Manejo de la infección
mul0rresistente
Importancia del problema
Disminución de suscep0bilidad
a varios
an0microbianos (familias) “naturalmente” ac0vos
U0lización de
an0microbianos
con frecuencia
menos eficaces, más tóxicos y más costosos
Peores resultados
clínicos (individual) y carga
Importancia del problema
Tratamiento an0microbiano apropiado disminuye
la mortalidad en pacientes con shock sép0co
Importancia del problema
“Cada año fallecen en la Unión Europea 25.000
personas por infecciones producidas por
. .
mul0R
¿?
¿Cómo se ha producido?
¿Cómo evitarlo?
¿¿?? y toma de decisiones
“Salud Pública”
¿Infección o colonización?
¿Qué tratamiento?
“Clínica”
Nosotros: 10 trillones
Nosotros somos más “ellos” que “nosotros”
Ellos:
100 trillones
¿Cómo evitarlo?
¿¿?? y toma de decisiones
“Salud Pública”
1. Prevención de la transmisión
….y otras “historias”
¿¿?? y toma de decisiones
¿¿?? y toma de decisiones
2. Uso apropiado de an0bió0cos: tratamiento empírico
Herramientas en la toma de decisiones
1.
Es0mación de la
gravedad
de la infección
• Clasificación SIRS
• Pih
• Otras
2. Foco
de infección
3
. Probabilidad de
mul0rresistencia
• E0ología esperable
• Prevalencia local de resistencia
• Factores individuales predictores de resistencia
4. Protocolos an0bió0cos “locales”
2011-‐ Magiorakos et al
2011-‐ Magiorakos et al.
Definiciones: MDR, XDR, PDR
M
ul$
DR
:
Resistente (No-‐Sensible) a ningún AB de al
menos 3 clases de AB*
E
X
tremly
DR
:
Resistente (No-‐Sensible) a ≥1 AB de todas
las clases* de AB salvo 2 o menos
2011-‐ Magiorakos et al.
Definiciones: MDR, XDR, PDR
E
:
Enterococcus faecium
S
:
Staphylococcus aureus
K
:
Klebsiella pneumoniae
A
:
Acinetobacter baumanii
P
:
Pseudomonas aeuruginosa
SARM
“El SARM mata al año en EE.UU más personas que
el VIH, enfisema, enfermedad de Parkinson y que
SARM
¿Qué 0po de infecciones?
A) Por con0güidad
B) Hematógenas
•
Como cualquier
S. aureus
•
Infecciones de
piel y partes blandas
:
-‐ Inf. de localización quirúrgica (importante: mat. protésico)
-‐ Flebi0s
•
Infecciones más
profundas
: pie diabé0co
•
Neumonía –nosocomial-‐ (VM)
•
Bacteriemia
primaria/asociada a catéter
•
Endocardi0s
SARM
¿Qué 0po de infecciones?
Fundamentalmente nosocomiales/ relacionadas con
cuidados sanitarios
•
Infección / Colonización previa
por SARM
¿En qué 0po de pacientes?
•
Coexistencia de (varios) “
Factores de riesgo
”
-‐ Uso reciente de
an0bió0cos
(fund.
quinolonas
y cefalosporinas
3ª gen
)
-‐
Hospitalización prolongada
(>5-‐7 días)
-‐
Diálisis
Vancomicina y
SARM
: problemas
1.
Dosificación
-‐ dificultad para alcanzar los obje0vos PK/PD
•
1 g/12h…no vale para todos los pacientes
•
Dosis inicial
: 20-‐25 mg/Kg (max. 2 g)
•
Dosis mantenimiento
: 15 mg/Kg/12h
•
Guiado por
niveles valle
: Si CMI prox a 1 e infección grave…
obje0vo valle 15-‐20 mcg/ml
2. Nefrotoxicidad
:
•
Menos nefrotóxica que antes: “Mississippi Mud”
•
11% pacientes con con dosis < 4g/día tuvieron
“nefrotoxicidad” (
é
0.5mg/dl o
é
50%)
•
Menos nefrotóxica que antes: “Mississippi Mud”
•
Daño tubular, habitualmente
reversible
•
Mayor si asociación con otros nefrotóxicos
•
Monitorizable
Lodise TP et al. An0microb Agents Chemother. 2008 Apr. 1;52(4):1330–1336.
2. Nefrotoxicidad
:
Vancomicina y
SARM
: problemas
3. Disminución de sensibilidad a vancomicina
Vanco MIC “creep”
3. Disminución de sensibilidad a vancomicina
Vanco MIC “creep”
Vancomicina y
SARM
: problemas
3. Disminución de sensibilidad a vancomicina
Vanco MIC “creep”
Vancomicina y
SARM
: problemas
3. Disminución de sensibilidad a vancomicina
Mayor mortalidad de pacientes en inf SARM con CIM de vancomicina = 2
Vancomicina y
SARM
: problemas
• Sakoulas G et al. J Clin Microbiol. 2004;42(6):2398–2402.
• Lodise TP el tal . An0microb Agents Chemother. 2008;52(9):3315–3320.
3. Disminución de sensibilidad a vancomicina
Mayor mortalidad de pacientes en inf SARM con CIM de vancomicina = 2
¿es por vancomicina?
4. Conclusiones
Vancomicina y
SARM
: problemas
•
Tiene limitaciones pero sigue siendo una opción válida
•
No está claro que esté perdiendo eficacia con el 0empo
•
Exige una dosificación individualizada
•
Monitorización f(renal) y niveles
•
En SARM con CMI a vanco >1 ¿malos resultados por
Daptomicina y
SARM
1. Gran ac0vidad
in vitro
Bacteriemia
por
S. aureus
aleat 1:1daptomicina
6mg/Kg/d
Vanco
o
+
1mg/kg/8h
genta
ETE
<5d
+
HC
diario
hasta
-‐
-‐
Ensayo clínico aleatorizado, mul0céntrico no enmascarado
-‐
En pacientes adultos con bacteriemia por
S. aureus
(SASM y SARM)
-20% 20%
Daptomicina y
SARM
Fallo renal
15%; no
diferencias vanco vs
penicilinas
6 se hicieron resistentes
Daptomicina y
SARM
Daptomicina y
SARM
Daptomicina y
SARM
•
Gran ac0vidad
in vitro
•
“Buenos resultados” en ensayos clínicos: bacteriemia
y piel y partes blandas (SASM y SARM)
•
¿
Cómo afectan las CIM altas de vanco a dapto
?
¿datos clínicos en pacientes con SARM y CMI >1?
•
Emergencia de resistencia durante tratamiento…dosis altas
8-‐10
-‐12 mg/Kg en inf. endovascular
3. Conclusiones
•
Bien tolerada (monitorizar miotoxicidad / neum eos)
•
Mayor coste (directo)
Linezolid y
SARM
•
Ventajas Farmacociné0cas (
Penetración y BD
):
-‐
Pulmón
-‐
SNC
-‐
Ocular
Linezolid y neumonía
SARM
Linezolid y neumonía
SARM
Clinical Cure
“Our
study does not demonstrate clinical superiority of linezolid vs. glycopep0des
Linezolid y neumonía
SARM
•
Ensayo clínico aleatorizado doble ciego de Fase IV
•
Tamaño muestral: 1200 pacientes
•
Respuesta clínica
: linezolid (57.6%) vs vancomicina
(46.6%); p=0.042
Linezolid y
SARM
3. Conclusiones
•
Fármaco eficaz en el tratamiento de infecciones por
SARM…dentro y fuera de ensayos clínicos
•
Principal ámbito de u0lización : neumonía con risesgo
de SARM ¿1ª elección?
•
Alterna0va ú0l cuando vanco no se puede u0lizar para
terapia secuencial
•
Efectos adversos hematológicos reversibles (>10 días),
Futuro (próximo) y
SARM
Cefalosporinas an0 SARM:
ce•obiprole
y
ce•arolina
BLEE
•
Mecanismo de resistencia
de BGN (Enterobacterias)
•
Asocia otros mecanismos
de resistencia
BLEE
¿Qué 0po de infecciones?
•
Estudio prospec0vo con 13 centros españoles (REIPI)
•
Caso
(E.coli-‐BLEE)-‐
control
(sepsis nosocomial)-‐
control
(E. coli no BLEE)
BLEE
BLEE
¿Qué pacientes?
Rodriguez Baño J et al. J Clin Microbiol. 2010 May;48(5):1726–1731.
Los
principales factores de riesgo
asociados con bacteriemia por E.
coli BLEE fueron:
•
Trasplante
de órgano sólido OR 4.8 (IC95% 1.4-‐5-‐7)
•
Uso previo de
cefa. de 3ª gen
OR 6 (IC95% 3-‐11.8)
•
Por cada día de
estancia (20)
OR 1.02 (IC95% 1-‐1.03)
•
Ausencia de foco
OR 0.4 (IC95% 0.2-‐0.9)
¿Qué factores se asociaron a mayor mortalidad?
•
Score de Pih >1
OR 3.9 (IC95% 1.2-‐12.9)
•
Foco de alto riesgo
OR 5.5 (IC95% 1.4-‐21.9)
•
Resistencia a 3 o + AB
OR 6.5 (IC95% 1.4-‐30)
Sólo 8% no tuvieron ningún factor de riesgo
BLEE…en pacientes comunitarios
¿Qué pacientes?
¿Qué factores se asociaron a mayor mortalidad?
•
Score de Pih >1
OR 4.5 (IC95% 2.2-‐9)
•
Foco urinario
OR 0
.
4
(IC95% 0.3-‐0.8)
•
Tto inapropiado
OR 3.3 (IC95% 1.6-‐6.2)
20% no tuvieron ningún factor de riesgo
•
Uso de sonda vesical (OR=3.1; IC 95% 1.5–6.5)
•
Contacto previo con asistencia sanitaria (OR=2.1; IC 95% 1.2–3.8)
¿BLEE=carbapenem?
¿Por qué no Amoxi/clav o Pip/Tazo si
son S?
¿Por qué conver0r S en R?
¿BLEE=carbapenem?
•
La calidad de la evidencia no es la más alta (observacionales)…
pero sí hay
consistencia
en los resultados:
En infecciones
graves / alto inóculo
mejor pronós0co si
tratamiento con
carbapenem
B)
Cefalosporinas
(Si CMI baja)
•
Desaparición de regla S
è
R…escep0cismo
•
No u0lidad empírica
•
Pero hay alterna0vas:
A)
Amoxi/clav y Pip/Tazo
•
Buenos resultados en bacteriemias de foco urinario
•
Uso empírico condicionado por R a ambos por otros mec.
Rodriguez-‐Baño et al. ECCMID 2011 poster P1477
C)
Tigeciclina
•
Menor eficacia que comparador en infecciones S
•
No u0lidad (PK) en focos fáciles
Borer A, et al. Ahributable mortality rate for carbapenem-‐resistant Klebsiella pneumoniae bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30:972–976
Mortalidad de más del 70% en pacientes de UCI con bacteriemias
El problema: K pneumoniae R a carbapenems
Resistencia a β-‐lactámicos
Meropenem el carbapenem más “conservado” 7/32 CMI≤1 (S)
7/32 CMI=2 (I)
Se podría plantear uso (dosis altas y en combinación) en algunas infeccionas
18/32 CMI≥4 (R)
Amika y colis$na: S 32/33
• 7/15 buena sensibilidad (CMI ≤ 0.5)
• 6/15 sensibilidad límite (CMI=1)
• 2/15 resistentes
16/30 Muy sensibles (CMI ≤16) 6/30 sensibilidad límite (CMI= 64) 8/30 resistentes
ERC
Tratamiento an$bió$co “dirigido”
-‐
Generalmente
doble cobertura
si posible en inf graves/profundas
-‐
-‐
Reevaluar si infección o colonización
(no tratamiento)
-‐
Si infección
(precisa tratamiento),
considerar
:
-‐
Respuesta a an0bió0co inicial
-‐
Origen de infección
-‐
Drenaje de abscesos/colecciones
-‐
En algunas infecciones hay que seguir considerando otros patógenos: ej
anaerobios/intrabdominal
-‐
Se recomienda avisar a U. Enf. Infecciosas
-‐
Dosis altas:
En general se deben buscar las dosis más altas tolerables en
vez de las dosis mínimas eficaces
1/3 +
ERC
• Amikacina*∞
-‐ ajustar según niveles y f(renal)….posología
• Colis0na*∞: 4-‐6 Millones UI dosis inicial y después 3-‐4 MU/12h
-‐ ajustar según función renal…posología
• Fosfomicina∞: hasta 16g/día divididos en 4 dosis
-‐ ajustar según f(renal). Considerar la sobrecarga salina que supone
• Aztreonam∞: 2 g/8h
-‐ de elección si S (MBL+)
• Tigeciclina: 100mg/12h
-‐ Cuidado si CMI=2 o Neumonía o Bacteriemia
• Carbapenem∞ con CMI baja (≤ 2)
-‐ dosis altas
-‐ considerar en algunos pacientes si régimen inicial lo incluía y evolución favorable
* Nefrotóxico; ∞ Ajustar según función renal
• Ciprofloxacino∞: 400mg/8h
-‐ Cuidado si CMI=2 o Neumonía o Bacteriemia
2/3 +
