Circulando hacia la seguridad del paciente: realidad y deseo

(1)

Original

Circulando

hacia

la

seguridad

del

paciente:

realidad

y

deseo

Carlos

Aibar-Remón

a,b,∗

,

Ignacio

Barrasa-Villar

a

,

Javier

Moliner-Lahoz

a,b

,

Isabel

Gutiérrez-Cía

a

,

Laura

Aibar-Villán

c

_,

_Blanca

_Obón-Azuara

a

_,

_Rosa

_{Mareca-Do˜nate}

a

_y

_David

_Ríos-Faure

a

a_Hospital_Clínico_{Universitario}_Lozano_Blesa,_Zaragoza,_Espa˜_na b_Universidad_de_Zaragoza,_Zaragoza,_Espa˜_na

c_Hospital_San_Juan_de_la_Cruz,_Úbeda,_Jaén,_Espa˜_na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel13deseptiembrede2017 Aceptadoel9denoviembrede2017 On-lineel1defebrerode2018

Palabrasclave: Seguridaddelpaciente Prácticasclínicasseguras Gestióndelriesgo Yatrogenia

r

e

s

u

m

e

n

Objetivo:Valorardiferenciasentrenecesidadeimplementacióndeprácticassegurasrecomendadaspara laseguridaddelpacienteyutilidaddelusodeseñalesdetráficoparapromoversuimplementación. Método:Elestudioconstódedosfases:1)revisiónderecomendacionessobreprácticassegurasde dife-rentesorganizacionesy2)encuestaaunamuestradeoportunidaddeprofesionalesdelámbitoasistencial, organizativoyacadémicodelaseguridaddelpacientedeEspañayLatinoaméricaparaevaluarnecesidad ylaimplementaciónpercibidadelasprácticassegurasylautilidaddelasseñalesparatalfin.

Resultados:Serecibieron365cuestionarios.Todaslasprácticassegurasidentificadasfueronvaloradas comonecesarias(mediaylímiteinferiordelintervalodeconfianzaporencimade3sobre5puntos).Sin embargo,laimplementaciónsevalorócomoinsuficienteenseisdeellas:escriturailegible,conciliación demedicación,estandarizacióndecomunicación,sistemasdealertarápida,aplicaciónde procedimien-tosporprofesionalesoequiposentrenados,ycumplimientodevoluntadesdelpacientealfinaldela vida.Mejorarcumplimientodelahigienedemanos,aplicacióndeprecaucionesdebarrera,asegurarla identificacióncorrectadelospacientesyutilizarlistadosdeverificaciónfueronlascuatroprácticasenlas quemásdel75%delosencuestadosencuentranmayorgradodeconsensosobrelautilidaddelasse˜nales detráficoparamejorarsuimplementación.

Conclusiones:Lasdiferenciasentrenecesidadpercibidaeimplementaciónrealdelasprácticasseguras consideradasindicanáreasdemejora.Ellenguajecomúndelasse˜nalesdetráficoesuninstrumento sencilloparamejorarsucumplimiento.

The

road

to

patient

safety:

facts

and

desire

Keywords: Patientsafety Safeclinicalpractices Riskmanagement Iatrogenicdisease

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toevaluatedifferencesbetweentheneedanddegreeofimplementationofsafepractices recommendedforpatientsafetyandtochecktheusefulnessoftrafficsigniconicitytopromotetheir implementation.

Method:Thestudywasdevelopedintwostages:1)reviewofsafepracticesrecommendedbydifferent organizationsand2)asurveytoassesstheperceptionsfortheneedandimplementationofthemandthe usefulnessofsignstoimprovetheirimplementation.ThesampleconsistedofprofessionalsfromSpain andLatinAmericaworkinginhealthcaresettingsandintheacademicfieldrelatedtopatientsafety. Results:365questionnaireswerecollected.Allsafepracticesincludedwereconsiderednecessary(mean andlowerlimitofconfidenceintervalover3outof5points).However,insixofthepatientsafety practicesevaluatedtheimplementationwasconsideredinsufficient:illegiblehandwriting,medication reconciliation,standardizationofcommunicationsystems,earlywarningsystems,proceduresperformed orequipmentusedonlybytrainedpeople,andcompliancewithpatientpreferencesattheendoflife. Improvecomplianceofwithhandhygieneandbarrierprecautionstopreventinfections,ensurethe correctidentificationofpatientsandtheuseofchecklistsarethefourpracticesinwhichmorethan75% ofrespondentsfoundahighdegreeofconsensusontheusefulnessoftrafficsingstobroadentheiruse. Conclusion:Thedifferencesbetweenperceivedneedandactualimplementationinsomesafepractices indicateareasforimprovementinpatientsafety.Withthisaim,thecommonlanguageandtheiconicity oftrafficsignscouldconstituteasimpleinstrumenttoimprovecompliancewithsafepracticesforpatient safety.

∗ _Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:caibar@unizar.es(C.Aibar-Remón).

https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.11.003

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C.Aibar-Remónetal./GacSanit.2019;33(3):242–248

Introducción

Conseguiravancesenla mejoradelaseguridad delpaciente requiere investigaciónencuatroáreas:determinarla magnitud delosriesgosrelacionadosconlaatenciónsanitaria;analizarlos factores que contribuyen a la aparición deresultados adversos estableciendocuálessonevitablesoreducibles;identificar solu-cionesefectivasysosteniblesparalograrunaatenciónmássegura; y evaluar el impacto de los eventos adversos sobre pacientes, profesionalesysistemasanitario,asícomolaaceptabilidadyla sostenibilidaddelassoluciones1,2_.

Actualmentetenemosconocimiento razonabledela frecuen-cia y la distribución de los eventos adversos y de los factores contribuyentesentodoslosámbitosasistenciales:hospitalesde agudosy demedia ylarga estancia, atención primaria y servi-cioscomourgencias,cuidadosintensivosuobstetricia.El10-12% delos/laspacientesatendidos/asenhospitales,tantoen hospita-lizacióncomoenurgencias,yel1-2%delos/las atendidos/asen atenciónprimariasufrenalgúneventoadversorelacionadoconla atenciónrecibida3–10_._Por_su_magnitud_y_{posibilidades}_de

preven-ción,loseventosadversossonunproblemadesaludpública. Asímismo, disponemos deevidenciadecalidadmoderaday altadelaeficaciadedeterminadasconductasprofesionales, prácti-casyprocedimientosparamejorarlaseguridaddelpaciente11_._Sin

embargo,esescasalainvestigaciónsobrelaimplementaciónyla evaluacióndelasmismas.Dichodeotromodo:sabemosloquehay quehacer,peronolohacemosenlamedidaenquesedebería.

Leape12_,_uno_de_los_precursores _de_la_seguridad_del_paciente,

resumióconunafrase,«laseguridaddelpacienteesunviaje»,la importanciadeconseguirquedichoviaje–eltrabajodiariodelos profesionales–estuvieramarcadoporprocedimientosseguros.

Laseguridaddelpacienteylaseguridadvialtienennexosen cuantoamétodosdetrabajo.Porotraparte,la semióticadelas se˜nalesdetráfico,inicialmentedesarrolladapararegularla circu-lacióndevehículosypersonas,sehaextendidoconaparenteéxito aámbitoscomolaseguridadocupacional13,14_,_y_estimamos_que

también,porsusencillezyfácilcomprensión,puedeserútilpara promoveractitudesyconductasmássegurasentrelos/las profesio-nalessanitarios/as.

Losobjetivosdeeste trabajohansidovalorarlasdiferencias entreelgradodenecesidadydeimplementaciónpercibidosde determinadas prácticas seguras recomendadas para mejorar la seguridaddelpaciente,yelaborarunapropuestadeutilizaciónde se˜nalesdetráficoparapromoversuimplementación.

Método

Elestudiosedesarrollóendos fases.Enla primera,se reco-pilaronlasrecomendacionessobre prácticassegurasyobjetivos deseguridad propuestas porlaJointCommissionon Accredita-tionofHealthcareOrganizations15_,_el_National_Patient_Safety_and

QualityForum16_,_la_{Organización}_Mundial_de_la_Salud_(Nueve

solu-cionesparalaseguridaddelpaciente)17_,_el_Emergency_Care_Research

Institute18_y_el_Ministerio_de_Sanidad,_Servicios_Sociales_e

Igual-dad de Espa˜na19_, _{seleccionando} _las ₁₄ _prácticas _sobre _las _que

existían buenos niveles deevidencia sobre sueficacia11 _y _eran

recomendadaspormásdeunodelosorganismos citados(tabla 1).Enunasegundafaseseelaboróuncuestionarioanónimoad hocparaevaluarlapercepciónsobrelaconvenienciadecada prác-ticaseleccionada,sugradodeimplementaciónylautilidaddelas se˜nalesparapromoversuaplicación.Laencuestaserealizó utili-zandolaaplicaciónGoogledrive,estructurándolaentressecciones. Enlaprimera,se valorópara diferentesprácticas laopiniónde losencuestadossobresuutilidad,utilizandounaescalalinealde 9puntos(1:ningunautilidad;9:máximautilidad),yseles pre-guntósobrelacategoríadese˜nalqueconsideraríanmásapropiada (especialatención,peligro/advertencia,prohibición,obligacióno indicación)20_.

Paravalorarelgradodeacuerdoentrelosencuestadosse utili-zaronloscriteriosdelaCorporaciónRANDydelaUniversidadde Californiaparalavaloracióndelconsensoentreexpertos, conside-randotresnivelesdeacuerdo21_:

•Acuerdo:nomásdel30%delosparticipanteshanpuntuadola utilidaddelase˜nalfueradelaregióndetrespuntos(1-3,4-6, 7-9)quecontienelamedianadesupuntuación.Esdecir,almenos el70%delaspuntuacionesseencuentrandentrodeunamisma regióndetrespuntos.

•Desacuerdo:almenosel30%delosparticipanteshanpuntuado encadaunadelasregionesextremasdepuntuación(1-3y7-9). •Acuerdoindeterminado:restodelassituaciones.

Siguiendolosmismoscriterios,elgradoderecomendaciónde cadaprácticaseestablecióteniendoencuentalossiguientes esce-narios:

•Recomendado:medianaenelintervalo7-9yconacuerdo. •Norecomendado:medianaenelintervalo1-3yconacuerdo. •Recomendacióndébil/dudosa:restodelassituaciones.

Tabla1

Prácticassegurasseleccionadasyorganismosquelasrecomiendan

Mejorarelcumplimientodelahigienedemanos JC,NPSQ,OMS,MSSI

Mejorarelcumplimientodelasprecaucionesdebarreraparaprevenirinfecciones JC,NPSQ,ECRI,MSSI Asegurarlaidentificacióndelospacientesencualquierprocedimiento JC,NPSQ,OMS,ECRI,MSSI Prevenirqueseempiecenlasintervencionesquirúrgicassinseguirlaslistasdecomprobacióndepreoperatorioydeanestesia JC,NPSQ,OMS,MSSI Mejorarelcumplimientodemedidaspararreducirelriesgodeinfeccionesasociadasacatéter JC,OMS,ECRI,MSSI Asegurarelcumplimientodelaspreferenciasdelospacientesenlaetapafinaldesuvida(limitacióndelesfuerzoterapéutico) NPSQ,ECRI,MSSI Asegurarlasistematizacióndelavaloracióndelriesgodeúlcerasporpresiónentodoslospacientes NPSQ,MSSI Favorecerlautilizacióndesistemasdealertarápida(códigosepsis,etc.) NPSQ,OMS,ECRI, Implantarpaquetesdemedidasparalaprevencióndelaneumoníaasociadaaventilaciónmecánica JC,NPSQ,ECRI,MSSI Mejorarlaconciliacióndelamedicaciónalingresoyalaltadelospacientes JC,NPSQ,OMS,MSSI Conseguirquedeterminadosprocedimientosloshagansolopersonasoequiposentrenados NPSQF,OMS,ECRI

Reducirelusoyladuracióndelossondajesurinarios JC,NPSQ,OMS,ECRI,MSSI

Reducirelriesgodeescriturailegible NPSQ,OMS,ECRI,MSSI

Mejorarysistematizarlacomunicaciónentreprofesionalesdeturnos,serviciosynivelesasistenciales JC,NPSQ,OMS,ECRI,MSSI

ECRI:EmergencyCareResearchInstitute18_;_JCAHO:_Joint_Commission_on_{Accreditation}_of_Healthcare_{Organizations}15_;_MSSI:_Ministerio_de_Sanidad,_Servicios_Sociales_e Igualdad19_;_NPSQF:_National_Patient_Safety_Quality_Forum16_;_OMS:_{Organización}_Mundial_de_la_Salud17_.

(3)

Tabla2

Utilidaddelasse˜nalesparaindicarprácticasseguras

Buenasprácticas Utilidada _Mediana _Acuerdo_y_grado_de

recomendación

1-3 4-6 7-9

Mejorarelcumplimientodela higienedemanos

16(4,4) 60(16,5) 289(79,2) 8 Hayacuerdo

Mejorarelcumplimientodelas precaucionesdebarrerapara prevenirinfecciones

22(6,0) 67(18,4) 276(75,4) 8 Recomendado

Asegurarlaidentificaciónde lospacientesencualquier procedimiento

25(6,8) 57(15,7) 283(77,5) 8

Prevenirqueseempiecenlas intervencionesquirúrgicassin seguirlaslistasde

comprobaciónde preoperatorioydeanestesia

15(4,0) 58(15,9) 292(80) 7

Mejorarelcumplimientode medidaspararreducirelriesgo deinfeccionesasociadasa catéter

34(9,3) 82(22,5) 249(68,2) 7 Acuerdoindeterminado

Asegurarelcumplimientode laspreferenciasdelos pacientesenlaetapafinalde suvida(limitacióndelesfuerzo terapéutico)

44(12,0) 79(21,7) 242(66,4) 7 Recomendacióndébil

Asegurarlasistematizaciónde lavaloracióndelriesgode úlcerasporpresiónentodos lospacientes

35(9,6) 93(25,5) 237(64,9) 7

Favorecerlautilizaciónde sistemasdealertarápida (códigosepsis,etc.)

52(14,2) 86(23,6) 227(62,2) 7

Implantarpaquetesde medidasparalaprevenciónde laneumoníaasociadaa ventilaciónmecánica

42(11,5) 97(26,6) 226(61,9) 7

Mejorarlaconciliacióndela medicaciónalingresoyalalta delospacientes

52(14,2) 95(26,1) 218(57,7) 7

Conseguirquedeterminados procedimientosloshagansolo personasoequiposentrenados

71(19,5) 89(24,3) 205(56,2) 7

Reducirelusoyladuraciónde lossondajesurinarios

48(13,1) 118(32,3) 199(54,5) 7

Reducirelriesgodeescritura ilegible

100(27,4) 92(25,2) 173(47,4) 6 Acuerdoindeterminado

Mejorarysistematizarla comunicaciónentre profesionalesdeturnos, serviciosynivelesasistenciales

109(29,9) 87(23,8) 169(46,3) 6 Norecomendado

a_1:_ninguna_utilidad;_9:_máxima_utilidad.

Enlasegundasecciónseincluyerondospreguntasenrelación conlasprácticasanteriores:suvaloraciónsobrelanecesidadde implementacióndedichasprácticas,utilizandoparaellounaescala Likertde1a5(1:prácticapocoonadanecesaria;5:prácticamuy necesariaoprioritaria),ysuevaluaciónsobreelgradode cumpli-mientooadherenciarealesalasmismasensuámbitodetrabajo (1:cumplimientonulooinexistente;5:máximocumplimientoo adherencia).

Finalmente,serecogióinformaciónsobresugerenciasy comen-tariosentextoabierto,asícomodatosacercadelaprofesión,el ámbitoasistencialylaexperiencialaboraldelapersonaencuestada. Lainvitaciónaparticiparenelestudioseenvióporcorreo elec-trónico,junto conunacartadepresentación, duranteel último trimestrede2014auna muestradeoportunidadde profesiona-lesdemedicina,enfermeríayfarmaciadeEspa˜nayAméricaLatina quereuníanunaomásdelassiguientescaracterísticas:haber parti-cipadoactivamenteeneldesarrollodelosestudiosENEAS(Estudio NacionaldeEfectosAdversosenHospitalesEspa˜noles)3_,_IBEAS

(Estu-dioIberoamericanodeEventosAdversosenLatinoamérica)5_,_EARCAS

(EstudiodeEventosAdversosenResidenciasyCentrosSociosanitarios

deEspa˜na)6_o_APEAS_(Estudio_de_Eventos_Adversos_en_Atención

Pri-mariadeEspa˜na)10_,_responsables_de_seguridad_del_paciente_de_las

comunidadesautónomasdeEspañaenelConsejoInterterritorial deSalud,alumnosdelasdiferentespromocionesdelMáster Uni-versitariodeCalidadySeguridaddelPacientepromovidoporel MinisteriodeSanidad,ServiciosSocialeseIgualdaddeEspaña,e informadoresclavequehabíanparticipadoeniniciativas docen-tesydeinvestigacióndeseguridaddelpacientedeuniversidades deVenezuela,Portugal,Argentina,Brasil,Colombia,Perú,México, ChileyEspaña.Asímismo,sesolicitósucolaboraciónalas socieda-desespañolasdeCalidadAsistencial,deMedicinaPreventiva,Salud PúblicaeHigiene,ydeMedicinaFamiliaryComunitaria,parala difusióndelainvitaciónentresusmiembros.

Conelfindeincrementarelgradoderespuesta,traslaprimera solicituddecolaboraciónseenviarontresrecordatorios.

Tambiénse solicitó a los receptores del cuestionarioque, si loconsiderabanoportuno,loreenviaranaotrosprofesionalesde suámbitolaboraloacadémicoquedesempe˜naranactividadesde seguridaddelpacienteoestuvieraninvolucradosenproyectosde investigaciónalrespecto.

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Tabla3

Adecuacióndeltipodese˜nal

Tipodese˜nalpreferidaa _Especial_atención _{Peligro/advertencia} _Prohibición _Obligación _Indicación _Otra

Hacerlistade comprobación preoperatorioyanestesia

170(49,0%) 56(16,1%) 25(7,2%) 84(24,2%) 11(3,2%) 1(0,3%)

Reducirusoyduración delossondajesurinarios

65(20,8%) 149(47,8%) 5(1,6%) 18(5,8%) 72(23,1%) 3(1,0%)

Medidasparaprevención deneumonía

69(21,6%) 81(25,4%) 5(1,6%) 86(27,0%) 78(24,5%)

-Cumplimientode preferenciasenfinalde lavida

88(27,8%) 17(5,4%) 30(9,5%) 83(26,2%) 94(29,7%) 5(1,6%)

Precaucionesdebarrera 85(24,1%) 106(31,1%) 20(5,9%) 105(30,8%) 24(7,0%) 1(0,3%)

Reducirelriesgode escriturailegible

53(20,3%) 42(16,1%) 41(15,7%) 73(28,0%) 51(19,5%) 1(0,4%)

Mejorarelcumplimiento dehigienedemanos

92(26,9%) 40(11,7%) 12(3,5%) 174(50,9%) 21(6,1%) 3(0,9%)

Conciliaciónde medicaciónalingresoy alalta

83(27,0%) 75(24,4%) 1(0,3%) 54(17,6%) 91(29,6%) 3(1,0%)

Sistemasdealertarápida 107(33,7%) 127(42,3%) 6(2,0%) 35(11,7%) 22(7,3%) 3(1,0%)

Solopersonasoequipos entrenados

53(19,3%) 34(12,4%) 51(18,5%) 76(27,6%) 57(20,7%) 4(1,5%)

Reducirelriesgode infeccionesasociadasa catéter

110(34,4%) 101(31,6%) 4(1,3%) 64(20,0%) 40(12,5%) 1((0,3%)

Identificacióndelos pacientes

124(37,3%) 25(7,5%) 11(3,3%) 137(41,3%) 32(9,6%) 3(0,9%)

Sistematizarla comunicaciónentre profesionales

48(19,8%) 16(6,6%) 2(0,8%) 76(31,4%) 94(38,8%) 6(2,5%)

Valoracióndelriesgode úlcerasporpresión

79(24,7%) 114(35,6%) 4(1,3%) 66(20,6%) 57(17,8%)

-Total 1.226(28,3%) 983(22,7%) 217(5,0%) 1.131(26,1%) 744(26,2%) 34(0,8%)

a_Solo_para_quienes_consideran_una_utilidad_≥₄_en_la_pregunta_asociada.

Paraelanálisisdelainformaciónobtenidaseutilizóla esta-dística descriptiva en forma dedistribución de frecuencias con medidasdecentralizaciónydispersión,yeltestdejialcuadrado cuandosehicieroncomparacionesentrevariablescualitativas.

ElestudioobtuvoeldictamenpreviofavorabledelComitéde ÉticaeInvestigaciónClínicadeAragón.

Resultados

Enunaprimerafaseserealizóunarevisióndelaspropuestas demejora delos organismosseleccionados. Trasla lecturayla revisióndelaspropuestas,ydelcontenidodeladocumentación correspondiente15–19_,_se_comprobó_que_las_actuaciones_previstas

podíanagruparseen14categoríasdeprácticassegurasutilizadas (tabla1).

Enlasegundafaseseprocedióalenvíodeloscuestionarios.Se recibieron365ylamayorparte,el70,6%,procedíandelentorno asistencialhospitalario,el21%delámbitodelagestión,la organi-zaciónylainvestigación,yel8,4%delprimernivelasistencial.En relaciónconlaantigüedadprofesional,un62%refirióuna experien-ciasuperiora20a˜nosyun29,4%de11a30a˜nos.

Alconsiderarlautilidaddelasse˜nalesparapromoverelusode prácticassegurasseobservóque,paracuatrodelas14incluidas enelcuestionario(28,6%),existíaungradodeconsensosuficiente segúnloscriteriosdefinidos(tabla2).

Másdel75% delos encuestadosvaloraron la utilidaddelas se˜nales≥7puntos(escalade1a9)parahigienedemanos, cumpli-mientodelasprecaucionesdebarrera,identificaciónseguradelos pacientesyusodelistadosdeverificaciónpreviosacirugía.

Enelotroextremo,dosdelasprácticassegurasplanteadas,las relativasalanecesidaddemejorarysistematizarlacomunicación entrelosprofesionalesyaevitarerroresporescriturailegible,no lograronlapuntuaciónnielacuerdonecesariocomopara recomen-darenellaslautilizacióndeunase˜nalconcreta.

Enlasotrasprácticassegurasanalizadas,sibienlamedianaen laescaladeutilidaderaalta(7puntos),enningúncasosealcanzó el70%deconcordancia,porloquesesituaronenlazonadegrado indeterminadodeacuerdoy,portanto, larecomendaciónsobre utilizaronose˜nalesdeseguridaderamenor.

Losencuestadosmostraronpreferenciasporalgunostiposde se˜nalesendeterminadasbuenasprácticas(tabla3yfig.1).Enel

28,3%

22,7%

5,0%

26,1%

17,2%

0,8% 0,0%

5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0%

Figura1.Tiposdese˜nalesdeseguridadpreferidasporlosencuestadosparael con-juntodelas14prácticasdeseguridadanalizadas.

(5)

Reducir el r iesgo de escr

itura ilegib

le

Conciliación de medicación al ingreso y al alta Sistemat

izar la comunicaci ón entre pr

ofesionales

Sistemas de aler ta rápida

Solo personas o equipos entrenado s

Reducir r iesgo

de inf ecc

iones asociadas a catéte r

Hacer

chec klist

preoperat

orios y de anestesia

Mejorar el

cumplimiento de la higiene de mano s

Reducir uso y dura ción de

los sondaj es ur

inarios

Identificación de los paciente s

Precauciones de barre ra

“Bundles ” para la

Valorac ión del

riesgo de úlceras por presió

n

Cumplimento pref eren

cias en la etapa final de vida

Necesidad Cumplimiento 5

4

3

2 3,5

2,5 4,5

Figura2.Diferenciasentrepercepcióndelanecesidadycumplimientodelasprácticasseguras.

conjuntodelas14prácticassegurasanalizadas,lostiposdese˜nal preferidasfueronlas de«especial atención»,en concretolasde stop(28,4%),obligación(26,1%)yadvertenciaopeligro(26,1%).Sin embargo,entre lasdiferentesprácticas,laspreferenciasestaban pocodefinidas.

Lasse˜nalesde«peligrooadvertencia»eranpreferidasenrelación conlareduccióndelusoyladuracióndelossondajesurinarios,la valoracióndelriesgodeúlcerasporpresiónyelusodeprecauciones debarreraparaevitarinfecciones.

Lasqueindican«obligación»dominabanclaramenteenaquellas prácticasquesepretendequetodoelpersonalrespeteocumpla sinexcepciones,comolasrelacionadasconlahigienedemanos, laidentificaciónseguradepacientesyelusodeprecaucionesde barreraenloscasosenqueestáindicado.

Lase˜nalde«indicación»soloerapreferidaenlaprácticasseguras referidasamejorarlacomunicaciónentreprofesionales,entanto quelasse˜nalesde«prohibición»nofueronescogidasparaninguna delasprácticassegurasanalizadas.

Enlamayoríadelasprácticasseobservóunagranvariabilidad enlaspreferenciassobrelase˜nalmásadecuadaconlaquerespaldar sucumplimiento.

Laslistasdecomprobaciónprequirúrgicas(media±desviación estándar[DE]:4,46±0,85),lahigienedemanos(4,41±0,84)yla identificaciónseguradelospacientes(4,34±0,90)fueronlas prác-ticasqueobtuvieronmásacuerdosobresunecesidadoprioridadde seraplicadasenloscentrossanitarios.Másdel50%delos encues-tadoslesdanunapuntuaciónmáximaenlaescaladeprioridad,en tantoquelaconciliacióndemedicaciónalingresoyalalta,mejorar ysistematizarlacomunicaciónentreprofesionales,yquesolo per-sonasoequiposconexperienciayentrenamientosuficientehagan determinadosprocedimientos,sonlasprácticasquemenosgrado deacuerdosobrelanecesidadsuscitaron,conapenasel25%de lasrespuestasquelasconsideraroncomoprioritarias.Todasellas alcanzaronunvalormediosuperiora3,5enlaescalaenque3esel valorneutro.

Enrelacióncon elcumplimiento delasprácticas seguras, la identificaciónseguradepacienteseslaprácticaquetienemejor valoraciónrespectoalcumplimientorealenloscentrossanitarios, aunquelapuntuaciónfuedesolo3,5±1,1,yconmásdel20%delas respuestaspordebajodelvalorneutro.Otrasprácticasque obtu-vieronmejorpercepciónsobreelgradodecumplimientofueronla valoracióndelriesgodeúlcerasporpresión(3,46±1,0),lahigiene demanos(3,36±1,0)ylaprevencióndelasinfeccionesasociadas acatéter(3,36±0,9).

Enseisdelasprácticassegurasestudiadas,sugradode cum-plimientoresultóinferiora3(42,8%),siendoademásenlasque sepudoapreciarmayordiferenciaentrelanecesidadyelgrado deadherenciapercibido(fig.2).Estasfueron:1)lareduccióndel riesgodeescriturailegible;2)laconciliacióndelamedicaciónal ingresoyalaltadelpaciente;3)lasistematizacióndela comunica-ciónentreprofesionales;4)laimplantacióndesistemasdealerta rápida;5)laexigenciadeentrenamientopreviodeprofesionalesy equiposparalarealizacióndedeterminadosprocedimientos;y6) elcumplimientodelaspreferenciasdelpacienteenlaetapafinal delavida.

Discusión

Larevisióndelasrecomendacionesdelasorganizacionesmás relevantesenrelaciónconlaseguridaddelpaciente14–19_ha_puesto

demanifiestolaexistenciadepropuestasdeactuaciónsimilares pararesponderaproblemasdeseguridaddelpacienteuniversales, talescomoerroresyotrosproblemasrelacionadosconeluso inade-cuadodelmedicamento,infeccionesrelacionadasconlaatención sanitaria,fallosenlaidentificacióndepacientes,empeoramientos súbitosoprogresivosdelaenfermedaddebasedelospacientes, oproblemasrelacionadosconel usodetécnicas diagnósticasy terapéuticas,loscualesaparecenclaramenteidentificadosentodos losestudiosepidemiológicosquesehanrealizado.Sinembargo,la

(6)

implementacióndedichaspropuestasylainvestigaciónalrespecto soninsuficientes22,23_.

Nuestroestudiotienevariaslimitaciones.Laprimeraestá rela-cionadaconeltipodemuestreoutilizado,yaqueimpideestimarla tasaderespuestaypuedesuponerunaamenazaala representati-vidadylavalidezdelasconclusiones.Sinembargo,debese˜nalarse queelmuestreodeoportunidadsehautilizadoenotrosestudios sobreseguridaddelpaciente3,7,9_y_que_el_número_de_{cuestionarios}

cumplimentados,laprocedenciadiversageográficadelos/las pro-fesionalesencuestados/as,ysuperfildeformaciónyexperiencia entemasrelacionadosconlacalidadylaseguridaddelpaciente, proporcionanunainformaciónútilparasatisfacerlosobjetivosdel estudio.

Porotraparte,elestudionoabordacuestionesrelativasaotros factoresque,ademásdelaevidencia,influyensobrelaculturade seguridadentendidaestacomoelmododepensar,sentiryhacer laprácticaasistencialmássegura,yquerequieren procedimien-tosdeestudioespecíficos,comoelgruponominalolaobservación directa24–27_.

Unaspectoadestacardelosresultadosdenuestroestudioes elhechodequetodaslasprácticassegurasanalizadasfueran valo-radascomonecesariasomuynecesarias(mediaylímiteinferior delintervalodeconfianzaporencimade3sobre5puntos),yque, sinembargo,enseisdeellas(reducirelriesgodeescriturailegible, conciliacióndemedicaciónalingresoyalalta,estandarizaciónde lacomunicaciónentreprofesionales,implantacióndesistemasde alertarápida,aplicacióndeprocedimientoscomplejospor profe-sionalesoequiposentrenados,ycumplimientodepreferenciasdel pacienteenlaetapafinaldelavida)elgradodeimplementación fueraconsideradoinsuficiente,loquenosestaríase˜nalandovarias áreasdemejoraparaavanzarhaciaunaasistenciamásseguraen loscentrossanitarios.

Enrelaciónconlaidoneidaddelautilizacióndelasse˜nales,debe destacarseque,enelámbitodeltráficorodado,lamisióndelas mismasesadvertir,informary,ensucaso,reglamentar conduc-tasconlanecesariaantelaciónendeterminadascircunstanciasde lavíaolacirculación,convirtiéndoseasíenunsistemade comu-nicaciónparatransmitirmensajesprecisos,sencillosyfácilmente reconocibles,enfuncióndelcolorylaforma,sobrenormasde actua-ción,advertenciaseinformacióndeinterésparauna circulación másseguraymáseficaz.Enelámbitodelaseguridaddelpaciente, elusodelasemióticadelasse˜nalespresentacomoventajassu buenaiconicidad,entendidaestacomoelgradodesimilitudentre laimagenorepresentaciónconloquequierenrepresentar,yelalto nivelsemánticoodesignificado.Enestesentido,laintroducciónde cambiosenlasimbologíayelcontenidoserviríanparaadvertiry recordaralosprofesionalesaspectosenrelacióncondeterminadas prácticasseguras.

Asímismo,elhechodequelasemióticaseareconocidatambién porlospacientespodríapresentarcomovalora˜nadidoqueestos seinvolucraranmásen losprocesosasistenciales,advirtiendoy recordandoalosprofesionaleslanecesidaddedesarrollar deter-minadasprácticas,asícomofavorecereldiálogoalrespecto.Sin embargo,lasse˜nalesnosonútilesporsímismasyrequieren ine-ludiblementeplanesdedifusióneimplementaciónparalograrlos finesquepretenden.

Elhechodequeenelpresenteestudiohayaacuerdo genera-lizadosobresuutilizaciónencuatroprácticas(cumplimientode lahigienedemanos,precaucionesdebarreraparaprevenir infec-ciones, asegurar la identificación de los pacientes en cualquier procedimiento, yuso de listados deverificaciónpreoperatorios ydeanestesia)estáprobablementeinfluidoporeldesarrollode campa˜nas yproyectosdeamplia difusiónsobre estasprácticas, tantonacionalescomointernacionales,talescomoManoslimpias salvanvidas28_,_Neumonía_zero29_,_Bacteriemia_zero30_o_Seguridad_en

cirugía31_.

Conmenorniveldeacuerdoenfuncióndelosresultados obte-nidos,lasimbologíadelasse˜nalestambiénpodríaserdeutilidad paramejorarelcumplimientodeotrasprácticasseguras,comolas relativasareducirelriesgodeinfeccionesasociadasacatéter, ase-gurarelrespetodelaspreferenciasdelospacientesenlaetapa finaldesuvida,asegurarlavaloracióndelriesgodeúlceraspor pre-sión,favorecerlautilizacióndesistemasdealertarápida,implantar paquetesdemedidasdeprobadaeficaciaysencillezparala pre-vencióndelaneumoníaasociadaaventilaciónmecánica,mejorar laconciliacióndelamedicaciónalingresoyalaltadelospacientes, lograrquedeterminadosprocedimientosloshagansolo profesio-nalesentrenados,yreducirelusoyladuracióndelos sondajes urinarios.

Enresumen, de acuerdo con los resultados de este estudio, pareceexistirciertacontradicciónentreloquesesabeysevalora comoútilyfactiblesobreprácticassegurasyloquerealmentese implementa,locualponedemanifiestolanecesidaddedesarrollar programasdeactuaciónespecíficosparadarsoluciónaesas dife-renciasentredeseoyrealidad.Atalfin,lasse˜nalesdetráficosonun instrumentosencilloparalogarunlenguajecomúnyefectivoque puedeserútilparaaproximarambosextremos.

¿Quésesabesobreeltema?

Loseventosadversosrelacionadosconlaatenciónsanitaria sonunproblemadesaludpública.Existenprácticasclínicasde probadaeficaciaparamejorarlaseguridaddelpaciente,pero sucumplimientonoeseldeseable.

¿Quéa˜nadeelestudiorealizadoalaliteratura?

Enalgunasdelasprácticasclínicas,lasdiferenciasentre necesidadpercibidaeimplementaciónrealindicanáreasde mejora.Lasse ñalesdetráficosonuninstrumentosencillopara lograrunlenguajecomúndecaraamejorarsu implementa-ción.Lasse ñalesdeobligaciónsonapropiadasparaaquellas prácticasquesepretendequetodoelpersonalrespeteo cum-plasinexcepciones.Lasse ñalesdeadvertenciapuedenser útilesparafavorecerelusodeotrasprácticas.

Editorresponsabledelartículo

AndreuSegura.

Declaracióndetransparencia

Elautorprincipal(garanteresponsabledelmanuscrito)afirma queestemanuscritoesunreportehonesto,precisoytransparente delestudioqueseremiteaGacetaSanitaria,quenosehan omi-tidoaspectosimportantesdelestudio,yquelasdiscrepanciasdel estudiosegúnloprevisto(y,sisonrelevantes,registradas)sehan explicado.

Contribucionesdeautoría

Esteestudiofueconcebido,diseñado,supervisadoyredactado ensuprimeraversiónporC.Aibar-Remón.Enlaprimerafasey eldiseñodelcuestionariocontribuyeronespecialmenteI. Barrasa-Villar,I.Gutiérrez-Cía,L.Aibar-Villán,B.Obón-Azuara,R.Mareca DoñateyD.RíosFaure.EnelanálisisdedatosparticiparonI.Barrasa VillaryJ.Moliner-Lahoz.Todaslaspersonasfirmanteshan

(7)

colabo-radoenladiscusióndelosdatos,larevisióndelmanuscritoyla aprobacióndesuversiónfinal.

Financiación

EsteproyectofuefinanciadoconunaAyudaalaInvestigación IgnacioHernandodeLarramendienlaconvocatoriapública2013 delaFundaciónMAPFRE

Conflictosdeintereses

Ninguno.

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