Neumonía adquirida en la comunidad

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INTRODUCCIÓN

Según datos de la OMS, en 2015 la neumonía fue respon-sable del 15% de las defunciones de niños menores de 5 años, constituyendo la principal causa de mortalidad individual en la población infantil mundial. En España se estima una incidencia de 30,3-36 casos/1.000 niños menores de 5 años, siendo esta tasa inferior en niños mayores(1).

Las dos últimas décadas han traído consigo cambios sustan-ciales en la epidemiología y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), consecuencia principalmente de la publicación de guías de práctica clínica y la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada.

ETIOLOGÍA

La prevalencia de los agentes etiológicos en la NAC en niños es relativamente incierta. Esto se debe a la falta de homogenei-dad en los estudios en cuanto a la ehomogenei-dad de la población y las técnicas microbiológicas empleadas; a que las muestras se obtie-nen mediante técnicas indirectas no invasivas (frotis faríngeo, serologías, hemocultivo); y a que en hasta un 30% de los casos no de identifica ningún agente etiológico y en un porcentaje similar existen coinfecciones(2,3).

La introducción de la vacuna frente Haemophilus influenzae tipo b y antineumocócica hacen que la etiología de la NAC en la actualidad poco tenga que ver con la de hace décadas. El H.

influenzae ha desaparecido prácticamente de la lista de patógenos

implicados. La vacuna antineumocócica heptavalente redujo los ingresos por neumonía en menores de dos años en EEUU, pero ha sido a partir de la sustitución por la vacuna 13-valente en 2010 cuando se ha objetivado una reducción significativa de las hospitalizaciones y de las formas complicadas(4).

A pesar de estos cambios, a día de hoy se mantiene la edad como el mejor predictor de etiología. Los virus continúan siendo la causa más frecuente (prevalencia global 14-62%) de la NAC en menores de 5 años, y el virus respiratorio sincitial el más preva-lente(5,6). Otros virus implicados en la patogénesis de la neumonía son los influenza A y B, parainfluenza, adenovirus, coronavirus, y otros recientemente identificados como metapneumovirus, bocavirus y enterovirus D68(7,8).

Respecto a la etiología bacteriana, el Streptococcus pneumoniae continúa siendo el más prevalente (37-44% en estudios hos-pitalarios(6)). En la primera década el siglo XXI se apreció un aumento de casos complicados de NAC que se atribuyó, entre otros factores, a la emergencia de serotipos neumocócicos 1,3,5 y 19 A (incluidos desde 2010 en la vacuna 13-valente).

Myco-plasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae son la segunda causa

bacteriana más frecuente de NAC en niños mayores de 5 años; sin embargo, en los últimos años se ha venido observando una prevalencia creciente en preescolares(9). Staphylococcus aureus y

Streptococcus pyogenes son causas cada vez más frecuentes de

formas complicadas como empiema o necrosis, y suelen ser los responsables de neumonía tras varicela o gripe.

En hasta un tercio de las NAC se encuentran coinfecciones, y hay evidencia de que la sinergia entre influenza y neumococo o estafilococo aumenta la gravedad de la enfermedad(10).

En pacientes inmunocomprometidos, aparte de los patóge-nos más prevalentes descritos anteriormente, el S. aureus y los bacilos gram negativos cobran mayor relevancia.

EVALUACIÓN CLÍNICA

La presentación clínica de la neumonía depende de la edad y características del huésped, la gravedad y el agente causal. Los niños con NAC pueden presentar fiebre, tos, taquipnea, disnea,

Mesa Redonda: Avances en patología y terapia respiratoria en Pediatría

Neumonía adquirida en la comunidad

M. MARCOS TEMPRANO

Unidad de Neumoalergia. Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

© 2017 Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León

Éste es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Reconocimiento-No Comercial de Creative Commons

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sibilancias y dolor torácico/abdominal, no siendo ninguno de estos síntomas patognomónicos ni permiten diferenciar entre neumonía bacteriana y viral. No obstante, hasta nuestros días se ha mantenido la clásica clasificación de neumonía bacteriana típica y atípica, y neumonía viral (Tabla I).

La fiebre y la tos son los síntomas más referidos, pero esta última no aparece en las fases iniciales ya que los alveolos apenas tienen receptores tusígenos. Según diversos estudios la taquipnea es el signo más sensible y específico para la neu-monía confirmada radiológicamente, y además se ha descrito una correlación de la misma con la hipoxemia y la gravedad de la neumonía(11,12). El dolor torácico suele ser referido por niños mayores e ir asociado a pleuritis o derrame pleural. La hipoxe-mia y el quejido son signos de enfermedad severa.

La auscultación pulmonar puede ser igual de variable que los síntomas, desde normal en las fases iniciales de la enferme-dad, hasta hipoventilación, crepitantes, soplo tubárico y sibi-lancias. Estas últimas son más frecuentes en los lactantes, las neumonías virales y bacterianas atípicas.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Laboratorio

Las guías de práctica clínica (GPC) son tajantes en cuanto a la no recomendación de la determinación rutinaria de hemograma y reactantes de fase aguda en las formas no severas ni compli-cadas de neumonía, pues no permiten discernir entre etiología

vírica o bacteriana ni determinar el grado de severidad(13,14). No obstante, múltiples estudios revelaron que niveles de proteína C reactiva (PCR) superiores a 40-60 mg/L y de procalcitonina superiores a 2 ng/ml se asociaban a etiología bacteriana(15,16). Por lo tanto, la elevación de varios reactantes de fase aguda en niños hospitalizados puede ser útil como predictor de neumo-nía bacteriana, y su determinación puede ayudar a evaluar la respuesta terapéutica y el curso de la enfermedad.

Microbiología

Los estudios microbiológicos presentan limitaciones en la NAC infantil debido a su baja sensibilidad y la dificultad de obtener muestras adecuadas. Su realización queda restringida a pacientes que requieran hospitalización, casos graves o compli-cados, o cuando se sospeche un patógeno atípico. El diagnóstico etiológico puede realizarse mediante diferentes técnicas: – Hemocultivo: a pesar de que la tasa de positivos es inferior

al 10%, las GPC recomiendan su realización en casos graves, complicados o de deterioro clínico a pesar de antibioterapia. – Cultivo nasofaríngeo: el aislamiento de bacterias no es

indi-cativo de infección del tracto respiratorio inferior, pudiendo ocasionar terapias antimicrobianas innecesarias.

– Detección de antígenos bacterianos en orina: resulta poco útil debido a los falsos positivos en pacientes portadores o vacunados de S. pneumoniae.

– Técnicas de diagnóstico rápido: la PCR e inmunoflorescencia en muestras nasofaríngeas o de líquido pleural tienen buena sensibilidad y especificidad, permiten obtener resultados

tabla i. correlaciónetiología-clínica-raDiología-laboratorio.

NAC típica (neumococo,

H. influenzae, S. aureus, S. pyogenes) (VRS, adenovirus...)NAC atípica viral (Mycoplasma, Chlamydia)NAC atípica

Edad habitual Cualquier edad, pero

principalmente < 3-5 años < 3-4 años > 4-5 años

Inicio Brusco Insidioso Insidioso

Fiebre > 39°C < 39°C < 39°C

Estado general Afectado Conservado Conservado

Antecedente familiares No Simultáneos Distantes

Tos Productiva Productiva + – Irritativa

Síntomas asociados Raros (herpes labial) Conjuntivitis, mialgias Cefalea, mialgias

Auscultación Hipoventilación y crepitantes

localizados Crepitantes y sibilancias bilaterales Crepitantes y/o sibilancias uni o bilaterales

Radiografía de tórax Condensación

(con o sin derrame) hiperinsuflación, atelectasiaInfiltrado intersticial, Variable, predomina el infiltrado intersticial Menos frecuente, condensación

Hemograma Leucocitosis con neutrofilia Variable Suele ser normal

PCR (mg/L) > 80-100 < 80 < 80

PCT (ng/ml) > 2 < 2 < 2

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rápidos (horas) y permiten identificar múltiples patógenos virales(17).

– Serologías: aunque su realización es fundamental para el diagnóstico de neumonía por bacterias atípicas, la IgM pue-de tardar en positivizarse hasta 2 semanas tras el inicio pue-de los síntomas y no permite diagnosticar infección aguda en casos de reinfección. En el caso de los virus requiere reco-gida de dos muestras de suero (en fase aguda y en fase de convalecencia).

Radiodiagnóstico

Los estudios radiológicos no son necesarios para confirmar el diagnóstico de NAC en niños con infección leve y sin com-plicaciones. La radiografía de tórax está indicada solo si hay diagnóstico dudoso, neumonía grave, complicada o recurrente, o falta de respuesta terapéutica(13,14). Clásicamente ha habido dos patrones radiológicos (Figs. 1 y 2), alveolar (condensación lobar) e intersticial (infiltrados bilaterales, difusos, atrapamiento aéreo y/o atelectasias), sin embargo la radiografía no diferencia de forma fiable la etiología bacteriana o viral. La mayoría de GPC desaconseja la realización de proyección lateral, pues aumenta la radiación y no proporciona información adicional. Asimismo, no debe realizarse radiografía de control en pacientes previamente sanos y con buena evolución clínica, a excepción de neumonía redonda, colapso o síntomas persistentes(14).

La ecografía torácica cada día cobra mayor relevancia en el diagnóstico y manejo de la NAC por su inocuidad, precisión y resultados inmediatos(18,19). Hasta ahora jugaba un papel primor-dial, por encima de la TAC, en el diagnóstico del derrame pleural, estimando su cuantía y siendo guía para la punción terapéutica. La TC detecta con mayor precisión lesiones como necrosis, neumatocele o abcesos, pero existe cierta controversia en su realización debido al elevado coste y radiación.

Estudios invasivos

La fibrobroncoscopia en la NAC tiene un papel limitado con fines diagnósticos en casos muy graves, evolución tórpida, neumonías recurrentes en la misma localización y/o anomalías radiológicas persistentes. La obtención de muestras mediante aspiración o biopsia quedaría reservada a pacientes inmuno-competentes con neumonía grave de etiología no conocida(13).

TRATAMIENTO

A pesar de la literatura cada vez más amplia sobre resistencia a los antibióticos, en la actualidad la práctica totalidad de cepas de neumococo en España son sensibles a amoxicilina y penici-lina. Sin embargo siguen existiendo altas tasas de resistencia a macrólidos (21-25%).

La terapia antimicrobiana no está indicada de rutina en niños menores de 2 años inmunizados correctamente, por la elevada probabilidad de etiología vírica(13,14,20).

Figura 1. Radiografía neumonía típica (condensación lobar).

Figura 2. Radiografía neumonía atípica (infiltrados perihiliares

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Los antibióticos administrados por vía oral son seguros y efectivos incluso en casos de NAC severa. En niños sanos e inmunizados, la amoxicilina oral es el fármaco de primera línea, a dosis de 80-90 mg/kg/día cada 8 horas(14,20). Dosis más bajas también se han demostrado suficientes, sin embargo pueden favorecer la aparición de cepas resistentes. Como alternativa se podrían usar las cefalosporinas de segunda y tercera generación. La adición de ácido clavulánico solo debe valorarse en casos de gripe por la probabilidad de coinfección por S. aureus.

Los macrólidos por vía oral (azitromicina y claritromici-na) están indicados en niños mayores de 4-5 años en los que se sospeche NAC atípica por Mycoplasma o C. pneumoniae. No deben emplearse en casos de NAC típica por la alta tasa de resistencia del S. pneumoniae y el riesgo de bacteriemia. Según la guía británica, podrían adicionarse si no hay respuesta clínica al tratamiento de primera línea(14).

A pesar de que existen pocos ensayos controlados sobre la duración del tratamiento, en nuestro medio la NAC típica sin complicaciones y que no precise ingreso debe tratarse durante 7 días. Algunos ensayos y una revisión Cochrane sugieren que un curso más corto puede ser equivalente, pero de momento los resultados no pueden aplicarse rutinariamente a la práctica clínica(21).

Tratamiento hospitalario

Si bien los criterios de hospitalización pueden variar según el centro asistencial, se aconseja ingreso en casos de afectación del estado general o distrés respiratorio grave, satO2 inferior al 92%, intolerancia oral, falta de respuesta al tratamiento oral tras 48 horas, patología crónica de base (fibrosis quística, inmunode-ficiencia, cardiopatía, etc), edad inferior a 6 meses o presencia de complicaciones (absceso, neumotórax, derrame pleural, apneas). La ampicilina o la penicilina G son los fármacos de elec-ción en niños mayores de 6 meses correctamente inmunizados, pasándose a amoxicilina oral tras 24-48 horas de permanecer afebril y con buena tolerancia oral. En lactantes no vacunados de H. influenzae tipo b y menores de 6 meses se recomienda tratamiento endovenoso con amoxicilina-clavulánico(22) o cefa-losporinas de tercera generación(13,14). En lactantes menores de 3 meses debe instaurarse tratamiento combinado con ampici-lina y cefotaxima. En pacientes alérgicos a peniciampici-linas pueden emplearse cefuroxima (no anafilaxia), levofloxacino o gluco-péptidos(22).

La duración total del tratamiento suele ser de 7 a 10 días para la NAC no complicada y hasta cuatro semanas para la PAC complicada. Algunas guías proponen mantener la antibioterapia una semana tras la desaparición de la fiebre.

tabla ii. PoSologíaantibioteraPia.

Nombre Posología Duración

NAC típica

Amoxicilina oral 80-90 mg/kg/día cada 8 h 7 días

NAC atípica (Mycoplasma o Chlamydia)

Azitromicina oral 10 mg/kg cada 24 h 3 días

Claritromicina oral 15 mg/kg/día cada 12 h 7 días

Tratamiento hospitalario NAC no complicada

Ampicilina intravenosa 150-200 mg/kg/día cada 6 h 7-10 días

Penicilina G sódica iv 250.000-300.000 UI/kg/día cada 4 h 7-10 días

Tratamiento hospitalario NAC con derrame pleural

Ampicilina intravenosa 250-300 mg/kg/día cada 6 h

Penicilina G sódica iv 300.000-400.000 UI/kg/día cada 4 h

Menores de 6 meses y no vacunados H. influanzae tipo b

Amoxicilina-ác. clavulanico iv 150 mg/kg/día cada 6 h 7-10 días

Absceso pulmonar y neumonía necrosante

Cefotaxima iv

+ clindamicina iv 200 mg/kg/día cada 6 h30-40 mg/kg/día cada 6-8 h

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Además de la terapia antibiótica, el niño hospitalizado reque-rirá monitorización mediante pulsioximetría, oxigenoterapia si satO2< 92%, soporte nutricional y reposición hidro-electrolítica.

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

La mayoría de los niños sanos que desarrollan neumonía se recuperan sin secuelas a largo plazo, pudiendo presentar tos persistente y disnea con esfuerzo durante varias semanas o meses. Si a las 48-72 horas del tratamiento empírico persiste fiebre o afectación del estado general se debe valorar la existen-cia de complicaciones, una terapia antimicrobiana inadecuada o bien un diagnóstico alternativo o coincidente.

Como se comentó anteriormente, en las últimas décadas se ha objetivado una tendencia creciente de las NAC complicadas con derrame pleural (DP) o empiema en probable relación con serotipos agresivos de S. pneumoniae y con la vacuna conjuga-da heptavalente. Se estima que hasta un 40% de las NAC que precisan ingreso presentan DP, implicándose en su etiología sobre todo S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes y S. aureus(23). El tratamiento de elección del DP continúa siendo la ampicilina o penicilina, prolongándose entre 2 y 4 semanas. Son subsidia-rios de toracocentesis y drenaje los DP moderados (>10mm) con dificultad respiratoria y los DP grandes purulentos y los complicados (septos)(13,22).

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