TRABAJOS ORIGINALES
CARACTERISTICAS DE LA ATENCION PEDIATRICA
AMBULATORIA DE FAMILIAS NATIVAS Y MIGRANTES
Dres. M. R. Williams1 , M. R. Alsina2 , M. Ripoli3, A. Schon4INTRODUCCION
El movimiento y la migración de las personas son fenómenos ligados a la evolución del ser humano. Se entiende por migrante a las personas que se trasla-dan a otro país o región con miras a mejorar sus con-diciones sociales y materiales, sus perspectivas y las de sus familias1.
1. Médica Pediatra. Centro de Salud y Acción Comunitaria N 5. Hospital Donación Francisco Santojanni, CABA. 2. Médica Pediatra. Becaria. Cen-tro de Salud y Acción Comunitaria N 18. Hospital Piñero, CABA. 3. Profesor adjunto. Departamento de Pediatría, UBA. 4. Jefa de Clínica del sector Me-diano Riesgo. Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan. Recibido: 11/07/2018 – Aceptado: 18/07/2018
Correspondencia: María del R. Williams - [email protected] Arenales 2970 5°A 1425. CABA
RESUMEN
Introducción: Los procesos migratorios han aumentado a ni-vel mundial por múltiples causas. En nuestro país un 4.5% de población es extranjera y el 69% proviene de países limítrofes. La ley de Migraciones N°25.871 garantiza el goce igualitario de derechos a migrantes extranjeros y argentinos. La comuna 8 (CABA) presenta 19.9% de población extranjera. Su primer Nivel de Atención está a cargo, entre otros, de los Centros de Salud y Acción Comunitaria N° 5 y 18. El Hospital Juan P. Garrahan es centro de derivación regional. El objetivo de la investigación fue describir las características de la respuesta del Sistema de Salud, específicamente, comparar el acceso al primer nivel de prevención y la satisfacción con la actividad asistencial entre familias migrantes extranjeras y nativas. Métodos: Estudio multi-céntrico, observacional y de corte transversal a través de entre-vistas semiestructuradas a familias migrantes extranjeras y na-tivas entre Julio 2014 y Junio 2015. Los resultados se expresa-ron en frecuencias y porcentajes en forma global y comparativa entre ambos grupos. Resultados: Se encuestaron 287 familias, 52% nativas y 48% migrantes extranjeras. Se encontró menor acceso a trabajo formal en las últimas. Ambos grupos presen-taron dificultad en la obtención de turnos, percibiendo trato más amable las primeras y mayor comprensión de indicaciones las segundas. En la asistencia médica se halló menor posibilidad de cumplir con indicaciones en familias migrantes. Conclusión: Los resultados reflejan similares características de atención pediá-trica ambulatoria para familias nativas y migrantes extranjeras. Palabras clave: Migrantes, calidad de atención de salud, población pediátrica.
Medicina Infantil 2018; XXIV: 233 - 239.
ABSTRACT
Introduction: Migration has increased worldwide due to multiple causes. In our country, foreigners account for 4.5% of the popu-lation of whom 69% come from neighboring countries. The Law of Migration N°25.871 guarantees equal rights for immigrants and Argentinians. In Commune 8 (City of Buenos Aires) 19.9% of the population is foreign born. Their primary care attention is covered by, among others, Health Care and Community Action Centers N° 5 and 18. Hospital Juan P. Garrahan is a regional referral center. The aim of this study was to describe the char-acteristics of the response of the Health Care System, specifi-cally, comparing access to and satisfaction with first-level care and disease prevention among immigrant and native Argentinian families. Methods: A multicenter, observational, cross-sectional study was conducted through semi-structured interviews with im-migrant and native Argentinian families between July 2014 and June 2015. Results were expressed in rates and percentages overall and comparing both groups. Results: 287 families were interviewed, 52% were native and 48% immigrants. Reduced ac-cess to formal employment was found in the latter group. Both groups reported difficulties in obtaining appointments, perceiving a more friendly treatment in the former and better understanding of the indications in the latter group. Regarding medical care, less possibilities to adhere to the indications were found in im-migrant families. Conclusion: Our results show similar pediatric outpatient health-care characteristics for native and immigrant families.
Key words: Immigrants, heath-care quality, pediatric population.
Los procesos migratorios aumentaron en los últi-mos años por múltiples causas. Según la Comisión de Población y Desarrollo de las Naciones Unidas el desplazamiento en 2015 fue el mayor en los últimos 70 años. Actualmente los migrantes representan el 3,3% de la población mundial2.
Los determinantes de salud de la población mi-grante están relacionados con su lugar de origen, el viaje y el país o región receptora. En esta última tiene que ver la situación administrativa, el acceso al mercado laboral, educación, sistema sanitario y vivienda, entre otros. También se relacionarán con fenómenos de xenofobia y de exclusión social3,
sumada al desarraigo y diferencias culturales que sufren la mayoría de los migrantes, la situación so-cioeconómica desfavorable condicionaría una ma-yor vulnerabilidad en salud en comparación con los nativos.
En relación con esto la Organización Mundial de la Salud, en la 68° Sesión del Comité Regional para las Américas, destacó que los derechos humanos relacionados con la salud corresponden a todas las personas incluidos migrantes, refugiados y extranje-ros. Y planteó una serie de estrategias orientadas a proteger la salud y bienestar de los migrantes4.
Siguiendo esta línea se han publicado artículos que intentan abordar la problemática de la salud de los migrantes. En algunos países europeos se rea-lizaron investigaciones que comparan el estado de salud de población migrante y nativa a través de in-dicadores vinculados a la salud materna y perina-tal. En ellos se encontró que la población migrante extranjera se hallaba en desventaja en relación a la nativa, pero que la aplicación de políticas de integra-ción de los migrantes atenuaba estos efectos5-7.
Una revisión bibliográfica española señala que los principales determinantes de acceso a la salud de los migrantes son la irregularidad migratoria, el desconocimiento sobre el funcionamiento del siste-ma de salud y las condiciones laborales. Asimismo, destaca la escasez de estudios que indaguen acerca de la responsabilidad estatal del país receptor en la salud migratoria8.
En concordancia, un artículo de la Universidad de Concepción de Chile reconoce que la falta de infor-mación y de un trato humanizado por parte de los servicios de salud son factores que interfieren con el acceso. Y destaca la necesidad de un abordaje intercultural en el diseño de políticas públicas9.
Históricamente nuestro país ha sido receptor de población migrante. Según el último censo un 4.5% de población es extranjera, de la cual el 69% provie-ne de países limítrofes10.
La Ley de Migraciones N° 25.871, sancionada en 2003 y reglamentada en 2010, establece el derecho a la migración como esencial e inalienable, garanti-zándolo sobre la base de los principios de igualdad y universalidad. Esto implica acceso igualitario de los
inmigrantes a la protección, el amparo y los dere-chos de los que gozan los ciudadanos argentinos en relación a servicios sociales, bienes públicos, salud, educación, justicia, trabajo, empleo y seguridad so-cial independientemente de su situación migratoria11.
A partir de esta ley se publicaron trabajos de in-vestigación locales orientados a conocer si los dere-chos que surgen de la misma son garantizados en la práctica cotidiana. Clara Pierini en su trabajo “Ac-ceso a los servicios públicos de salud por parte de mujeres migrantes durante el embarazo y puerpe-rio” busca, desde un abordaje etnográfico, conocer el acceso a la salud de mujeres migrantes durante el embarazo. Surge del mismo que los principales problemas son la falta de turnos y los horarios en los que se debe concurrir para obtenerlos12.
En el artículo de Raimondi, Testa, Camoia et al, sobre salud perinatal de la población migrante se plantea la hipótesis de que la menor tasa de contro-les de embarazo entre mujeres migrantes se debe, entre otras, a la imposibilidad de concurrir a los cen-tros en horarios laborales y el temor al maltrato y/o denuncia por parte del personal13.
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) la población migrante extranjera representa el 12.2%. La mayoría proviene de países limítrofes y Perú14. Existe un fenómeno de concentración en las
comunas 1, 4, 7 y 8 que a su vez son aquellas con mayor proporción de la población con Necesidades Básicas Insatisfechas15.
Específicamente la comuna 8 presenta un 19.9% de población de nacionalidad extranjera. El 44,8% de sus habitantes tienen como única cobertura de salud el sistema público16-18. El primer Nivel de
Aten-ción de esta comuna está a cargo, entre otros, de los Centros de Salud y Acción Comunitaria (CeSAC) N° 5 y 18.
El Hospital Juan P. Garrahan, es centro de deri-vación de patología de mediana y alta complejidad. Atiende consultas de niños, niñas y adolescentes provenientes de la ciudad, el conurbano, las provin-cias y países limítrofes. Según datos estadísticos, responde a aproximadamente 280.000 consultas externas por año. De éstas un 0.45% corresponde a pacientes de nacionalidad extranjera19.
MATERIALES Y METODOS
Diseño: estudio multicéntrico, observacional y de corte transversal realizado entre el 01/07/2014 y el 30/06/2015.
Población de estudio
La población blanco de nuestro estudio fueron las familias de pacientes pediátricos que accedieron al sistema de salud para control.
Los criterios de inclusión fueron: realizar contro-les en los centros participantes (CeSAC N°5, N°18 y consultorios de seguimiento ambulatorio del Hospital “Juan P. Garrahan”) y contar con residencia en Argen-tina mayor a un año.
Se excluyeron las familias con residencia transi-toria o que concurrían por primera vez a los centros.
La muestra se seleccionó en forma consecutiva entre aquellas familias que cumplieran con los cri-terios de elegibilidad y que consintieran la participa-ción mediante firma de consentimiento informado. De acuerdo a los objetivos fue previsto incorporar al menos 100 familias de cada grupo (migrantes extran-jeras y nativas) a los fines de contar con datos repre -sentativos para la observación.
Si bien es posible considerar sesgo de selección de la muestra ya que la misma corresponde a las fa-milias que concurrieron y accedieron al control y a la participación, esta condición era la misma para am-bos grupos de comparación.
Variables de estudio
En cada entrevista se consignó país de origen y tiempo de residencia (en años) en Argentina; se con-sideró migrantes extranjeras a aquellas familias en las que al menos uno de los padres hubiera nacido en otro país y nativas a aquellas familias en que ambos padres o responsables a cargo hubieran nacido en Argentina.
Las variables dependientes se recolectaron me-diante una encuesta ad hoc que incluyó indicadores de salud relacionados al primer nivel de prevención (promoción y protección de la salud) y satisfacción con la actividad asistencial (obtención de turnos y atención médica) durante la consulta al centro.
a) En relación con el acceso al primer nivel de pre-vención se utilizaron los componentes de nivel de vida definidos por las Naciones Unidas en 1961 y se recolectaron las siguientes variables:
• Educación: nivel de alfabetización y matricu -lación escolar. Se utilizaron como indicadores el% de adultos que referían poder leer y escri-bir y el% de niños mayores de 4 años de edad escolarizados.
• Empleo y Seguridad Social: el empleo se defi -nió como acceso a trabajo formal y/o informal, de acuerdo a la presencia o no de aportes previsionales y obra social. En cuanto a la se-guridad social se utilizó la obtención del
Docu-mento Nacional de Identidad. Los indicadores empleados fueron el % de adultos con trabajo formal y/o informal y el % de familias (en las que todos sus miembros contaran) con DNI ar-gentino.
• Acceso al sistema de salud: se utilizaron el ac -ceso a control adecuado del embarazo, contro-les de salud acordes a edad e inmunizaciones. • Control del embarazo: se tomaron en cuenta
aquellos que hayan transcurrido en Argentina y se definió como adecuada la realización de 5 o más controles durante la gestación para la población de bajo riesgo.
• Controles periódicos de salud: se definió como acordes a edad aquellos que hayan sido men-suales hasta el sexto mes de vida, bimestrales hasta los 12 meses de vida, trimestral hasta los 24 meses de vida, semestral hasta los 4 años de vida y anual hasta los 18 años.
• Inmunizaciones: se consideró certificado de inmunizaciones completo a aquel que para 12 meses de vida esté atrasado hasta un mes de la edad de dosis correspondiente, a los 18 me-ses de vida esté atrasado hasta 3 meme-ses y en-tre los 6 y 11 años de vida esté atrasado hasta 6 meses.
• Se utilizaron los siguientes indicadores: % de embarazos transcurridos en Argentina con adecuado control, % de familias cuyos niños realizan controles de salud acorde a edad y % de niños con vacunación completa.
b) Para evaluar la satisfacción con la actividad asis-tencial se evaluaron variables relacionadas con la atención durante el proceso de obtención de tur-nos y la atención médica.
Las primeras variables incluyeron el trato amable por parte del personal administrativo, la comprensión de sus explicaciones, la frecuencia con la que se logró obtener un turno y, en caso de no haberlo obtenido, la explicación de cómo hacerlo en otra oportunidad.
En cuanto a la satisfacción con la atención médica las variables incluidas fueron la identificación por par -te del profesional, el trato amable, la escucha a-tenta y comprensión del motivo de consulta, el respeto a las decisiones, conocimientos o saberes de cada familia, la entrega y comprensión de indicaciones escritas, la posibilidad de cumplirlas, la presencia de un espacio para preguntas y la explicación sobre la forma de ac-ceder al próximo control.
Al final de la entrevista se reservó un espacio para que cada entrevistado exprese, en sus propias pala-bras, qué modificaría de la actividad asistencial.
Instrumento de recolección de datos
se evaluó su validez de contenidos “face validity” me-diante consulta a expertos. Se realizó una prueba pi-loto con 35 familias que no se incluyeron en la mues-tra final, con el objetivo de establecer comprensión y duración durante la administración.
La encuesta final de 17 ítems fue administrada por dos de los autores (RW; RA) no relacionados con la institución asistencial en sala de espera especifican -do su carácter anónimo.
Los componentes de satisfacción con la actividad asistencial se evaluaron desde la perspectiva de las familias a través de una encuesta de opiniones y ac-titudes con escala ordinal según técnica de Likert. Se consideraron como satisfactorias aquellas respues-tas 4/5 (correspondiente a “con mucha frecuencia” y “siempre”).
La participación en el estudio fue anónima y volun-taria, luego de la firma del consentimiento informado. El estudio fue aprobado para su realización por el Co-mité Revisor de Investigación y el CoCo-mité de Ética en la Investigación del Hospital Garrahan y los Comités de Ética del Hospital Piñero y Santojanni.
METODO ESTADISTICO
Los datos recolectados se ingresaron a una plani-lla de cálculo y fueron transferidos al software STATA 10.0 para su análisis.
Se utilizaron estadísticas descriptivas (porcenta-jes y tablas de frecuencias comparativas) y gráficos a los fines de resumir los hallazgos. Se compararon las frecuencias de ambos grupos con la prueba de Chi cuadrado. Las opiniones recogidas al final de la entrevista fueron agrupadas según el concepto
princi-pal que expresaban y ordenadas según su frecuencia de aparición.
RESULTADOS
Se evaluaron 287 familias, 149 (52%) nativas y 138 (48%) migrantes extranjeras (77 de origen para-guayo, 57 boliviano, 5 peruano y 1 uruguayo).
El análisis estadístico no muestra diferencias sig-nificativas.
a) Promoción y protección de la salud
En el Figura 1 observamos que, globalmente, los porcentajes de cobertura en educación, escolariza-ción, control del embarazo, controles de salud y vacu-nación fueron altos y no mostraron diferencias entre ambos grupos. Sólo para el acceso a trabajo formal la frecuencia fue baja en ambos grupos y este porcen-taje fue menor para familias migrantes extranjeras. El 100% de las nativas contaba con acceso a DNI así como 94% de las migrantes extranjeras.
b) Satisfacción con la actividad asistencial Con respecto al proceso de obtención de turnos, en el Figura 2 se observa mayor percepción de trato amable por parte del personal administrativo entre las familias nativas. Esta relación se invierte en el caso de la comprensión de indicaciones, siendo mayor en-tre las migrantes extranjeras.
No se encontraron diferencias en la posibilidad de obtener turnos ni en la explicación de cómo obtener-lo entre ambas poblaciones aunque se destaca que, aproximadamente un 40% de ambos grupos encuen-tra dificultades para su acceso.
Figura 1: Promoción y protección de la salud. Resultados expresados en %.
Alfabetizados Con trabajo Trabajo formal DNI Escolarizados acorde a edad Vacunacion completa Controles de Salud controlados Embarazos 97%
58%
37%
100% 97%
92% 98%
65%
26%
94% 95% 94% 99% 91% 95% 89%
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
En cuanto a la satisfacción de la atención médi-ca, en el Figura 3 sólo encontramos diferencias en la posibilidad de cumplir con las indicaciones, siendo menor entre familias migrantes extranjeras.
c) Aspectos cualitativos
Las respuestas encontradas con mayor frecuencia fueron:
- No encuentra problemas de atención. - Demora en la atención.
- Horario al que se debe concurrir para acceder a un turno.
- Maltrato institucional. - Falta de turnos.
Expresiones espontáneas a destacar:
• “No me quisieron atender porque vine con DNI y estoy registrada con cédula paraguaya” (Pa-raguay).
• “Me gustaría que me traten bien. Creo que tie -ne que ver con que soy extranjera. Esto pasa en todas partes.” (Paraguay).
• “Hay que venir muy temprano y es inseguro. Siempre te hablan mal, no te tratan bien” (Ar-gentina).
• “Nunca comprendo lo que me dicen las secre -tarias. Me explica el de seguridad” (Bolivia). • “Siempre le entiendo al médico pero porque
soy insistente” (Paraguay).
• “El médico pocas veces respeta mis creencias o decisiones, entonces le miento” (Paraguay). • “Cuando son cosas mínimas el médico no te
entiende” (Argentina).
• “Sería bueno que pregunten cómo vivís para poder cumplir las indicaciones” (Bolivia). DISCUSION
Al analizar los resultados de los indicadores ob-tenidos relacionados con aspectos de promoción y protección de la Salud, encontramos que no hay dife-rencias entre ambos grupos en el acceso a derechos básicos como educación, salud y DNI.
Figura 3: Percepciones de ambos grupos en forma comparativa con respecto al personal médico. Resultados expresados en %. Figura 2: Percepciones de ambos grupos en forma comparativa
con respecto al proceso de obtención de turnos personal admi-nistrativo. Resultados expresados en %.
Trato amable Comprende Sacar turno Explicación de nuevo turno
Argentinos (N=149)
77% 78%
60%
86%
Inmigrantes (N=138) 56%
89%
58%
82%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Identificación Trato amable
Escucha atenta
Entiende motivo de
consulta Comprende Respeto
Indicaciones
Indicaciones escritas
Espacio preguntas
Explica forma control
Posibilidad de cumplir 76%
94%
92%
87% 82% 82% 85% 90%
91% 95%
86%
71%
94% 95% 96% 90% 91% 87% 92%
69%
Argentinos (N=149) Inmigrantes (N=138)
Con respecto al acceso laboral, prácticamente dos tercios de la población encuestada, independiente-mente de la nacionalidad, tenía trabajo. Sin embargo, las familias migrantes extranjeras presentan menor acceso a trabajo formal lo que podría generar una mayor vulnerabilidad en términos de protección social y determina que su única cobertura de salud sea la pública.
En cuanto a los resultados de satisfacción con la actividad asistencial, en el proceso de la obtención de turnos la percepción de un trato amable mostró una diferencia a favor de los nativos que coincide con las expresiones cualitativas que surgieron espontá-neamente durante las entrevistas. Estos resultados destacan la importancia de la formación del personal institucional como estrategia orientada a facilitar el acceso.
En línea con los resultados del trabajo de Pieri-ni12, cabe remarcar que más de la mitad de los
en-trevistados, independientemente de la nacionalidad, manifestaron algún inconveniente en el acceso a turnos.
En cuanto a la satisfacción con la atención mé-dica, los valores no muestran grandes diferencias. Los mismos se encuentran, entre ambos grupos, en el 80 y 95% excepto en la identificación del personal que se encuentra alrededor del 70%. Sin embargo, un 30% de la población migrante extranjera, contra un 14% de la nativa, manifestó dificultad en cumplir indicaciones médicas. Si bien no contamos con da-tos que reflejen la razón de esta imposibilidad, pode -mos plantear varias hipótesis. En primer lugar podría deberse a una explicación poco clara del motivo de la indicación y/o del modo de aplicación. La falta de recursos para acceder al tratamiento constituye una hipótesis menos probable ya que los centros en los que se desarrolló este estudio cuentan con servicios de Farmacia en los que se realiza la entrega gra-tuita de medicamentos. Por último podría explicarse por el empleo de modelos de atención alternativos, como plantea Menéndez20, que combinan aspectos
biomédicos con saberes “populares” o “tradiciona-les” que no son percibidos como antagónicos por sus actores.
Luego de plantear si existen diferencias en el ac-ceso al primer nivel de prevención y la satisfacción con la actividad asistencial entre familias migrantes extranjeras, no se hallaron grandes diferencias entre ambos grupos.
Por este motivo nos planteamos, la posibilidad de que estos resultados reflejen un Sistema de Salud si -milarmente receptivo con la población migrante y la nativa en coherencia con la Ley de Migraciones.
Revisando la literatura existente sobre el tema no se encontraron estudios de estas características rea-lizados previos a su sanción para poder establecer si la misma modificó las características de atención de la población extranjera.
Es interesante señalar que en el espacio reserva-do para sugerencias aparecen aspectos que reflejan, en primera instancia, la necesidad de acceder al sis-tema de salud relegando otros aspectos de la aten-ción médica. Esto nos lleva a reflexionar acerca de qué variables son las que la población encuestada considera de relevancia en la atención médica.
El análisis de las frases que surgieron espontá-neamente durante las entrevistas deja en evidencia la limitación de la herramienta y la necesidad de de-sarrollar nuevos instrumentos que permitan un análi-sis cualitativo más profundo acerca de la satisfacción que tienen pacientes nativos y migrantes extranjeros sobre la atención. Por ejemplo, la clasificación de las respuestas según la nacionalidad de los entrevista-dos enriquecería el estudio, ya que las percepciones pueden depender de factores relacionados con el país de origen, el sistema de salud del mismo, y fac-tores socioculturales propios.
También es importante considerar, ante la similitud de los resultados entre ambos grupos, que los nativos pueden ser a su vez migrantes de provincias argenti-nas con condiciones de migración similares a las de los extranjeros.
De todas formas es justo considerar que tanto las fortalezas como debilidades del Sistema Público de Salud son aplicables a todos los ciudadanos que asis-ten, sin distinciones entre nacionales y extranjeros; lo cual no le resta importancia a la necesidad de profun-dizar los aspectos antes mencionados.
Agradecimientos
A la Dra. Susana Rodríguez por su invaluable aporte.
Conflicto de intereses: Las autoras no declaran con-flictos de interés.
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