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ACTINOMICOSIS PÉLVICA: A PROPÓSITO DE UN CASO
PELVIC ACTINOMYCOSIS: Case Report.
Autores: E. Silvero1, H. Sténico2, E. Arévalos3, E. Blanco3, R. Machuca3, M. Maidana3, R. Giménez3, D. Paniagua3, G. Vega3, A. Villalba3.
1. Jefe de Servicio Ginecología y Obstetricia. H.R.E. (Hospital Regional de
Encarnación). Especialista Ginecología y Obstetricia.
2. Jefe de Sala Ginecología y Obstetricia. H.R.E. (Hospital Regional de
Encarnación).Especialista Ginecología y Obstetricia.
3. Médicos residentes Especialidad Ginecología y Obstetricia. H.R.E. (Hospital
Regional de Encarnación).
Correspondencia: [email protected]
Recibido: 03/06/17.
Aceptado: 10/08/17.
RESUMEN
La manifestación pélvica de la actinomicosis es sumamente rara por lo que el diagnóstico clínico es difícil, pero una vez instaurado el tratamiento, tanto médico como quirúrgico, la respuesta es favorable.Se presenta el caso de una paciente de 23 años, portadora de DIU (dispositivo intrauterino), que ingresa al servicio de ginecología y obstetricia del Hospital Regional de Encarnación, con dolor abdominal de larga data, que acude por astenia marcada y anorexia. Con el examen físico y la ayuda de estudios complementarios se llega al
Facultad de Medicina – Universidad Nacional de Itapúa
2 SUMMARY
The pelvic manifestation of actinomicosis is extremely rare, so the clinical diagnosis is difficult, but once the treatment is established, both medical and surgical, the response is favorable. The case of a 23 - year – old female patient with IUD (intrauterine device), who entered the gynecology and obstetrics department of the Regional Hospital of Encarnación, presented with long - standing abdominal pain, who presented with markedasthenia and anorexia. With the physical examination and the aid of complementary studies,
the diagnosis of leftadnexa tumor of aetiology to be determined is reached. Surgical intervention and extraction of IUDs are decided, with which the diagnosis is corroborated and the piece is sent for an atomopathological study, where Actinomyces is observed. Antibiotic therapy is performed with good response. The purpose of this presentation is to demonstrate the appearance of a rare picture in our environment with a complicated diagnosis but with a good resolution of it.
INTRODUCCIÓN
La Actinomicosis es una enfermedad supurativa y de curso crónico que se caracteriza por la formación de abscesos, fístulas y tejido fibroso denso. Tiene como signo macroscópico clásico la formación de "gránulos de azufre" en el pus o tejido comprometido1.
Es causada por bacterias gram positivas, anaerobias, no esporulados que normalmente colonizan la boca, colon y vagina. Afecta de manera típica a las regiones cérvicofacial, torácica y abdominal2.
El patógeno más común es la bacteria Gram positiva Actinomycesisraelii. Con menor frecuencia se aíslan otras cepas como el Actinomycesnaeslundii, Actinomycesodontolyticus,
Actinomycesviscosus,
Actinomycesmeyeri. Actualmente las
evidencias apoyan el concepto de que la mayoría de las infecciones actinomicóticas son polimicrobianas3.
Su distribución es mundial y con igual frecuencia en la población urbana y rural. Afecta más a hombres que a mujeres, predilección que no tiene explicación satisfactoria. La incidencia real es difícil de estimar y la frecuencia relativa de las diferentes localizaciones es muy variable4.
La actinomicosis pélvica es de diagnóstico clínico difícil y rara vez se lo hace antes de la laparotomía5. Los elementos clínicos de sospecha son la latencia de meses e incluso años de los síntomas y el antecedente de ser
3 CASO CLÍNICO.
Mujer de 23 años, procedente de Alto Verá, etnia indígena, portadora de DIU (T de cobre) hace 4 años, desconociendo FUM. Ingresa al Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital regional de Encarnación remitida del Centro de Salud de Caronay – Alto Verá, con antecedente de dolor en hipogastrio de 15 días de evolución tipo puntada de inicio insidioso más astenia y anorexia los últimos días, niega sensación febril. Al examen físico destacaba un abdomen glóbulo con masa palpable en fosa iliaca izquierda e hipogastrio que llega a nivel umbilical, de consistencia dura, poco móvil doloroso a palpación. En la especuloscopía se observó un cuello
uterino sano, con ambas guías del DIU visibles.
Portaba ecografía ginecológica por vía abdominal (figura: 1, 2, 3) que informaba: útero en AVF, de volumen conservado, cavidad endometrial homogénea de aspecto secretorio, anexo derecho de aspecto normal, anexo izquierdo y fondo de saco posterior ocupados por imagen tumoral de 15 x 11 cm, bordes nítidos e irregulares, contenido heterogéneo a predominio líquido, con refuerzo sónico posterior. Al mapeo Doppler dicha tumoración no muestra signos de vascularización interna ni periférica lo que sugiere benignidad. Fondo de saco de Douglas sin líquido, ocupado por imagen tumoral descripta.
La paciente queda internada con impresión diagnostica de Tumor Anexial Izquierdo de etiología a determinar.
En los exámenes de ingreso (hemoglobina 9 g/dL), leucocitosis (glóbulos blancos de 18.200/mm3), PCR 132 (rango normal 0-8 mg/dL), VDRL 1/8, BHCG negativo, Perfiles Renal y
Hepático normales, Marcadores tumorales no alterados.
Se realizó una TAC de abdomen y pelvis que informó en proyección anexial izquierda se observa gran formación heterogénea con densidad tisular y burbujas aéreas, con presencia de nivel líquido, mide 140x110x86 mm.
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4 Presencia de DIU in situ, no se constata
líquido libre en cavidad.
Con estos resultados se realiza laparotomía exploradora. Se observa una tumoración de aprox. 15cm de diámetro en hipogastrio adherida completamente a epiplón el cual se libera. Se inspecciona la tumoración que encuentra adherida a cara superior de la vejiga desplazándola hacia adelante y hacia la derecha. Atrás se encuentra adherida a asas delgadas. Dicha tumoración engloba totalmente el anexo izquierdo, no dejando que se visualice el mismo, afectando además la arquitectura de la trompa de Falopio del mismo lado con gran extensión de tejido
fibrinoide y friable. Se procede al pinzamiento, ligadura y sección de la trompa a nivel del cuerno izquierdo y se reseca la tumoración. Útero normal (5cm) anexo derecho sin particularidades. Se extrae el DIU.
Se remite material a Anatomía Patológica, retorna el siguiente informe: Proceso inflamatorio crónico abscedificado, granulomatoso en parénquima ovárico, se observan microorganismos compatibles con Actinomyces (Figuras:4, 5, 6).
Se realiza antibioticoterapia con Penicilina a altas dosis por 14 días, con evolución favorable.
DISCUSIÓN
A pesar de ser una enfermedad infrecuente, es recomendable tener presente la existencia de la actinomicosis pelviana como diagnóstico diferencial de procesos infiltrativos sugerentes de neoplasias pelvianas, ya que de ser efectiva
cambia el manejo inicial y mejora el pronóstico, dada la buena respuesta del
Actinomyces al tratamiento antibiótico. En el caso presentado se llegó al diagnóstico posterior a una laparotomía exploradora, que a pesar de todo se lograron buenos resultados.
FIGURA 6
FIGURA 4
5 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Harrison: Principios de Medicina Interna. México: MacGraw-Hill 1986; 1469-9. 2. Shung-Haur Y, AmnnaFen-yau L, Jen-Kou L. Colonoscopy in abdominal
actinomyces. Gastrointestinal Endoscopy 2000; 51(2): 236-238.
3. Dayan K, Neufeld D, Zissin R, Bernheim J, Paran H, SchwartzI , et al. Actinomycocis of the large bowel: unusual presentations and their surgical treatment. Eur J Surg 1996; 162:657-60.
4. Jawwetz, Melnick y Adelberg: Microbiología Médica. 14ª ed, 1992; 352-5.