Commonwealth Care Alliance

(1)

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita.

30 Winter Street | Boston, MA 02108

Commonwealth Care Alliance

One Care Plan

(Medicare-Medicaid Plan)

Manual Del Miembros

(2)

Medicaid)

Manual del miembro

Del 1 de enero al 31 de Diciembre de 2015

Su cobertura de salud y medicamentos con el plan Commonwealth Care

Alliance de Medicare-Medicaid

Este manual explica cual es su cobertura con Commonwealth Care Alliance One Care Plan hasta el 31 de Diciembre de 2015. Explica los servicios de cuidado de salud, la cobertura de salud del comportamiento, la cobertura de medicamentos de receta y los servicios y respaldos a largo plazo. Servicios y respaldos a largo plazo le ofrece el cuidado que

necesita en casa y puede reducir las probabilidades de ir a una institución de cuidados para personas mayores o a un hospital. Éste es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Commonwealth Care Alliance (Plan de Medicare y Medicaid) es ofrecido por

Commonwealth Care Alliance Inc. Cuando este Manual del miembro dice “nosotros,” “a nosotros” o “nuestro,” significa Commonwealth Care Alliance Inc. Cuando dice “el plan” o “nuestro plan,” significa Commonwealth Care Alliance (Plan de Medicare y Medicaid). Puede pedir este manual en otros formatos, como Braille o audio. Llame al Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana.

Renuncias de garantías

Commonwealth Care Alliance (Plan de Medicare y Medicaid) es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y MassHealth para proporcionar beneficios de ambos programas a los miembros.

Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame al Member Services de Commonwealth Care Alliance o lea el Manual del miembro de

(3)

You can get this document in English, or speak with someone about this information in other languages for free. Call 1-866-610-2273. The call is free.

Usted puede obtener este documento en inglés o hablar con alguien sobre esta información en otros idiomas, en forma gratuita. Llame al 1-866-610-2273. La llamada es gratuita.

(4)

2015 Member Handbook

Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro

Contenido

A.Bienvenido a Commonwealth Care Alliance ... 5

B.¿Qué son Medicare y MassHealth? ... 5

Medicare ... 5

MassHealth ... 6

C.¿Cuáles son las ventajas de este One Care Plan? ... 6

D.¿Cuál es el área de servicio de Commonwealth Care Alliance?... 8

E.¿Cómo ser elegible para ser miembro del plan? ... 8

F. Qué esperar cuando se inscriba por primera vez en un plan de salud ... 9

G.¿Qué es un plan de cuidados personales? ... 10

H.¿Commonwealth Care Alliance tiene una cuota mensual? ... 10

I. Sobre el Manual del miembro ... 11

J. ¿Qué otra información recibirá de nosotros? ... 11

Su tarjeta de identificación del miembro de Commonwealth Care Alliance ... 11

Directorio de proveedores y farmacias ... 12

¿Qué son los “proveedores de la red”? ... 12

¿Qué son las “farmacias de la red”? ... 12

Lista de medicamentos cubiertos ... 12

K.¿Cómo puede mantener actualizado su expediente de miembro? ... 13

(6)

A. Bienvenido a Commonwealth Care Alliance

Commonwealth Care Alliance es un plan One Care: MassHealth más Medicare. Un plan One Care está compuesto por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y respaldos a largo plazo y otros proveedores de cuidado de salud. En un plan One Care, un coordinador de cuidados trabajará con usted para preparar un plan que satisfaga sus necesidades de salud específicas. Un coordinador de cuidados también le ayudará a administrar todos sus proveedores, servicios y respaldos. Todos trabajan juntos para darle el cuidado que usted necesite.

Commonwealth Care Alliance fue aprobado por el estado de Massachussetts y CMS (los Centros para servicios de Medicare y Medicaid) para proporcionarle servicios como parte de One Care.

One Care es un programa piloto que operan Massachussetts y el gobierno federal para ofrecer mejor cuidado de salud a la gente que tiene Medicare y MassHealth (Medicaid). Este programa piloto permite que el estado y el gobierno federal encuentren nuevas maneras de mejorar la forma en que usted recibe sus servicios de cuidado de salud de Medicare y MassHealth.

Commonwealth Care Alliance es una organización sin fines de lucro sistema de prestación de servicios. Nuestro objetivo es ofrecer la mejor atención personalizada a los miembros que servimos en Massachusetts - los adultos de todas las edades con complejas

necesidades de atención de la salud. Para ello, utilizamos estrategias clínicas que demuestran mejorar atención de cuidado dentro de un enfoque basado en el trabajo en equipo.

Commonwealth Care Alliance tiene como objetivo ayudar a los miembros a tener mejor calidad de vida posible a través de una mejor salud y una mayor independencia. Hemos de buscar nuevas y mejores maneras de proporcionar atención primaria de la salud de buena calidad y los servicios de apoyo. Los miembros de Commonwealth Care Alliance tienen voz en las decisiones que afectan a su cuidado. Nuestros equipos clínicos trabajan con los miembros y sus familias, y los tutores, cuando sea apropiado, para desarrollar planes de atención verdaderamente personalizada.

(7)

 personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal terminal).

MassHealth

MassHealth es el nombre del programa Medicaid de Massachussetts. El gobierno federal y el estado operan MassHealth. Masshealth ayuda a la gente con recursos e ingresos

limitados a pagar servicios y respaldos a largo plazo y costos médicos. También cubre servicios y medicamentos adicionales que no tienen cobertura de Medicare.

Cada estado tiene su propio plan de Medicaid. Esto significa que cada estado decide qué cuenta como ingresos y recursos y quién es elegible para cobertura de Medicare en ese estado. Cada estado decide también cuáles servicios están cubiertos y cuánto cuestan esos servicios. Los estados pueden decidir cómo operar sus propios programas de Medicaid, siempre y cuando sigan las reglas federales.

Medicare y MassHealth (El Estado de Massachusetts/Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos) deben aprobar Commonwealth Care Alliance cada año. Puede obtener servicios de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, siempre y cuando:

 usted sea elegible para participar en One Care;  seguimos ofreciendo el plan en su condado; y

 Medicare y MassHealth (El Estado de Massachusetts/Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos) aprueban el plan.

Incluso si nuestro plan deja de funcionar, su elegibilidad para servicios de Medicare y MassHealth seguirá igual.

C. ¿Cuáles son las ventajas de este One Care Plan?

Usted obtendrá todos sus servicios cubiertos de Medicare y MassHealth a través de Commonwealth Care Alliance. Esto incluye medicamentos de receta. Usted no tiene que hacer un pago adicional para inscribirse en este plan de salud.

Commonwealth Care Alliance le ayudará a hacer que sus beneficios de Medicare y

MassHealth funcionen mejor juntos y funcionen mejor para usted. Estas son algunas de las ventajas de tener Commonwealth Care Alliance como su plan de salud.

 Usted tendrá un equipo de cuidados formado por personas que usted elija. Un equipo de cuidados es un grupo de personas que conocerán sus necesidades y trabajarán con usted para ayudarle a crear y llevar a cabo un plan de cuidados personales. Su equipo de cuidados hablará con usted sobre los servicios adecuados para usted.

 Usted tendrá un coordinador de cuidados que trabajará con usted, el plan de salud y su equipo de cuidados, para asegurarse de que usted reciba el cuidado que

(8)

 Si necesita Servicios y respaldos a largo plazo (LTSS), también tendrá un Coordinador de vida independiente y servicios y respaldos a largo plazo

(Independent Living and Long-Term Services and Coordinator (También conocido como Coordinador de respaldos a largo plazo (LTS)). Los servicios y respaldos a largo plazo son para las personas que necesitan asistencia para las actividades diarias, como bañarse, vestirse, preparar comida y tomar medicinas,

» Un Coordinador de LTS le ayudará a encontrar y obtener los servicios de LTSS adecuados.

» Tanto el coordinador de cuidados, como el Coordinador de LTS, trabajarán con su equipo de cuidados para asegurarse de que usted obtenga el cuidado que necesita.

 Podrá hacerse cargo de su propio cuidado con la ayuda de su equipo de cuidados y coordinador de cuidados.

 El equipo de cuidados y el coordinador de cuidados trabajarán con usted para preparar un plan de cuidados personales diseñado especialmente para satisfacer sus necesidades de salud. Le ayudará a recibir y organizar su cuidado. El equipo de cuidados estará a cargo de manejar los servicios que usted necesita. Por ejemplo:

» Su equipo de cuidados se asegurará de que sus médicos sepan cuales son todas sus medicinas que toma, para que puedan reducir los efectos secundarios. » Su equipo de cuidados se asegurará de que todos sus médicos y otros

proveedores vean los resultados de sus pruebas.

» Su equipo de cuidados le ayudará a conseguir citas con médicos y otros

proveedores que puedan ayudarle con cualquier adaptación para discapacidad que usted necesite.

(9)

D. ¿Cuál es el área de servicio de Commonwealth Care Alliance?

Nuestra área de servicio incluye TODAS LAS CIUDADES Y LOS CÓDIGOS POSTALES

en los siguientes condados de Massachusetts: Essex, Franklin, Hampden, Hampshire, Middlesex, Norfolk, Suffolk and Worcester.

Nuestra área de servicio incluye partes de Plymouth Condado siguientes códigos de área: Zip Code City or town

02351 Abington 02020 Brant Rock 02324 Bridgewater 02301 Brockton 02302 Brockton 02303 Brockton 02327 Bryantville 02330 Carver 02355 Carver 02332 Duxbury 02333 East Bridgewater 02338 Halifax 02339 Hanover 02341 Hanson 02043 Hingham 02045 Hull 02364 Kingston

Zip Code City or town 02050 Marshfield 02346 Middleborough 02355 North Carver 02059 North Marshfield 02358 North Pembroke 02061 Norwell 02558 Onset 02359 Pembroke 02358 Pembroke 02362 Plymouth 02360 Plymouth 02367 Plympton 02770 Rochester 02370 Rockland 02066 Scituate 02379 West Bridgewater 02382 Whitman

E. ¿Cómo ser elegible para ser miembro del plan?

Usted es elegible para nuestro plan siempre y cuando:  Viva en nuestra área de servicio; y

 Tenga Medicare Parte A y Medicare Parte B y sea elegible para la Parte D; y

 Sea elegible para MassHealth Standard o MassHealth CommonHealth y tener la edad de 21 a 64 años en el momento de la inscripción; y

 No esté inscrito en un programa de excepción de MassHealth Home y servicios basados en la comunidad (HCBS); y

(10)

F. Qué esperar cuando se inscriba por primera vez en un plan de salud

Si Commonwealth Care Alliancees un plan nuevo para usted, puede seguir viendo a sus médicos y obtener sus servicios actuales por 90 días o hasta que su plan de cuidados termine. Si está tomando medicamentos de receta de Medicare Parte D en el momento de inscribirse en el plan, puede obtener un suministro temporal. Le ayudaremos a hacer la transición a otro medicamento si es necesario.

En los primeros 90 días después de su inscripción en el plan, recibirá una evaluación de salud. Después de la evaluación, usted y su equipo de cuidados se reunirán y prepararán su plan de cuidados personales.

Aquí encontrará más información sobre el proceso de evaluación de la salud y el cuidado personal. En el comienzo de los primeros 90 días de su inscripción, usted recibirá una llamada de un empleado del Department de Servicio al Miembro dandole la bienvenida a nuestro plan. Una vez que su información este confirmada, nos pondremos en contacto con usted por nuestro personal clínico para realizar una evaluación integral de su salud. Usted, un miembro de la familia, o cualquier persona que usted designe para participar en su atención médica se reunirá con nuestro representante en el lugar de su elección para revisar la historia de su salud para que podamos trabajar con usted para planificar sus metas de salud y necesidades del servicio. La evaluación incluirá

 Una evaluación médica de su estado de salud, incluyendo las necesidades

inmediatas y servicios actuales, las condiciones de salud, los medicamentos y los antecedentes médicos que contengan estado funcional y bienestar físico

 Estilo de vida e informacion sociable, incluyendo requisitos de accesibilidad, necesidades de equipo y las consideraciones medioambientales

 Una Evaluacion de sus necesidades de servicios de atencion a largo plazo,

incluyendo un avalúo de sus necesidades para ayudarle a vivir independientemente o mas seguro en su comunidad y ayudarle a entender que opciones de atencion a largo y corto plazo seran major para usted. An evaluation of your need for long-term care services and supports, including assessment of your needs to help you live independently or safely in the community and to help you understand what choices for long term services and supports may be best for you

(11)

atención médica y le dirá acerca de los diferentes tipos de servicios disponibles que le sean favorables a largo plazo.

Una vez que la evaluación se haya completado, usted o si lo prefiere, su familia u otro representante designado, y su Equipo de Atención van a trabajar juntos para desarrollar un Plan de cuidados personales para abordar su salud y necesidades de soporte, que refleje sus preferencias personales y sus objetivos. Esto significa que algunos de los servicios que tiene ahora podriane cambiar.

Después de los primeros 90 días, tendrá que ir con médicos y otros proveedores de la red de Commonwealth Care Alliance. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Lea el Capítulo 3para obtener más información sobre cómo obtener cuidado de redes de proveedores.

G. ¿Qué es un plan de cuidados personales?

Después de su evaluación de salud, su equipo de cuidados se reunirá con usted, para hablar sobre los servicios de salud que usted necesita y quiere. Juntos, usted y su equipo de cuidados prepararán un plan de cuidados.

Un plan de cuidados personales indica los servicios que usted recibirá y cómo los recibirá. Un plan de cuidados personales incluye los servicios que usted necesita para su atención de salud física y mental a largo plazo y los servicios y respaldos a largo plazo. Los

proveedores con los que usted va y los medicamentos que toma serán una parte de su plan de cuidados personales. Podrá incluir sus metas e inquietudes sobre salud, vida

independiente y recuperación y los pasos para abordarlas.

Su plan One Care trabajará con usted en todo momento y trabajará con su familia, amigos y defensores si usted lo decide. Usted estará en el centro del proceso de la preparación de su plan de cuidados personales.

Todos los años, su equipo de cuidados trabajará con usted para actualizar su plan de cuidados en caso de que haya un cambio en los servicios de salud que usted necesita y quiere. Su plan personal de cuidados también podrá actualizarse, según cambien sus objetivos o necesidades durante el año.

H. ¿Commonwealth Care Alliance tiene una cuota mensual?

Usted no pagará ninguna cuota mensual a Commonwealth Care Alliance por su cobertura de salud.

Si usted paga una cuota a MassHealth por CommonHealth, usted deberá seguir pagando la cuota a MassHealth para conservar su cobertura.

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I. Sobre el Manual del miembro

Este Manual del miembro forma parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos seguir todas las reglas de este documento. Si le parece que hemos hecho algo que vaya en contra de estas reglas, podrá apelar o cuestionar, nuestras medidas. Si quiere información sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9 o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

El contrato es vigente durante los meses en que usted esté inscrito en Commonwealth Care Alliance entre Enero 1, 2015 a Diciembre 31, 2015.

J. ¿Qué otra información recibirá de nosotros?

Usted debe de haber recibido ya una tarjeta de identificación del miembro de

Commonwealth Care Alliance, el Directorio de proveedores y farmacias y la Lista de medicamentos cubiertos.

Su tarjeta de identificación del miembro de Commonwealth Care Alliance

Con nuestro plan, usted tendrá sólo una tarjeta para sus servicios de Medicare y MassHealth, incluyendo servicios y respaldos a largo plazo y medicamentos de receta. Usted debe mostrar esta tarjeta cuando reciba servicios o medicamentos. Ésta es una tarjeta de muestra que muestra cómo se verá la suya:

(13)

Directorio de proveedores y farmacias

El Directorio de proveedores y farmacias contiene los proveedores y farmacias de la red de Commonwealth Care Alliance. Mientras usted sea miembro de nuestro plan, debe usar proveedores de la red para obtener servicios cubiertos.



Usted puede pedir un Directorio de proveedores y farmacias nuevo en cualquier momento, llamando a Servicios al miembro al 1-866-610-2273, (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana.

Usted también necesita ver el Directorio de proveedores y farmacias de la red en

www.commonwealthonecare.org, o bajarlo del sitio web. Ambos, Servicios al Miembro y el sitio web pueden darle la información más actual sobre los cambios en nuestra red de proveedores.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

 Los proveedores de la red son médicos, enfermeras y otros profesionales de cuidado de salud, con los que usted puede ir como miembro de nuestro plan. Los

proveedores de la red también incluyen clínicas, hospitales, instituciones de cuidados para personas mayores y otros lugares que proporcionan servicios de salud en nuestro plan. También incluyen agencias de salud en el hogar, proveedores de equipo médico y otros que proporcionan los bienes y servicios que usted recibe a través de Medicare o MassHealth.

 Los proveedores de la red acordaron aceptar pagos de nuestro plan por los servicios cubiertos como pago total. Usted no tendrá que pagar nada más por los servicios cubiertos.

¿Qué son las “farmacias de la red”?

 Las farmacias de la red son farmacias que acordaron surtir recetas para los miembros de nuestro plan. Use el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted quiera usar.

 Usted debe surtir sus medicamentos de receta en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan le ayude a pagarlos.

Llame a Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana, para obtener más información o para obtener un Directorio de proveedores y farmacias.

Lista de medicamentos cubiertos

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos o Formulario. La llamamos “Lista de medicamentos” para abreviar. Dice cuáles medicamentos de receta están cubiertos por Commonwealth Care Alliance.

(14)

La Lista de medicamentos también le dice si algún medicamento tiene reglas o

restricciones, como un límite a la cantidad que usted puede obtener. Lea el Capítulo 5, Seccion para obtener más información sobre estas reglas y restricciones.

Cada año, le enviaremos un ejemplar de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada sobre cuáles medicamentos están cubiertos, vaya a

www.commonwealthonecare.org o llame al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana.

K. ¿Cómo puede mantener actualizado su expediente de miembro?

Usted puede mantener actualizado su expediente de miembro avisándonos cuando cambie su información.

Los proveedores y farmacias de la red del plan necesitan tener la información correcta sobre usted. Usan su expediente de miembro para saber qué servicios y

medicamentos obtiene usted y cuánto le costarán. Por esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información al corriente.

Avísenos si cualquiera de estas situaciones le aplica a usted:  Si usted cambió su nombre, dirección o número de teléfono

 Si usted recibe otra cobertura de seguro de salud, como cobertura de su empleador, el empleador de su cónyuge o compensación laboral

 Si usted tiene alguna demanda de responsabilidad, como una demanda por un accidente automovilístico

 Si le internan en un hogar de cuidados para adultos mayores u hospital

 Si usted recibe cuidado en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red

 Si cambia su administrador de cuidados (o cualquier otra persona responsable de usted)

 Si usted es parte de un estudio de investigación clínica

Si algún dato cambia, llame a Servicios al miembro al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana para avisar.

(15)

Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO

Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Contenido

A. Como comunicarse con Servicios al miembro de Commonwealth Care Alliance ... 16

Comuníquese con Servicios al miembro sobre: ... 16

 Preguntas sobre el plan... 16

 Decisiones de cobertura sobre su cuidado de salud ... 16

 Apelaciones sobre su cuidado de salud ... 16

 Quejas sobre su cuidado de salud ... 17

 Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos ... 17

 Quejas sobre sus medicamentos ... 17

 Preguntas sobre el pago por cuidado de salud o medicamentos que usted ya pagó ... 18

Póngase en contacto con nosotros para los recursos de apelación acerca de sus medicamentos ... 18

Apelaciones sobre sus medicamentos ... 18

B. Cómo comunicarse con su Proveedor de Atención Médica ... 19

Comuníquese con su coordinador de cuidados sobre: ... 19

 Preguntas sobre su cuidado de salud... 19

 Preguntas sobre cómo obtener servicios médicos, servicios de salud del comportamiento y servicios y respaldos a largo plazo (LTSS)... 19

C. Cómo comunicarse con la linea de consejo de Enfermeria ... 20

Comuníquese con la Línea de llamadas para consejos de enfermería para hablar sobre: ... 20

D. Cómo comunicarse con la Linea de Crisis de Comportamiento de Salud ... 21

(16)

 Usted necesita ayuda durante una crisis de salud mental ... 21

 Necesita asesoramiento en cuanto a su estado físico o emocional ... 21

 Salud General y Preguntas relacionadas a su Buena salud ... 21

E. Cómo comunicarse con el Programa de asistencia de seguro de salud del estado (SHIP, State Health Insurance Assistance Program) ... 22

Comuníquese con SHINE para hablar sobre: ... 22

 Preguntas sobre su seguro de salud Medicare ... 22

F. Cómo comunicarse con Medicare ... 23

G.Cómo comunicarse con MassHealth ... 24

H. Cómo comunicarse con la Organización de mejora de la calidad (QIO) ... 25

Comuníquese con QIO para hablar sobre: ... 25

(17)

A. Como comunicarse con Servicios al miembro de Commonwealth Care

Alliance

POR

TELÉFONO

1-866-610-2273 Esta llamada es gratuita. 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana

Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés.

POR TTY MassRelay llamadas al 711 (Por favor, indique al Operador de Relay el siguiente número: 1-866-610-2273. El operador debe completar su llamada y continuar en la línea para transmitir mensajes electrónicamente a través de un TTY o verbalmente a las personas que pueden oír) Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar.

8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana.

POR FAX (617) 426-1311

POR CORREO

Commonwealth Care Alliance 30 Winter Street

Boston, MA 02108

PÁGINA WEB www.commonwealthonecare.org

Comuníquese con Servicios al miembro sobre:

 Preguntas sobre el plan

 Decisiones de cobertura sobre su cuidado de salud

Una decisión de cobertura sobre su cuidado de salud es una decisión sobre sus beneficios y servicios cubiertos o sobre la cantidad de los servicios de salud que cubriremos para usted.

 Para conocer más sobre las decisiones de cobertura, lea el Capítulo 9.  Apelaciones sobre su cuidado de salud

(18)

 Para conocer más sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9.  Quejas sobre su cuidado de salud

 Puede llamar a Servicios al miembro para presentar una queja sobre nosotros o de cualquier proveedor (incluyendo proveedores fuera y dentro de la red). Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. También puede presentar una queja sobre la calidad del cuidado que recibió, ante nosotros o ante la

Organización de mejora de calidad. (lea la sección H de abajo).

 Si su queja es sobre una decisión de cobertura sobre su cuidado de salud, puede presentar una apelación llamando a Servicios al miembro (Vea la sección anterior de apelaciones acerca de su cuidado de salud.)

 También puede enviar una queja sobre Commonwealth Care Alliance directamente a Medicare. Puede usar un formulario por Internet en

http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.

 Para conocer más sobre cómo presentar una queja sobre su cuidado de salud, lea el Capítulo 9, Sección 10.

 Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos

Una decisión de cobertura sobre sus medicamentos es una decisión sobre sus beneficios y medicamentos cubiertos o la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.

Esto se aplica a sus medicamentos de Parte D, medicamentos de receta de MassHealth y medicamentos de venta libre de MassHealth.

 Para saber más sobre decisiones de cobertura sobre sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9, Sección 6.

 Quejas sobre sus medicamentos

Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre alguna de cualquier farmacia. Esto incluye una queja sobre sus medicamentos de receta.

(19)

http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.

 Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9, Sección 10.

 Preguntas sobre el pago por cuidado de salud o medicamentos que usted ya pagó

 Para obtener más información sobre el pago de una factura que usted recibió o para preguntarnos cómo pagar servicios o medicamentos de receta, lea el Capítulo 7.  Si nos pidió que pagáramos una factura y rechazamos alguna parte de su solicitud,

puede apelar nuestra decisión. Lea el Capítulo 9 para obtener más información sobre las apelaciones.

Póngase en contacto con nosotros para los recursos de apelación acerca de sus medicamentos:

CALL 1-866-610-2273 Esta llamada es gratuita. 8 a.m. – 8 p.m., 7 days a week

TTY MassRelay llamadas al 711 (Por favor, indique al Operador de Relay el siguiente número: 1-866 -610-2273. El operador debe completar su llamada y continuar en la línea para transmitir mensajes

electrónicamente a través de un TTY o verbalmente a las personas que pueden oír) Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. 8 a.m. – 8 p.m., 7 days a week

FAX (857) 246-8891

WRITE Commonwealth Care Alliance, Attn.: Pharmacy Department 30 Winter Street

Boston, MA 02108

WEBSITE www.commonwealthonecare.org

Apelaciones sobre sus medicamentos

(20)

B. Cómo comunicarse con su Proveedor de Atención Médica

POR TELÉFONO 1-866-610-2273 Esta llamada es gratuita. 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana.

POR TTY MassRelay llamadas al 711 (Por favor, indique al Operador de Relay el siguiente número: 1-866-610-2273. El operador debe completar su llamada y continuar en la línea para transmitir

mensajes electrónicamente a través de un TTY o verbalmente a las personas que pueden oír) Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. 8 a.m. – 8 p.m., 7 días a la semana.

POR FAX (617) 426-1311

POR CORREO Commonwealth Care Alliance 30 Winter Street

Boston, MA 02108

Un proveedor de atención médica es la persona que trabaja con usted, el plan de salud, y el equipo de atención para asegurarse de que usted reciba la atención que necesita. Cuando usted se convierte en un miembro de nuestro plan, un proveedor de atención médica se le ha de signar.Por favor, consulte el Capítulo 3, Sección C para obtener más información acerca de los proveedores de atención médica y cómo puede cambiar su proveedor de atención médica si siente que no es adecuado para usted.

Comuníquese con su coordinador de cuidados sobre:

(21)

C. Cómo comunicarse con la linea de consejo de Enfermeria

POR

TELÉFONO

1-866-610-2273 Esta llamada es gratuita. 24 horas al día, 7 días a la semana.

TTY MassRelay llamadas al 711 (Por favor, indique al Operador de Relay el siguiente número: 1-866 -610-2273. El operador debe completar su llamada y continuar en la línea para transmitir mensajes

Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. 24 horas al día, 7 días a la semana.

Commonwealth Care Alliance le proporciona acceso las veinticuatro horas del día con cualquier información y consejos médicos. Cuando llame, nuestro médico, una enfermera, un Especialista en salud del comportamiento o equivalente, le contestará sus preguntas sobre su salud y bienestar general. Nuestro Médico quién tiene acceso a su Plan de Atención Personal también proporcionará asesoramiento clínico con respecto a sus necesidades físicas o emocionales. Si usted tiene una necesidad urgente pero no es de emergencia, usted puede llamar a nuestra línea de llamada a la enfermera para

asesoramiento 24 horas al día, 7 días a la semana para médicos y clínicas de salud conductual. Adicionalmente, ofrecemos una biblioteca automatizada que le da acceso a informacion de bienstar y salud pre-grabada.

Comuníquese con la Línea de llamadas para consejos de enfermería para hablar sobre:

 Preguntas sobre su cuidado de salud

 Salud General y preguntas sobre su bienestar

 Necesita asesoramiento en cuanto a su estado fisico o emocional Si usted está experimentando una emergencia médica, por favor llame al 911.

(22)

D. Cómo comunicarse con la Linea de Crisis de Comportamiento de

Salud

POR

TELÉFONO

1-866-610-2273 Esta llamada es gratuita. 24 horas al día, 7 días a la semana.

POR TTY MassRelay llamadas al 711 (Por favor, indique al Operador de Relay el siguiente número: 1-866-610-2273. El operador debe completar su llamada y continuar en la línea para transmitir mensajes

Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. 24 horas al día, 7 días a la semana.

Commonwealth Care Alliance le proporciona acceso las veinticuatro horas del día con cualquier información y consejos médicos. Cuando llame, nuestro médico, una enfermera, un Especialista en salud del comportamiento o equivalente, le contestará sus preguntas sobre su salud y bienestar general. Nuestro Médico quién tiene acceso a su Plan de Atención Personal también proporcionará asesoramiento clínico con respecto a sus necesidades físicas o emocionales. Si usted tiene una necesidad urgente pero no es de emergencia, usted puede llamar a nuestra línea de llamada a la enfermera para

asesoramiento 24 horas al día, 7 días a la semana para médicos y clínicas de salud conductual.

Comuníquese con la Línea de crisis de salud del comportamiento si:

(23)

E. Cómo comunicarse con el Programa de asistencia de seguro de salud

del estado (SHIP, State Health Insurance Assistance Program)

Este programa da consejos gratuitos sobre el seguro de salud a personas con Medicare. En Massachussetts, SHIP se llama SHINE (Servimos las necesidades de seguro de salud para todos, Serving the Health Insurance Needs of Everyone).

SHINE no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud.

POR TELÉFONO 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636)

POR TTY 1-800-872-0166 (sólo en Massachusetts)

POR CORREO Llame al número indicado arriba para preguntar la dirección del programa SHINE en su área.

PÁGINA WEB http://www.800ageinfo.com

Comuníquese con SHINE para hablar sobre:

 Preguntas sobre su seguro de salud Medicare

Los consejeros de SHINE pueden:  ayudarle a entender sus derechos;

 ayudarle a entender las opciones de su plan;

 responder a sus preguntas sobre el cambio a un plan nuevo;

 También le ayudarán a presentar quejas sobre su cuidado de salud o tratamientos; y  ayudarle a resolver problemas con sus facturas.

(24)

F. Cómo comunicarse con Medicare

Medicare es un programa federal de seguros de salud. Cubre a personas de 65 años de edad o mayores; algunas personas menores de 65 con algunas discapacidades y personas con enfermedad del riñón en etapa terminal (ESRD: insuficiencia renal permanente que necesita diálisis o trasplante de riñón.)

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

POR

TELÉFONO

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Las llamadas a este número son gratuitas, 24 horas al día, 7 días a la semana.

POR TTY 1-877-486-2048 Esta llamada es gratuita.

PÁGINA WEB http://es.medicare.gov

Éste es el sitio web oficial de Medicare. Le da información actualizada sobre Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogares para personas mayores, médicos, agencias de salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado al seleccionar “Formularios y ayuda” y luego hacer clic en "Números de teléfono y sitios web".

El sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarle a encontrar planes en su área:

Buscador de planes de Medicare: Esta herramienta ofrece información personalizada sobre planes de medicamentos de receta Medicare, planes de salud Medicare y pólizas Medigap (Seguro de suplemento Medicare ) en su área. Seleccione "Buscar planes de salud y de medicamentos".

(25)

G. Cómo comunicarse con MassHealth

MassHealth le ayuda con el costo de servicios médicos y respaldos a largo plazo, para personas con ingresos y recursos limitados.

Usted está inscrito en Medicare y en MassHealth. Si usted tiene alguna pregunta sobre la ayuda que recibe de MassHealth, la información de contacto está abajo.

POR

TELÉFONO

1-800-841-2900

POR TTY 1-800-497-4648

POR CORREO MassHealth Customer Service 55 Summer Street

Boston, MA 02110

POR CORREO ELECTRÓNICO

membersupport@mahealth.net

(26)

H. Cómo comunicarse con la Organización de mejora de la calidad (QIO)

Massachusetts tiene una Organización de mejoramiento de la calidad (QIO) llamada Livanta. Éste es un grupo de médicos y otros expertos en cuidado de salud que ayudan a mejorar la calidad del cuidado de personas con Medicare. Livanta no está relacionada con nuestro plan.

POR

TELÉFONO

1-866-815-5440

POR TTY 1-866-868-2289

POR CORREO

Livanta

BFCC-QIO Program

9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

PÁGINA WEB www.BFCCQIOAREA1.com

Comuníquese con QIO para hablar sobre:

 Preguntas sobre su cuidado de salud

Puede presentar una queja sobre el cuidado que recibió si:  Tiene algún problema con la calidad del cuidado;

 Le parece que su estadía en el hospital terminará demasiado pronto; o

 Le parece que sus servicios de cuidado de salud en el hogar, cuidado de institución de enfermería especializada o institución de rehabilitación integral para pacientes

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I. Cómo comunicarse con el Ombudsman de One Care (OCO)

El ombudsman de One Care (OCO) es un programa independiente que puede ayudarle, si tiene alguna pregunta, inquietud o problemas relativos a One Care. Usted puede

comunicarse con el OCO para obtener información o ayuda. Los servicios del OCO son gratuitos.

 El OCO puede responder a sus preguntas o enviarle al lugar correcto para encontrar lo que usted necesite.

 El OCO puede ayudarle a resolver un problema o inquietud sobre One Care o su plan de One Care Commonwealth Care Alliance. El OCO le escuchará, investigará el problema y discutirá con usted las opciones para ayudarle a resolver el problema.  El OCO ayuda con apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedir a su

plan de One Care, MassHealth o Medicare, que revisen una decisión sobre sus servicios. El OCO puede hablar con usted sobre cómo presentar una apelación y qué esperar durante el proceso de apelación.

Usted puede llamar, escribir o visitar al OCO en su oficina.

POR

TELÉFONO

1-855-781-9898 (sin costo)

MassRelay 7-1-1

POR CORREO

One Care Ombudsman

11 Dartmouth Street, Suite 301 Malden, MA 02148

E-MAIL help@onecareombuds.org

PÁGINA WEB http://www.onecareombuds.org

(28)

Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de

salud y otros servicios cubiertos

Contenido

A.Sobre “servicios”, “servicios cubiertos”, “proveedores” y “proveedores de la red” ... 28 B.Reglas para obtener su cuidado de salud y servicios y respaldos a largo plazo

y otros servicios cubiertos por el plan ... 28 C.Su Proveedor de Atención Médica y Coordinador de respaldos a largo plazo (LTS) ... 30 D.Cómo obtener cuidados de su proveedor personal, especialistas, otros proveedores

de la red y fuera de la red ... 31 E.Cómo recibir respaldos y servicios a largo plazo (LTSS) ... 36 F. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento ... 36 G.Cómo obtener cuidados autodirigidos ... 37 H.Cómo obtener servicios dentales y de la vista ... 38 I. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica o atención

necesaria urgentemente ... 39 J. ¿Qué pasa si le cobran directamente el costo total de servicios cubiertos por

nuestro plan? ... 42 K.¿Cómo están cubiertos sus servicios de cuidado de salud cuando está en un

estudio de investigación clínica? ... 43 L. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de cuidado de salud cuando usted está

en una institución de cuidado de salud no médica religiosa? ... 44 M.Reglas de propiedad de equipo médico duradero (DME) ... 45

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A. Sobre “servicios”, “servicios cubiertos”, “proveedores” y

“proveedores de la red”

Servicios incluye cuidados médicos, cuidado de salud del comportamiento, servicios y respaldos a largo plazo, suministros médicos, medicamentos de receta y de venta libre, equipo médico y otros. Los servicios cubiertos son cualquiera de estos servicios que paga nuestro plan. Los servicios cubiertos aparecen en la Tabla de beneficios del Capítulo 4, Sección D.

Los proveedores son los médicos, enfermeras, especialistas en salud del comportamiento y otras personas que le dan servicios y cuidado. El término proveedores también incluye hospitales, agencias de cuidados de salud en el hogar, clínicas y otros lugares que le dan servicios de cuidado de salud, equipo médico y servicios y respaldos a largo plazo.

Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos proveedores están de acuerdo en aceptar nuestro pago como pago total.

B. Reglas para obtener su cuidado de salud y servicios y respaldos a

largo plazo y otros servicios

cubiertos por el plan

Commonwealth Care Alliance cubre servicios cubiertos por Medicare y MassHealth. Esto incluye salud del comportamiento, servicios y respaldos a largo plazo y medicamentos de receta y de venta libre. El plan también cubre servicios adicionales a los que normalmente no están cubiertos por Medicare o MassHealth.

Commonwealth Care Alliance pagará el costo del cuidado de salud y los servicios que usted recibe si sigue las reglas del plan a continuación.

 El cuidado que reciba debe ser unbeneficio del plan. Esto significa que debe estar incluido en la Tabla de beneficios del plan. (La tabla está en el Capítulo 4, Sección D de este Manual).

 El cuidado debe ser médicamente necesario. Médicamente necesario significa que los servicios sean razonables y necesarios:

» para el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad o lesión o

» para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo con malformación o » médicamente necesarios de otro modo según la ley de Medicare.

De acuerdo con la ley y los reglamentos de Medicaid y según MassHealth, los servicios son médicamente necesarios si:

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vida, le causen sufrimiento o dolor, causen alguna deformidad o disfunción física, amenacen con causar o agravar una discapacidad o produzcan una enfermedad y

» No hay otro servicio médico o lugar de servicio disponible que funcione igual de bien o que sea adecuado para usted y más económico. La calidad de los

servicios médicamente necesarios debe cumplir con las normas de cuidado de salud con reconocimiento profesional y los servicios médicamente necesarios también deben estar respaldados con registros que incluyan pruebas de dicha necesidad médica y calidad.

Usted debe tener un proveedor personal de la red (PCP). Como miembro del plan, usted debe elegir un proveedor de la red para ser su PCP.

» Para obtener más información sobre cómo elegir un PCP, lea las páginas 31-32. » Tome en cuenta que: En sus primeros 90 días con nuestro plan, puede seguir

visitando a sus proveedores actuales, sin costo para usted, si no son parte de nuestra red. Durante los 90 días o hasta que se efectúen la evaluación y el plan de cuidados personales, nuestro Proveedor de Atención Médica se comunicará con usted para ayudarle a encontrar proveedores de nuestra red. Después de los 90 días o hasta que se efectúen la evaluación y el plan de cuidados

personales, ya no cubriremos su cuidado si decide consultar proveedores que no son de la red.

 Usted debe obtener su cuidado de proveedores de la red. Por lo general, el plan no cubrirá cuidados de proveedores que no trabajan con el plan de salud. Pero a veces esta regla no se aplica:

» El plan cubre cuidados de emergencia o atención necesaria urgentemente de proveedores fuera de la red. Para obtener más información sobre qué quiere decir emergencia o atención necesaria urgentemente, lea la página 39.

» Si necesita cuidado cubierto por nuestro plan y los proveedores de nuestra red no se lo pueden dar, entonces puede obtener el cuidado de proveedores fuera de la red. Su médico de cabecera /Equipo Médico debe autorizar cuidado que usted recibe de un proveedor fuera de la red antes de que busquen atención. En esta situación, cubriremos el cuidado sin costo para usted. Para obtener

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» Si necesita servicios de planificación familiar, puede recibirlos de cualquier proveedor del plan One Care o de cualquier proveedor de servicios de planificación familiar contratado por MassHealth.

» Al unirse al plan, usted puede seguir visitando a los proveedores que visita ahora durante 90 Días o hasta que el Cuidado Personal se haya completado el plan si son o no parte de nuestra red. Durante los 90 días o hasta su evaluación y Plan de Cuidados Personales, nuestro personal médico se pondrá en contacto con usted para ayudarle a encontrar los proveedores en nuestra red. Usted también puede ponerse en contacto con nuestro Departamento de Servicio al Miembros si necesita ayuda para encontrar los proveedores en nuestra red. Después de 90 días o cuando su evaluación y Cuidado Personal Plan se ha completado, ya no cubre su cuidado que es proporcionada por proveedores fuera de la red a menos que nos hayamos puesto de acuerdo para hacerlo durante un período más largo como parte de su Plan de cuidados personales o otra excepción tal como se ha descrito anteriormente.

C. Su Proveedor de Atención Médica y Coordinador de respaldos a largo

plazo (LTS)

Cuando usted se convierte en un miembro de nuestro plan, un proveedor de atención médica se le ha de asignar.

Un miembro del personal médico es la persona que le ayuda a desarrollar su Plan de Cuidados Personales y trabaja con usted para decidir quién debe ser incluido en el equipo de atención. Un proveedor de atención médica le ayuda a coordinar todos los servicios con el fin de asegurarse de que usted obtenga lo que usted necesita. "Coordinar" sus servicios incluye en su plan de cuidados objetivos en comunincacion con usted, el Equipo de

Atención y otros proveedores de planes acerca de su atención. Un proveedor de atención médica se asegura de que usted y el equipo tiene toda la información necesaria para ayudarle a acceder a los servicios que necesita y que usted ha sido informado para que pueda tomar las decisiones que son adecuados para usted

Usted puede solicitar un cambio en su proveedor de atención médica si siente que no es adecuado para usted. Por favor, llame a nuestro servicio a los Miembros al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. - 8 p.m., 7 días a la semana si necesita más información o ayuda para elegir un nuevo proveedor de atención médica.

Si usted usa o necesita, o si piensa que puede necesitar servicios de apoyo para vivir de manera independiente o de manera segura en la comunidad, nosotros le ayudamos a

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especialistas en rehabilitación, habilitación diaria, centro para cuidado de adultos, Cuidado temporal para adultos, grupo de cuidado temporal para adultos, apoyo de los compañeros, technologia auxiliar, transportacion , estabilizacion de crisis, programa de apoyo en la comunidad, y muchos otros tipos de ayuda. Las personas que estarán disponibles para su ayuda son los Coordinadores de Apoyo para Vivir una vida Independiente y Coordinadores para ayuda de servicios de Apoyo a largo plazo (también conocido como un Coordinador de proyecto a largo plazo (LTS). El LTS Coordinador le dirá acerca de los diferentes tipos de servicios disponibles y ayudar a encontrar los mejores servicios y programas para usted. Él o ella es su representante personal y puede ayudarle a explicar las necesidades de los demás miembros del equipo y asegúrese de que sus deseos sean respetados.

Coordinadores de LTS agencias de la comunidad como Centros de Vida Independiente (ILCsl), Centros de Aprendizaje y Recuperacion, (RLCs) y Puntos de Acceso de Servicios a personas mayors de edad conocido en ingles como (ASAPs). Una vez que se inscriba con Commonwealth Care Alliance, le llamaremos para programar una hora y tener una reunion con usted y hacer una evaluación de su estado de salud. Le ayudaremos a elegir un

Coordinador de Servicios de Largo Plazo, su siglas en inglés (LTS), y que el Coordinador y pueda reunirse con usted y ayudarle a evaluar sus servicios a largo plazo y las necesidades de apoyo.

Si necesita ponerse en contacto con su Proveedor de Atención Médica o el Coordinador de Servicios de Largo Plazo (LTS), por favor llame al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a

MassRelay al 711), 8 a.m. - 8 p.m., 7 días a la semana.

D. Cómo obtener cuidados de su proveedor personal, especialistas,

otros proveedores de la red y fuera de la red

Cómo obtener cuidados de un proveedor personal

Usted debe elegir un proveedor personal (PCP) que le dé y administre sus cuidados. ¿Qué es un PCP y qué hace un PCP por usted?

Cuando usted se convierte en un miembro de nuestro plan, debe elegir un proveedor

Médico de atención primaria o médico de cabecera llamado con siglas en Ingles como PCP. Su médico de cabecera puede tener una licencia médico de atención primaria, una

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Su médico de cabecera, junto con los demás miembros de su equipo de atención médica, se encargan de coordinar todos los cuidados médicos. El equipo médico puede consistir en su médico de cabecera, Proveedor de atención médica, su Coordinador de largo plazo y otros si es necesario.

Una vez que se inscriba, su proveedor de atención médica y su médico de cabecera (PCP) y otras personas que usted elija para que participen como parte de su equipo de cuidado, como un miembro de la familia, trabajarán con usted para desarrollar un Plan de cuidados personales para hacer frente a sus necesidades, que refleje sus preferencias personales y sus objetivos. Usted y el Equipo de Atención Medica evaluaran sus necesidades al menos una vez al año, pero con mayor frecuencia si es necesario. Su proveedor de atención médica se mantendra siempre en contacto con usted para confirmar los cambios. Autorización previa (Aprobación por adelantado) de Commonwealth Care Alliance es necesaria para un determinado número de servicios antes de que usted los reciba. Su Médico de cabecera y su Equipo Médico trabaja en estrecha colaboración con

Commonwealth Care Alliance para organizar estos servicios cuando sea necesario. Para obtener una lista completa de los servicios que requieren autorización previa, por favor, véa el gráfico de beneficios en el Capítulo 4, Sección D. Le animamos a que hable con su médico de cabecera o el equipo de atención medica antes de que usted obtenga los

servicios que no requieren una autorización previa para asegurarse de que recibe todos los servicios apropiados, a menos que se trate de una situación de emergencia.

¿Cómo elige a su PCP?

Cada uno de nuestros miembros esta requerido a tener un Médico de Atención Primaria llamado en Ingles con las siglas (PCP) que tiene contrato con nuestro plan. El PCP que usted elija tiene que tener una licencia de médico de atención primaria, una enfermera, o un asistente. En sus primeros 90 días en nuestro plan, nuestros Representantes de Servicio al Miembro o el Proveedor de atención médica le ayudará a elegir un Médico de Atención Primaria (PCP) si no tiene uno. Si usted no identifica a un Médico de Atención Primaria (PCP) actual o no ha seleccionado un PCP dentro de los 90 días de inscripción, se le asignará un PCP para usted. Puede llamar al Departament de Servicio a los Miembros al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. - 8 p.m., 7 días a la semana si usted necesita más información o ayuda o desea cambiar su (PCP) Médico de Atención Primaria.

Si hay determinados especialistas que desea usar, usted debe preguntarle a su Médico de Atención Primaria (PCP) si ellos trabajan con los especialistas. Cada PCP tiene ciertas especialidades que lo puede refierir, aunque usted está cubierto para cualquier especialista que sea parte de nuestra red.

(34)

Cómo cambiar su PCP

Usted puede cambiar su PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. También es posible que su PCP abandone la red de nuestro plan. En ese caso, tendría que encontrar un nuevo PCP.

Si su PCP abandona la red de nuestro plan, le informaremos por correo electrónico o por teléfono. Su proveedor de atención médica y los Representantes de Servicio al Miembro le ayudarán a elegir otro PCP para que usted pueda continuar obteniendo los servicios

cubiertos. Para obtener más información o ayuda, por favor llame a nuestro servicio a los Miembros al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. - 8 p.m., 7 días a la semana.

Cómo obtener cuidados de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que proporciona cuidado de salud para una enfermedad o parte del cuerpo específicas. Hay muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos.

 Los oncólogos atienden pacientes con cáncer

 Los cardiólogos atienden pacientes con problemas en el corazón

 Los ortopedistas atienden pacientes con problemas en huesos, articulaciones o músculos

Plan PCPs tienen ciertos especialistas que utilizan para referencias. Si hay determinados especialistas que desea utilizar y averiguar si su PCP envía pacientes a estos especialistas. Usted puede ambiar su PCP si desea consultar a un especialista que el actual PCP no refiere. Para obtener más información acerca de cómo cambiar su PCP, consulte a la sección de Cómo cambiar su Médico de Atención Primaria (PCP) que esta antes de este capítulo. Usted puede también llamar a Servicios para Miembros si necesita más

información o ayuda.

Nuestro plan tiene contratos con ciertas Instalaciones o comodidades que ofrecen ayudas crónicas y de rehabilitación. Como miembro de Commonwealth Care Alliance, se le remitirá a los hospitales contratados a la que el PCP ha adquirido privilegios con esas instituciones. Estas instalaciones deben estar familiarizadas a usted y a menudo se encuentran en su comunidad. Consulte el Directorio de Proveedores para localizar las instalaciones de la red

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Médico de cabecera y su Equipo Médico trabaja en estrecha colaboración con

Commonwealth Care Alliance para organizar estos servicios cuando sea necesario. Para obtener una lista completa de los servicios que requieren autorización previa, por favor, véa el gráfico de beneficios en el Capítulo 4, Sección D. Le animamos a que hable con su médico de cabecera o el equipo de atención medica antes de que usted obtenga los

servicios que no requieren una autorización previa para asegurarse de que recibe todos los servicios apropiados, a menos que se trate de una situación de emergencia.

¿Qué sucede si un proveedor de la red abandona nuestro plan?

Es posible que un proveedor de la red que usted esté usando se retire de nuestro plan. Si alguno de sus proveedores abandona nuestro plan, usted tiene ciertos derechos y

protecciones que resumimos a continuación:

 Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, debemos darle acceso sin interrupciones a proveedores calificados.

 Le avisaremos con 30 días de anticipación, para que usted tenga tiempo de seleccionar un proveedor nuevo.

 Le ayudaremos a seleccionar un proveedor calificado nuevo, para continuar administrando sus necesidades de cuidados de salud.

 Si está recibiendo tratamiento médico, usted tiene derecho a pedir y nosotros trabajaremos con usted para garantizar que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario que esté recibiendo.

 Si le parece que no hemos reemplazado su proveedor anterior por otro proveedor calificado o que su cuidado no está siendo administrado apropiadamente, usted tiene derecho a presentar una queja.

Si se entera que alguno de sus proveedores abandonará nuestro plan, por favor

comuníquese con nosotros, para poder ayudarle a encontrar un proveedor nuevo y para administrar su cuidado. Por favor llame a nuestro servicio a los Miembros al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. - 8 p.m., 7 días a la semana.

Cómo obtener cuidado de proveedores fuera de la red

Usted debe obtener su atención de proveedores de la red. Por lo general, el plan no cubre cuidado de un médico que no funciona con el plan de salud. Pero a veces esta regla no se aplica:

o El plan cubre emergencias o atencion urgente de un proveedor fuera de la red. Para saber mas, que significa caso de emergencia or atencion urgente por favor vea la Sección I de este Capítulo.

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Su médico de cabecera /Equipo Médico debe autorizar cuidado que usted recibe de un proveedor fuera de la red. En esta situación, usted recibira la atencion medica sin costo alguno para usted.

o El plan cubre fuera de la red en circunstancias poco usuales. Su médico de

cabecera/Equipo Médico debe autorizar cuidado que usted recibe de un proveedor fuera de la red antes de solicitar este tipo de atención. En una situación de este tipo, nosotros cubriremos estos servicios sin costo alguno para usted. Si no tiene

autorización para servicos fuera de la red de atención de antemano, usted será responsable de pagar por el servicio. Algunos ejemplos de circunstancias inusuales que pueden llevar a cabo de la red de atención son los siguientes:

o Tiene una única condición médica y los servicios no están disponibles a través de proveedores de la red.

o Los servicios están disponibles en la red, pero no están disponibles como oportuna justificada por su condición médica.

o Su médico de cabecera/equipo médico determina que un no-proveedor de red puede proporcionar el servicio o realizar la transición a otro proveedor pudiera amenazar la vida o causar sufrimiento o dolor, o perturbar significativamente el rumbo actual de tratamiento.

El plan cubre servicios de diálisis renal cuando se encuentra fuera del área de servicio del plan para un período de tiempo corto. Usted puede obtener estos servicios en unas

instalaciones de Medicare con personal capacitado y con certificacion.

Si necesita servicios de planificación de la familia, puede recibir los servicios de un plan de Commonwealth Care Alliance cuidados o de cualquier proveedor contratado MassHealth Proveedor de Servicios de Planificación Familiar.

Cuando usted se une al plan por primera vez, usted puede seguir viendo los proveedores que actualmente visita para solamente por 90 días o hasta que el Cuidado Personal se haya completado. Durante los 90 días o hasta que evaluación y Plan de Cuidados Personales, nuestro personal médico se pondrá en contacto con usted para ayudarle a encontrar proveedores en nuestra red. Después de 90 días o cuando su evaluación y Cuidado Personal Plan se ha completado, ya no cubre su cuidado que es proporcionada por proveedores fuera de la red a menos que nos hayamos puesto de acuerdo para hacerlo

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servicios que reciba. Los proveedores deben avisarle que no son elegibles para participar en Medicare o MassHealth.

E. Cómo recibir respaldos y servicios a largo plazo (LTSS)

Servicios a largo plazo y los soportes no son servicios médicos que ayudan a las personas a vivir independientemente en la comunidad. Tales servicios pueden incluir por ejemplo: cuidado de assistentes personales, especialistas de rehabilitación, habilitación de dia, centros de dias para adultos, cuidado temporal para adultos y grupo de cuidado temporal para adultos, apoyo de compañeros, tecnologia auxiliar, transportation sin necesidad

medica, estabilización de crisis, programa de apoyo a de la communidad, y otras formas de ayuda. Con el fin de obtener servicios de largo plazo y programas de apoyo se necesita una autorización previa de Commonwealth Care Alliance.

Un coordinador te ayuda a largo plazo (LTS) o bien el proveedor de atención médica se va a comunicar con usted y discutir los diferentes tipos de servicios que están disponibles y puede ser para usted. Su proveedor de atención médica o el Coordinador LTS puede ayudarle a decidir qué servicio(s) es el más adecuado para usted y le ayudará a encontrar un proveedor apropiado. Ellos trabajaran con usted y su Equipo de Cuidados para obtener cualquier aprobación necesaria y se harán cargo de proveer estos servicios.

Por favor, consulte Tabla de beneficios en el Capítulo 4, para obtener más información sobre servicios y requisitos de autorización previa.

F. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento

Servicios de salud del comportamiento son una gran variedad de servicios que pueden apoyar salud mental y abuso de substancias las necesidades que usted pueda tener. Ese apoyo se define en líneas generales como emocional, social, educacional, profesional, apoyo mutuo de compañeros y los servicios de recuperación, en adicion a los mas

psiquiátricos tradicionales o de servicios médicos. Estos servicios pueden ser prestados en la comunidad, o cuando sea necesario, en su casa, programas de día o en otro lugar que le sea más cómoda.

Nuestro plan cubre también comunidad de comportamiento mental, basados en servicios de cuidado de salud mental que son mencionados por MassHealth como "Servicios de salud del comportamiento diversiónal." Estos son los servicios puede ser capaz de utilizar en lugar de ir a un hospital o una facilidad para algunas necesidades de salud conductual. Estos servicios también están disponibles para apoyar el éxito de la transición del hospital a la comunidad.

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Por favor, consulte la Tabla de beneficios en el Capítulo 4 para obtener más información, una lista de salud del comportamiento y diversiónal y servicios con requisitos autorización previa.

Cómo tener acceso a los servicios de salud y Comportamiento?

Puede analizar los diferentes servicios de salud del comportamiento disponible con su proveedor de atención médica y otros miembros de su equipo de atención médica, incluyendo Coordinador de Lago Plazo LTS. El proveedor de atención médica/LTS Coordinador le dará su apoyo a la hora de identificar los recursos de la comunidad y le ayudan a acceder a las citas o programarle una evaluación.

El equipo de atención médica también puede incluir los trabajadores de extensión (o los trabajadores de salud de la comunidad) o a otros especialistas en salud de conducta que estarán trabajando con su proveedor de atención médica para asegurar que usted tiene todo el apoyo que necesita para mantenerse bien y permanecer en la comunidad. El

especialista en salud de conducta, (si no su proveedor de atención médica), pueden prestar un apoyo adicional en la medida necesaria, incluida la ayuda a las situaciones de crisis y transición de los hospitales u otros servicios.

La mayoria de servicios de salud de conducta ambulatorio no requieren autorización previa; sin embargo, algunos servicios diversiónales y un número limitado de servicios

ambulatorios pueden requerir autorización. Su proveedor de atención médica y su equipo de salud trabajará con usted para identificar los servicios necesarios para obtener la autorización necesaria. Si un proveedor de atención médica no está disponible, hay un equipo medico disponible las 24 horas quienes pueden asistirle con authorization no es una tarjeta de 24 horas equipo que puede asistir con autorización de los servicios. Si necesita ayuda, por favor llame nuestra línea de teléfono gratuita al 1-866-610-2273 (TTY: llamar a MassRelay al 711) 24 horas al día, 7 días a la semana.

Todos los miembros que soliciten apoyo y de salud de conducta necesita y son elegibles para estos servicios de salud de la conducta. Por favor, consulte la Tabla de beneficios en el Capítulo 4, para obtener más información sobre el comportamiento y servicios con previa autorización.

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 Evalua sus propias necesidades

 Hace decisiones sobre qué servicios se ajustaría mejor a las necesidades  Controla la calidad de esos servicios

En el modelo de asistentes personales, asistentes personales son reclutados, contratados, entrenados, supervisados y, si es necesario, despedidos por usted el consumidor. Usted no tiene que preocuparse de pagar las cuentas en este modelo. Commonwealth Care Alliance le servirá a usted.

¿Quién puede recibir la atención directa?

Si usted tiene servicios a largo plazo y las demas ayudas (LTSS) y sus necesidades que le permitirán de cuidado personal servicios de operador, se puede elegir de dirigirse a sí mismos estos servicios. La cantidad de servicios que usted es elegible para se baza en las normas que serán compatibles con los criterios establecidos por MassHealth.

Apoyo y capacitación de Centros de Vida Independiente, es prevehido por un Centro de vida independizada en virtud de un contrato con la Commonwealth Care Alliance, para proporcionar información a los miembros sobre lo que está en juego en la dirección, y para obtener los conocimientos necesarios para gestionar sus propios servicios, incluyendo el reclutamiento, contratación, capacitación, supervisión y despido de asistentes personales. Commonwealth Care Alliance trabajará con el "intermediario fiscal" para pagar los gastos de estos servicios bajo el plan. El miembro auto-dirigido, no tiene que atender el pago.

Cómo obtener ayuda para emplear asistentes personales (si corresponde)

Usted puede preguntar a su proveedor de atención médica o LTS Coordinador para

ayudarle a obtener acceso a los recursos a emplear asistentes personales. Se le conectará con el Centro de Vida Independiente que puede proporcionar servicios de formación de empleo para ayudar a las funciones. Los Centros de Vida Independiente trabajará con usted para desarrollar las habilidades necesarias para supervisar el empleo de asistentes personales y participar en resolución de problemas mediante colaboración.

H. Cómo obtener servicios dentales y de la vista

Servicios de Atención Dental

Nuestro plan cubre servicios dentales para tratar el dolor e infección aguda y dental para mantener funcionando. Servicios Cubiertos incluyen prevención, tratamiento y cuidado de la salud oral de emergencia

Commonwealth Care Alliance