INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
María Carvajal Ramos, María Sánchez Sánchez, Roberto Calvache Arranz, Paloma Martínez Alamillo, Patricia López López, Francisco Javier Panadero Carlavilla
Las infecciones del tracto urinario (ITUs) ocupan el segundo lugar (después de las infecciones respiratorias), entre las causas más frecuentes de atención médica en las consultas de atención primaria. Se estima que el 50% de las mujeres sufrirá algún episodio de ITU a lo largo de su vida, y en el 20% infecciones de repetición. Su prevalencia varía, alcanzando un 5% a los 18 años, coincidiendo con el inicio de las relaciones sexuales y los embarazos. Sin embargo, durante el primer año de vida son más frecuentes en el varón. En niños y adultos jóvenes la prevalencia disminuye considerablemente, y es a partir de los 50 años cuando aumenta de forma progresiva, relacionado probablemente con la patología prostática y las manipulaciones urológicas. En ancianos de ambos sexos, la prevalencia alcanza el 25%, ya que se alteran los mecanismos defensivos frente a la infección, sobre todo en aquellos que están institucionalizados o padecen alguna enfermedad crónica.
FACTORES PREDISPONENTES ITU recurrente en mujeres Postmenopausia: - Ausencia de estrógenos. - Estado no secretor.
- Factores de riesgo: incontinencia, cistocele… Edad avanzada: - Sondaje. - Incontinencia. - Uso de antibióticos. - Incapacidad funcional.
Ancianos - Disminución respuesta inmunológica. - Alteración de las barreras naturales. - Comorbilidad (diabetes, demencia…) - Instrumentalización.
- Infecciones nosocomiales. – Fármacos (antibióticos o esteroides que favorecen la infección)
ITU complicada
Obstrucción: hipertrofia benigna de próstata, estenosis ureteral, tumores, litiasis, divertículos, quistes renales…
Funcional: vejiga neurógena, reflujo vésicoureteral
Cuerpos extraños: sondaje, tubo de nefrostomía,
Metabólicos: diabetes mellitus, fracaso renal,
Tabla 1. Tomada de ref. bibliográfica 3.
Desde el punto de vista clínico podemos distinguir entre ITUs no complicadas (aque llas que aparece en mujeres jóvenes y sanas, no gestantes y que además no presentan anomalías estructurales o funcionales de la vía urinaria) e ITUs complicadas, cuando se presentan en varones, edades extremas de la vida, diabetes, inmunodeficiencias, insuficiencia renal, infección nosocomial, portadores de sonda urinaria y anomalía anatómica o funcional de la vía urinaria.
Para evitar confusiones definiremos distintos términos utilizados en la clínica: - Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina.
- Bacteriuria significativa: hallazgo en una muestra >100.000 UFC/ml (>100 en mujeres sintomáticas, cualquier recuento obtenido por punción suprapúbica; >1000 en varones sintomáticos).
- Piuria: presencia de leucocitos en la orina (10 leucocitos/mm3 en el examen microscópico o más de un leucocito/campo en el sedimento). Indica respuesta inflamatoria del tracto urinario.
- Bacteriuria asintomática: bacteriuria significativa (en mujeres, dos muestras consecutivas con más de 100.000 UFC/ml; en varones , una sola muestra con más de
100.000 UFC/ml; en portadores de sonda urinaria una sola muestra con más de 100 UFC/ml), en ausencia de síntomas urinarios.
La importancia de estas infecciones radica, no sólo por su frecuencia, sino que conllevan un riesgo importante de originar infección sistémica, lesión renal progresiva e irreversible.
Fig. 1 Infecciones tracto urinario en adultos. Tomada de ref. 7
ITU NO COMPLICADA
CISTITIS
La infección se inicia en la vejiga, sin alteración anatómica ni
funcional previa, produciendo una reacción inflamatoria de la mucosa vesical. Clínicamente se puede manifestar con disuria, polaquiuria, tenesmo y dolor suprapúbico, síntomas que se denominan en su conjunto síndrome miccional; además puede haber hematuria. Es una infección típica de la mujer, debido a sus características anatómicas, ya que la uretra de la mujer es corta, y permite el paso de de gérmenes hacia la vejiga, especialmente durante el coito. En el varón su aparición vendrá determinada por la manipulación instrumental de la uretra, presencia de prostatis crónica o anomalía urológica.
En más del 90% de las ocasiones el germen causal es Escherichia coli, 10-20% por Staphylococcus saprophyticus y un 5% por Enterobacteriaceae o Enteroccocus.El diagnóstico vendrá determinado por la realización de un sedimento de orina y confirmación posterior con urocultivo (ambos análisis se han de realizar con la primera orina de la mañana). Disponemos de tiras reactivas para realizar test rápidos, que detectan la presencia de esterasa leucocitaria de una forma sencilla y con una sensibilidad superior al 85%. Otro método útil, pero menos utilizado es el examen directo o mediante tinción de gram de una muestra de orina sin centrifugar, permitiendo conocer si el paciente tiene bacteriuria significativa y si el
¿Paciente sintomático? Si no ¿Factores de complicación? Si no ¿Episodios recurrentes? Bacteriuria asintomatica ITU complicada Si no ITU recurrente
¿Síntomas de participación del tracto urinario superior?
Si No (solo tracto inferior)
Pielonefritis Considerar cistitis, uretritis o vaginitis
germen es gram positivo o negativo, resultado muy útil para la elección del tratamiento antibiótico de manera empírica.
La presencia de leucocitos en orina es un indicador muy sensible de ITU en los pacientes sintomáticos. La piuria se demuestra en casi todas las ITU bacterianas y su ausencia cuestiona el diagnóstico. Su presencia en ausencia de bacteriuria (piuria estéril) puede indicar infección con agentes bacterianos no usuales como C. Trachomatis, U. urealyticum y Mycobacterium tuberculosis o infección por hongos, las alteraciones urológicas no infecciosas (cálculos, anormalidades anatómicas etc.) también puede ser causa de piuria estéril.Aunque se ha recomendado que se debe realizar cultivo de orina y antibiograma ante cualquier paciente con sospecha de ITU; si se trata de una mujer con una cistitis no complicada es mas práctico y eficiente recomendar tratamiento emp írico tras confirmar la presencia de piuria. Sin embargo el cultivo debe realizarse cuando hay dudas sobre el diagnóstico, si hay sospecha de infección de tracto urinario superior, en las infecciones recidivantes y en las infecciones complicadas. En pacientes sintomáticos iniciaremos el tratamiento tras la recogida de la muestra sin esperar al resultado del urocultivo.
El urocultivo es imprescindible ya que nos permite establecer un diagnóstico de certeza, identificar el agente causal y conocer su sensibilidad a los antibióticos y confirmar su curación (urocultivo postratamiento).
Respecto a las opciones de tratamiento de las cistitis no complicadas, parece que un régimen de tres días es tan efectivo como los de 5,7 y 10 días, con las ventajas de disminución de los costes, menores efectos secundarios y mayor cumplimiento terapéutico. En España, más del 50% de las cepas de E.coli son resistentes a ampicilina, y alrededor de un 40% lo son a cefalosporinas de primera generación y a cotrimoxazol. Las pautas de tratamiento ambulatorio deberían ser:
1 dia: Fosfomocina-trometanol 3g, dosis única. 3 dias: ? Norfloxacino 400mg/12h. ? Ciprofloxacino 250mg-500mg/12h. ? Ofloxacino 200mg/12h. ? Cefixima 400mg/12h. 5 días: ? Amoxicilina/acido clavulámico 500mg/8h.
? Cefuroxima-axetilo 250mg/12h.Si los síntomas desaparecen y no hay factores de riesgo, no es preciso realizar cultivo postratamiento. Ante la persistencia de los síntomas sospecharemos resistencia antibiótica, por lo que realizaremos urocultivo y trataremos según antibiograma. Si el urocultivo es negativo, pensaremos en otras causas como uretritis o vaginitis.
Fig. 2. Algoritmo diagnóstico ante la presencia de síndrome miccional. Tomado de ref. 2
CISTITIS RECURRENTES EN MUJERES
Se define como la presencia de 3 o más infecciones sintomáticas en 12 meses o 2 o más en 6 meses. El 20% de las mujeres jóvenes con cistitis aguda desarrollarán cistitis recurrentes. Es importante la realización de urocultivo, porque conviene diferenciar entre:
- Reinfección: 95% casos, producida por un microorganismo diferente desde un foco distinto al urinario. Mejor pronóstico. Suelen asociarse con anomalías anatómicas y no requieren ampliar el estudio.
- Recaída: 5% casos, producida por la misma bacteria desde un foco dentro de la vía urinaria.
Se han identificado distintos factores de riesgo, a destacar: - Relaciones sexuales frecuentes
- Alteraciones del pH vaginal, que conllevan disminución de la población de Lactobacillus. Pueden aparecer tras la utilización de espermicidas o antibioterapia. - Primer episodio de ITU antes de los 15 años
Los microorganismos más frecuentemente asociados son E. Coli, P. Mirabilis, K. pneumoniae, S saprofiticus En las recaídas se debe realizar tratamiento de dos a seis semanas, con alguno de los siguientes antimicrobianos:
? Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas
? Amoxicilina + ácido clavulánico 500/125 mg/ 8 horas
? Norfloxacino 400 mg/12 horas
? Ciprofloxacino 250-500 mg/ 12 horas
? Cefalosporina de 2ª generación oral 250-500 mg/ 12 horas
? Ofloxacino 200 mg/ 12 horas
Al finalizar el tratamiento se debe realizar urocultivo de control y realizar estudio urológico. En el caso de las reinfecciones si son menos de tres episodios al año se tratará como episodio aislado de cistitis.
Fig 3. Algoritmo de decisión ITUs recurrentes. Tomado de ref. 2
Como medidas generales de prevención, se recomienda además realizar micción temprana tras el coito, reducir la utilizació n de espermicidas y aumentar la ingesta de líquidos.
Se han planteado las siguientes medidas terapéut icas: - Profilaxis antibiótica:
o continua dosis baja 6 meses: Nitrofurantoína 50-100mg/d, Cefalexina 250 mg/d o norfloxacino 200 mg/d;
o postcoital (cotrimoxazol 40/200 mg, o los mismos fármacos y dosis señalados anteriormente, sólo tras la relación sexual).
- Terapia de reemplazo estrogénico en la mujer postmenopáusica (estradiol tópico vaginal).
- Ingesta de arándano rojo por su efecto bacteriostático y acidificante. - Aplicación vaginal de Lactobacillus.
Sin embargo, la profilaxis antibiótica no parece modificar la historia natural de las recurrencias, dado que el 40-60% de estas mujeres vuelven a presentar infecciones a los 6 meses de suspenderla.
PROSTATITIS
Es una enfermedad poco frecuente pero potencialmente grave que comprende varios procesos inflamatorios que afectan a la próstata.
Incluye infecciones bacterianas así como situaciones de inflamación prostática sin que exista microorganismo causal. Es importante conocer si se trata del primer episodio (aguda) o de infecciones recurrentes (crónica).
La prostatitis aguda afecta generalmente a adultos jóvenes (si aparece de forma espontánea) o en pacientes con catéter uretral permanente. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, disuria y próstata empastada y muy dolorosa con la realización de un tacto rectal (que ha de ser cuidadoso, ya que es extremadamente doloroso y puede precipitar una bacteriemia, estando contraindicado el masaje prostático enérgico).
TIPOS CARACTERÍSTICAS Aguda bacteriana Crónica bacteriana Inflamatoria (no bacteriana) Prostatodinia (crónica no inflamatoria) Frecuencia 1-5% 5-10% 40-65% 20-40% Edad 40-60 50-80 30-50 30-40
Clínica Aguda Infección
recurrente
Disconfort génitourinario
Dolor
Tacto rectal Dolor, calor Aumento tamaño próstata Variable Normal Leucocitos en secreción prostática Prueba contraindicada
Siempre Siempre Raro
Cultivo - + - -
Antibiótico Rápida Lenta Ocasional No
Tabla 2. Características síndromes prostáticos. Tomada de ref. 2
Los agentes etiológicos más frecuentes, si no existe catéter asociado, son los gram negativos (E.coli, Klebsiella, PseudomonaS o Proteus) y en menor medida Enterococos, S.aureus y anaerobios.
En el episodio agudo es suficiente la obtención de urocultivo (hemocultivo si se sospecha bacteriemia), sin embargo, en la prostatitis crónica la elección del antibiótico debe hacerse siempre según la sensibilidad del germen aislado. Se deben realizar cultivos cuantitativos de las muestras obtenidas de la siguiente manera: inicio de la micción (uretra o vejiga ), chorro medio (vejiga), secreción prostática (tras masaje), orina obtenida tras masaje (próstata y/o vejiga). Si la bacteriuria es de origen prostático, la densidad de gé rmenes en la secreción prostática es al menos 10 veces mayor.
Para su tratamiento se recomienda el ingreso hospitalario para administración de analgesia así como iniciar tratamiento parenteral antibiótico de forma precoz (sin esperar el resultado del urocultivo en las formas agudas), por el riesgo de complicaciones. Los antibióticos utilizados son: Ciprofloxacino 500mg/12h, ofloxacino 200mg/12h (como tratamiento de primera elección). Otras opciones son: ceftriaxona (2g/24h) y gentamicina (240mg/día). Si existe respuesta, cambio a forma oral con ofloxacino o ciprofloxacino a igual dosis, o cotrimoxazol 160/800mg/12h. El tratamiento debe mantenerse durante 4-6 semanas, para prevenir la aparición de prostatitis crónica. Si no existe respuesta adecuada, debe sospecharse la existencia de abscesos prostáticos que precisarán drenaje urgente.
En el caso de prostatitis crónica, el tratamiento se mantiene durante 1-3 meses, y si no existe respuesta se plantea el uso de tratamientos prolongados (6 meses) o supresivo, evitando el paso de bacterias a la orina, con cotrimoxazol 80/400mg/d, ofloxacino 200mg/d o nitrofurantoína 100mg/d.
En ambos casos (agudas o crónicas), se debe realizar urocultivo de control a los 15 días , al mes, y a los 6 meses si es posible.
La prostatodinia aparece en determinados pacientes que presentan síntomas y signos de prostatitis, pero sin inflamación prostática y urocultivos negativos., y lo más probable es que sus síntomas no se deban a infección prostática.
La prostatitis no bacteriana (síntomas y signos de prostatitis y cifras elevadas de leucocitos, con urocultivo negativo), se ha relacionado con episodios de uretritis inespecífica, ya que la mayoría son pacientes jóvenes activos sexualmente. Respecto al tratamiento con antimicrobianos no hay consenso en este proceso.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Se considera bacteriuria asintomática la presencia de leucocitos en orina y crecimiento de bacterias en una cantidad mayor a 105 ufc/ml de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes y en ausencia de síntomas. Su incidencia aumenta con la edad, y es muy común en ancianos con limitaciones funcionales y en pacientes sondados. El gérmen más frecuente es E.coli.
El tratamiento está indicado en:
? Embarazo. Se debe realizar urocultivo de rutina como mínimo entre la 12 y 16 semana de gestación.
? Persistencia de bacteriuria a las dos semanas de retirar la sonda uretral.
? Diabetes mellitus.
? Intervención urológica
? Prótesis mecánicas valvulares, vasculares o traumatológicas.
? Inmunodeprimidos
? Disfunción renal preexistente.
? Bacterias ureolíticas con riesgo de cálculos o calcificaciones, como Proteus, Corynebacteriumurealyticum, Ureaplasma urealyticum
Además se consideran situaciones de riesgo: vejiga neurógena, paciente institucionalizado, incontinencia de esfínteres y procedimiento instrumental del tracto urinario.
ITU COMPLICADA
Se define como ITU complicada aquella que ocurre debido a la existencia de factores anatómicos, funcionales o farmacológicos que predisponen al paciente a padecer infecciones persistentes o recurrentes, así como a presentar fallos del tratamiento. La prevalencia de E.coli resistente a antibio terapia, aumenta del 20% en ITU no complicada al 60% en ITU complicada. El Enterococo se ha descrito como un patógeno implicado en muchos de los casos. Clínicamente el espectro puede variar desde cistitis hasta sepsis urinarias con shock séptico.
Es importante la identificació n del germen causal y su antibiograma. Estas infecciones suelen estar asociadas a bacteriuria significativa, aunque puede ser menor en pacientes con diuresis forzada o en situaciones de insuficiencia renal aguda.
El tratamiento empírico inicial debe incluir un agente de amplio espectro frente a patógenos inesperados. A nivel ambulatorio se recomienda la utilización de fluoroquinolonas vía oral. Cuando éstas no son posibles o el paciente requiere hospitalización, existen distintas posibilidades terapéuticas intravenosa: Cefalosporinas de tercera generación con actividad antipseudomonas (ceftazidima, cefepime), Aztreonam, Imipenem, o la combinación de Aminoglucósidos con Penicilinas con actividad antipseudomona (Piperacilina Tazobactam). Si tras 72 horas de terapia intravenosa el paciente presenta mejoría y además tolera la vía oral puede pasarse a ésta.
La duración del tratamiento debe ser de 10 a 14 días, recomendándose urocultivos de control postratamiento a los 15 días de finalizar el antibiótico para verificar la erradicación del germen.
PIELONEFRITIS
La clínica típica de la pielonefritis se caracteriza por la presencia de dolor lumbar, fiebre y escalofríos. Además suele haber cefalea, anorexia, dolores musculares, náuseas o vómitos y diarrea. Sin embargo, puede manifestarse como una ITU leve con dolor lumbar, o una bacteriemia severa por gram negativos. Pueden no existir síntomas de síndrome miccional.Los patógenos asociados son similare s a las ITU, salvo por la menor frecuencia de S. saprofiticus. El germen más habitual son cepas de E coli productoras de adhesinas que permiten la infección ascendente por la vía urinaria.Puede utilizarse la vía oral en infecciones de las vías urinarias superiores en mujeres sanas, jóvenes, no embarazadas y sin náuseas ni vómitos. Se recomienda ingreso hospitalario cuando existe:
? Afectación del estado general
? Litiasis o alteración de la vía urinaria
? No se tolera la vía oral
? Ancianos
? Ausencia de control en 48-72 horas
? Embarazadas
? Riesgo de insuficiencia renal
? Inmunodeprimidos
Se recomienda la confirmación de leucocituria con tira reactiva antes del inicio del tratamiento, así como envío de muestra al laboratorio para la realización de cultivo y antib iograma. La duración del tratamiento es 15 días. Pueden emplearse los siguientes antibióticos:
? Amoxicilina + ácido clavulánico 500/125 mg/ 8 horas (si disponemos de antibiograma)
? Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas (si disponemos de antibiograma).
? Cefalosporina de 2ª. Cefuroxima axetil 250-500 mg/ 12 horas ó Cefonicida 1gr/ 24 horas IM
? Ciprofloxacino 500 mg/ 12 horas
? Ofloxacino 400 mg/ 12 horas
Es fundamental la hidratación adecuada y la utilización de antitérmicos para la mejoría del estado general. La ausencia de mejoría pasadas 48-72 horas es criterio de derivación hospitalaria para antibioterapia intravenosa y realización de pruebas complementarias
(Ecografía renal o TAC abdominal para descartar obstrucción urinaria y abscesos renales). El inicio de tratamiento parenteral se realizará de manera empírica con Cefalosporinas de tercera generación, penicilinas de amplio espectro, Aztreonam, Quinolonas o Aminoglucósidos. Si a las 72 horas se produce mejoría, cambiaremos a vía oral, basándose en los resultados del urocultivo , si éste está disponible.A la semana de finalizado el tratamiento solicitaremos urocultivo de control. Si persiste positivo indicaremos estudio urológico, si es con el mismo germen recomendamos tratamiento durante 4-6 semanas. Si es con otro germen trataremos como una reinfección.
Fig 4. Algoritmo manejo Pielonefritis aguda. Tomado de ref. 2
ITU EN EMBARAZADAS
Las infecciones urinarias son muy frecuentes durante el embarazo, ya que desde la 6ª semana hasta la 22-24 semana, se producen una serie de modificaciones fisiológicas como el desarrollo de una dilatación ureteral (presente en el 90%) e hidronefrosis del embarazo; además hasta el 70% de las embarazadas presenta glucosuria, lo cual favorece el crecimiento bacteriano en esta medio.Los organismos implicados en la infección son los mismos que en las mujeres no embarazadas, siendo el germe n causal más común Escherichia coli, en el 80-90% de los casos.
La presencia de bacteriuria asintomática está claramente asociada con el riesgo de sufrir cistitis y pielonefritis al final del embarazo y de otras complicaciones para la madre y para el feto. Se aconseja el despistaje de bacteriuria en toda mujer embarazada, solicitando urocultivo de rutina en cada trimestre, y siempre que existan síntomas, pautando el tratamiento según los resultados del antibiograma siempre que sea seguro para el feto, ya que estas situaciones se han asociado a partos pretérmino y recién nacidos con bajo peso.
La duración del tratamiento será de 7-10 días, en principio suficiente para su erradicación, siendo conveniente realizar urocultivo posterior al tratamiento. Si el urocultivo
post-tratamiento es positivo, es recomendable tratar de nuevo y valorar profilaxis hasta el parto si los episodios son muy frecuentes (nitrofurantoína 50mg/d, cefalexina 125-250mg/d Las pautas más utilizadas son:
? Amoxicilina 500 mg/ 8 horas.
? Amoxicilina + ácido clavulánico 500/125 mg/ 8 horas. ? Cefuroxima axetil 250-500 mg/ 12 horas .
? Nitrofurantoína 100 mg/ 6 horas (2º y 3º trimestre, evitar las últimas semanas). ? Cefalexina 250-500 mg/ 6 horas.
La pielonefritis afecta al 2% de las embarazadas y es una entidad muy peligrosa, ya que puede desarrollarse sepsis materna y parto prematuro. El diagnóstico vendrá determinado por
presencia de bacteriuria así como por la clínica sistémica (náuseas, vómitos, fiebre, dolor lumbar, pudiendo no estar presente la disuria). El inicio de tratamiento precoz es la medida más eficaz para evitar complicaciones, iniciando el tratamiento de forma empírica por vía parenteral hasta la llegada del antibiograma. Tras 24-48 horas, si se ha producido mejoría, cambiar a vía oral.
Fig 5. Algoritmo manejo ITUs en embarazadas. Tomado de ref. 2
La colonización vaginal y/o rectal por Streptoccoco del grupo B en embarazadas, puede asociarse a sepsis neonatal en el canal del parto, así como a rotura prematura de membranas y parto prematuro; por lo que se realiza la administración intraparto de una dosis única de ampicilina, si no son portadoras previamente.
ITU EN HOMBRES
Las infecciones urinarias en el varón presentan una frecuencia bastante menor que en mujeres y se consideran infecciones complicadas. Los gérmenes más frecuentemente implicados son los mismos que en la mujeres. Ocurren con más frecuencia en aquellos con patología prostática, obstrucción o instrumentación del tracto urinario. También se asocian a hombres jóvenes y el sexo anal (por exposición a E. coli en el recto), o cuya pareja sexual está colonizada con patógenos urinarios.
En el caso de los hombres, el urocultivo puede considerarse positivo con tan solo 1.000 UFC, con una sensibilidad y especificidad de 97%. Se debe realizar tratamiento antibiótico durante 10-14 días, pudiendo utilizarse los mismos antibióticos de cistitis no complicada. Las recomendaciones de tratamiento son por tanto:
- Norfloxacino 400mg/12h. - Amox/ac.clavulánico 500mg/8h. - Cotrimoxazol 160/800mg/12h. - Ciprofloxacino 250-500mg/12h.
- Ofloxacino 200mg/12h.
No existe aún consenso sobre la necesidad de realizar estudios urológicos. En hombres jóvenes que responden adecuadamente a antibioterapia no parecen necesarios , sin embargo, en aquellos con pielonefritis o infecciones recurrentes si parece conveniente ampliar el estudio.
Es importante establecer las causas de ingreso hospitalario: afectación del estado general, litiasis vía urinaria, no tolerancia vía oral, alteración vía urinaria, falta de respuesta tras 48-72 horas de tratamiento, pacientes ancianos, insuficiencia renal e inmunodeprimidos.
Fig 6. Algoritmo manejo ITUs en hombres. Tomado de ref. 2
ITU EN PACIENTES SONDADOS
Entre el 10 y el 20% de los pacientes hospitalizados precisan sondaje vesical. Las ITUs asociadas a catéter suponen el 40% de las infecciones nosocomiales y son la causa más común de bacteriemia por gram negativos en los hospitales. En principio, la administración antibiótica profiláctica no sería necesaria antes de la inserción de la sonda, salvo en los pacientes de riesgo.
Una vez colocada la sonda, el riesgo de bacteriuria aumenta un 5% al día. En sondajes prolongados, la bacteriuria es inevitable. Los patógenos incluyen E coli , Proteus, Enterococo, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia y Candida. La mayoría se adquieren con la manipulación de la vía, siendo frecuente la bacteriuria polimicrobiana, especialmente en sondajes
prolongados.El diagnóstico de infección urinaria en pacientes con sonda se puede realizar con cultivos de 100 UFC/ml.
La bacteriuria sintomática en pacientes con sonda vesical precisa tratamiento con antibióticos activos frente a potenciales patógenos nosocomiales. La vía oral sería recomendable para aquellos con infecciones leves, y se realizaría con fluoroquinolonas durante 10-14 días. En casos graves se recomienda antibioterapia intravenosa durante 14 a 21 días. En pacientes con bacteriuria asintomática no se recomienda tratar excepto si se asocia riesgo de endocarditis, antes de la manipulación del tracto urinario y en inmunosuprimidos.
Los factores de riesgo de ITU asociada a pacientes sondados se relacionan con: la duración del sondaje (siempre que sea posible es preferible utilizar sondajes transitorios y durante menos de 30 días ), la presencia de enfermedades de base (diabetes mellitus), malos cuidados de la sonda, sexo femenino y la colonización ureteral. Se deben tratar en caso de:
? Presencia de síntomas
? Antes de intervención urológica
? Valvulopatía cardíaca (sobre todo Enterococcus faecalis)
? Historia de obstrucciones de repetición, si existen gérmenes productores de ureasa
? Inmunodeprimidos
? Presencia de Serratia marcescens por riesgo de sepsis.
CONCLUSIONES
- Las infecciones del tracto urinario son una de las causas más frecuentes de consulta médica en España, ya que al menos el 50% de las mujeres sufrirá algún episodio a lo largo de su vida.
- Es conveniente la diferenciación entre complicadas y no complicadas, ya que el manejo diagnóstico y terapéutico es muy variable.
- Su importancia radica no sólo en la frecuencia, si no en las posibilidad de afectación sistémica y causar lesión renal irreversible.
- La determinación del germen causal mediante urocultivo es imprescindible para establecer el diagnóstico de certeza.
- La obtención del antibiograma es esencial para pautar el tratamiento antibiótico adecuado, ya que en los últimos años se ha producido un aumento de las resistencias bacterianas a la terapia antibiótica.
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