REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Comparac
¸ão
de
bloqueio
do
plexo
braquial
por
via
interescalênica
e
administrac
¸ão
de
anestésico
local
intra-articular
no
manejo
da
dor
no
pós-operatório
de
cirurgia
artroscópica
do
ombro
Recep
Aksu
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Cihangir
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Karamehmet
Yıldız
aaDepartamentodeAnestesiologia,FaculdadedeMedicina,UniversidadeErciyes,Kayseri,Turquia bDepartamentodeCirurgiaOrtopédica,FaculdadedeMedicna,UniversidadeErciyes,Kayseri,Turquia
cClínicadeAnestesiologiaeReanimac¸ão,DepartamentodeAnestesiologia,HospitaldeEnsinoePesquisaKayseri,Kayseri,
Turquia
Recebidoem26demarçode2014;aceitoem16dejunhode2014 DisponívelnaInternetem2deabrilde2015
PALAVRAS-CHAVE
Bupivacaína; Bloqueiodoplexo braquialporvia interescalênica guiadoporultrassom; Anestésicolocal intra-articular; Cirurgiaartroscópica doombro
Resumo
Justificativaeobjetivos: Compararosefeitosnaanalgesianopós-operatóriodaadministrac¸ão
debloqueiodoplexobraquialporviainterescalênicaguiadoporultrassomebupivacaína
intra--articular,feitocombupivacaína.
Métodos: Noprimeirogrupodepacientes,20mLdebupivacaínaa0,25%ebloqueiodoplexo
braquialporviainterescalênicaguiado porultrassom(BPBI) foramadministrados, enquanto
20mLdebupivacaínaa0,25%foramadministradosporviaintra-articular(IA)aosegundogrupo
depacientesapósacirurgia.Ospacientesdoterceirogrupoforamconsideradosgrupocontrole
enenhumbloqueiofoifeito.Analgesiacontroladapelopaciente(ACP)commorfinafoiusada
nostrêsgruposparaanalgesiapós-operatória.
Resultados: NogrupoBPBI,oconsumodemorfinanosperíodosentre0-4,6-12e12-24horas
apósacirurgiaeoconsumototalem24horasforammaisbaixosdoquenosoutrosdoisgrupos.
OconsumodemorfinanogrupoIAfoimenordoquenogrupocontrolenoperíodode0-6horas,
como tambémfoimenor oconsumototal demorfina em24 horas.Osescores EVArno
pós--operatóriodogrupoBPBIforammenoresdoqueosescoresdosdoisoutrosgruposnasprimeiras
duashorasemenoresdoqueosdogrupocontrolenosperíodosde4e6horas(p<0,05).No
grupoIA,osescoresEVAreEVAmnosperíodosde2,4e6horasforammenoresdoquenogrupo
controle(p<0,05).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:raksu@erciyes.edu.tr(R.Aksu).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.06.007
Conclusão:Obloqueiodoplexobraquialporviainterescalênicamostrousermaiseficazdoque
ainjec¸ãointra-articulardeanestésicolocalparaanalgesiapós-operatória.
©2014SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos
direitosreservados. KEYWORDS Bupivacaine; Ultrasound-guided interscalenebrachial plexusblock; Intra-articularlocal anesthetic; Arthroscopicshoulder surgery
Comparisonofinterscalenebrachialplexusblockandintra-articularlocalanesthetic administrationonpostoperativepainmanagementinarthroscopicshouldersurgery
Abstract
Backgroundandobjectives: In this study, the aim was to compare postoperative analgesia
effectsoftheadministrationofultrasound-guidedinterscalenebrachialplexusblockand
intra--articularbupivacainecarriedoutwithbupivacaine.
Methods:Inthefirstgroupofpatients20mL0.25%bupivacaineandultrasound-guided
inters-calenebrachialplexusblock(ISPB)wereapplied,while20mL0.25%bupivacainewasgivenvia
intra-articular(IA)administrationtothesecondgrouppatientsaftersurgery.Patientsinthe
thirdgroupwereconsideredthecontrolgroupandnoblockwasperformed.Patient-controlled
analgesia(PCA)withmorphinewasusedinallthreegroupsforpostoperativeanalgesia.
Results:IntheISPBgroup,morphineconsumptionintheperiodsbetween0-4,6-12and12-24
postoperativehoursandtotalconsumptionwithin24hwaslowerthanintheothertwogroups.
MorphineconsumptionintheIAgroupwaslowerthaninthecontrolgroupintheperiodfrom0
to6handthesamewastruefortotalmorphineconsumptionin24h.PostoperativeVASrscores
intheISPBgroupwerelowerthanbothoftheothergroupsinthefirst2handlowerthanthe
controlgroupinthe4thand6thhours(p<0.05).IntheIAgroup,VASrandVASmscoresinthe
2nd,4thand6thhourswerelowerthaninthecontrolgroup(p<0.05).
Conclusion: Interscalene brachial plexus block was found to be more effective than
intra--articularlocalanestheticinjectionforpostoperativeanalgesia.
© 2014SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights
reserved.
Introduc
¸ão
Noperíodopós-operatório, 30-70%dos pacientes submeti-dos à cirurgia do ombro relatam um processo doloroso.1
Na cirurgia artroscópica do ombro, métodos para reduzir o nível dedor, taiscomo anestésico local,intra-articular, opiáceos,cetamina,anti-inflamatóriosnãoesteroides, anal-gesia controlada pelo paciente (ACP), bloqueio do plexo braquial e bloqueio dos nervos supraescapular e axilar estãosendoaplicados.Emboratodosessesmétodossejam atécertopontobem-sucedidos notratamento dador pós--operatória,aindanãoháumconsensosobrequaldeleséo maiseficaz.2-5
O bloqueio do plexo braquial por via interescalênica (BPBI) é amplamente usadopara analgesia pós-operatória em cirurgia artroscópica do ombro.6 Porém, o uso dessa
técnicarequerexperiência.Atualmente,emboraosucesso nessecampotenhaaumentadocomousoda ultrassonogra-fiaeascomplicac¸õestenhamdiminuído,ataxadesucesso aindanãoéde100%eapossibilidadedecomplicac¸õesgraves nãofoitotalmenteevitada.7
Neste estudo, foi feita uma comparac¸ão dos efeitos analgésicos da aplicac¸ão no período pós-operatório de bupivacaína em BPBI guiado por ultrassom e bupivacaína intra-articular.
Métodos
Apósobteraaprovac¸ãodoComitêdeÉticadaFaculdadede MedicinadaUniversidadeErciyes,foramincluídosnoestudo 60pacientesdeambosossexos,entre18e65anos, subme-tidosàcirurgiaartroscópicadoombrosobanestesiageral, entrefevereirode2013 e fevereirode 2014,classificados comoASAI-II,deacordocomaSociedadeAmericanade Anes-tesiologistas (ASA). Os pacientes foram informados sobre o estudo e assinaram o termo de consentimento. Foram excluídosospacientescompeso<50kgou>100kg;com gra-vesproblemaspsiquiátricos;déficitsneurológicos;diabetes mellitus;doenc¸apulmonarecardíaca;coagulopatia; depen-dentes de drogas; em uso deanalgesia para dor crônica; incapazesdecooperar;alérgicosàmorfina,àbupivacaínaou aodexcetoprofenotrometamolequeestavamsobsuspeita gestacional.
Ospacientesforamrandomicamentedistribuídosemtrês grupos,comumatabeladenúmerosaleatórios.Obloqueio doplexobraquial guiadopor ultrassom porvia interesca-lênicafoi feitonospacientesdoGrupo I(Grupo BPBI). Os pacientesforamlevadosparaasaladeoperac¸ões45minutos antes da cirurgia, o acesso intravenoso foi estabelecido nobrac¸o oposto ao ombro a ser operado, receberam ini-cialmente 5mL.h---1 de NaCl a 0,9% em infusão e foram
monitoradosdeformanãoinvasivacomeletrocardiograma, pressãoarterialnãoinvasivaeoximetriadepulso.A assep-siadapele parao bloqueiofoi feitacombetadine. Soba orientac¸ãodoultrassom,asraízesnervosashipoecoicasem visãodeeixo curtoentreosmúsculosescaleno anteriore escalenomédioforamvisualizadasem formatodefavode mel redondo/ovalado comuma sondalinear de5-10MHz. Omelhorpontodevisualizac¸ãodasraízesC5/6/7foi deter-minado.Olocalfoirecobertocomgelestérileasondalinear revestida.Aanestesialocaldapelenaáreaaseroperadafoi feitacom1mLdelidocaínaa2%.Umaagulhaparabloqueio denervoperiféricode50mmecalibre22foiconectadaao estimuladordenervoseinseridaemplano.Apontada agu-lhafoidirecionadaparaasraízesC5/6outúnicadotronco superior.Asrespostasàestimulac¸ãoelétricanomúsculo del-toide, músculo peitoral maior, músculo tríceps ou bíceps foramperdidassob1Hze0.5mAenotou-sequeopaciente nãosangrou apósaaspirac¸ão.Em seguida,20mLde bupi-vacaínaa0,25%preparadospré-operatoriamente(10mLde bupivacaínaa0,5%+10mLdeNaCla0,9%)foraminjetados eobloqueiocompletado.
Todos os bloqueios aplicados por via interescalênica foramfeitos pelo mesmo anestesiologista e todos os pro-cedimentoscirúrgicosforamfeitospelomesmocirurgião.
Aavaliac¸ãodobloqueiosensorialemotorfoifeitaapós 30minutoseosresultadosforamregistrados.Onívelde blo-queiosensorialfoiavaliadocomotestedapicadadeagulha noombro,com umaescalade3 pontos(0=sensac¸ão nor-mal,agudaàpicadadeagulha;1=picadasentida,masnão aguda;2=semsensac¸ão,picadanãosentida).
A func¸ão motora foi avaliada pela abduc¸ão do ombro (0=abduc¸ão normal; 1=movimento diminuído, move o ombro,masnãonormal;2= incapazdeabduziroombro).
Como resultado da avaliac¸ão do bloqueio sensorial e motor,umescorede1ousuperiorfoiaceitocomoum blo-queiosuficiente.
Ainduc¸ãodaanestesiafoifeitaporviaintravenosacom fentanil(1g.kg---1) e tiopental(5-7mg.kg---1). Apóso rela-xamentomuscularobtidocom0,6mg.kg---1 derocurônio,a intubac¸ãotraquealfoifeitaeaventilac¸ãofoicontínuacom volumecontrolado.Amanutenc¸ãodaanestesiafoicontínua com40%deoxigênio e60%deóxidonitrosoesevoflurano (1-2%)inalatório.
No fim dacirurgia, antes deterem sido acordados, os pacientesdosegundogrupo(GrupoIA)receberam20mLde bupivacaínaa 0,25% (10mL debupivacaína a0,5%+10mL deNaCla0,9%)porviaintra-articular(IA)eodrenonaárea cirúrgica foi mantido fechado por 30minutos. O terceiro grupodepacientes(GrupoC---controle)nãofoisubmetidoa bloqueioouinjec¸ãointra-articulardemedicamento.Otipo decirurgiaemcadapacientedostrêsgruposfoiregistrado. Após a reversão do bloqueio neuromuscular com 0,04mg.kg---1 de neostigmina e 0,02mg.kg---1 de atropina e o retorno suficiente de forc¸a muscular, os pacientes foramextubadoselevadosparaasaladerecuperac¸ão pós--anestesia(SRPA).
Afrequênciacardíacaeapressãoarterialdospacientes na SRPA foram medidas e registradas. Todos os pacientes foram conectados a um dispositivo de anal-gesia controladapelo paciente (ACP --- seminfusão basal, bloqueio de10minutos,dose IV de morfina ajustadapara 1mg, limite da dose para 4horas, 30mg de morfina) e
solicitadosainformaraosmembrosdaequipecaso sentis-sem desconforto.8 Oconsumo demorfina e anecessidade
adicional de analgésico no pós-operatório dos pacientes foram verificados nos períodos de 0-2; 2-4; 4-6; 6-12 e 12-24horaseregistrados.
Osdadoshemodinâmicos,escoresdedoreefeitos cola-teraisobservadosnospacientesforamavaliadosnoiníciodo estudo(0h)e nostemposde2,4,6,12e 24horasapósa cirurgiaeregistrados.
A avaliac¸ão da dor durante a mobilidade (EVAm) e o repouso (EVAr)doombro foifeitaporumanestesiologista cegadoparaadesignac¸ão dosgrupos, coma escalavisual analógica (EVA) de 10 pontos (variac¸ão de 0=sem dor a 10=piordorimaginável).Em seguida,morfinaem bólus IV de 0,1mg.kg---1 foiadministrada aos pacientescom escore EVA≥4.Paraanalgesiasuplementar,50mgde dexcetopro-fenotrometamolforamadministradosporviaintramuscular aospacientescomescoreEVA≥4,apesardeteremrecebido morfina.
Os escores de satisfac¸ão dos pacientes em 24horas de pós-operatório foram avaliados com uma escala de 5 pontos (1=muito insatisfeito; 2=um pouco insatisfeito; 3=nemsatisfeitoneminsatisfeito;4= umpoucosatisfeito; 5=muitosatisfeito).
Emcasosdenáuseaevômito,tropisetron(5mg)foi admi-nistradocomoantiemético.Osefeitoscolateraisobservados foramregistrados.
OsdesfechosprimáriosdoestudoforamosescoresEVA em24horasdepós-operatórioeoconsumodemorfina.
Osdesfechossecundários foramo númerodepacientes queprecisaramdeanalgesiaadicionalnasprimeiras24horas depós-operatório,otempoatéaprimeiranecessidadede analgesiaadicional eosescoresdesatisfac¸ão dopaciente em24horas.
O tamanhoda amostrafoi calculado de acordo com o relatadoporSingelynetal.2:elespreviamenteavaliarama
médiadadiferenc¸anosescoresEVArentreogrupoIAnaSRPA egrupoBPBI,usaramosresultadoscomoreferênciae des-cobriramqueessaerade34comDPde29e16.Com˛=0,05 eˇ=0,01(poderde99%),calculou-sequecadagrupodevia terpelomenos18pacientes.
Análise
estatística
FoiusadooprogramaSPSS15.0.As características,o con-sumodemorfina,osescoresEVA,bemcomoanormalidade da distribuic¸ão dos escores em cada um dos três grupos, foram avaliados com o teste de Kolmogorov-Smirnov e a comparac¸ãodegruposcomdistribuic¸ãonormalfoifeitacom aanálisedevariânciasimples(Anova).Osresultados consi-deradossignificativosforamcomparadoscomaanálisepost hocdotestedeTukey(HSD).OtestedeKruskal-Wallis foi usadoparacompararosdadoscomdistribuic¸ãonãonormal eosdadosnãoparamétricos.Asvariáveiscategóricasforam avaliadascomostestesdoqui-quadradoedePearson.Um valorp<0,05foiaceitocomoestatisticamentesignificativo.
Resultados
Ospacientesdosgrupostinhamcaracterísticassemelhantes emrelac¸ãoaidade,peso,altura,gênero,estadofísicoASA, tempoetipodecirurgia(p>0,05)(tabela1).
Tabela1 Dadosdemográficosdospacientesetipodeoperac¸ão GrupoBPBI (n=20) GrupoIA (n=20) GroupC (n=20) p Idade(anos) 45,1±15,5 44,2±15,9 43,4±13,5 0,938 Peso(kg) 73,4±10,7 77,7±10,3 78,1±11,7 0,333 Altura(cm) 168,5±10,8 168,8±11,3 170,0±7,0 0,887 Sexo(M/F)(n) 13/7 12/8 13/7 0,931 ASA(1/2)(n) 17/3 14/6 13/7 0,330
Tempocirúrgico(min) 109,7±48,5 120,2±37,6 119,7±27,7 0,632
Tipodeoperac¸ão(n)
Reparodomanguitorotadoreacromioplastia 12 13 15
ReparodeBankart 5 5 2 0,658
ReparodeSLAP 1 0 0
Reparodecartilagemarticular 2 2 3
SLAP,lesãolabralsuperioranteriorposterior;BPBI,plexobraquialporviainterescalênica;IA,intra-articular;C,controle.
Tabela2 Suficiênciadobloqueioporviainterescalênica
Taxadesucessodobloqueio
(bem/malsucedido)
100%(20/0)
Graudobloqueiomotor(reduc¸ãoda
abduc¸ãodoombro/incapazde
abduziroombro)(n)
15/5
Graudebloqueiosensorial
(analgesia/anestesia)(n)
2/18
Graudeanalgesiadobloqueiosensorial;escoredaescalade3 pontosparaotestedapicadadeagulha=1.
Graudeanalgesiadobloqueiosensorial;escoredaescalade3 pontosparaotestedapicadadeagulha=2.
Grau de bloqueio do motor/abduc¸ão do ombro reduzida; escore=1.
Grau de bloqueio do motor/incapaz de abduzir o ombro; escore=2.
OspacientesdogrupoBPBIapresentarambloqueio sufi-cienteparaanalgesianopós-operatório(bloqueiosensorial e motor ≥1). A taxade sucessodo bloqueiofoi de100% (tabela2).
O consumo de morfina nas primeiras 2horas de pós--operatório na SRPA foi estatística e significativamente menor do que no grupo BPBI, grupo controle e grupo IA (p<0,001); e no grupo IA esse consumo foi estatística e significativamente mais baixo do que no grupo controle (p=0,008)(tabela3).
O consumo de morfina nasprimeiras 2-4horas de pós--operatórionogrupoBPBIfoiestatísticaesignificativamente menordoquenogrupoIA(p<0,001)eosresultadosdogrupo IAforamestatísticaesignificativamentemaisbaixosdoque osdogrupocontrole(p<0,001)(tabela3).
O consumo de morfina nas primeiras 4-6horas de pós-operatórionos gruposBPBI e IAfoiestatísticae signi-ficativamentemenordoquenogrupocontrole (p<0,001). Nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificativaentreo grupoBPBIeogrupoIA(p=0,361)(tabela3).
Oconsumodemorfinanasprimeiras6-12horasnogrupo BPBIfoimenor doquenosgruposIA(p=0,032)econtrole (p<0,001)(tabela3).Nãohouvediferenc¸aestatísticaentre osgruposcontroleeIA(p=0,249)(tabela3).
Oconsumodemorfinanasprimeiras12-24horasnogrupo BPBIfoimenordoquenosgrupos IA(p=0,027) econtrole (p<0,001)(tabela3).Nãohouvediferenc¸aestatísticaentre osgruposcontroleeIA(p=0,320)(tabela3).
OconsumototaldemorfinanogrupoBPBIfoiestatística esignificativamentemenordoquenosgruposcontroleeIA (p<0,001);enogrupoIA,esseconsumofoiestatísticae sig-nificativamentemenordoquenogrupocontrole(p<0,001) (tabela3).
Otempoatéa primeirasolicitac¸ãodeanalgesia suple-mentar (dexcetoprofeno trometamol) do grupo BPBI no pós-operatório foi estatística e significativamente mais longodoqueemambososgruposcontrolee IA(p<0,001) (tabela3).
O número de pacientes do grupo BPBI que precisou deanalgesiasuplementar(dexcetoprofenotrometamol)no pós-operatóriofoiestatísticaesignificativamentemenordo queodogrupocontrole(p=0,012)(tabela3).
OsescoresEVArdogrupoBPBI nasprimeiras2horasde pós-operatórioforamestatísticaesignificativamente meno-resdoqueosdosgruposcontroleeIAeem4e6horasde pós-operatórioos escoresdogrupo BPBI foram estatística esignificativamentemenores doque osdogrupocontrole (p<0,001)(tabela4).
OsescoresEVAmdogrupoBPBInasprimeiras4horasde pós-operatórioforamestatísticaesignificativamente meno-res do que os dos grupos controle e IA e em 6 horas de pós-operatórionogrupoBPBIforamestatísticae significa-tivamentemenoresdoqueosdogrupocontrole(p<0,001) (tabela5).
Os escores EVAr e EVAm em 2, 4 e 6 horas de pós-operatório dogrupo IA foram estatísticae significati-vamentemenores doque osdo grupocontrole (p<0,001) (tabelas4e5).
Enquanto no grupo BPBI os escores de satisfac¸ão do pacienteem24horasdepós-operatórioforam significativa-mentemaioresdoquenosgruposcontroleeIA(p<0,001), nogrupoIA,osescoresforamsignificativamentemaioresdo queosdogrupocontrole(p<0,001)(tabela4).
Os valores basais (0h) e após 60 e 120minutos de pós-operatóriodapressãoarterialmédia(PAM)foram signifi-cativamentemaioresnogrupocontroledoquenogrupoBPBI (p<0,05)(tabela6).Em30e90minutosdepós-operatório
Tabela3 Consumodemorfina(mg)enecessidadedeanalgésicosuplementar GrupoBPBI (n=20) GrupoIA (n=20) GroupC (n=20) p Pós-operatório 0-120min 1,7±1,9b 10,5±2,9a 12,9±2,3 <0,001 Pós-operatório 2-4h 1,3±1,6b 3,0±2,2a 6,5±2,4 <0,001 Pós-operatório 4-6h 1,8±1,9a 2,7±1,6a 6,5±2,7 <0,001 Pós-operatório 6-12h 4,9±3,6b 7,5±2,4 9,1±3,3 <0,001 Pós-operatório 12-24h 6,4±5,0b 9,9±2,5 11,8±4,2 0,001 Pós-operatório
Consumototaldemorfina
16,3±7,8b 33,7±5,9a 46,9±9,6 <0,001 Necessidadedeanalgésicosuplementar
(uma/duasvezes)
(4/1)a (8/4) (4/9) 0,012
Tempodanecessidadedeanalgésicosuplementar (0-2/2-12/12-24h)
0/1/4b 7/5/0 12/1/0 <0,001 BPBI,plexobraquialporviainterescalênica;IA,intra-articular;C,controle.
ap<0,05:estatisticamentesignificativoquandocomparadocomogrupocontrole.
b p<0,05:estatisticamentesignificativoquandocomparadocomosgruposintra-articularecontrole.
osgrupos controle eIAapresentaramvalores clínicas nor-maissignificativamente maiselevados doqueosdogrupo BPBI(p<0,05)(tabela6).
Os valores médios da frequência cardíaca no pré--operatório foram semelhantes entre os grupos (p>0,05) (tabela7).
Náuseae vômito foramobservadosem cincopacientes (25%) dogrupo controle, quatro(20%) do grupo IA e três (15%)dogrupoBPBI;tratamentoantieméticofoinecessário nesses casos. Osgrupos foram semelhantes em relac¸ão à incidência(p=0,732).
Ptose foi observada em dois pacientes do grupo BPBI (p=0,126).
Discussão
Vários métodos de analgesia pós-operatória foram usados para cirurgia artroscópica do ombro, incluindo bloqueio do plexo braquial por via interescalênica, injec¸ão intra--articular de anestésico local, bloqueio subacromial e infusãoIVdeACP.2-4,6,9
Embora alguns métodos, como o bloqueio dos nervos supraescapular e axilar,tenhamsido relatadoscomo mais eficazesemanalgesiapós-operatóriaquandousadosem con-junto, o bloqueio por via interescalênica foi considerado como um dos maiseficazes quando usadoseparadamente emcirurgiaartroscópicadoombro.2-6,9
Tabela4 EscoreEVAemrepousoegraudesatisfac¸ãodopaciente
EVAr GrupoBPBI
(n=20) GrupoIA (n=20) GroupC (n=20) p Basal 1,1±1,5 1,6±1,8 1,2±1,2 0,604 SRPA0min 2,1±2,8b 5,7±4,3 7,8±2,6 <0,001 PO30min 2,0±2,3b 5,2±2,0 5,8±1,3 <0,001 PO60min 1,9±2,2b 5,2±1,3 4,7±1,0 <0,001 PO90min 1,3±1,5b 4,0±1,6 4,9±1,2 <0,001 PO120min 1,1±1,4b 3,5±1,5a 4,9±1,8 <0,001 PO4h 1,1±1,5a 2,4±1,6a 4,3±2,3 <0,001 PO6h 1,2±1,8a 2,4±1,6a 4,1±2,1 <0,001 PO12h 2,2±2,1 2,2±1,8 3,2±2,0 0,227 PO24h 2,0±1,7 2,2±1,2 2,9±1,9 0,231
Graudesatisfac¸ãodopacienteem24h (mediana)(min-max)
5(3-5)b 3(2-5)a 2(1-3) <0,001 EVA,escala visual analógica;EVAr,EVAdurante repouso;SRPA, salade recuperac¸ãopós-anestesia;PO,pós-operatório; BPBI,plexo braquialporviainterescalênica;IA,intra-articular;C,controle.
ap<0,05:estatisticamentesignificativoquandocomparadocomogrupocontrole.
Tabela5 EscoreEVAparamobilidadedoombro
EVAm GrupoBPBI GrupoIA GroupC p
(n=20) (n=20) (n=20) Basal 2,5±1,5 3,0±2,7 3,2±1,9 0,599 SRPA0h 2,5±3,1b 6,6±3,9 8,5±2,2 <0,001 PO30min 2,6±2,6b 7,3±2,6 8,4±2,3 <0,001 PO60min 2,4±2,2b 6,4±2,2 7,7±2,0 <0,001 PO90min 1,7±1,7b 5,4±1,6 6,8±2,2 <0,001 PO120min 1,5±1,6b 4,1±1,5a 6,0±2,0 <0,001 PO4h 1,7±2,0b 3,5±2,0a 5,4±2,5 <0,001 PO6h 2,2±2,4a 3,3±1,6a 5,4±2,5 <0,001 PO12h 3,9±2,9 3,6±1,9 4,5±2,3 0,499 PO24h 3,4±2,3 3,4±1,5 4,5±2,3 0,151
EVA,escalavisualanalógica;EVAm,EVAdurantemobilidadedoombro;SRPA,saladerecuperac¸ãopós-anestesia;PO,pós-operatório; BPBI,plexobraquialporviainterescalênica;IA,intra-articular;C,controle.
a p<0,05:estatisticamentesignificativoquandocomparadocomogrupocontrole.
b p<0,05:estatisticamentesignificativoquandocomparadocomosgruposintra-articularecontrole.
Tabela6 Pressãoarterialmédia(mmHg)
GrupoBPBI(n=20) GrupoIA(n=20) GroupC(n=20) p
Basal 94,8±14,1 95,5±16,5 100,6±12,9 0,397 IO30min 89,3±12,3 86,2±8,8 91,2±14,3 0,415 SRPA0min 88,5±13,5a 98,7±19,5 105,2±13,8 0,006 PO30min 90,7±15,1b 106,9±18,7 105,6±14,9 0,004 PO60min 89,2±14,0a 97,9±15,5 106,0±9,4 0,001 PO90min 88,6±14,7b 100,4±18,9 103,6±11,9 0,008 PO120min 87,7±10,7a 95,6±12,3 99,0±10,6 0,008 PO4h 84,7±7,9 88,7±10,2 90,3±9,2 0,149 PO6h 83,2±7,0 87,2±9,0 87,0±8,1 0,234 PO12h 84,4±9,7 88,7±7,7 87,8±11,4 0,348 PO24h 86,6±9,6 87,9±6,6 88,6±8,5 0,735
IO,intraoperatório; SRPA,sala derecuperac¸ãopós-anestesia;PO, pós-operatório;BPBI,plexo braquialporviainterescalênica;IA, intra-articular;C,controle.
a p<0,05:estatisticamentesignificativoquandocomparadocomogrupocontrole.
b p<0,05:estatisticamentesignificativoquandocomparadocomosgruposintra-articularecontrole.
Tabela7 Frequênciacardíaca.min---1
GrupoBPBI (n=20) GrupoIA (n=20) GroupC (n=20) p Basal 73,2±9,6 76,5±11,3 79,7±11,9 0,180 IO30min 74,8±13,1 74,8±10,0 77,8±11,3 0,638 SRPA0min 71,7±9,7 75,5±13,5 74,6±11,3 0,554 PO30min 70,3±10,9 74,1±9,7 74,8±9,1 0,314 PO60min 72,7±11,3 72,9±11,2 75,3±9,9 0,713 PO90min 71,8±9,0 74,1±12,4 76,6±8,4 0,340 PO120min 73,9±9,4 76,3±12,1 77,3±8,3 0,552 PO4h 78,9±8,3 81,9±11,4 80,0±6,1 0,551 PO6h 79,2±8,6 82,6±7,5 82,3±7,1 0,326 PO12h 83,0±7,5 83,8±8,5 83,5±5,6 0,949 PO24h 84,7±5,4 82,4±8,2 80,6±6,1 0,174
IO,intraoperatório;SRPA,saladerecuperac¸ãopós-anestesia;PO,pós-operatório;BPBI,plexobraquialporviainterescalênica;IA, intra--articular;C,controle.
Nossosresultadosmostraramqueambasastécnicassão eficazes tanto em BPBI quanto em infiltrac¸ão de anes-tésico local em articulac¸ão do ombro para analgesia no pós-operatórioimediato.Porém,verificou-sequeaeficácia analgésicafoi muitomelhor e o tempo deanalgesia mais longono grupo BPBI. Esses achados geralmente estão de acordocomestudosanteriores.2,6
Quando adrenalina é adicionada à anestesia local, a vasoconstric¸ão resultante atrasa a absorc¸ão do anesté-sico, diminui a toxicidade do anestésico local e prolonga a durac¸ão; porém, também provoca déficits neurológi-cos ao diminuir consideravelmente o fluxo sanguíneo do nervo.10,11Emnossoestudo,nãousamosqualqueradjuvante
(comoadrenalina) paraprolongaro tempodoefeito após aaplicac¸ão doBPBI. Noentanto, encontramos temposde bloqueiosemelhantesaosrelatadosemestudosanteriores2
queusaramadjuvantescomoaadrenalinaenãoobservamos qualquerreac¸ãotóxicarelacionadaaoanestésicolocal.
EmestudoconduzidoporWilsonetal.6,com50pacientes
submetidosàcirurgiaambulatorialdoombro,osbloqueios foramfeitos porviainterescalênicacom20mLde bupiva-caína a 0,5% e forneceram aproximadamente 20horas de analgesiacomumataxadesucessode97,4%.Embora tenha-mosusado20mLbupivacaínaa0,25%emnossoestudo,não observamosbloqueiomalsucedido.Todososbloqueiosforam guiadospor ultrassom, que, em nossoestudo, apresentou umaaltataxadesucessoeefetividade.
NoestudodeSingelynetal.,2quecomparouBPBI,injec¸ão
intra-articular e bloqueio supraescapular com epinefrina 1:200.000e20mLdebupivacaínaa0,25%,osautores rela-taram que o uso de morfina e paracetamol no período pós-operatório imediato foi menor no grupo BPBI do que nosoutros grupos. Além disso, enquanto o consumo total de morfina subcutânea em 24 horas no grupo BPBI foi significativamente menor do que no grupo controle, não houvediferenc¸aentreogrupocontroleeosoutrosgrupos. Em nosso estudo, o consumo de morfina no período pós--operatórioimediato foi menor nogrupo BPBI doque nos outrosgrupos, masnãohouvediferenc¸asignificativaentre osgruposIAecontroleem relac¸ãoaoconsumodemorfina nopós-operatórioimediato.Alémdisso,enquantootempo atéousodedexcetoprofenotrometamolfoimaislongono grupoBPBI doque nosgrupos controle e IA,onúmerode pacientesqueprecisoudedexcetoprofenotrometamolfoi menordoqueodogrupocontrole.
EmestudofeitoporLeeetal.,4noqualBPBIfoiusadoem
umgrupoebloqueiodosnervossupraescapulareaxilarem outrogrupoparaartroscopiadoombro,osautoresrelataram quenasprimeiras8horasdepós-operatório ousode anal-gésicosfoimenornogrupoBPBIcomropivacaínadoqueno grupocontrole.Noentanto,nãohouvediferenc¸a considerá-velnoconsumototaldeanalgésicosentreosgruposdurante 24horas.Emnossoestudo,enquanto resultados semelhan-tesforamobservadosnasprimeirashoras,com diferenc¸as constatadas entreosgrupos BPBI e controle,ao contrário dorelatadoporLeeetal.,adiferenc¸aentreosgrupos con-troleeBPBIpermaneceusignificativadurantetodooperíodo de24horas.
Ainda no estudo de Lee et al.,4 os autores relataram
queosescoresEVA,queforamconsideravelmentemenores no grupo BPBI do que nos grupos controle e supraesca-pular+axilar no pós-operatório, foram iguais em 8, 16 e
24horasdepós-operatório.Emoutroestudoconduzidopor Leeetal.,12 noqualobservaramahemodinâmicano
intra-operatório e a dor no pós-operatório após artroscopia do ombro, os autores usaram ropivacaína e BPBI e descobri-ram que os escores EVA foram menores do que no grupo placeboem12horasdepós-operatório.Singelynetal.2
ava-liaram os escoresEVAr e EVAms nasprimeiras 4horas de pós-operatórioe relataramvaloresmaisbaixosdeEVArno grupoBPBIdoquenosgruposIAecontroleequeesses valo-res continuaram mais baixos do que no grupo IA durante 24horas. Os escores EVAm foram menores no grupo BPBI doquenosgrupossupraescapular,controleeIAnas primei-ras4horasdepós-operatórioemenoresdoquenosgrupos controleeIAdurante24horas.
Emnossoestudo,osescoresEVAreEVAmforamavaliados nasprimeiras2horasdepós-operatórioeacada30minutos, o que foi mais frequente do que em estudos anteriores. Osescores EVArnas primeiras2horas e EVAm nas primei-ras4horasdepós-operatóriodogrupoBPBIforammenores doqueosdogrupoIAemenoresdoqueosdogrupo con-trolenasprimeiras6horas.NogrupoIA,osescoresEVAre EVAmem2,4e6horasdepós-operatórioforammenoresdo queosdogrupocontrole.Noentanto,após12e24horas, osescoresEVAreEVAmforamiguaisparatodososgrupos.
Os escores de satisfac¸ão do paciente em 24 horas de pós-operatório dogrupo BPBI foramosmaisaltos e osdo grupo IAforammaiores doque osdogrupo controle.Lee et al.4 também relataram escores maiores de satisfac¸ão
dopaciente nogrupoBPBI em 24 horasde pós-operatório emrelac¸ãoaosgruposcontroleesupraescapular-axilar,mas semdiferenc¸aemperíodosposteriores.
Lee et al.12 relataram um perfil hemodinâmico mais
estávelem pacientessubmetidosaoBPBI doquenaqueles que receberam placebo. Em nosso estudo, a estabilidade hemodinâmicanogrupoBPBInasprimeiras2horasde pós--operatóriofoimuitomelhordoquenosgruposcontrolese IAapós30e90minutos.
Descobrimos que o bloqueio do plexo braquial por via interescalênica foi mais eficaz do que a injec¸ão intra--articulardeanestésicolocalparaanalgesiapós-operatória emcirurgiaartroscópicadoombro.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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