy protections. If any applicable state or federal law requires us to provide you with more privacy protections, then we must follow that law in addition to HIPAA.
819 Bloomington Road • Champaign, IL 61820 (217) 356-‐1558 • www.promisehealth.org Some types of health information may have additional protection under federal or state law. For example, some genetic test results, mental health records, HIV / AIDS test results, educational records, and federally assisted alcohol and substance abuse treatment programs are subject to special restrictions on our use and disclosure under various laws.
Our Responsibilities
• We are required by law to maintain the privacy and security of your protected health information.
• We will let you know promptly if a breach occurs that may have compromised the privacy or security of your information.
• We must follow the duties and privacy practices described in this notice and give you a copy of it.
• We will not use or share your information other than as described here unless you tell us we can in writing. If you tell us we can,
you may change your mind at any time. Let us know in writing if you change your mind.
For more information see: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/ understanding/consumers/noticepp.html.
Changes to the Terms of This Notice
We can change the terms of this notice, and the changes will apply to all information we have about you. The new notice will be available upon request, in our office, and on our web site.
This Notice of Privacy Practices applies to the following organizations: This notice covers Promise Healthcare's services which includes:
Frances Nelson Health Center,
SmileHealthy Dental Center,
Medicaid and Health Insurance Marketplace Outreach and Enrollment,
Promise Healthcare at the Community Resource Center,
Promise Healthcare at Community Elements, and
SmileHealthy Mobile, Head Start & Education.
If you have any questions or would like further information about this Notice of Privacy Practices, you can write or call Promise Healthcare’s Privacy Officer:
Promise Healthcare Privacy Officer 819 Bloomington Road Champaign, IL 61820 www.promisehealth.org privacy@promisehealth.org 217-‐356-‐1558
