Experiencia de la endarterectomía coronaria en cirugía de revascularización miocárdica

Loading.... (view fulltext now)

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Texto completo

(1)

www.amc.org.mx www.elsevier.es/circir

CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Ó

rgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

ARTÍCULO

ORIGINAL

Experiencia

de

la

endarterectomía

coronaria

en

cirugía

de

revascularización

miocárdica

Ramón

Bernal-Aragón

,

Rubén

Sáenz-Rodríguez,

Erik

Orozco-Hernández,

Nancy

Guzmán-Delgado,

Ramón

Aragón-Manjarrez

y

Astrid

Hernández-Alvídrez

DepartamentodeCardiocirugíaAdultos,UnidadMédicadeAltaEspecialidad,HospitaldeCardiologíaNo.34, InstitutoMexicanodelSeguroSocial,Monterrey,NuevoLeón,México

Recibidoel22demayode2014;aceptadoel14deenerode2015 DisponibleenInternetel28dejuliode2015

PALABRASCLAVE Revascularización miocárdica; Endarterectomía coronaria; Cardiopatía isquémica Resumen

Antecedentes: Laendarterectomíacoronariaesunaintervenciónquirúrgicapararemoverlas placasdeateromaquebloqueanelrecubrimientointernodelasarteriascoronarias;su inci-denciaestaentre3.7y42%anivelmundial.

Materialymétodos:Estudiotransversal,descriptivo.Serevisaron486expedientesclínicosde pacientessometidosarevascularizaciónmiocárdicaconderivacióncardiopulmonar,hipotermia moderadaycardioplejíasanguíneaanterógrada,entreenerode2003ajunio2013,incluyendo factoresderiesgocomo:edad,género,fraccióndeeyeccióndelventrículoizquierdo, EuroS-CORE,enfermedaddeltroncocoronarioizquierdo,enfermedadtrivascular,diabetes e hiper-tensiónarterialsistémica,mortalidadperioperatoria,infartodelmiocardio,sangrado periope-ratorio,tiemposdecirugía,mediastinitis,dehiscenciaesternalyestanciaintrahospitalaria. Resultados: 77hombres(79.4%)y20mujeres(20.6%)conedadpromedio62±8.9.Seencontró hipertensión arterialen el75.2%,diabetes enel61.8%y 46.3%enambos. Laincidenciade enfermedaddeltroncocoronarioizquierdofuedel35%ysuequivalente(lesión>70%en des-cendenteanteriorycircunfleja)del18.5%,confraccióndeeyeccióndelventrículoizquierdo deprimida(58.5%)yrelacionadoconintervencionismofallido(11.3%).Laendarterectomíaaun solovasosepresentóenel75.2%,predominandoladescendenteanterior,promediodepuente aortocoronario3,arteriamamariaizquierdaenel96.9%,infartoperioperatorioenel3.09%, reintervención por sangrado en el 5.15%, dehiscencia en el 3.09%, mediastinitis en el 2.06%.Estanciaencuidadosintensivosde4±6días,yenpiso,de5±5días.

Conclusiones:Realizarendarterectomíacoronariaincrementalamorbilidad,comosedescribe enlabibliografíamédicainternacional.Observamosincrementoenlamortalidadenpacientes conEuroSCOREintermedioyalto.Sesugierereconsiderarsuusoenestegrupodepacientes. ©2015PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.ennombredeAcademiaMexicana de Ciru-gía.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons. org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Autorparacorrespondencia:Xochimilco8322,InfonavitNacional,C.P.31120Chihuahua,Chihuahua,México.Tel.:+6144392841.

Correoelectrónico:beramon@hotmail.com(R.Bernal-Aragón).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.05.049

0009-7411/©2015PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.ennombredeAcademiaMexicanadeCirugía.EsteesunartículoOpenAccess bajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

(2)

KEYWORDS Coronaryartery bypassgrafts; Coronary endarterectomy; Ischemiccardiopathy

Coronaryendarterectomyexperienceinmyocardialrevascularization

Abstract

Background: Coronaryendarterectomy is asurgicalprocedure toremove atheromaplaques fromthecoronaryarteries,withaworldwideincidenceofbetween3.7%-42%.10years’ expe-rienceonthistechniqueinourhospitalispresented.

Materialandmethods: A cross-sectional descriptive study was conducted by reviewing 486 clinicalrecords ofpatients subjected tomyocardialrevascularisation with cardiopulmonary bypass, moderate hypothermia and ante grade cardioplegia, between January 2003 and June 2013. The risk factors included were: age, gender, left-ventricular-ejection-fraction, EuroSCORE,left maincoronarydisease, diabetes andsystemicarterialhypertension, perio-perativemortality,myocardialinfarction,perioperativebleeding,surgerytimes,mediastinitis, sternaldehiscence,anddaysofhospitalstay.

Results:Atotalof97patientswereincluded;77males(79.4%)and20females(20.6%),with amean ageof62 ±8.9years.75.2% hadarterialhypertension,61.8% diabetes, and46.3% both.Therewasleftmaincoronarydiseasein35%,and18.5%initsequivalent(lesion>70%in anteriordescendingandcircumflex),58.5%withdepressedleftventricularejection,and11.3% wasrelatedtofailedintervention.Theendarterectomyofasinglearterywaspresentin75.2%, mainlytothedescendingartery,averageaorta-coronarybridges3,arterialleftmammarygraft, 96.9%,perioperativemyocardialinfarction3.09%,reoperationforbleeding5.15%,dehiscence 3.09%,andmediastinitis2.06%.ThemeanstayintheCriticalUnitwas4±6daysandinhospital room5±5days.

Conclusions:Toperformcoronaryendarterectomyincreasesthemorbidityrate,asdescribed intheinternationalliterature. IncreasedmortalitywasobservedinpatientswithEuroSCORE ofintermediateandhighrisk,whichsuggestsreconsideringtheuseofthistechniqueinthese patients.

© 2015 Publishedby MassonDoyma México S.A. on behalf of Academia Mexicana de Ciru-gía.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons. org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Lasenfermedadescardiovascularescontinúansiendola prin-cipalcausademuertetantoanivelglobalcomoenMéxico, afectandoprincipalmentelapoblacióndeadultosmayores, sobretodoapartirdelasegundamitaddelsigloxx1.Sibien la mortalidad por cardiopatía isquémica en México en la décadade1970eradelasmásbajasdelaregión,30a˜nos mástarde prácticamenteseduplicó,sobrepasandolatasa observada en países como Argentina o Chile, cuyas tasas erande3a4 vecesmayoresa laobservadaenMéxico en 19702.

EnlospaísesdeEuropadelEsteseobservóunincremento enlamortalidadpor cardiopatíaisquémica enlosúltimos 35a˜nosdelsigloxx3,adiferenciadeEstadosUnidos,donde seobservó unadisminución importante durante el mismo periodoenlamortalidadporcardiopatía isquémica(hasta un64%)4.

Es evidenteque los paísesen desarrollo experimentan unaepidemiaemergente enlamortalidadporcardiopatía isquémica5. Enel Instituto MexicanodelSeguro Social, la mayorinstitucióndeseguridadsocialenelpaísyquecubrea casilamitaddelapoblaciónmexicana,lacardiopatía isqué-micaeslasegundacausamásimportantedea˜nosdevida saludable(AVISA)perdidos,tantoporlamortalidad prema-turaquegenera,comoporsucontribuciónena˜nosvividos condiscapacidad6.

Deacuerdocon Muelleretal.7 laendarterectomíaque se desarrolló en las fases iniciales de la historia de la

revascularizaciónmiocárdica fueinicialmentedescrita por Charles Bailey el 29 de octubre de 1956 en el Hospital Hahnemann en Filadelfia; fue el primero en reportar la endarterectomíacerradausandounatécnicadistalyciega, sin uso de bypass cardiopulmonar en cirugía de revascu-larización miocárdica. En 1956, Absalón también realizó endarterectomías además de injertos arteriales termino-lateral o termino-terminal (usando carótida, subclavia o arteriasmamariasinternasconosinprótesisdeIvalon)7.Las publicacionesyavancesentécnicasvascularesdescritaspor AlexisCarrel,8premioNobeldeMedicina,permitieron rea-lizaranastomosisentreinjertos8.En1958Senningdescribe laendarterectomíaatravésdelaincisióndirectasobrela placa, reconstruyendocon uninjerto dearteriamamaria. En1965,VinebergyDiethrichimplantabanomento,arterias yvenaspediculadas,músculo,pleurayfascias.Esemismo a˜no, Donald Effler, de la Cleveland Clinic, reportó una modificaciónalatécnicadeSenning9,reparandola endar-terectomía abierta con parche de pericardio en lugar de mamariaoinjertovenosodesafena.Estatécnicase imple-mentó cuandoenunaocasiónel injertovenososecayóal suelo.

KolesovyPotashov10se˜nalanqueCartheryRoth descri-bieronlaendarterectomíaabiertaenperros,yLongmirey su equipo11 reportaron un procedimiento anterógrado de endarterectomíaabiertaenhumanos,todoestosinutilizar bypass cardiopulmonar, y la técnica de revascularización de moda era el procedimiento de Vineberg10,11. En la actualidad es pocoutilizada, y en nuestro país no existe

(3)

unregistro acerca dela incidencia o de la evolución; las cifrassesustentanenlosreportesenlabibliografíamédica internacional,conincidenciaentreunrangode3.7a42%de las cirugías derevascularización miocárdica enderivación cardiopulmonar12.

La permeabilidadeneste tipodepacientesa 36meses por medio de un estudio angiográfico mostró diferencia segúnelinjertoqueseusaparalareconstrucción:con arte-ria mamariainterna una permeabilidaddel 89.1%, vs81% paralavenasafenareversa13,14.Laasociaciónastents oclui-dos,depresentacióntemprana----alrededordelos5meses----, presentaunalongitud deendarterectomía máslarga yun incrementoenelinfartoperioperatoriodel10%,porloque serecomiendaenestoscasoslaanticoagulaciónestrictapor lo menosdurante 6meses15. Enla asociación de endarte-rectomíaconcirugíaenoff-pumplaarteriamásfrecuente tratadaeslacoronariaderecha;sereportaunsangrado post-operatoriodel1.4%,infartoperioperatoriodel4.3%vs0.8% (no endarterectomizados), mortalidad temprana a 30días del 2.85% vs 1.3% (no endarterectomizados), y sobrevida a 10a˜nos del78%16. La mortalidad es del2 al 8.6%, y la sobrevidaa5a˜nos,del70al75%.

El sitiotopográficoenel árbolcoronariopara endarte-rectomíatambiénserelacionaadeterminadamorbilidady mortalidad, de las más importantes para la descendente anterior, aunque la tasa de prevalencia de la enferme-dadcoronariadeltroncocoronarioizquierdoesdel8.2%17, aunque en pacientes con fracción de eyección menor del 35% la cirugía tiene mejor resultado18. Sin embargo, cuando se realiza una endarterectomía larga (>4cm), con reconstrucción utilizando la arteria mamariainterna, se incrementa la mortalidad19, el tiempo quirúrgico, el sangradopostoperatorio20 yelinfarto demiocardio perio-peratorio; lasobrevida a 5a˜nos es del92%21 y el periodo libredeeventocardiaco,dehastaun88.1%22.

Susindicacionesaúnnohansidobiendefinidas,porque estánen relacióncon el paciente, con la angiocoronario-grafia, conlos hallazgos transoperatorios,con un vaso de tama˜nomoderadode1mmporangiografía,oqueirrigaun territoriomiocárdicoviableoqueprovocaangina.Las téc-nicasmásusadassedividenenendarterectomíascerradas (yaseaúnicaomúltiple)oabiertas(conreconstrucciónde parche de vena o arteria mamaria interna); el método deelecciónbásicamenteserádeldominiodelcirujanoyde lapresentacióndelvasolesionado23.

Paraasegurarlapermeabilidadtemprana,algunos auto-res utilizan esquemasde anticoagulación, donde una vez descartadoel sangradomayor, iniciandentrodelaunidad decuidadosintensivoscondosis deácidoacetilsalicílicoa 100mg/día, heparina, así como el uso de warfarina para mantenerunINRcercanoa2.1324.

Esimportantetenerencuentaquelamismacicatrización ydepósitodefibrosisyproliferaciónmiofibroblásticadelos injertos25puedeafectarenalgúngradolapermeabilidad;sin embargo,losestudiosinvasivoslimitanelseguimiento,por loquenuevastécnicas,yaseaconimagenologíacon recons-trucciónoangioscopiavirtual,nospodrándarunpanorama máscercano26.

Para nosotros esimportanteconocerlaevolución post-operatoriaalrealizarlaendarterectomíacoronariaen ciru-gíade revascularizaciónmiocárdica, yaque consideramos que impacta en la morbilidad y mortalidad resultante,

siendouna creciente aplicación acorde a la evoluciónde laenfermedadcoronaria.

Material

y

métodos

Esunestudioobservacional,transversalyretrospectivoen el Departamento de Cirugía Cardiotorácica de la Unidad MédicadeAltaEspecialidad(UMAE),HospitaldeCardiología No.34,serevisólainformaciónobtenidade468expedientes depacientesconenfermedadcoronariaavanzadasometidos acirugíade revascularizaciónmiocárdica con endarterec-tomíacoronaria,enelperiodocomprendido entreel1de enerode2003a30dejuniode2013.

Criteriosdeinclusión.Pacientesdeambossexos, mayo-res de 18a˜nos, sometidos a revascularización miocárdica conendarterectomíacoronariacerrada.Conderivación car-diopulmonar, sometidos a hipotermia moderada (33◦C) y cardioplejíaanterógrada.

Criterios de exclusión. Pacientes sometidos a revascu-larizaciónsinendarterectomía,endarterectomíaabierta,u operadossincirculaciónextracorpórea,oennormotermia, usoretroplejíacontinua, expedientesincompletos, proce-dimientoquirúrgicovalvular.

Seincluyeronlatotalidaddelospacientesquecumplían conloscriteriosdeinclusiónduranteelperiododeestudio se˜nalado.Eltipodemuestreofuenoprobabilísticodecasos consecutivos.

Serealizótécnicadeestadísticadescriptivadela pobla-ciónestudiadamediantemedidasdetendenciacentralyde dispersión,deacuerdoconel tipodedistribucióndecada variablemedianteel paqueteestadístico SPSSv19.Debido aqueesunestudioretrospectivoysoloserecabarondatos delexpedienteclínico,noserealizóningunaintervencióno modificaciónintencionadaenlasvariablesfisiológicas, psi-cológicasy sociales de losindividuos que participaronen esteestudio; sedispensólaobtencióndelconsentimiento informado.

Resultados

Se revisaron 468expedientes de pacientes sometidos a revascularizaciónmiocárdica duranteel periodo compren-didoentreel1deenerode2003yel30dejuniode2013, deloscuales97pacientesfueron sometidos a endarterec-tomíacoronariacerrada, constituyendounafrecuenciade esteprocedimientodel20.7%.

Encuantoalgénero,77pacientescorrespondieronalsexo masculino(79.4%)y20alfemenino(20.6%).Laedad prome-diofuede62.1±8.9a˜nos,conunlímitedeedadmínimade 38a˜nosymáximade81a˜nos.

Dentrodelascomorbilidades,el75.2%delospacientes teníanhipertensión arterialy el61.8%, diabetes mellitus, conla combinaciónde ambos padecimientosenel 46.3%. Laenfermedaddeltroncocoronarioizquierdosedetectóen el35.05%,ylaenfermedadequivalentealtroncocoronario izquierdo,enel18.5%.Lospacientescondisminuciónenla fraccióndeeyecciónfueronel 40.2%,ycercadelamitad (18.5%)presentaronunafraccióndeeyecciónmenoral30%. ElriesgooperatoriosecalculópormediodeEuroSCORE, siendobajoenel41.2%delospacientes(1.2%probabilidad demortalidad),intermedioenel40.2%(3%probabilidadde

(4)

Tabla1 Característicasdelapoblaciónde revasculariza-ciónmiocárdicaconendarterectomíacoronaria(n=97)

Características n %

Edadpromedio 62.1±8.9 Rango81-38

Masculino 77 79.40 Femenino 20 20.60 HTA 73 75.20 DM 60 61.80 DM/HTA 45 46.30 TCI 34 35.05 EquivalenteTCI 18 18.50 Stentocluido 7 7.20 Angioplastiafallida 4 4.10 FEVI(30-50%) 39 40.20 FEVI(<30%) 18 18.50

EuroSCORE n Promediologístico

Alto 18 9.97

Intermedio 39 3

Bajo 40 1.26

DM:diabetesmellitus; FEVI: fraccióndeeyección del ventrí-culoizquierdo;HTA:hipertensiónarterial;TCI:troncocoronario izquierdo.

mortalidad)yconaltoriesgoenel18.6%(9.9%probabilidad demortalidad).

El 11.3% estaban relacionados con terapia percutá-neafallida (stentocluido,7.2%;angioplastiafallida,4.1%) (tabla1).

Enel75.2% laendarterectomíafuehaciaunsolovaso, siguiendo en el 18.5% a 2 vasos y en el 6.1% a 3 vasos. La arteria sola más tratada fue la descendente anterior, predominando en el 31.9%, seguido de la arteria corona-riaderecha,enel17.5%;lacombinacióndeladescendente anteriorconunramosecundariofuedel16.4%,yla descen-denteposterior,del11.3%(tabla2).

Delas292anastomosiscoronariasqueseregistraron,el promedio por paciente fue de 3puentes aortocoronarios en cada cirugía. El 96.9% de los pacientes recibieron un injertode arteriamamariainterna izquierda. Laduración

Tabla 2 Distribución de endarterectomías y mortalidad asociada(n=97) Endarterectomía n Mortalidad n(%) Unsolovaso 73 75.20% Dosvasos 18 18.50% Tresvasos 6 6.10% CD 17 17.50% 2(25) CDyDA 2 2.06% DA 31 31.90% 1(12.5)

DAconramosecundario 16 16.40% 3(37.50) DAcon2ramossecundarios 6 6.18% 1(12.5)

DP 11 11.30% 1(12.5)

MO 10 10.30%

Dx 3 3.09%

RI 1 1.03%

CD:coronariaderecha;DA:descendenteanterior;DP: descen-denteposterior;Dx:diagonal; MO:marginalobtusa;RI:ramo intermedio.

Tabla3 Resultadospostoperatoriosdepoblaciónde revas-cularización miocárdica con endarterectomía coronaria (n=97)

Variablesdelpostoperatorio n %

TDCPminpromedio 119

TPAOminpromedio 80

Anastomosispromedio/paciente 3 InjertoarterialAMI/DA 94 96.90

IAMpostQx 3 3.09

SMHquirúrgico 5 5.15

Dehiscenciaesternal 3 3.09

Mediastinitis 2 2.06

EstanciaenUCIdíaspromedio 4.2±6.3 Estanciaenpisoalaltadíaspromedio 5.01±5.3

Mortalidad<30días 8 8.20

AMI: ateriamamariainterna; DA:descendente anterior;IAM: infarto agudoalmiocardio; SMH:sangradomayoralhabitual; TDCP:tiempoderivacióncardiopulmonar;TPAO:tiempode pin-zadoaórtico;UCI:unidaddecuidadosintensivos.

promedio enderivacióncardiopulmonar fuede119min, y ladepinzadoaórtico,de80min(tabla3).

Dentrodelascomplicaciones,encontramosqueel3.09% presentaron infarto agudo de miocardio perioperatorio, falleciendo 2/3deloscasospor choquecardiogénico aso-ciado.Lareintervenciónporsangradomayoralhabitualse realizóenel5.15%,falleciendo2/5delospacientes.

Hubodehiscenciaesternalenel3.09%ymediastinitisen el2.06%,conundecesoenrelaciónasepsis(tabla3).

Laestanciaenlaunidaddecuidadospostquirúrgicosfue enpromediode4.2±6.3días(máximo55días),yenpiso, de5.01±5.3días;lamortalidad<30díasfuede8pacientes (8.2%).

Lascausasdemortalidadfueron:sangradomayoral habi-tual(25%),infartoagudodemiocardio(25%),sepsis(12.5%), choquecardiogénico(noinfartoagudodemiocardio)(25%) ychoqueanafiláctico(12.5%),estadísticamentesignificativo en pacientes con EuroSCORE de riesgo alto e intermedio (p=0.045)(tabla4).

Discusión

Lacirugíaderevascularizaciónmiocárdicaesunodelos pro-cedimientosqueserealizanconmásfrecuenciaennuestro hospital.Actualmenteescomúnencontrarnosconpacientes máscomplejos,nosoloconmáscomorbilidades,sino tam-bién con lechos coronarios más da˜nados. Muchosde ellos sonsometidos aextraccióndeplacadeateromadeforma no electiva, y abrirse la arteria inadvertidamente, en un lechocoronarioconunaenfermedadmayordelaesperada, ocuandonoseencuentraunsitioidóneoconparedessanas para realizar la arteriotomía, o se ha realizadoesta téc-nicasobreunáreadifusamenteenferma,formapartedelos recursosqueuncirujanodebeconoceryrealizar.

En específico, en nuestro hospital Unidad Médica de Alta Especialidad34 se atienden pacientes procedentes de7estadosdelNorestedelaRepúblicaMexicana,conun promedio quirúrgicoanual demásde 900procedimientos, donde el 65% (585) corresponden a cirugía de

(5)

Tabla4 MortalidadasociadaaEuroSCORE(n=97)

EuroSCORE n Promediologístico Mortalidad % p

Alto 18 9.97 3 16.6 0.045

Intermedio 39 3 5 12.8 0.045

Bajo 40 1.26 0 0

PromediologísticoeselriesgodemortalidadobtenidoenelcalculadordeEuroSCORE.

revascularización miocárdica, en la que se utilizan una variedad de técnicas que incluyen con o sin apoyo de circulación extracorpórea y, aunque controversial, la utilizacióndelaendarterectomía.Careagaetal.27 se˜nalan que,comoCharlesBaileyladescribióen1957,la revascula-rizaciónmiocárdicacontinúasiendoennuestrainstitución elprocedimientoquirúrgicomásfrecuente.

EnMéxicoespocoloreportadoacercadeeste procedi-miento,por loque esdifíciltomarla decisiónde realizar o no la endarterectomía en alguna arteria coronaria. En estegruposerealizóconunafrecuenciadel20.7%,estando dentroderangosconformealodescritoanteriormente;el géneromasculinoeselmásafectado,correspondiendoeste predominioalreportadoporlabibliografíamédica1.

Latécnicamásutilizadaparaelretirodelaplaca coro-nariafueprácticamentelacerrada,queeslarecomendada para la coronaria derecha y la circunfleja. Esta técnica denudayexponelaíntima,yelriesgoesquepueden obte-nerse placas incompletas, asociándose a una mortalidad temprana del 7% en comparación con la técnica abierta, queesdel3%.Los resultadosqueencontramosennuestra revisiónfueunamortalidadtempranadel8.2%,similaralo descritoenlabibliografíamédica28.

Por otrolado,existenreportesdequela endarterecto-míacoronariacerradaserelacionaconmáscomplicaciones, yenladescendenteanteriortieneunaconfiguración tridi-mensionalensusramas(diagonalesyseptales)10.Nosotros observamosmortalidadenelgrupodondeestuvoasociada laendarterectomíaaestevaso. Aunqueseobservancasos aisladosdepacientesmenoresde40a˜nos,elgrupodeedad másafectadoenlacardiopatíaisquémicaennuestroestudio correspondealosmayoresde60a˜nos.

Anivelnacionalexistenreportesdelaasociacióndelas enfermedades cardiovasculares en la población mexicana conladiabetesylahipertensiónarterial27,queson enfer-medadescrónicasdegenerativasconaltaincidencia,quea suvezsonfactoresderiesgoparamuerteennuestropaís, segúnlaFederaciónMexicanadeDiabetes.Lamitaddelas muertes asociadas se presentan enpacientes menores de 70a˜nos. La incidencia ennuestro estudio fue del75.2% y del 61.8% para hipertensión arterial y diabetes mellitus, respectivamente; así mismo, casi la mitad delos pacien-tes presentaban ambas enfermedades, lo cual tiene gran impactoenlamorbilidadymortalidad29.

Elriesgodemuertesúbitaseincrementaenlos pacien-tescon la asociaciónde enfermedaddeltronco coronario izquierdoosuequivalente,locualsereportaenla biblio-grafíamédicaenmásdel50%18;ennuestrapoblaciónocupó cercadelamitad(53.8%),conafeccióndeltroncocoronario izquierdoosuequivalente.

El58.8%delospacientesseencontrabancondisminución delafraccióndeeyección;sinembargo,sehademostrado

queeltratamientoquirúrgicodisminuye lamortalidad,en comparacióncon eltratamientomédico,enestegrupode pacientes19.

SecalculóelriesgoquirúrgicopormediodelEuroSCOREI, siendoqueel41.2%delapoblacióntuvo«riesgobajo»,con valordel1.26%deprobabilidaddemortalidad,aunquesin decesos en este grupo de pacientes. El grupo de «riesgo intermedio» tuvo un valor promedio del 3% de probabili-dad de mortalidad, y el grupo de «riesgo alto» tenía un porcentajepromedioderiesgodel9.97%.

LamortalidadsegúnelEuroSCOREseasocióconelgrupo deriesgointermedio(n=39);lasdefuncionescorresponden al12.8%,prácticamente4veces másdelo calculado(3%). Lo mismo se observa en el grupo de alto riesgo (n=18), con 3defunciones (16.6%), cerca del doble del calculado (9.97%).

Laendarterectomíacoronariaquemayorfrecuencia pre-sentófueaun solovaso, siendola descendente anterior; sinembargo, realizar la endarterectomíacerrada en este lechopuedeasociarseacomplicacionesconincrementode lamorbilidadymortalidad.Sepuedeconsiderarla coloca-ción deinjerto óptimo, yaque el 96.9% de lospacientes recibieronun injerto de arteria mamaria izquierda hacia arteriadescendenteanterior,queeselestándardeoro,y ademásserealizaron3puentesaortocoronariosporpaciente enpromedio.

Lostiemposdederivaciónypinzadosemantuvieronen promedio,yaque,adiferenciadelaendarterectomía coro-nariaabierta,consumemástiempoensureconstrucción28. Se presentóinfarto agudo de miocardioperioperatorio enel 3.09% de loscasos, similar al 4.6% reportadoen la bibliografíamédica;encomparaciónconlacirugía conven-cionalsin endarterectomíacoronaria, oscila en rangosde 2-19.1%.Lareintervenciónporsangradofuedel5.1%, mien-trasquelabibliografíamédicareportahastaun6%10,yen cirugíaconvencionalsinendarterectomíacoronariael1-3% requeriránreintervenciónporsangrado29.Noseobservóun incrementoenladehiscencia(3.09%)omediastinitis(2.06%) en comparación con el riesgo promedio de la revascula-rización miocárdica convencional, la cual se describe en 1.4-3.1%30.

Así mismo, no se observó una estancia prolongada en cuidadospostquirúrgicos o en piso (entre 4 y 5días, res-pectivamente).La mortalidad tempranade este grupo se presentó en un 8.2%, frente al 6.8 y el 8.5% de algunas publicaciones.

Conclusiones

Enesteestudioconocimoslaevolucióndurante10a˜nos,del pacientesometidoarevascularizaciónmiocárdicasometido

(6)

aendarterectomíacoronaria,atravésdeltiempoelcirujano se ha ido enfrentando a casos más complejos, aunadoal augedeltratamientopercutáneoymédico,elpacientellega acirugíaen estadosavanzados,y ungran porcentajecon comorbilidades,lascualestienenunimpactoimportanteen laevolución.

El uso dela endarterectomía coronaria seha asociado amayor morbilidadymortalidad;sinembargo,ennuestra experiencialaincidenciademorbilidadymortalidades simi-laralareportadaenlabibliografíamédica,apesardeque ennuestroestudiola arteriamásfrecuentemente tratada fuela descendente anterior, que no eslo recomendable, porqueincrementalamorbilidadymortalidad.Sesugiereno usarendarterectomíacerradaenladescendenteanterior.

Observamosresultadosnofavorablesenlospacientescon EuroSCOREintermedio y alto,en los que la morbilidad y mortalidadincrementócaside2a3veceselporcentaje cal-culadoderiesgo,porloqueesrecomendablereconsiderar suutilidad enestegrupodepacientes.Apesardeello,la endarterectomíacoronaria tiene una creciente aplicación acordea laevoluciónactual de laenfermedadcoronaria; comoherramientasiguesiendocontroversial,ynoes reco-mendada como manejo rutinario en el paciente con mal lechocoronario.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Bibliografía

1.Lozano-AscencioR,Escamilla-CejudoJA,Escobedo-delaPe˜na J,LópezMalaquías.Tendenciadelamortalidadpor cardiopa-tíaisquémica enMéxico,de1950a1985. SaludPúblicaMex. 1990;32:405---15.

2.Rodríguez T, Malvezzi M, Chatenoud L, Bosetti C, Levi F, Negri E, et al. Trendsin mortality from coronaryheart and cerebrovascular diseases inthe Americas:1970-2000. Heart. 2006;92:453---60.

3.LeviF,LucchiniF,NegriE,LaVecchiaC.Trendsinmortality fromcardiovascularandcerebrovasculardiseasesinEuropeand otherareasoftheworld.Heart.2002;88:119---24.

4.Fox CS, EvansJC, Larson MG, Kannel WB, LeviD. Temporal trendsincoronaryheartdiseasemortalityandsuddencardiac deathfrom1950to1999.Circulation.2004;110:522---7.

5.Rodríguez-AbregoG,EscobedodelaPe˜naJ,ZuritaB,Ramirez TJ.Muerteprematuraydiscapacidadenlosderechohabientes delInstituto MexicanodelSeguro Social.SaludPública Mex. 2007;49:132---43.

6.May A, Bailey Ch, Beall A, Varco R. Operations for coro-nary disease report of the Committee on Cardiovascular Surgery. American College of Chest Physicians. Dis Chest. 1969;55:332---5.

7.MuellerRL,RosengartTK,IsomOW.Thehistoryofsurgeryfor ischemicheartdisease.AnnThoracSurg.1997;63:869---78.

8.CarrelA.Ontheexperimentalsurgeryofthethoracicaortaand heart.AmJSurg.1910;52:83---95.

9.Senning A. Strip-graft technique. Acta Chir Scand. 1959;118:81---5.

10.KolesovVI,PotashovLV.Operationsonthecoronaryarteries. ExpChirAnaesth.1965;10:3---8.

11.Longmire WP Jr, Cannon JA, Kattus AA. Direct-vision coro-nary endarterectomy for angina pectoris. N Engl J Med. 1958;259:993---9.

12.LegarraJJ.Anastomosiscoronaria.Técnicaquirúrgica. Endar-terectomíacoronaria.CirCardiov.2011;18:283---7.

13.Nishi H, Miyamoto S, Takanashi S, Minamimura H, Ishikawa T, Kato Y, et al. Optimal method of coronary endarterec-tomyfordifuselydiseasedcoronaryarteries.AnnThoracSurg. 2005;79:846---52.

14.FukuiT,TakanashiS,HosodaY.Longsegmentalreconstructionof diffuselydiseasedleftanteriordescendingcoronaryarterywith leftinternalthoracicarterywithorwithoutendarterectomy. AnnThoracSurg.2005;80:2098---105.

15.FukuiT,TakanashiS,HosodaY.Coronaryendarterectomyand stentremovalinpatientswithin-stentrestenosis.AnnThorac Surg.2005;79:558---63.

16.VohraHA,KanwarR,Khan T,DimitriWR.Earlyand late out-comeafteroff-pumpcoronaryarterybypassgraftsurgerywith endarterectomy:Asingle-center10-yearexperience.Ann Tho-racSurg.2006;81:1691---6.

17.Ortega-PazL,MeedgeJ. Prevalenciadeenfermedad corona-riadeltroncocoronarioizquierdoenpacientesatendidosenel ComplejoHospitalarioMetropolitanoDr.ArnulfoAriasMadrid. Panamá,2008.RevistaMédicoCientífica.2011;24:12---9.

18.VelázquezEJ,LeeKL, DejaMA,SopkoG,MarshenkoA,AliI, etal.Coronaryarterygraftbypasssurgeryinpatientswithleft ventriculardysfunction.NEnglJMed.2011;364:1606---16.

19.LivesayJJ,CooleyDA,HallmanGL,ReulGJ,OttDA,Duncan JM,etal.Earlyandlateresultsofcoronaryendarterectomy. Analysisof3,369patients.JThoracCardiovascSurg.1986;92: 649---60.

20.Woodman RC, Harker LA. Bleeding complications associated withcardiopulmonarybypass.Blood.1990;76:1680---97.

21.Viganò M, Minzioni G, Spreafico P, Pasquino S, Ceriana P, Locatelli A, et al. Minimally invasive surgery with the port-access method. Preliminary experience. G Ital Cardiol. 1998;28:1225---9.

22.KnapJ,HarrerJ.Medium-termresultsofcoronaryarterybypass surgery in patients with severe left ventricular dysfunction andpreoperativelydocumentedhibernatingmyocardium.Acta MedicaHoradecKalove.1998;41:175---9.

23.LevinR,DegrangeM,TolstanoA,AndreusE,TajesH,TanusE, etal.Endarterectomíacoronaria.Parte1(resultadosiniciales). RevArgentCardiol.1999;67:747---52.

24.AsimakopoulosG,TaylorKM,RatnatungaCP.Outcomeof coro-naryendarterectomy:Acase-controlstudy.AnnThoracSurg. 1999;67:989---93.

25.Keogh BE,Bidstrup BP, Taylor KM,Sapsford RN. Angioscopic evaluationofintravascularmorphologyaftercoronary endar-terectomy.AnnThoracSurg.1991;52:766---71.

26.Walley VM, Byard RW, Keon WJ. A study of the sequential morphologicchangesaftermanual coronaryendarterectomy. JThoracCardiovasSurg.1991;102:890---4.

27.CareagaReynaG,Salazar GarridoD,Téllez-LunaS, Argüero-Sánchez R. Endarterectomía coronaria y revascularización miocárdica sin derivación cardiopulmonar. Rev Esp Cardiol. 2003;56:515---8.

28.Tas¸demirO,KiziltepeU,KaragözHY,YamakB,KorkmazS, Baya-zitK.Long-termresultsofreconstructionsoftheleftanterior descendingcoronaryarteryindiffuseatheroscleroticlesions. JThoracCardiovascSurg.1996;112:745---54.

29.TakanashiS,FukuiT,MiyamotoY.Coronaryendarterectomyin theleftanteriordescendingArtery.JCardiol.2008;52:261---8.

30.MolinaJE.Primaryclosureforinfecteddehiscenceofthe ster-num.AnnThoracSurg.1993;55:459---63.

Figure

Actualización...