TEMA 12. – Determinación de la
refracción en los sujetos con Baja Visión
El objetivo es que el óptico optometrista conozca las peculiaridades que tiene la refracción de una persona de Baja Visión. Llegar a dominar este campo es difícil y requiere mucha práctica, ya que cada paciente es un mundo.
La refracción de los pacientes de Baja Visión es el examen fundamental para la prueba y la prescripción de las ayudas ópticas. Por tanto debe ser lo primero que se debe realizar en el examen optométrico de Baja Visión.
Se debe realizar siempre, y nunca aceptar una refracción reciente como la más óptima, ya que ésta puede ser diferente por varios motivos:
- La patología ocular causante de la Baja Visión ha progresado.
- La corrección que presenta no es la óptima, ya que tienen elevados defectos refractivos que son frecuentemente hipocorregidos, o la corrección óptica es de otra persona pero se sienten mejor con ella.
Los fundamentos de la refracción en los pacientes de Baja Visión difieren en poco de la refracción a pacientes con una visión normal. Las diferencias se basan en la aplicación de las técnicas utilizadas.
Hay que tener en cuenta que en Baja Visión la refracción no sólo es el hecho de pedir al paciente que discrimine entre dos lentes, sino la integración de los datos y la información del examen que lleva al óptico determinar el error refractivo, y finalmente la prescripción óptica.
El proceso completo de la refracción se compone una serie de pasos: - Historia - Agudeza Visual - Frontofocómetro - Queratometría - Retinoscopía - Subjetivo Historia
La historia de la patología ocular proporciona pistas importantes para obtener la refracción. Muchas patologías o hallazgos clínicos de pacientes de Baja Visión cursan con defectos de refracción típicos:
- Pseudoafaquia: No es infrecuente la aparición de astigmatismo corneal en contra de la regla de 3 ó 4 dioptrías.
- Cataratas: Producen un aumento de la miopía, pudiendo ser unilateral.
- Retinopatía Diabética: Provoca fluctuaciones de la mejor corrección esférica, dependiendo de los niveles de azúcar en sangre.
- Miopía Degenerativa: Aumento progresivo de la miopía, pudiendo llegar hasta valores de –35,00 dioptrías.
- Queratoplastia penetrante: Valores elevados de astigmatismo corneal, hasta 12 dioptrías y en cualquier eje.
- Albinismo: Astigmatismo corneal de 3 ó 4 dioptrías, generalmente simétrico, y a favor de la regla.
Además de la historia patológica, la historia de la visión funcional conduce muchas veces al resultado refractivo correcto. La determinación debe hacerse con preguntas específicas sobre los problemas visuales.
Agudeza Visual
Hay que ser preciso a la hora de medir la distancia entre el test y el paciente, ya que los errores pueden ser significantes cuando se realiza a menos de 3 m. No se debe omitir la AV de cerca entrante, pues el punto remoto es un buen indicador del error refractivo de un miope. Por ejemplo, si un miope progresivo presenta una refracción de lejos antigua de -12,00 D y sin gafas es capaz de leer letra pequeña a 5 cm, ahora es miope de aproximadamente -20,00 D.
Frontofocómetro
Los pacientes de Baja Visión presentan a veces prescripciones mayores de ±20,00 D, que está fuera del rango de los frontofocómetros. Para solucionar esto se utiliza una lente de potencia conocida para contrarrestar dicho exceso de potencia. Esta lente se debe colocar en el objetivo del telescopio del frontofocómetro y entonces “ajustarlo a cero”. La graduación del lente corresponde al valor del frontofocómetro más la cantidad del “ajuste a cero”.
Queratometría
Es útil para estimar errores cilíndricos, sobre todo para confirmar los hallazgos de cantidades elevadas de cilindro, tanto en la retinoscopía como en el subjetivo.
Resulta una medida comparable en patologías como afaquia, albinismo y queratoplastia, aunque resulta contraria para otras (keratocono, cataratas). Además el rango se puede extender en caso de córneas muy planas o curvas
Retinoscopía
Con la retinoscopía no sólo se puede obtener el error refractivo, sino información sobre la claridad de los medios y el tamaño y localización de la pupila. En el caso de Baja Visión la realización de la retinoscopía se ve dificultada por las opacidades de los medios y las irregularidades ópticas, por lo que se debe tener en cuenta algunos aspectos.
El uso de la regla de esquiascopía reemplaza el uso de la gafa de prueba y del foróptero, ya que es más cómodo para el paciente y el óptico. Este método permite al óptico examinar el movimiento fuera de eje para obtener un reflejo mejor, mientras los forópteros con sus múltiples lentes hacen el reflejo más
Sosteniendo la regla de esquiacopía en el plano de la gafa del paciente, en oscuridad se determina el punto de neutralización variando las lentes, o seleccionada una acercándose o alejándose al paciente. Restando los equivalentes dióptricos de las distancias de neutralización se obtiene la refracción objetiva. Con una distancia corta, 20 a 50 cm, se obtiene un reflejo más brillante.
Por Ejemplo:
- Se sujeta una esfera de +5,00 D en el plano de la gafa
- El punto de neutralización se observa en el meridiano de 90º a 33 cm - El punto de neutralización se observa en el meridiano de 180º a 25 cm - La retinoscopía final hallada es: + 2,00 - 1,00 x 90º
Subjetivo
Aunque es más fácil el uso del foróptero para realizar una refracción, en estos casos es mejor el empleo de la gafa de prueba, debido a que gran parte de los pacientes presentan visión excéntrica y dificultades de alineamiento. Además los cambios de ±0,25 D son demasiado pequeños como para que una persona de Baja Visión pueda apreciar los cambios. El uso de la gafa de prueba permite que el paciente mueva la cabeza y encuentre la postura en la que mejor ve. Como norma general las lentes esféricas deben colocarse en la celda posterior y las cilíndricas en la anterior. Si se colocan lentes de alto poder refractivo en la celda anterior, la diferencia de distancia al vértice puede inducir errores en la refracción. Para evitar esto se debe medir la refracción resultante en el frontofocómetro.
Ej: Una lente de +12,50 D colocada en la ceda anterior, que está a 15 mm del vértice corneal y a 8 mm de la celda posterior, ¿con qué lente se sustituiría a 7 mm del vértice corneal?
Resultado: +13,89 D
La clave de la refracción de los pacientes de Baja Visión en presentarles el cambio de lentes suficiente como para que el paciente pueda distinguirlo. La cantidad de potencia esférica necesaria para generar un cambio apreciable en la claridad o borrosidad se denomina “Mínima Diferencia Apreciable” o MDA. En los pacientes con una visión normal la MDA es ±0.25 D. En el caso de pacientes con Baja Visión se puede calcular de dos formas:
- Fracción de Snellen: Denominador de Snellen a 6 m 30
- Fracción decimal:
2
Ej: Un paciente presenta una visión de 6/60 (0.1) Frac. Snellen: 60/30 = 2,00 D
Frac. Decimal: 2/(0.1 x 10) = 2,00 D
Cálculo de la potencia esférica
Una vez calculada la MDA, el siguiente paso es pasar a su aplicación. Para ello, se toma como punto de partida de la refracción una de las siguientes opciones:
- Antigua refracción - Retinoscopía
- Valor de la lente del oftalmoscopio - Autorrefractómetro
Se presenta el valor de la refracción de partida más la mitad de la MDA, y menos la MDA, para determinar cuál prefiere. A continuación se vuelve a sumar y restar la MDA sobre la refracción tantas veces como sea necesario hasta acotar la refracción. De esta forma, se puede hacer la refracción a un paciente de baja visión con una precisión de ±0,25 D, aún cuando el paciente sólo distingue una diferencia mínima de 1.00 dioptría.
Ej: Paciente con AV 6/60 (0.1) Cálculo de la MDA: 2,00 D Esfera de partida: -2,00 D
Se suma y resta la mitad de la MDA y se presentan: -3,00 ó -1,00 Prefiere: -3,00
Se vuelve a sumar y restar la mitad de la MDA y se muestran: -4,00 ó -2,00 Prefiere: -2,00
La refracción está entre -2,00 y -3,00
Ahora se aplica la MDA sobre el punto medio: -3,50 ó -1,50 Si prefiere -1,50 la potencia será -2,25
En cambio si prefiere -3,50 la potencia final será -2.75 Si no hay diferencia la potencia entonces es -2,50
Determinación del astigmatismo
Aunque en la retinoscopía o la queratometría no aparezcan valores de astigmatismo, se buscará la presencia subjetiva de astigmatismo.
El proceso puede realizarse de dos formas: - Utilizando la MDA:
Se aumenta la potencia del cilindro utilizando la MDA pero sin variar la MDA.
Se gira 45º el eje, tres veces en cada dirección y se anota en que posición lo ve más nítido
- Utilizando cilindros cruzados:
Se realiza de la misma forma que en pacientes con una visión normal, pero teniendo en cuenta los siguientes criterios:
- AV ≥ 0,3 → utilizar cilindros cruzados de ± 0,37 D
- AV < 0,3 y > 0,15 → utilizar cilindros cruzados de ± 0,75 D - AV < 0,1 → utilizar cilindros cruzados de ± 1,00 D
Refracción de cerca
En la refracción de cerca es importante utilizar un optotipo normalizado.
El test se le entrega al paciente, permitiéndole que lo coloque a la distancia que desee. En el caso que se pierda de línea de AV, se puede utilizar un tiposcopio para evitar dicha pérdida.
La refracción se comienza con una iluminación normal. En la línea más pequeña que pueda ver se aumenta y disminuye la iluminación para comprobar la variación de AV con diferentes iluminaciones.
La forma más común es utilizar los tests específicos para cerca, pero en caso de querer utilizar otro soporte (periódico, revista) se puede calcular la AV aproximada necesaria para leer el texto impreso a 40 cm. Para ello se cuentan el número de letras y espacios contenidos en 5 cm y se divide por 100.
La agudeza visual lejos y de cerca deben ser equivalentes. En caso de una mejor visión de cerca, esto puede ser significativo de una miopía hipocorregida, y viceversa, ya que entran también en juego otros factores como la miosis y la iluminación.
