Prevalencia y características de los pacientes con hipertensión arterial resistente y enfermedad renal crónica

(1)

w w w . r e v i s t a n e f r o l o g i a . c o m

RevistadelaSociedadEspañoladeNefrología

Original

Prevalencia

y

características

de

los

pacientes

con

hipertensión

arterial

resistente

y

enfermedad

renal

crónica

Úrsula

Verdalles

∗

,

Marian

Goicoechea,

Soledad

Garcia

de

Vinuesa,

Borja

Quiroga,

Isabel

Galan,

Eduardo

Verde,

Ana

Perez

de

Jose

y

José

Lu ˜no

DepartamentoNefrología,HospitalGeneralUniversitarioGregorioMara ˜nón,Madrid,Espa ˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel3demarzode2015 Aceptadoel29deabrilde2016 On-lineel18dejuliode2016 Palabrasclave: Hipertensiónresistente Prevalencia

Enfermedadrenalcrónica

Diuréticos Espironolactona

r

e

s

u

m

e

n

Lahipertensiónarterial(HTA)resistenteenunproblemafrecuenteenpacientescon

enfer-medadrenalcrónica(ERC).Eldescensodelﬁltradoglomerular(FGe)yelincrementoenla

albuminuriaseasocianaHTAresistente,sinembargo,haypocosestudiospublicadossobre

laprevalenciadeestaentidadenlospacientesconERC.

Objetivo:EstimarlaprevalenciadelaHTAresistenteenpacientescondiferentesgradosde

enfermedadrenalyanalizarsuscaracterísticas.

Métodos:Seincluyóa618pacientesconHTAyERCestadiosi-iv,deloscuales82(13,3%)

cumplíancriteriosdeHTAresistente.

Resultados: LaprevalenciadeHTAresistenteseincrementódeformasigniﬁcativaconla

edad,elgradodeERCylaalbuminuria.LaprevalenciadeHTAresistentefuedel3,2%en

pacientesmenoresde50a ˜nos,del13,8%entre50y79a ˜nos,yalcanzóel17,8%enmayores

de80a ˜nos.Enrelaciónconlafunciónrenal,laprevalenciafuedel4,del15,8ydel18,1%,en

pacientesconﬁltradoglomerularestimado(FGe)de>60,de30-59yde<30ml/min/1,73m2_,

respectivamenteyde8,9,15,9y22,5%paraíndicealbúmina/creatininaurinario(UACR)<30,

30-299y>300mg/g,respectivamente.Enunmodeloderegresiónlogísticalascaracterísticas

queseasociaronconlaHTAresistentefueronlaedad,elantecedentedeenfermedad

car-diovascular,elFGe,laalbuminuriayladiabetesmellitus.El47,5%delospacientesconHTA

resistenteteníanlaPAcontrolada(<140/90mmHg)con4omásfármacosantihipertensivos.

Estospacienteseranmásjóvenes,conmejorfunciónrenal,menosalbuminuriayrecibían

conmásfrecuenciaantagonistasdelaaldosterona.

Conclusión: LaprevalenciadeHTA resistenteaumentaconlaedad,elgradode ERCyla

albuminuria.Estrategiascomoeltratamientoconantagonistasdereceptoresdealdosterona

seasocianconunmejorcontroltensionalenestegrupodepacientesydisminuyensu

prevalencia.

art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/

by-nc-nd/4.0/).

∗ _Autor_para_{correspondencia}_.

Correoelectrónico:ursulaverdalles@yahoo.es(Ú.Verdalles).

http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2016.04.003

(2)

Prevalence

and

characteristics

of

patients

with

resistant

hypertension

and

chronic

kidney

disease

Keywords:

Resistanthypertension

Prevalence

Chronickidneydisease

Diuretics Spironolactone

a

b

s

t

r

a

c

t

Resistanthypertension(RH)isacommonprobleminpatientswithchronickidneydisease

(CKD).Adeclineintheglomerularﬁltrationrate(GFR)andincreasedalbuminuriaare

asso-ciatedwithRH;however,therearefewpublishedstudiesabouttheprevalenceofthisentity

inpatientswithCKD.

Objective:ToestimatetheprevalenceofRHinpatientswithdifferentdegreesofkidney

diseaseandanalysethecharacteristicsofthisgroupofpatients.

Methods:Atotalof618patientswithhypertensionandCKDstagesi-ivwereenrolled,of

which82(13.3%)metthecriteriaforRH.

Results:RHprevalenceincreasedsigniﬁcantlywithage,thedegreeofCKDand

albuminu-ria.TheprevalenceofRHwas3.2%inpatientsunder50years,13.8%between50-79years

andpeakedat17.8%inpatientsolder than80 years.Renalfunctionprevalencewas4,

15.8and18.1%inpatientswithanestimatedglomerularﬁltrationrate(GFR)of>60,

30-59and<30ml/min/1.73m2_,_{respectively,}_and_8.9,_15.9_and_22.5%_for_a_urine_albumin_to

creatinineratio(UACR)<30,30-299and>300mg/grespectively.Inalogisticregression

model,thecharacteristicsassociatedwithresistanthypertensionwereage,historyof

car-diovasculardisease,GFR,albuminuriaanddiabetesmellitus.Atotalof47.5%ofpatients

withresistanthypertensionhadcontrolledBP(<140/90mmHg)with4ormore

antihyper-tensivedrugs.Thesepatientswereyounger,withbetterrenalfunction,lessalbuminuria

andreceivedmorealdosteroneantagonists.

Conclusion:RHprevalenceincreaseswithage,thedegreeofCKDandalbuminuria.Strategies

suchastreatmentwithaldosteronereceptorantagonistsareassociatedwithbetterblood

pressurecontrolinthisgroupofpatients,leadingtoreducedprevalence.

openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/

by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Lahipertensiónarterial(HTA)resistentedeﬁnidacomolafalta

decontroldelapresiónarterial(PA)>140/90mmHgapesardel

tratamientocon3omásfármacosantihipertensivos,incluido

undiurético,oPAcontroladaperousando4omásfármacos1_,

esunproblemafrecuenteenpacientesconenfermedadrenal crónica(ERC).Losestudios realizadosenpoblación general estimanlaprevalencia dela HTArefractaria enunamplio intervaloentreel10yel30%deltotaldelospacientescon HTA.Elregistro(2005-2008)deNationalHealthandNutrition ExaminationSurvey(NHANES)estimaquelaHTAresistente afectaal12,3%delospacientesconHTA2_y_según_el_estudio Registroespa ˜noldemonitorizaciónambulatoriadelapresión arte-rial,laprevalenciaesdel12,2%3_._Los_estudios_{poblacionales}

comoelFraminghamHeart4_o_el_NHANES_han_{identiﬁcado}_la

raza,laedad,ladiabetesmellitus,laenfermedad cardiovas-cularylaERCcomofactoresasociadosalarefractariedaden elcontroldelaPA.

En el estudio de Tanner et al. realizado con los datos de los pacientes incluidos en el Reasons for Geograp-hic and Racial Differences in Stroke(REGARDS), el ﬁltrado glomerular estimado (FGe)<60ml/min/1,73 m2 _y _el _índice

albúmina/creatinina(UACR)>300mg/gseasociarondeforma muysigniﬁcativaconlapresenciadeHTAresistente5_._A_pesar

dequetantolaERCcomolaproteinuriasehanasociadocon

laHTArefractaria,haypocostrabajosrealizadosenestegrupo depacientesynohayningúnestudiodeprevalenciadeHTA resistenteenpacientesconERCenpoblaciónespa ˜nola.

Elobjetivodenuestroestudiofueestimarlaprevalencia delaHTAresistenteenunacohortedepacientesseguidosen consultasexternasdeNefrologíacondiferentesgradosdeERC, analizarlascaracterísticasdeestospacientesconERCeHTA resistente,asícomoestudiarlosfactoresasociadosala refrac-tariedadymejorcontroldelaPAenestegrupopoblacional.

Pacientes

y

métodos

Dise ˜nodelestudio

Estudiodecohortesobservacionalretrospectivo,enelquese

incluyóa618pacientesestablesyconsecutivosconHTAyERC

estadiosi-ivseguidosenlaconsultasexternasdeNefrología

desdeel1deenerode2012hastael31dediciembrede2012.

Loscriteriosdeinclusiónfueron:edad≥18a ˜nos,ERC

esta-dios i-iveHTA.Loscriteriosdeexclusiónfueronelingreso

hospitalariolos4mesespreviosalainclusiónorechazarla

participaciónenelestudio.

La ERC se deﬁnió según las guías KDOQI6 _y _la _HTA

según el Eighth Reportof theJoint National Committee7 _como

PA>140/90mmHgenestegrupodepacientesconERCo reci-bir tratamiento con fármacos antihipertensivos. Sedeﬁnió

(3)

HTA controlada cuando los pacientes mantenían cifras de PA<140/90mmHgenconsulta.

Seseleccionóalos pacientes,que cumplíancriteriosde HTAresistentesegúnlaguíadelaAmericanHeart Associa-tionde2008,conPA>140/90mmHg,apesardelusoconjunto de3fármacosantihipertensivosdediferentesclases terapéu-ticasadosis máximas,incluidoundiurético,oapacientes entratamientocon4omásfármacosantihipertensivos,con independenciadelascifrasdePAarterial.

EnlaconsultadeNefrologíaserevisótodalamedicación conelpaciente,repasandolasdosisyelhorariodelastomas conelﬁndemejorarelcumplimientoterapéutico.

Losantialdosterónicos seutilizan enpacientes con FGe estableyquepresentannivelesdepotasio<4,5meq/l.

Variablesestudiadas

Serecogierondatosdemográficosydelahistoriaclínicade lospacientes como laedad, sexo, hábito tabáquico, PA en consulta,diabetes mellitus y antecedentes de enfermedad cardiovascular(insuficienciacardiaca,cardiopatíaisquémica, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovas-cular). La insuficiencia cardiaca se diagnosticó mediante radiografíadetórax(presenciadeedemapulmonar)y ecocar-diograma(disfuncióndelventrículoizquierdo).Seconsideró quelospacientespresentabaninsuficienciacardiacacuando teníansíntomasoclase funcionaliiaiv enlaclasificación delaNewYorkAssociationcon fracciónde eyección<45%. Sedefinióenfermedadcerebrovascularporhistoriade acci-dente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, accidente isquémicotransitoriooestenosiscarotídea>70%(medidapor ecodoppler). Eldiagnóstico de enfermedad vascular perifé-ricasehizoenlospacientesconclaudicaciónintermitente, estenosisde arteriasprincipalesdemiembrosinferiores en arteriografíaoecodoppler,presenciadeúlcerascausadaspor enfermedadaterosclerótica,revascularizacióno amputacio-nesporisquemia.

LafunciónrenalsevalorómedianteelFGeporlaecuación de4-variableModiﬁcationofDietinRenalDiseasey separa-mosalospacientessegúnelgradodeenfermedadrenalen 3grupos:FGe>60,30-59y<30ml/min/1,73m2_._La

albuminu-riasemidióconunmétodoinmunonefelométrico.Utilizamos elíndicealbúmina/creatinina(UACR)ysedividióalos pacien-tesen3grupos:UACR0-29,30-299y>300mg/g.Serecogieron parámetrosnutricionaleseinﬂamatoriosapartirdemuestras obtenidasencondicionesbasalestras8hdeayuno:colesterol total,colesterol-LDL,colesterol-HDL,triglicéridosylaproteína Creactiva(PCR).Losparámetrosbioquímicosseanalizaron conautoanalizadoresutilizandométodosestándaresylaPCR plasmáticasemidióutilizandouninmunoanálisis turbidimé-tricoabasedelátexenunanalizadorHitachi(SigmaChemical Co,St.Louis,Missouri,EstadosUnidos).

MedimoslaPAenconsultautilizandounesﬁgmógrafo elec-trónicoyautomático(OmronMX3,OmronLifeScience,Kyoto, Japón).Serealizaron3medidasdePA,tras10minenreposo conelpacientesentadoyesperando2minentrelas distin-tastomas,yseconsiderócomoresultadoﬁnallamediadela segundaylaterceramedidas.

Serecogieron los fármacos antihipertensivos yel trata-mientoconestatinas.

Análisisestadístico

Se utilizaron estadísticasde tendencia central: media arit-mética±desviaciónestándarparalasvariablescontinuasy distribucióndefrecuenciasparalasvariablesdiscretas.Para lacomparacióndemediasentrelosdistintosgruposse uti-lizólapruebatdeStudent,paralasvariablesindependientes binariasyparalacomparacióndeproporcionesseaplicóla pruebadelachi2_de_Pearson._Se_realizó_un_modelo_de_regresión

logísticapara identiﬁcarlas variablesasociadas de manera independiente a laHTA resistente. Elanálisis deregresión logísticamúltiplesellevóacabointroduciendoenelmodelo conelmétodoENTERtodaslasvariablesindependientesque fueronestadísticamentesigniﬁcativasenelmodelo univaria-ble con un valorde p<0,05.Para el análisis estadístico de utilizóelprogramaSPSSparaWindowsversión18(SPSSInc, Chicago,Illinois,EstadosUnidos).

Resultados

Seincluyóa618pacientesconHTAyERCestadiosi-iv(24%

estadiosiyii;58,7%estadioiiiy17,3%estadioiv),delos

cua-les82pacientes(13,3%)cumplíancriteriosdeHTAresistente.

Los pacientes con HTAresistente comparados con el resto

delospacienteshipertensoseranmayores:72,7±11a ˜nosvs.

66,4±16a ˜nos(p<0,01), conmásfrecuenciaerandiabéticos

(37,8 vs. 19,9%;p<0,01) y tenían enfermedad

cardiovascu-lar(68,3vs.29,3%;p<0,01).LospacientesconHTAresistente

recibían másestatinas,74,4% frenteaun49,6%(p<0,01),y

teníanLDL-colesterolmenor(86,9±26,3vs.106,9±33,2mg/dl;

p<0,01). Estos pacientes tenían una peor función renal

(FGe 38,6±13,1 vs. 51,6±25,6ml/min/m2_; _p_<_0,01) _y _mayor

albuminuria (UACR 326±832 vs. 231±584mg/g; p<0,01)

(ver tabla 1). El peor control de la PA de los pacien-tes con HTA resistente es a expensas de un incre-mento de la PAS (148±26 vs. 140±19mmHg; p<0,01), ya que el 98% de estos pacientes presenta PAD controlada <90mmHg.

LaprevalenciadeHTAresistenteseincrementódeforma significativaconlaedad,elgradode ERCylaalbuminuria. LaprevalenciadeHTAresistentefuedel3,2%enpacientes <50 a ños, del13,8% enpacientes de entre50 y79 a ños, y alcanzó el 17,8% enpacientes>80 a ños. Enrelación conla función renal,laprevalenciafuedel4,del15,8 ydel18,1% enpacientesconFGede>60,de30-59y<30ml/min/1,73m2_,

respectivamente(ﬁg.1)yde8,9,15,9y22,5%paraUACR<30, de30-299y>300mg/g,respectivamente(ﬁg.2).

Encuantoaltratamientoantihipertensivo, lospacientes con HTA refractaria recibieron de media 4,2±0,5 fárma-cos/pacientefrentea1,6±0,9fármacos/pacienteenelresto (p<0,01).DelospacientesconHTAresistente,el100%recibían tratamientoconunoomásdiuréticos(el69,5%diuréticosdel ASAyel39,1%tiazidas),el91,4%unbloqueantedelsistema renina-angiotensina-aldosterona,el 72% calcioantagonistas, el61,2%betabloqueantesyel18,8%antagonistasdela aldos-terona.Un29,5%delospacientesrecibíatratamientoconla asociaciónde2omásdiuréticos.

En un modelo de regresión logística, los factores que aumentaronelriesgode HTAresistentefueronlaedad(OR

(4)

Tabla1–CaracterísticasdelospacientesconysinHTAresistente

HTAresistente HTAnoresistente p

Pacientes,n 82 536 Edad,a ˜nos 72,7(11) 66,4(16) 0,000 Varones,% 69,5 59,5 0,053 Diabetesmellitus,% 37,8 19,9 0,000 Fumador,% 19,4 7 0,000 PAS,mmHg 148(26) 140(19) 0,000 PAD,mmHg 78,4(12) 73(11) 0,09 FGe,ml/min/1,73m2 _38,6_(13,1) _51,6_(25,6) _0,000

Índicealbúmina/creatininaenorina,mg/g 326(832) 213(584) 0,000

Colestero,mg/dl 164(35,6) 185(42,7) 0,000

Colesterol-HDL,mg/dl 49,4(16,2) 55,2(16,9) 0,35

Colesterol-LDL,mg/dl 86,9(26,3) 106,9(33,2) 0,000

Estatinas,% 74,4 49,6 0,000

PCR,mg/dl 0,72(1,2) 0,87(3,5) 0,23

Enfermedadcardiovascularprevia,% 68,3 29,3 <0,01

Insuﬁcienciacardiaca,% 43,2 11,9 <0,01

Cardiopatíaisquémica,% 36,6 12,7 <0,01

Enfermedadvascularperiférica,% 28 8 <0,01

Enfermedadcerebrovascular,% 9,8 5 <0,01

FGe:ﬁltradoglomerularestimado;PAD:presiónarterialdiastólica;PAS:presiónarterialsistólica;PCR,ProteínaCreactiva.

Tabla2–AnálisisderegresiónlogísticamúltipleconlascaracterísticasasociadasalaHTAresistente

OR IC95% p

Edad 1,81 1,22-2,68 0,003

Sexo(varón) 0,77 0,45-1,34 0,372

Antecedenteenfermedadcardiovascular 3,81 2,15-6,73 0,000

Filtradoglomerularestimado,ml/min/m2 _0,97 _0,95-0,99 _0,003

Índicealbumina/creatinina,100mg/g 1,01 1,01-1,51 0,001

Diabetesmellitus 2,39 1,81-2,41 0,002

IC95%:intervalodeconﬁanzadel95%;OR:oddsratio.

1,81;IC1,22-2,68),elantecedentedeenfermedad

cardiovascu-lar(OR3,81;IC2,15-6,73),laalbuminuria(OR1,01;IC1,21-1,51)

yladiabetesmellitus(OR2,39;IC1,81-2,41).Lamejorfunción

renalredujoelriesgodeHTAresistente(OR0,97;IC0,95-0,99)

(tabla2).

Un47,5%delospacientesconHTAresistentequerecibían 4omásfármacosantihipertensivosteníanlaPAcontrolada. Comparandoestegrupodepacientesconlospacientescon

4,0 % 15,8 % 18,1% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 % HT A r e sis ten te FGe, ml/min/1,73 m2 > 60 n = 148 30-59 n = 360 < 30 n = 105

Figura1–PrevalenciadeHTAresistentesegúnelﬁltrado glomerularestimado(FGe).

HTArefractarianocontrolada,observamosqueeranmás

jóve-nes(68,9±11,3vs.74,4±12,5a ˜nos,p<0,01),habíaunamenor

proporcióndediabéticos(37,5vs.62,5%),presentabanmejor

función renal (FGe39,8±13,3 vs. 31,5±12,8ml/min/1,73m2_;

p<0,01) y recibían más antagonistas de los receptores de

aldosterona(26,3vs.11,6%;p<0,001)(tabla3).Estosfactores

mantuvieronsupoderpredictivoenunmodeloderegresión logística,menosladiabetesmellitus(tabla4).

8,9 % 15,9 % 22,5% 0 5 10 15 20 25 % HT A r e sis ten te UACR mg/g < 30 n = 334 30-299 n = 182 > 300 n = 102

Figura2–PrevalenciadelaHTAresistentesegúnelíndice albúmina/creatinina(UACR).

(5)

Tabla3–CaracterísticasdelospacientesconHTAresistenteyPAcontrolada<140/90mmHgynocontrolada

HTAresistentecontrolada HTAresistentenocontrolada P

Pacientesn(%) 39(47,5) 43(52,5)

Edad(a ˜nos) 68,9(11,3) 74,4(12,5) 0,006

Sexo(varones,%) 74,4 65,9 0,276

Diabetesmellitus(%) 37,5 62,5 0,000

Filtradoglomerularestimado(ml/min/1,73m2₎ _39,8_(13,3) _31,5_(12,8) _0,004

Índicealbúmina/creatinina(mg/g) 170(268) 476(1.106) 0,000

Númerodefármacos 4,9(0,6) 4,1(0,3) 0,004

Tratamientoconantagonistasdelaaldosterona(%) 26,3 11,6 0,000

Antecedentedeenfermedadcardiovascular(%) 47,4 52,6 0,554

Los niveles de potasio fueron más elevados en

pacien-tes en tratamiento con espironolactona (4,5±0,8 vs. 4,2±

0,7mmEq/l;p=0,48),peronodeformasigniﬁcativa.

Discusión

NuestroestudiomuestraquelaprevalenciadelaHTA

resis-tente aumenta en los pacientes con mayor grado de ERC

yproteinuria. Aunasí, laprevalenciadeHTA resistentede

nuestrospacientesfuemuchomásbajaqueladescrita

previa-menteenpacientesconERC.Estrategiascomoeltratamiento

conantagonistasdelosreceptoresdealdosteronamejoranel

gradodecontroldelaPAenpacientesconHTAresistente.

Laprevalenciade laHTA resistente ennuestro estudio,

realizadoenpacientesconERCestadiosi-iv,sesitúaenun

13,3%, similar a la prevalencia estimada en estudios

rea-lizados en población hipertensa sin ERC como el estudio

NHANES1(12,3%)oelRegistroespa ˜noldemonitorizacióndela

pre-siónarterialambulatoriapublicadoen20112_(9,9%_en_pacientes

HTAy12,9% enhipertensoscon tratamiento).La prevalen-ciadeHTArefractariaennuestraseriepodemosconsiderarla baja,yaqueesmuysimilaraladescritaenpoblación gene-ral,peromuchomásbajaqueladescritaenpacientescon ERC.

Como yase había demostrado, encontramos que existe unarelacióndirectaentreelgradodeERC,laalbuminuriay laprevalenciadelaHTAresistente.Enel estudio4

observa-ronestamisma relación,con unincrementosigniﬁcativoy progresivoenlaprevalenciadeHTAresistenteamedidaque avanzalaERCde15,8,de24,9yde33,4%paraunFGe>60,de 45-69y<45ml/min/1,73m2_,_{respectivamente.}_El_incremento

dealbuminuriatambiénseasocióconunaumentodelaHTA refractaria,conunaprevalenciade12,1,de20,8,de27,7yde 48,3%parauníndicealbúmina/creatininaenorina<10,de10a 29,de30a299y>300mg/g,respectivamente.Ennuestro estu-diolaprevalenciaesmuchomásbajaentodoslosestadiosy

entodoslosgrupos(verﬁgs.1y2).Estehechoestáen pro-bablerelaciónconunmejorcumplimientoterapéuticodelos pacientesqueacudenaunaconsultaespecializada8_y_con_el

desarrollodeestrategiasterapéuticasquemejoranelcontrol delaPAenpacientesconHTAresistente,comola optimiza-cióndeltratamientodiurético,eldescensodeconsumodesal oeltratamientoconbloqueantesdelaaldosterona,comoya sese ˜nala enunarevisiónreciente publicada porRossignol etal.9:sonpuntosclavesalahoradebajarlascifrasdePA enpacientesconHTAresistenteyERC.

Enuntrabajopreviorealizadopornuestrogrupo, demos-tramosquelaintensiﬁcacióndeltratamientodiuréticoguiado con bioimpedanciamejorabaelcontroldelaPAde pacien-tesconHTAresistenteyERC10_._Además,_el_18,8%_de_nuestros

pacientesrecibíantratamientoconespironolactona,ciframuy superioral3%delospacientesincluidosenelregistro ame-ricano NHANES1 _o_al _9%_del _registro_{espa ˜nol} _de _pacientes

hipertensosenatenciónprimaria11_._El_tratamiento_con

anta-gonistas de laaldosterona es el fármaco de elección para controldePAyproteinuriaenpacientesconHTArefractaria, hechoquesehademostradoenvariosestudios12,13_._Así,_en

estudiosmásrecientescomo elSymplicityIII14_, _realizado_en

pacientesaltamenteseleccionadosconHTArefractaria,para valorarlaeﬁcaciadeladenervaciónsimpáticarenal,lacuarta partedelospacientesincluidosrecibíadichotratamiento.En pacientes con ERCesnecesariomonitorizarestrechamente losnivelesdepotasioenlosquetomanespironolactona,pero sehademostradoqueestetratamientoreducedeforma sig-niﬁcativa la TAy laproteinuria15,16_. _En _nuestros _pacientes

losnivelesdepotasiofueronmáselevadosenlosque esta-ban en tratamiento con espironolactona (4,5±0,8 vs. 4,2± 0,7mmEq/l;p=0,48),peroestádiferencianoerasigniﬁcativa, ynohuboningúncasodehiperpotasemiatóxica. Probable-menteel consejodietéticoreiterado yel usoderesinas de intercambioiónico,asícomounseguimientomuyestrecho, hayacondicionadoquenohayadiferenciasenlascifrasde potasio.

Tabla4–VariablesasociadasalcontroldelaPA<140/90mmHgenpacientesconHTAresistente

OR IC95% p

Edad 0,95 0,87-0,98 0,001

Sexo(varón) 0,77 0,22-2,62 0,683

Númerodefármacos 0,77 0,29-2,05 0,608

Filtradoglomerularestimado(ml/min/m2₎ _1,90 _1,90-1,99 _0,004

Índicealbúmina/creatinina(100mg/g) 0,99 0,98-0,99 0,004

Diabetesmellitus 0,34 0,11-1,03 0,061

(6)

Otrosfactoresqueseasociancon mayorprevalenciade HTAresistentefueronlaedad,diabetesmellitus,tratamiento con estatinas y mayor riesgo cardiovascular. La edad más avanzadaseasocióconunpeorcontroldelaPA,sobretodo aexpensasdeunpeorcontroldelascifrasdePAS.La aso-ciación entre edady peor control de PAS es ampliamente conocida17_._La_PA_aumenta_de_forma_progresiva_con_la_edad,

debidoaunincrementodelarigidezarterial,ladisfunción de los barorreceptores,la disfunción endotelial y el estrés oxidativo.EnestudioscomoelALLHAT18_,_la_DM_también_se

asocióa unpeor control de laPA. Elsíndromemetabólico sehapuestoenrelaciónendiversosestudiosconla presen-ciadeHTArefractaria,asociadoenmuchasocasionesauna elevaciónenlosnivelesdealdosterona19_._En_nuestro_trabajo

lospacientes con HTA resistenterecibían mástratamiento conestatinas,un74,4%frenteal49,6%delospacientescon HTAy,porlotanto,teníannivelesmásbajosde colesterol-LDL.Probablementeestehechosedebaaquesonpacientes conmayorriesgocardiovascularyconindicacionesde trata-mientoconestatinasindependientementedelosnivelesde colesterol-LDL.El69%delospacientesconcriteriosdeHTA resistente habían tenido al menos un evento cardiovascu-larprevio(enfermedadcoronaria,episodiosdeinsuﬁciencia cardiaca,enfermedadcerebrovascularyenfermedadvascular periférica).

Ladeﬁnición deHTAresistentedelasguíasdela Socie-dadAmericana delCorazónpublicadas en2008incluyen a lospacientesconPAcontrolada<140/90mmHgqueestánen tratamientocon4omásfármacosantihipertensivos.En nues-troestudioaproximadamentelamitaddelospacientescon HTAresistentepresentabanunadecuadocontroldelascifras dePA,ciframuy superioral19,2%delregistrorealizadoen atenciónprimariaen6.292pacienteshipertensos,oenel sub-estudio delRegistro NHANES, enel quesoloel 27% de los pacientesconERCteníaunaPAcontrolada<140/90mmHg20_.

Estehechosepuededeber,denuevo,almejorcumplimiento terapéuticoyalmayoruso deantagonistasde los recepto-resde aldosterona en unaconsulta especializada. La falta de cumplimiento terapéutico, la sobrecarga de volumen y laactivacióndelsistemarenina-angiotensina-aldosterona21

sonlascausasfundamentalesdeHTAresistenteen pacien-tesconERC.Enalgunosestudiosyasehamostradoqueel tratamientocon espironolactona disminuyelaPA indepen-dientementedelosnivelesdealdosteronaydelaactividadde reninaplasmática22_._Además,_el_control_de_la_PA_se_asoció_con

unamenoredad,unamejorfunciónrenalyunaalbuminuria menor.

Elestudionocarecedelimitaciones.Enprimerlugar,esun estudiotransversal,observacionalyprospectivoconelsesgo que esto conlleva, yaque los datos serefieren auna sola tomadePAenlaconsultayaunaúnicadeterminación ana-lítica,aunqueseexcluyó alospacientes inestablescon un ingresooeventocardiovascularenlos4mesesanteriores.En segundolugar,norealizamosunregistrodemonitorización ambulatoriadePAnieneldomiciliodelpacienteconAMPA niconunaMAPAenlaconsulta,porloquelaprevalenciade HTAresistentepuedeestarsobrevalorada,teniendoencuenta variablesimportantescomolaHTAdebatablancaoelmal cumplimientoterapéuticodealgunosenfermos.Otra limita-cióndelestudioeselpeque ñotama ñomuestralyquesehaya

obtenido de unsolocentro hospitalario, loque suponeun sesgoenlaseleccióndepacientes.

Apesardequelaresistenciaaltratamiento antihiperten-sivosehaasociadoestrechamenteconeldescensodelﬁltrado glomerular,haypocosestudiossobrelaprevalenciay epide-miologíadelaHTArefractariaenpacientesconERC.Enestos pacienteslaHTAesalavezcausayconsecuenciadelaERC23_.

PresentamoselprimerestudiodeprevalenciadeHTA resis-tenteenpoblación con ERCrealizadoenEspa ña, dondese confirma laasociación entreHTA refractaria,proteinuria y gradodeERC.LospacientesconHTAresistentesonmás mayo-res, tiene una elevada comorbilidad cardiovascular y más lesióndeórganodiana,porloqueesmuyimportanteun ade-cuadodiagnósticoprecozytratamiento.Laatenciónenuna consultaespecializadayeldesarrollodeestrategias terapéu-ticascomoeltratamientocuidadosoconespironolactonase asocianaunamenorprevalenciadeHTArefractariayaun mejorcontroldelaPA.Elusodebloqueantesdelaaldosterona sedebevalorarenpacientesconHTAresistentenocontrolada, conERCmoderada,siemprecondosisbajasymonitorizando losnivelesdepotasio.Esteestudioabre opcionesarealizar nuevosestudiosenpacientesconERCeHTAresistente,con unmejordise ño(prospectivos,multicéntricosyqueincluyan unmayornúmerodepacientes).

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

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